河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表A3

河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表姓名工作单位现任专业技术职务申报专业技术职务评审类型填表时间：年月日河南省人力资源和社会保障厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。

1~10 页由参评人填写，11~15页由单位及人事等部门填写。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确、字迹要工整、清楚。

3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。

5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。

6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。

7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。

基本情况姓名现名性别民族照片曾用名出生日期年月日参加工作时间教龄身份（公办教师或计划内民师）身体状况毕（肄、结）业时间及毕（肄、结）业证号院校名称所学专业学制学历（学位）第一最高现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关及证书编号申报专业现任专业技术职务及聘任时间兼任行政任务及任职时间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时参加何党派、任何职务何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历从事何专业起止时间单位职务技术工作年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）证书编号及起止时间专业或主要内容学习地点证明人任现职以来奖惩情况任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及其它教学任务学生人数周学时数总学时数备注任现职以来观摩课、公开课教学情况时间内容听课人员评议意见备注任现职以来参加教改情况教材教法研究情况自制教具情况其它教改情况担任班主任工作情况德育工作情况班级管理情况课外活动情况后进生转化情况任现职以来论文、著作及教学科研情况题目何时何刊物发表（或学术会议交流）独著或合著名次、字数备注任现职以来培养指导青年教师情况（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）个人业务自传（包括任现职以来的思想政治表现、教学科研等工作的能力及履行职责的情况、成绩）个人业务自传本人其他需要说明的问题 1.由于行政区划调整，2011年6月起，老河乡划归驿城区管辖。

河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表适用标准文案河南省中小学教师专业技术职务任姓名XXX工作单位现任专业技术职务中小学二级教师申报专业技术职务中小学一级教师评审种类正常填表时间：年月日河南省人事厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。

1~10 页由参评人填写， 11~15页由单位及人事等部门填写。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真切、正确，笔迹要工整、清楚。

3、表内的时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。

4、封面的“评审种类”填写为“正常”、“破格” 。

5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。

6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔画去。

7、此表一式三份，一份存入自己档案，一份由所在单位保存，一份由审批单位保存。

基本情况现名***性别*民族*姓名出生曾用名****年** 月** 日相日期参加工作时间**** 年 ** 月教龄* 年片身体份（公办教师或计划内民师）公办健康状况最高学历毕（肄、结）业时间及毕院校名称所学专业学制学历（学位）（肄、结）业证号****年 * 月************ 年**证书号 ******现任专业技术职务任****年**月职资格获得时间、审证书编号： **********批机关及证书编号** 评委兼任行政职中小学 *** 级教师现任专业技术职务及年 **务及任职时****月聘用时间间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时何地参加何党派、任何职务无何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会无兼职自己档案寄存单位*** 教体局人事股单位联系电话适用标准文案工作经历起止时间单位**** 年 * 月—— **** 年 * 月*******学校从事何专业职务技术工作* 年级 **班主任**** 年 * 月—— **** 年 * 月****年 * 月——到现在******学校******学校* 年级 **班主任* 年级 **班主任年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月- 2 -学习培训经历（包含参加专业学习、持续教育、国内外深造等）起止时间专业或主要内容学习地址19** —— 19******* 学校19** —— 19****** 学院200*年新课程课标及教 ** 教师深造材学校200*年班主任培训**教师深造学校200*年计算机技术教师** 教师深造礼仪教育研究论学200*年 * 月知识产权公共教 ** 教师深造程学校200*年 * 月中小学教师教育** 教师深造技术学校201*年 * 月多媒体课件制作** 教师深造学校证书编号及证明人*** ****** **********************已发合格证，无编号任现职以来赏罚状况200* 年被评为县级优良课教师；* 次被评为县级优异教师和素质教育教师；201* 年* 月获国家级一等奖。

河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表姓名工作单位现任专业技术职务申报专业技术职务评审类型填表时间：年月日河南省人力资源和社会保障厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。

1~10页由参评人填写， 11~15 页由单位及人事等部门填写。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确、字迹要工整、清楚。

