现病史

现病史的名词解释
现病史是临床诊断过程中医生采集患者信息的重要组成部分，它能够帮助医生提供准确诊断和治疗方案。

它包括患者最新的病史，以及家族病史，以及患者使用药物等信息。

现病史主要包括患者最新病史，这是每位患者最重要的。

患者最新病史很重要，它包括患者的症状、体征、时间、诊断、治疗等，这有助于医生准确诊断病情和提供有效的治疗方案。

其次，家族病史是现病史的重要部分，它能够帮助医生发现患者潜在的家族遗传病，并进一步研究相关疾病以做出正确的诊断。

家族史包括患者家族成员的疾病史、年龄、性别、季节、体重、血压、血糖等，他们的遗传病情也会影响患者患病的几率和未来的发展。

最后是患者使用药物的病史。

患者使用药物的病史是患者病史的一个重要部分，因为它会直接影响治疗结果和患者的健康状况。

对于患者使用药物的病史，医生需要了解患者服药的历史、药物名称、用量、用法、作用等，这些信息对治疗有重要作用，也有助于保证治疗过程的安全性。

以上是现病史的名词解释。

现病史是临床诊断过程中非常重要的一部分，它能够为医生提供更好更准确的诊断和治疗方案。

因此，医生收集患者的病史时需要格外小心，以便不漏掉任何重要的细节。

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住院病历记录第一部分：患者基本信息及主要病情叙述患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX-XXXX主要病情叙述：患者于XXXX年XX月XX日因胸痛、呼吸困难等症状入院。

