透析指征和透析剂量共29页文档

急性肾功能衰竭开始血液净化治 疗指征
此时应清醒地认识到：
①在ARF发病开始24小时内生理功能 紊乱程度最重，往往决定患者的预后；
②当对于一种治疗方法缺乏足够的证据 表明比其他方法好时，最重要的措施是 保持机体内环境稳定；
③防止并发症的产生与加重比等待或某 种不肯定的方法是更聪明的举措。
ICU中ARF进行肾脏替代治疗的具体标 准： ①少尿，尿量<200ml/12小时； ②无尿，尿量<50ml/12h； ③高血钾，钾>6.7mmol/L； ④严重酸中毒，PH<7.1； ⑤氮质血症，BUN>30mmol/L； ⑥肺水肿；
（1）患者自我感觉良好 （2）血压<140/90mmHg （3）无明显水负荷（<3%体重） （4）轻度酸中毒（CO2CP>22mmol/L） （5）营养状态良好（Alb>35g/L） （6）轻度贫血（Hb>100g/L,Hct>30%） （7）轻度肾性骨病（仅有血生化异常，但骨活检基本正常） （8）周围神经传导速度和脑电图正常 （9）Kt/V>1.3,URR>65%,nPCR>1.1g/(Kg.d)
HD充分性的评价指标
3、血生化指标：尿素、肌酐、血红蛋白、 电解质 水平以及酸碱状态。 4、主要指标：尿素动力学模型、计算尿素 下降率和Kt/V等。（由于HD通过弥散作用主 要清除尿素，且尿素在体内呈单室分布均匀， 血浆水平易于测定，故目前主要应用尿素的 清除效果评价透析是否充分，
HD充分性标准
慢性肾功能衰竭及中毒等透析指 征
2、 可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助 于缓 解急性期。
3、 肾移植前准备、肾移植后急性排异 性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功 时均需透析维持。

7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、 烦躁嗜睡、 K+≥6mmol/l、ECG高钾改变
紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常
2）急性肺水肿，利尿无反应 3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2
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血液透析指征-慢性肾衰
慢性肾衰
–绝对指征：
尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎； 尿毒症神经 病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH ＜7.3）保守治疗无效
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血液净化基本原理
溶质的清除——吸附
吸附剂
动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力； 应用：血液灌流
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血液净化目的
替代肾脏排泄功能：
–水 – 电解质 – 酸碱平衡 – 中小分子物质（毒素、药物）等
维持治疗的安全性、耐受性
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血液透析装置
生理 盐水
动脉压
肝素 血泵
静脉压
空气探测
超
滤
控
制流 量 控 制
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监测控制系统
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配比
浓 缩 液
透析废液
加 热 除 透析用水 气
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注
水处理系统 透析液 透析机 透析器
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透析模式
血液透析（HD、HFD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 持续性肾脏替代治疗（CRRT）
– 持续性血液滤过( CAVH/CVVH)
– 持续性血液滤过透析( CAVHDF/CVVHDF)

透析指征
一．紧急透析指征
1.ph＜7.2；
2.血K＞6.5mmol/L；
3.急性肺水肿，内科不能纠正；
4.尿毒症脑病、尿毒症心包炎等。

二．急性肾衰透析指征
1.高分解代谢型：每日血肌酐＞2mg/dL，尿毒氮＞8.9mmol/L，血K＞1mmol/L。

2.非高分解代谢型：少尿或无尿2天以上，血肌酐＞5mg/dL，尿毒氮＞21.4mmol/L，TCO2＜13mmol/L。

3.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。

三．急性AKI透析指征（参照Uptodate）
1.利尿剂难治性液体过剩；
2.药物治疗无效的高钾血症(血清钾浓度>6.5mEq/L)或血钾水平快速上升；
3.没有给予碳酸氢盐指征的代谢性酸中毒(pH值<7.1)患者，如容量超负荷的患者(不能耐受碳酸氢盐治疗时不可避免的钠负荷)，或者乳酸酸中毒或酮症酸中毒的患者(研究尚未显示出给予碳酸氢盐对其有效)；
4.尿毒症征象，如心包炎、神经病变或其他原因无法解释的精神状态下降。