3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。

5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。

6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。

7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。

基本情况现名性别民族姓名出生曾用名日期年月日照参加工作时间教龄片身份（公办教师或计划内民师）身体状况毕（肄、结）业时间及院校名称所学专业学制学历（学位）毕（肄、结）业证号第一最高现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关及证书编号现任专业技术职务及聘任时间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时参加何党派、任何职务何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职本人档案存放单位申报专业兼任行政任务及任职时间单位联系电话个人工作经历从事何专业止时间单位职务技术工作年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）证书编号及起止时间专业或主要内容学习地点证明人任现职以来奖惩情况任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及其它教学任务学生周学总学备注人数时数时数任现职以来观摩课、公开课教学情况时间内容听课人员评议意见备注任现职以来参加教改情况教材教法研究情况自制教具情况其它教改情况担任班主任工作情况德育工作情况班级管理情况课外活动情况后进生转化情况任现职以来论文、著作及教学科研情况题何时何刊物发表独著或合著注目备（或学术会议交流）名次、字数任现职以来培养指导青年教师情况（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）个人业务自传（包括任现职以来的思想政治表现、教学科研等工作的能力及履行职责的情况、成绩）个人业务自传本人其他需要说明的问题本真人实对性填所写作内的容责的任保证1.由于行政区划调整， 2011 年 6 月起，老河乡划归驿城区管辖。

填写指导：1、《河南省专业技术职务任职资格评审表》或《河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表》一式3份。

《评审表》第1页“相片”栏内粘贴本人近期免冠1寸照片，并在“单位人事部门电话”栏内详细填写单位及个人联系电话。

2、经单位核实、使用《河南省职称工作信息系统》规范录入、打印的《评审简表》，申报高级职称的（中学高级除外）一式35份（参加答辩的人员45份），申报中学高级及中级职称人员一式3份，以及同内容的《评审简表》电子文本。

3、参加答辩人员的个人业务自传一式10份。

4、现任专业技术职务任职资格证书、聘任证书原件、复印件各1份。

5、第一学历证书及符合申报要求的最高学历证书原件、复印件各1份。

属于补发、换发的毕业证须同时提交学籍档案；毕业证丢失的，应由单位出具查档证明并提交人事档案。

6、任现职以来（任职年限超过5年的，为近5年）年度考核登记表原件，非国有单位未进行年度考核的，由所在单位提供书面证明。

7、外语（含古汉语）考试成绩通知书、外语考试合格证、免试审批表原件、符合外语免试条件且不需办理免试审批手续的相关证件原件或经审核后的复印件（无外语要求的系列除外）。

8、任现职以来获奖证书、专利证书、成果鉴定证书及经济、社会效益等主要业绩材料原件、复印件各1份。

9、任现职以来正式发表、出版的代表性论文、著作原件。

申报系列有论文鉴定要求的，申报人须指定论文鉴定篇目，其中，申报中级、副高级职务的鉴定1篇，申报正高级职务或破格申报人员鉴定2篇。

10、申报系列评审条件中所要求的其它材料、证明，以及其它代表申报人学术、技术水平的材料原件。

河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表姓名工作单位现任专业技术职务申报专业技术职务评审类型填表时间：年月日河南省人事厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。

1~10页由参评人填写，11~15页由单位及人事等部门填写。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清楚。

请用A3纸装订(本行不打印)NO.中小学教师职务任职资格评审表姓名耿江普工作单位长垣县武邱乡黄占中心小学现任专业技术职务小学一级申报专业技术职务小学高级评审类型正常填表时间： 2012年 9 月 28 日河南省人事厅制姓名现名耿江普性别男民族汉曾用名无出生日期1970年3月参加工作时间1989年8月教龄23年身份（公办教师或计划内民师）公办教师身体状况健康最高学历毕（肆、业）时间及毕结（肆、业）业证号院校名称所学专业学制学历（学位）1992年7月922374新乡市教育学院中文2年大专现任专业技术职务资格取得时间、评审机关及证书编号1993年11月被长垣县教育系列初级职务评委会评为小学一级教师。