初步检查显示心电图异常、肺部出现炎症征象，为了进一步明确诊断并进行综合治疗，决定对患者进行住院治疗。

第二部分：现病史1. 主诉：患者主诉胸痛、呼吸困难，疼痛发作时伴有胸闷、气促，持续时间约XX分钟。

2. 病史回顾：患者无特殊经历，无明显过敏史。

平时注意休息，饮食规律，生活作息正常。

近期无重大压力与感染等暴露史。

3. 相关检查及检验结果：a. 心电图（XXXX年XX月XX日）显示心电图异常，具体表现为ST段抬高、T波倒置等。

b. 胸部CT（XXXX年XX月XX日）发现肺部存在炎症征象，具体表现为肺纹理增多、间质纤维化。

c. 血常规（XXXX年XX月XX日）白细胞计数正常，血红蛋白值略低。

d. 心脏超声（XXXX年XX月XX日）显示左心室功能正常，无明显异常。

第三部分：既往史及诊断1. 既往史：患者既往无心脏病、呼吸系统疾病和高血压等明确病史。

2. 诊断：综合以上病情及相关检查结果，初步诊断为：缺血性心脏病、肺部炎症。

第四部分：治疗方案及进展1. 治疗方案：a. 给予硝酸甘油、阿司匹林等药物缓解胸痛症状，并保持血流畅通。

b. 对肺部炎症进行抗炎治疗，包括使用抗生素等药物。

2. 治疗进展：a. 经过持续治疗，患者的胸痛症状缓解，呼吸困难逐渐减轻。

b. 肺部炎症症状明显好转，胸部CT显示炎症征象减轻。

第五部分：出院及建议1. 出院情况：经过综合治疗，患者病情明显好转，胸痛、呼吸困难等症状缓解，体温正常。

2. 出院医嘱：a. 继续服用硝酸甘油、阿司匹林等药物，以稳定心血管相关病情。

b. 注意合理饮食、适度锻炼，保持良好的生活习惯。

c. 定期复查心电图、胸部CT等检查，以监测病情变化。

附注：此病历记录仅为模拟，不涉及真实患者信息。

现病史和既往史划分的依据
在医疗实践中，现病史和既往史的划分依据主要是时间上的区别，以及疾病与当前就诊问题的关系。

现病史是指患者当前的主观感受和疾病状况，包括症状的出现时间、症状的性质、程度、伴随症状等。

现病史的询问主要集中于患者就诊时的状况，以及疾病的发展趋势和当前的治疗情况。

对于现病史的询问，医生需要特别关注患者的主观感受，因为这是判断疾病性质和严重程度的重要依据。

既往史则是指患者过去的疾病史、用药史、手术史、过敏史等。

既往史的询问能够帮助医生了解患者的健康状况和疾病背景，从而更好地评估当前疾病的可能原因和发展趋势。

此外，对于一些慢性疾病的管理，了解患者的既往史也是非常重要的，因为这可以帮助医生制定更好的治疗方案。

在询问既往史时，医生需要特别注意询问患者是否曾经患有与当前疾病相关的疾病，以及这些疾病的治愈情况、是否有复发的可能性等。

同时，医生还需要了解患者过去的治疗情况，包括用药情况、手术效果等，以便更好地评估当前的治疗方案。

总的来说，现病史和既往史的划分依据主要是时间上的区别，以及疾病与当前就诊问题的关系。

医生在询问病史时需要全面、细致地了解患者的健康状况和疾病背景，以便更好地评估病情和治疗方案。

现病史采集内容
1. 发病时间呀，这可太重要啦！就像你出发旅行，你得知道啥时候踏上旅程呀！比如说，你啥时候开始觉得不舒服的呀？想想，这可是找到问题根源的第一步呢！
2. 症状特点呢，也得好好琢磨。

这就好比认识一个人，要了解他的独特之处呀！像咳嗽，是干咳还是有痰呀，厉害程度咋样啊？
3. 伴随症状肯定不能落下呀！这就如同一件事情总有相关联的情况一样呀。

头疼的时候会不会也觉得恶心呀，或者有没有其他的表现呢？
4. 病情的发展变化，就好像一条变化的线呀。

是慢慢好起来了，还是越来越严重呀？比如刚开始只是有点疼，后面会不会疼得更厉害啦？
5. 诊疗经过也是重点呢！过去看医生怎么说的呀，多像回顾走过的路呀。

有没有吃过啥药呀，效果怎么样呢？
6. 一般情况也得关心呀！这就像了解一个人的日常生活一样。

最近吃饭睡觉怎么样呀，精神头好不好呢？
7. 既往病史千万不能忘哟！这就好像了解房子的地基一样重要呀。

以前得过什么大病没呀，对现在有没有影响呢？
我的观点结论：现病史采集内容真的都很关键呀，每一个方面都不能忽视，这样才能更全面准确地了解病情呢！。

现病史包括哪些内容病历在我们的生活中发挥除了越来越重要的作用，尤其是一些国家事业机关在招人的时候都需要去体检，刚刚到医院去工作的医学上，刚开始的时候也要从填写病历开始做起，但是很多人却因此犯难，原因是不知道现病史包括哪些内容，来学习一下病历应该如何填写吧。

现病史包括哪些内容1、起病情况与患病的时间。

包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。

2、主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。

3、病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。

4、病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。

5、伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

6、诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

7、病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

如何填写病历1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。

2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。

3、科研：病历是临床研究的主要素材。

通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系。

学习有关病历的，了解现病史包括哪些内容，下一次看见病历的时候就不会丈二和尚摸不着头脑，就能够清楚的知道自己的身体健康状况了。

病历不仅能够反映患者的身体情况，从宏观上来说，对于医学发展也是有贡献的。

简述现病史七要素
现病史七要素是：起病时间、病因、症状特点、发展演变、伴随症状、诊疗过程、一般情况。

包括以下几个方面：
1、起病情况：起病时间、起病急缓、有无病因或诱因等。

2、主要症状特征：包括症状的部位、性质、持续时间和程度等。

3、病因和诱因：应询问与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染、遗传、变态反应等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪激动或抑郁、饮食起居失调等）。

4、病情发展与演变过程：起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。

5、伴随症状。

6、诊治经过。

7、患者的一般情况。

完整病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，右膝疼痛半年。

现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显诱因，疼痛程度逐渐加重，伴有关节活动受限，夜间疼痛加重，影响正常生活。

