单病种结算标准(农)

神木县全民免费医疗住院单病种定额付费管理暂行办法第一条为了积极推行住院单病种定额付费模式，规范定点医疗机构的诊疗行为，有效控制医疗费用，确保患者最大限度地到实惠，促进全民免费医疗制度持续健康发展，根据“省、市新农合住院单病种管理制度”等有关文件精神，结合实际，制订本办法。

第二条本办法适用于县内县、乡两级定点医疗机构和参加全民免费医疗的城乡居民患者。

第三条住院单病种定额付费是指根据同级医疗机构某一病种在同一诊断标准、同一治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况，科学合理地确定出这个病种的单次发生费用，并划分为医疗补助和个人自付数值，参合患者住院时一次性缴清个人费用的一种前期缴费的付费模式。

第四条单病种的“住院费用定额包干标准”是指参保患者治疗本病时实施规范的手术或其它治疗方案，在住院期间发生的全额医疗费用。

白内障手术所用晶体价格限额为600元。

第五条单病种不执行药品目录，超范围用药、检查、治疗及超出“定额包干标准”以外的医疗费用全部由定点医疗机构负担。

参保患者住院时，属于单病种的只缴纳个人自付部分费用，住院期间再不交任何费用。

第六条单病种住院补助实行“直通车”制度，定额补助金先由定点医疗机构垫付报销。

县公疗办、合疗办与定点医疗机构每月结算报销一次。

第七条参保患者住院期间，属于单病种的若自行要求的超标准床位及特需服务项目费用，经本人或其家属签字后费用自行负担。

第八条定点医疗机构对实行单病种定额付费的病种，在诊疗过程中要严格执行卫生部门制定的“病种质量控制标准”、“诊断标准”、“疗效判定标准”、“出院标准”等技术规范，因病施治，合理用药。

第九条定点医疗机构要结合本院实际制定各病种诊疗常规，不得随意违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。

第十条定点医疗机构要在医院醒目位置公布“住院单病种定额付费补助标准”及其相关规定。

要加强对医护工作人员培训，熟悉规定，落实政策，做好宣传和解释。

新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则（试行）第一章总则第一条为了深化医改，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）付费方式改革，进一步强化管理，优化程序，规范医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民医疗负担，充分发挥新农合基金效益，确保参合农民得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行，根据省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发〔2011〕461号）和市卫生局《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理办法（试行）》（庆市卫办发〔2012〕62号），结合实际，制定我县新农合住院单病种定额付费管理实施细则。

第二条新农合住院单病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。

第三条全县单病种付费管理工作按照市上统一规划，坚持科学论证，积极稳妥，逐步推进，2012年第一季度完成调研和测算，从第二季度开始在全县范围内的县、乡定点医疗机构启动实施。

第四条全县单病种付费遵循分级定额，定额包干，变异控制，分级监管的原则。

通过逐步推行单病种付费，建立激励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗路径，控制医疗成本，优化诊疗流程，减轻农民就医负担。

第五条全县县、乡两级新农合定点机构须执行单病种付费管理，参合患者的住院费用实行定额包干，并严格按临床路径和诊疗规范完成诊疗。

参合患者按病种支付定额自付费用，新农合定额补偿部分由定点医疗机构垫付，县新农合局按定额标准拨付定点医疗机构垫付费用。

第六条凡参合患者入院第一诊断符合单病种管理的，一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。

各定点医疗机构要严格控制单病种变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种，因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值）,县、乡分别控制在15%、10%以内。

扬邗合[2010]26号关于明确邗江区新农合住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准的通知各定点服务机构、各镇（街道）合管办：为规范全区新型农村合作医疗住院病人按病种结算工作，现就新型农村合作医疗住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准等予以明确，特通知如下：一、病种依照国际疾病分类标准（ICD-10），经广泛征求意见、专家评审，综合考虑疾病发生频度、疾病经济负担、病种临床治疗效果，确定阑尾炎等12种（及其相关）疾病，作为全区新型农村合作医疗首批按病种结算试点病种（附1）。