5.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。

四．慢性肾衰竭透析指征
1.血尿素氮>28.6mmo1/L (80mg/dL)；
2.血肌酐>707.2μumol/L (8mg/dL)；
3.高钾血症；
4.有代谢性酸中毒；
5.有尿毒症症状；
6.有水钠猪留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状)；
7.并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等；
8.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。

一尿毒症
1内生肌酐清除率（CCr）下降<15ml/min
CCr=(140-年龄)×体重（Kg）/72×血肌酐（mg/dL）
1mg/dl血肌酐=L
2尿毒症综合征
下肢乃至全身水肿，间或有胸水、腹水；血压高；疲倦、精神萎靡不振；口中有尿臭味；食欲下降、恶心、呕吐、腹泻；皮肤瘙痒、萎黄；消瘦；记忆力减退、失眠。

3高钾血症
高钾血症不仅是透析指征也是急诊透析指征
4代谢性酸中毒
尤其是在给碳酸氢钠将有发生容量负荷过重危险下
5体液负荷过重
尤其是伴有利尿剂治疗无效
上诉指标分述如下
检验性标：尿毒症贫血，血红蛋白<60g/L；血肌酐（Scr）≥530-884umol/L；血尿素氮（BUN）≥30mmol/L(80mg/dl)；血清钾≥L；Ccr<15ml/min；碳酸氢根<L
体征性指标：体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、高血压；尿毒症所致的神经、精神系统病变；尿毒症心包炎。

二．急性肾衰竭
少尿2天或血肌酐在400umol/L即可行透析治疗，但鉴于急性肾衰竭是器官衰竭中少数能痊愈的疾病之一，可在诊断明确后行早期预防透析治疗。

三．中毒和药物过量
四．其他
溶血：游离血红蛋白>80mg/dl，间或有肾衰竭
代谢紊乱：高钙血症、高尿酸血症、代谢性碱中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷
严重水负荷过重：肾病综合征、肾功能正常的糖尿病肾病伴高度水肿、顽固性心力衰竭、肝硬化
肝衰竭：肝性脑病、高胆红素血症。

1 血液透析常规1.1透析指征1.1.1急性肾功能衰竭的透析指征：提倡早期透析1.不必拘泥于急性少尿的天数，只要出现容量负荷性高血压、左心衰等2.高血钾：>6mmol/L，常伴心电图高钾图形3.血清肌酐≥500umol/L，出现尿毒症的消化道或神经精神症状4.严重代谢性酸中毒，用药物治疗疗效不佳者1.1.2慢性肾功能衰竭的透析指征1．一般指征（1）有尿毒症症状、体征；营养物质摄入减少又没有明确导致营养不良的原因；水潴留（2）Ccr<10ml/mim。

糖尿病肾病，Ccr 15—20ml/min2. 需紧急透析的指征（1）药物难以控制的高血钾（>6.5mmol/L）（2）严重的水钠潴留，少尿，无尿，高度浮肿伴心衰、肺水肿（3）并发与尿毒症相关的心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状（恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等）（4）严重代谢性酸中毒（CO2CP<13mmol/L）1.1.3急性药物或毒物中毒：可选用血液透析及血液灌流进行治疗，尽早进行1．血液透析：水溶性药物中毒首选，尤其小分子物质，不与蛋白质结合或结合甚少，体内分布均匀 2. 血液灌流：对与蛋白质结合的药物及脂溶性药物的清除较血透好1.2血液透析禁忌症1．绝对禁忌症：颅内出血或颅内高压，严重休克，心肌病变导致的难治性心衰2. 相对禁忌症：老年高危患者，精神疾病不能合作者，胃肠道等严重出血者，肿瘤晚期导致的肾衰。