未予以特殊处理，未就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。

个人史，饮食可，睡眠良好，大便正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色正常，查体合作。

血压，120/80mmHg，心率，78次/分，呼吸，20次/分，体温，36.5℃。

右膝关节，局部皮肤无红肿、温度正常，压痛明显，活动受限，右膝关节积液征阳性。

辅助检查，右膝关节X线片示，右膝关节骨性结构未见明显异常，关节间隙未见明显狭窄，软组织未见明显异常。

右膝关节积液。

诊断，右膝关节炎。

治疗方案，对患者给予右膝关节积液抽吸术，并行右膝关节腔内注射。

护理措施，术前给予患者详细的手术知情告知，解释手术的目的、意义及可能出现的并发症。

术前禁食禁水，保持患者情绪稳定。

术后密切观察患者病情变化，定期观察患者右膝关节积液情况，避免感染，定期更换伤口敷料。

用药，抗生素、止痛药等。

随访，术后定期随访患者，询问患者右膝关节疼痛情况，观察患者右膝关节积液情况，指导患者术后康复锻炼。

患者于术后症状明显缓解，右膝关节疼痛明显减轻，关节活动明显改善，未见明显并发症。

术后定期随访，患者康复良好，右膝关节功能基本恢复正常。

医生签名，日期，XX年XX月XX日。

以上病历纯属虚构，如有雷同，纯属巧合。

病历四史包括
四史:现病史，既往史，个人史，家族史。

1.过去史：
（1）与现病相同或类似的疾病。

（2）急性传染病史。

（3）药物及其他过敏史。

（4）创伤、手术史。

2.个人史
应从以下四个方面重点描述：
（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。

（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。

（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、
反应及最近一次的接种时间。

（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）
3.家庭史
（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。

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（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

现病史书写的八大要点
以下是 7 条关于现病史书写的八大要点：
1. 描述要详细呀！就像画画一样，要把每个细节都勾勒出来。

比如你说头疼，那到底是怎么个疼法呀，是像有锤子在敲打，还是像有针扎一样呢？（例子：患者说最近总感觉肚子不舒服，那可不能简单说肚子不舒服就完了呀，要详细问是哪种不舒服，是胀胀的、还是刺痛的之类的。