二、费用结算标准1、首批试点病种费用结算标准见附2。

2、疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断按照《邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》（附3）、《各级医院相关病种平均住院天数》（附4）等规定执行。

3、按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。

4、对与第一诊断治疗密切相关的并发症、合并症，定点服务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。

实施双侧手术病人，结算费用为单侧费用的1.5倍。

5、因医疗条件限制，院内外会诊或需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种结算范围。

6、危重病人抢救治疗、多种疾病院内转科治疗、复合手术、住院期间因死亡或自动出院转院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实结算。

7、参合病人出院时，因病情需要继续用药的，定点服务机构应按有关规定执行，出院带药费用应纳入按病种结算范围。

8、按病种结算管理的参合病人在住院期间，不得有门诊费用发生。

9、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准但不按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，新农合基金不予报补。

三、费用结算方法1、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准，出院时按病种结算相关规定结算。

院方出具正规票据，注明按病种结算费用、个人自负金额、新农合基金报销金额，不再出具原项目收费清单。

新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则一、总则1.1 目的为提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的管理和服务水平，确保医疗资源合理分配，减轻农民医疗负担，特制定本实施细则。

1.2 适用范围本细则适用于所有参与新农合的医疗机构和参保农民。

1.3 管理原则遵循公平、公正、公开的原则，确保单病种定额付费制度的顺利实施。

二、单病种定额付费的定义和分类2.1 定义单病种定额付费是指对特定病种的住院治疗费用设定一个固定的支付标准。

2.2 分类根据病情的严重程度和治疗难度，将病种分为不同类别，每个类别设定不同的支付标准。

三、定额付费的标准制定3.1 标准制定依据定额付费标准应根据医疗服务成本、医疗资源消耗、治疗效果等因素综合制定。

3.2 标准调整机制定期对定额付费标准进行评估和调整，以适应医疗技术发展和物价变动。

四、参保农民的住院治疗4.1 住院申请参保农民因病需要住院时，应向定点医疗机构提出申请。

4.2 病种确认医疗机构根据参保农民的病情，确定适用的单病种定额付费类别。

4.3 费用结算住院治疗结束后，按照确定的定额标准进行费用结算。

五、医疗机构的责任5.1 提供医疗服务医疗机构应按照医疗服务规范，为参保农民提供必要的医疗服务。

5.2 费用控制医疗机构应合理控制医疗成本，确保不超过定额付费标准。

5.3 信息公开医疗机构应公开单病种定额付费的相关信息，接受社会监督。

六、监督管理6.1 监督机构由新农合管理部门负责对单病种定额付费制度的实施进行监督管理。

6.2 违规处理对于违反单病种定额付费管理规定的医疗机构和个人，将依法依规进行处理。

6.3 质量评估定期对医疗机构的服务质量和定额付费制度的执行情况进行评估。

七、附则7.1 实施时间本实施细则自发布之日起实施。

7.2 解释权本实施细则由新农合管理部门负责解释。

7.3 修改和补充根据实际情况，新农合管理部门可对本实施细则进行修改和补充。

泗阳县新型农村合作医疗住院按病种结算定额
说明：实行住院按病种结算的，一级医院基金支付比例为 60%，城区部分康达）基金支付比例为 58%，二级医院基金支付比例为 55%。

泗阳县新型农村合作医疗住院次均费用
单位：元
说明：凡是次均费用超出标准的，按照该院当年住院实际补偿比核算超标补偿资金（超标次均费用×补偿人次×住院实际补偿比）。