1996年5月被长垣县教育系列初级职务评委会评为中学二级教师。

2011年12月被长垣县教育系列初级职务评委会评为小学一级教师。

现专业技术职务及聘任时间小学一级教师1994年4月中学二级教师1996年12月小学一级教师2012年4月兼任行政职务及任职时间无何时加入中国共产党（共青团）、任何职务无何时参加何单位计算机考核及成绩无何时何地参加何民主党派、任何职务无何时参加何学术团体、任何职务、有何社会兼职无本人档案存放单位单位联系电话1工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务89年9月—90年11月武邱乡黄占中心小学小学语文教师90年12月—93年10月武邱乡黄占中心小学小学语文小学二级教师93年11月—95年7月武邱乡黄占中心小学小学语文小学一级教师95年9 月— 96年 4 月武邱乡一中初中语文小学一级教师96年5 月—10 年7 月武邱乡一中初中语文中学二级教师10年 9月—11年11 月武邱乡黄占中心小学小学语文中学二级教师11年 12月—今武邱乡黄占中心小学小学语文小学一级教师年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月2学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人1986.9~1989.7 中师课程新乡第一师范学校勾洪波1990.9~1992.7 大专课程新乡市教育学院苗润来 922374任现职以来完成教案工作情况2000.7~2000.9 继续教育课程长垣县教师进修校208023（自编）2003.7~2003.8 普通话培训长垣县教师进修校03070280849 2003.8~2003.9 计算机培训长垣县教师进修校21505 2004.7~2004.9 继续教育课程长垣县教师进修校240568（自编）2007.7~2007.9 继续教育课程长垣县教师进修校24801023 2012.7~2012.9 继续教育课程长垣县教师进修校任现职以来奖惩情况2009年5月获县电教优质课二等奖；2011年5月获乡优质课一等奖；（补证）2003年8月获市优秀论文一等奖；2009年8月获市优秀论文一等奖；2009年8月获市优秀教案成果三等奖；2007年12月获省优秀辅导奖二等奖；2002年5月获县优秀辅导奖一等奖；2012年7月获乡优秀班主任；2003年9月获县教案先进教师；2012年2月获2009县平安建设先进个人；2006年元月获县优秀教案一等奖；2009年9月获市优秀多媒体课件一等奖。

河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表
姓名
工作单位
现任专业
技术职务
申报专业
技术职务
申报专业
评审类型
填表时间：年月日
河南省人力资源和社会保障厅制
填表说明
1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。

1~10页由参评人
填写，11~15页由单位及人事等部门填写。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清楚。

3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、封面的“评审类型”填写为“正常”、“破格”。

5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。

6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。

7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由
审批单位留存。

基本情况
1
工作经历
2
学习培训经历
3
任现职以来完成教学工作情况
4
任现职以来观摩课、公开课教学情况
5
担任班主任工作情况
6
7
个人业务自传
（任现职以来的思想政治表现、教学、科研等工作的能力及履行职责情况、成绩）
8
个人业务自传
9
10
11
任现职以来的考核情况
12
考试成绩及答辩情况
13
各级推荐意见
14
评审审批意见
15。

河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表姓名工作单位现任专业技术职务申报专业技术职务评审类型填表时间：年月日河南省人力资源和社会保障厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。

1~10 页由参评人填写，11~15页由单位及人事等部门填写。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确、字迹要工整、清楚。