）
2. 时间顺序别乱套呀！这可是很关键的呐。

要像讲故事一样，按照事情发生的先后顺序来。

（例子：患者说先咳嗽了几天，然后才开始发烧，那就要按照这个先后顺序清楚地写出来。

）
3. 症状变化得记录清楚哟！不能马马虎虎的。

就像天气的变化，有时晴有时雨。

（例子：患者的疼痛一开始不厉害，后来越来越严重，这中间的变化就要仔细写明白。

）
4. 相关因素别落下呀！任何可能有关的都不能无视。

这就好比破案找线索一样。

（例子：患者说一着凉就咳嗽加重，那着凉这个因素就得赶紧记上。

）
5. 治疗经过要写全啦！都用了什么药，效果咋样，都得明明白白的。

（例子：患者说吃了某种药感觉好一些了，那就得把药名和效果都写清楚。

）
6. 伴随症状不能忘呢！它们就像好朋友一样，常常一起出现。

（例子：患者发烧的时候还伴有浑身无力，那这两者都要写上呀。

）
7. 个人情况很重要哇！比如生活习惯、工作环境啥的。

（例子：患者长期在粉尘环境中工作，那这可能对病情就有很大影响，必须写进去。

）
总结来说，现病史书写一定要认真、细致、全面，这样医生才能更好地了解病情呀！。

现病史记录的内容及要求
1. 现病史记录得详细呀！就好比给疾病画了一幅精准的画像。

比如说，我这次感冒，从啥时候开始觉得不舒服，症状是怎样一点点出现的，都要细细道来。

2. 记录症状可不能马虎啊！要像收集宝贝一样把所有的表现都记下来。

像我咳嗽的时候是干咳还是有痰，厉害程度如何，这可都很关键呢！
3. 发病的过程要描述清楚呀！就像讲述一个故事一样。

比如说我肚子疼，是突然疼起来的，还是慢慢加重的，这能帮助医生更好判断呢，不是吗？
4. 现病史可别记错时间节点哟！这就像是给疾病的发展定好坐标轴。

像我发烧是从哪一天开始的，每天体温的变化，都得记准确呢！
5. 伴随症状也得重视起来呀！这就如同给疾病搭上各种配菜。

我头疼的时候是不是还伴有头晕，这都要好好写上。

6. 病情的变化得随时关注并记录呀！就像跟踪一个调皮的小精灵。

我今天感觉好点了，还是更严重了，都要如实记录。

7. 治疗经过不能忘写啊！这好比给医生展示我们战斗疾病的过程。

我吃了什么药，效果怎么样，都很重要哟！
8. 既往健康状况也很有关系呢！就像给身体的背景做个交代。

我以前有没有得过类似的病，对诊断很有帮助，难道不是吗？
9. 病人的一般情况也不能落下呀！这就像给整个人画个轮廓。

我生病这段时间精神怎么样，胃口如何，都很重要呢。

我觉得现病史记录真的太重要了，一定要认真、准确、详细地去做，这样才能让医生更好地了解病情，做出最准确的诊断和治疗呀！。

完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。

近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。

病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。

患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。

病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。

近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。

既往史：有高血压病史。

个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。

同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。

书写现病史的要求(一)书写现病史的要求在医学领域，书写现病史是医生对患者就诊时的一项重要工作。

准确、清晰地记录患者的现病史有助于医生做出正确的诊断和制定有效的治疗方案。

以下是书写现病史的相关要求：1. 病情描述的全面性•详细记录患者的症状，包括主诉、现病史、既往病史等内容。

•描述症状时要尽量具体，包括症状的时间、频率、持续时间、程度等。

例如：患者主诉：持续发热、咳嗽咳痰现病史：患者发热已持续7天，体温在38-39摄氏度之间，伴有咳嗽，咳痰为黄绿色，量多，伴有味道。

2. 时间顺序和逻辑性•根据病情的发展，按时间顺序记录症状的出现和变化。

•描述症状时要注意逻辑性，将不同症状之间的关系描述清楚。

例如：患者主诉：腹痛、腹泻现病史：患者于3天前出现腹痛，呈间断性绞痛样，腹泻于2天前开始，每天4-5次，伴有水样便、腹胀感。

3. 客观性和客观指标的描述•书写现病史时要尽量客观地描述患者的症状和体征，避免主观性的判断和评价。

•如有可能，尽量提供客观指标，如测量数据或实验室检查结果。

例如：患者主诉：步态异常、肌无力现病史：患者步态异常表现为走路时摇摇晃晃、易摔倒，肌无力表现为起床困难、抱重物无力。

4. 用语准确、简明扼要•用语要遵循医学术语的要求，准确描述患者的症状和体征。

•书写时要简明扼要，不应冗长繁复，重点突出。

例如：患者主诉：胸闷、气促现病史：患者感到胸部被压迫、呼吸困难，伴有呼吸急促。

综上所述，书写现病史需要全面、清晰地描述患者的症状和体征，按时间顺序、逻辑性地记录其出现和变化。

要尽量客观、准确地表达，使用准确简明的语言。

通过遵守这些要求，可以提高书写现病史的效果，为医生提供更有价值的信息，从而更好地为患者提供医疗服务。

现病史的书写要求及常见症状的书写要点病历是医生在医疗过程中记录和总结病情的一种重要文书。

其中，病史是病历中不可或缺的一部分，它包含了患者的病情发展过程、症状表现、已尝试的治疗方法等信息，对医生进行诊断和制定治疗方案起到了关键作用。

本文将介绍现病史的书写要求及常见症状的书写要点，以帮助医生准确详尽地记录患者的病情。

1、现病史的书写要求现病史即指患者目前所经历的疾病状况，要求医生在书写现病史时，应注意以下要点：（1）时间描述：记录患者疾病的起始时间、发展进程、症状出现的时间和频率等。