超标补偿资金上缴新农合基金专户，用于下年度新农合补偿。

算定额标准
单位：元
区部分一级医院（仁慈、58%，二级医院基金支付比例为 55%。

铜川医保政策
门诊结算
一：门诊特殊慢性病报销：
鉴定确认的慢性病，报销比例为80%。

二：门诊特检特治：
特检特治项目为单次100元以上的大型检查（如：CT、磁共振等）报销比例为70% 。

住院结算
包括：普通病定额结算、特殊病种结算、单病种限额结算。

1.起付金（年度内）
铜川医保医用材料报销比例
二.特殊病种结算：
病种：恶性肿瘤（含颅内良性肿瘤）手术、器官移植、脑出血、急性坏死性胰腺炎、急性重症肝炎、消化道大出血、急慢性白血病、耐多药肺结核、流行性出血热、人工膝关节表面（再）植换治疗、脊柱内固定系统手术、脑血管病变介入手术、安置（更换）永久起搏器、冠状动脉搭桥术、人工心脏瓣膜置换术、心脏射频消融术疾病治疗。

三、单病种限额结算：。

新农合各定点医疗机构：为了推行单病种定额付费模式，规范诊疗行为，有效控制医疗费用，使单病种定额付费的费用更加科学、合理，确保参合患者最大限度地得到实惠,促进全县新型农村合作医疗工作持续健康发展，经研究决定特制定《宁武县2011年新型农村合作医疗单病种定额付费实施方案（试行）》。

一、定义单病种定额付费是根据同级医疗机构某个病种在同一诊断标准、治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况的调查结果，通过系统分析，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物价变化指数，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费用，患者入院时一次缴清自付费用，超出不补，结余不退的一种一次性事前付费的医疗费用管理模式。

二、适用范围1、我县今年选定正常分娩（包括难产）、剖宫产实行按病种付费管理。

2、本方案适用于宁武县县级新农合定点医疗机构。

乡镇及其它定点医疗机构收治的正常产、剖宫产仍按过去有关规定执行。

三、测算方法县合医中心对县级定点医疗机构2007－2009年期间正常产分娩、剖宫产住院费用情况进行统计分析、认真测算和充分论证，确定单病种限价标准，再根据医疗机构的服务水平、收费标准、2011年新农合补偿比例，确定单病种付费定额补助标准。

四、补偿标准及管理办法1、正常产分娩（包括难产）最高限额860元，其中：降消项目补偿300元，新农合定额补偿300元，患者自付260元。

剖宫产最高限额3200元，新农合补偿2100元，患者自付1100元。

2、选定的按单病种付费的病种按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用，包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料（除明确规定的“除外内容”外）等。

患者按病种价格支付费用后，治疗费用超出部分由医院负担。

3.参合农民到县级定点医疗机构就诊住院被诊断为此疾病的，入院时只需缴纳自付费用，出院时持相关资料到定点医疗机构指定地点完善补偿手续，在合医证上填写补偿记录。

单病种付费疾病实体肿瘤的一线化疗（辅助/1、新辅助）实体肿瘤的二线化疗（辅助/新辅助）2、白血病的诱导缓解化疗、3白血病的强化巩固化疗4、骨髓衰竭疾病（包括骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、、5免疫性全血细胞减少)6、恶性肿瘤(包括实体肿瘤及血液系统肿瘤）的生物细胞治疗（DC-CIK细胞）7、难治性慢性病的生物细胞治疗实体肿瘤的微创介入治疗术（血管介入术/消融术、8/医用材料植入术）单病种收费价格核定表疾病名称恶性实体肿瘤治疗对象术前或术后围手术期、中晚期患者治疗方案实体肿瘤的一线化疗（辅助/新辅助）或手术方式项收费标准（元）项目收费标准（元）目三级医院三级医院实验室检三大常规、生化、凝788 (手术费查项、肿瘤标记物、感血5染性疾病全项)68X胸腹部麻醉费线检查 1315（×） 19床位病理4471护理诊疗357药品骨扫描CT150（胸联合化疗同时止吐特检水化碱化，解毒护肝，腹C，心脏MR持扶正，促白细胞生长超，必要时头颅、骨关治疗C、盆MR27吸氧治疗10066（一次PIC管特殊材料监护1、有合并基础疾病患者，总费用增加1500元。