3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。

5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。

6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。

7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。

基本情况姓名现名性别民族照片曾用名出生日期年月日参加工作时间教龄身份（公办教师或计划内民师）身体状况毕（肄、结）业时间及毕（肄、结）业证号院校名称所学专业学制学历（学位）第一最高现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关及证书编号申报专业现任专业技术职务及聘任时间兼任行政任务及任职时间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时参加何党派、任何职务何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历从事何专业起止时间单位职务技术工作年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）证书编号及起止时间专业或主要内容学习地点证明人任现职以来奖惩情况任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及其它教学任务学生人数周学时数总学时数备注任现职以来观摩课、公开课教学情况时间内容听课人员评议意见备注任现职以来参加教改情况教材教法研究情况自制教具情况其它教改情况担任班主任工作情况德育工作情况班级管理情况课外活动情况后进生转化情况任现职以来论文、著作及教学科研情况题目何时何刊物发表（或学术会议交流）独著或合著名次、字数备注任现职以来培养指导青年教师情况（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）个人业务自传（包括任现职以来的思想政治表现、教学科研等工作的能力及履行职责的情况、成绩）个人业务自传本人其他需要说明的问题 1.由于行政区划调整，2011年6月起，老河乡划归驿城区管辖。

```WORD 格式整理版各级推荐意见—1 4 —参评推人荐所意在见学（公章）河南省中小学教师专业技术职务任职资格校学校负责人签名：年月日业务审姓名×××主核管意部见经办人签名：（公章）工作单位×县第×高级中学负责人签名：年月日门现任专业技术职务中学二级教师申报专业呈审技术职务中学一级教师报核单意位见评审类型正常填表时间 : 2 0 年月日经办人签名：（公章）负责人签名：年月日河南省人事厅制优质.参考.资料考试成绩及答辩情况填表说明日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。

1~10页由参评人填写，11~15页由单位及人事等部门填写。

2、一律用钢笔或毛笔填写, 内容要真实、准确 , 字迹要工整、清楚。

3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。

5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。

6、“最高学历”的“毕( 肄、结)业时间”，应将非选择项目用笔划去。

7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。

优质.参考.资料对参评人面任现职以试来政治思、答辩情想表现、工作态度职业道德和学术技况术成就以（公章）及履行岗负责人签名：年月日位职责完成目标任务等考核—13—鉴定意见任现职以来的考核情况（公章）学校负责人签名：年月日年年年年年年年年年度考核任期考核结果—12—基本情况现名×××性别男民族汉姓名曾用名出生日期19 年月日参加工作时间200×年×月教龄×年优质.参考.资料```WORD 格式整理版身份（公办教师或计划内民师）公办教师身体状况健康年月—年月最高毕( 肄、结) 业时间及毕（肄、结）证号院校名称所学专业学制学历( 学位) 年月—年月学历本科1993.7证号: ××××××师范大学数学四年本科年月—年月年月—年月现任专业技术职务任职资格取得时间、审×年×月被“×××地区中学初评委直接认定为中学二级教师年月—年月批机关及证书编号证书编号：年月—年月现任专业技术职务及聘任时间中学二级教师, 聘任时间: ×年×月年月—年月年月—年月何时加入中国共产党( 共青团) 、任何职务兼任行政职务及任职时间年月—年月何时何地参加何民主党派、任何职务无年月—年月年月—年月年月—年月何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职无年月—年月年月—年月本人档案存放单位×××教育体育局单位联系电话—1 —工作经历—2—起止时间单位从事何专业技术工作职务85 年 9 月—至今×××第×高级中学教师优质.参考.资料WORD 格式整理版—11—学校人事部门对参评人的年龄、学历专业经历、奖惩等审核情况所作的责任保证负责人签名：年月日本人其无学校教务部门对参评人完成教学工作情况、观摩( 公开) 课情况、班它需要说主任工作、论文论著等审核情况所明作的责任保证负责人签名：年月日的问题教研室( 组) 对参评人参加教改、指导青年教师等审核情况所作的责2006 年 10 月 27 日任保证本负责人签名：年月日人对所填作所填内容真实，绝无虚假。

各级推荐意见参评推人荐所意在见学校（公章）学校负责人签名：年月日业务审主核管意部见门经办人签名：（公章）负责人签名：年月日呈审报核单意位见经办人签名：（公章）负责人签名：年月日—14—河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表姓名×××工作单位×县第×高级中学现任专业技术职务中学二级教师申报专业技术职务中学一级教师评审类型正常填表时间:20年月日河南省人事厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。

1~10页由参评人填写，11~15页由单位及人事等部门填写。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要真实、准确,字迹要工整、清楚。

3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。

5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。

6、“最高学历”的“毕(肄、结)业时间”，应将非选择项目用笔划去。

7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。

考试成绩及答辩情况任现职以来的考核情况—12—基 本 情 况—1—工 作 经 历—10—学习培训经历—3—任现职以来完成教学工作情况—4—个 人 业 务 自 传—9—担 任 班 主 任 工 作 情 况. . . . .—6—任现职以来论文、著作及教学科研情况—7—个 人 业 务 自 传—8—任现职以来观摩课、公开课教学情况—5—评审审批意见—15—。