应详细书写特殊的时间节点，如发病前是否有明显诱因或疫情暴露史等。

（2）病情描写：要准确描述患者的主要症状，如疼痛的部位、程度和性质，以及其他不适或异常感觉的表现。

对于伴随症状，如发热、呕吐、腹泻等，也要详细说明发生的情况。

（3）病情演变：描述患者病情的变化过程，包括症状的加重或减轻、新症状的出现等。

还应记录与病情变化相关的因素，如治疗效果和用药情况。

（4）治疗措施：记述患者已经进行的治疗方法，包括药物治疗、手术治疗等。

对于治疗效果，应客观地描述其疗效好坏及对症状的影响。

2、常见症状的书写要点在书写病史时，医生需要详细准确地描述患者的症状，以下是常见症状的书写要点：（1）疼痛：描述疼痛的部位、性质（刺痛、隐痛等）、程度（轻度、中度、剧痛等）和持续时间（间断、持续等）。

（2）呕吐：说明呕吐的频率、时间、呕吐内容物（胃酸、食物等）以及是否伴随其他症状。

（3）腹泻：描述腹泻的次数、稀便程度、是否伴有腹痛、腹胀等症状，并注意记录粪便的颜色和质地。

（4）发热：记述体温升高的具体数值、发热的时间和频率，同时描述其他伴随症状，如寒战、头痛等。

（5）头痛：描述头痛的部位、性质（跳痛、钝痛等）、程度（轻度、中度、重度）和持续时间，还要注意记录头痛的加重或缓解因素。

（6）咳嗽：说明咳嗽的性质（干咳、咳痰等）、咳嗽的频率和时间，以及咳嗽的特点（刺激性、伴有痰等）。

现病史内容不充分我院现病史内容不充分，不合要求，表现为：1。

一般资料不全：缺如受试者性别、年龄、职业、文化程度、出生地等项目，应写明住址、电话等，以便联系和观察；有时只写性别、年龄、职业，但未注明文化程度，应写明学历。

2。

主要症状或体征及其发生的时间与地点不写明或只写大致时间或模糊不清；当时当地治疗情况没有详细记录。

3。

辅助检查情况：对自己认为有异常情况的体征，如心悸、胸闷、头晕等都没有做进一步检查，只是提供参考值，使诊断和治疗难以确定。

如心电图异常的描述太简单，即使在正常范围也应加上“异常心电图”字样；医生写了检查结果，无法知道阳性率是多少，阴性率又是多少，这些均没有写上。

2。

下列情况的记录： A。

患者自觉症状、体征的具体描述、部位和性质。

B。

疾病的发展经过，治疗效果和不良反应。

C。

曾否接受过外科手术。

D。

并发症的情况。

E。

初步鉴别诊断。

F。

鉴别诊断的依据。

G。

可能存在的危险因素和干预措施。

4。

最后诊断或推测的诊断：最后诊断一栏应写上推测诊断，其中包括同一疾病不同时期的诊断。

若初步诊断有多种，则应分别记录。

5。

不同意见：如一般资料记录与本次研究无关或个人健康情况写的很简单等，尤其是本次研究前已有××病史的记录，更应该进行归纳整理，将有用信息写在其后。

6。

生活和工作环境情况：如饮食习惯，劳动条件，通风、采光等方面的情况。

7。

既往史和家族史：包括父母、兄弟姐妹的健康情况。

8。

鉴别诊断：应从本次研究所涉及的相应疾病去探讨其他疾病的可能性。

9。

结论：根据研究资料及临床表现，特别是初步的鉴别诊断，对本次研究的主要观察结果得出肯定性的诊断结论。

并写出关键的病理生理变化及导致机制，对疾病严重程度作出初步判断。

10。

附属器官功能损害情况：可写肝、肾、心、肺、神经、皮肤等器官的实验室检查和功能损害的情况。

11。

转归情况：对本次研究的疾病或某种疗法，患者接受治疗的具体情况（效果、副作用）及其转归。