1.3透析前的准备1.全面了解病情，进行详细体检及有关化验检查；明确患者肾功能状况及并发症、病因；注意患者心、肝、肺情况及水潴留、血压、血管等情况；根据患者病情及条件选择合适的透析方式；注意保护拟做血管瘘侧肢体，不做静脉注射、取血等。

2.签定透析协议书3.常规化验：血常规、凝血分析、肝肾功能、血脂、A/G，必要时做血气分析、梅毒、艾滋病抗体Ccr、必要时行核素肾动态检查、PTH，铁三项，超敏法CRP4.常规摄胸片（远达心像），做ECG，UCG，肾脏B超。

G（溶质生成率）－周中R/2880 C1－透析前血浆溶质浓度/mol/L td－透析时间/min V1（透析前尿素分布容积）＝（R－G x td－Vuf x C2e）/(C1－C2e) C2e－透析后1小时血浆溶质平衡浓度/mmol/L， Vuf－透析中超滤量/ml
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(4)溶质清除指数（SRI）
（7）误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白大于 12.4mmol/L。
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急性肾功能衰竭
▪ 急性肾衰伴有心血管功能衰竭 ▪ 急性肾衰伴有脑水肿 ▪ 急性肾衰伴有高分解代谢 ▪ 急性肾衰伴其它并发症（如心肌梗塞、败血症、心
脏外科手术后等）
必须行CBP治疗
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药物或毒物中毒
▪ 分子量 ▪ 蛋白结合率 ▪ 体内分布容积 ▪ 脂溶性或水溶性
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(4)溶质清除指数（SRI）
尿素生成量 尿素净清除量 体内尿素量
透析前
透析后
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(4)溶质清除指数（SRI）
▪ SRI（%）=
溶质净清除量 x 100%
透析前溶质体内含量
▪ SRI（%）= R－G x td V1 x C1
x 100%
R(溶质清除量)－留取部分废透析液，测定溶质清除量
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通过HD可以清除的药物
▪ (1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副 醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮
▪ (2)醇类：甲醇、乙醇、异丙醇
▪ (3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚
▪ (4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、 磺胺类、万古霉素、先锋霉素II等

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ARF治疗---血液透析
3.抗凝剂 :急性肾功能衰竭患者使用抗凝剂
时，出血并发症发生率可达5%一26 %,因此有 出血倾向的高危患者应尽量采用低分子肝素 抗凝或无肝素透析。
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ARF治疗---血液透析
4.透析膜：
➢ 纤维素膜、铜仿膜等低通透性非生物相容性膜对 水的超滤系数< 10ml／h×mmHg/m2，可活化补体和白 细胞，特别是中性粒细胞和单核细胞，可加重肾脏缺 血和中毒性损伤，延长急性肾功能衰竭病程。
升高，甚至出现肾盂积水。 因肾实质受压，致使肾脏功能急骤下降，
故又称为急性梗阻性肾病。
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ARF临床表现
尿量减少 氮质血症 液体平衡紊乱 电解质紊乱 代谢性酸中毒 消化、循环、呼吸、血液神经等系统的
症状
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ARF诊断－－一般检查
1.血液检查 2.尿常规 3.肾衰指数（RFI） ：
RFI=尿钠×SCr／尿肌酐
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前言
慢性肾功能衰竭发病率有逐年增加的趋势， 并且随着我国老年人口比例的升高，糖尿病、 高血压等代谢性疾病发病率的升高，我国透 析人口将有个更大比例的增加。
2008年 11,252 2007年 8,569
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血液透析充分性是目前 讨论的比较 多的问题之一
透析到底要达到多大的剂量？ 适时透析、常规透析、递增透析、足量透析? 透析“过量”？ 如何评价？干体重、继发的并发症等和目前 还没有意识到得问题
mmol/L ，但伴有高钾血症的心电图表现；
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ARF治疗---透析疗法
5.代谢性酸中毒，PH < 7.0，CO2结合力<13.4 mmo1/L；
6.有明显水肿.肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动 或意识障碍；