2、总费用中未核入血制品所发生的费用。

单病种收费价格核定表1、多处转移或有合并基础疾病患者，总费用增加1500元。

2、总费用中未核入血制品所发生的费用。

单病种收费价格核定表1、诱导缓解治疗费用最高，风险最大，需1－2疗程诱导化疗；2、血制品输注量较大，红细胞/次680元，血小板/次 1480元；3、有合并基础疾病患者，总费用增加1500元。

4、总费用中未核入血制品所发生的费用。

单病种收费价格核定表1、有合并基础疾病患者，总费用增加1500元。

2、总费用中未核入血制品所发生的费用。

单病种收费价格核定表1、有合并基础疾病患者，总费用增加1500元。

2、总费用中未核入血制品所发生的费用。

单病种收费价格核定表1、多处转移或有合并基础疾病患者，总费用增加1500元。

凤人医字[2013]113号按病种付费工作实施办法各科室：为加强我院按病种付费工作的管理，切实维护患者和医务人员权利，提高医疗质量，保障医疗安全，合理使用合作医疗管理资金，控制医疗费用无序增长。

根据凤阳县卫生局《关于调整县级公立医院2013年新农村按病种付费部分病种及补偿标准的通知》文件精神，结合我院实际，特制定如下实施办法。

一、确定执行病种如下病种纳入本次奖惩范畴。

阑尾炎、胆囊炎胆囊结石、胆总管结石、腹股沟疝、甲状腺良性肿瘤、下肢静脉曲张、子宫平滑肌瘤（包括子宫腺肌症）、宫外孕、良性前列腺增生、高血压脑出血开颅治疗、乳腺恶性肿瘤、臀肌挛缩、子宫恶性肿瘤、肛周疾病手术治疗使用吻合器的，泌尿系结石行体外震波住院治疗。

二、确定患者身份1、建立登记簿。

接诊医生首先要确认患者是否参合，如是参合患者且符合按病种付费的病例要及时详细登记，便于统计核算。

2、签署知情同意书。

对于符合按病种付费的患者，经治医生要履行告之义务，让患者知晓付费标准。

在征得患者及其家属同意后签署《按病种付费知情告知书》。

出院时将《按病种付费知情告知书》和出院小结（一定要写清楚手术和麻醉方式）一并交给患者办理出院手续。

结算人员将根据患者出示的材料及农合文件精神办理相应的报销手续。

如因患者出示的材料不全或因出院小结书写不详细，造成结算方式错误给经治医生和科室带来的经济损失将由当事医生个人承担。

三、规范诊疗行为任何诊疗、奖惩措施均需在保障患者安全的前提下方可实施，所以各相关科室要严格按照我院制定的单病种临床路径开展规范化诊疗工作，提高医疗质量保障医疗安全。

1、严格执行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症病人。

一旦发生，将严格追究首诊医生的直接责任和科主任等相关人员领导责任。

2、严格执行诊疗规范、基本药物目录、医疗技术操作规程，做到合理检查、合理治疗、合理用药，切实保障诊疗项目不缩水。

3、纳入按病种付费管理的病人，应符合制定的病种质量控制标准。

执行病种价格时，应认真遵循病种治疗临床路径指南，确保医疗质量。

襄阳市城镇基本医疗保险单病种分担结算病种及标准一、实施肾移植术、冠脉搭桥术、开颅手术、开胸手术、二尖瓣球囊扩张术、人工关节置换术或体内置放带锁髓内钉术、心脏瓣膜置换术及安装心脏起搏器、股骨骨折使用内固定材料及使用医保限价5000元以上高值耗材手术的病种。

二、部分脑血管意外患者标准：符合下列条件之一的脑出血患者：1、住院期间实施了开颅或微创手术治疗的；2、脑干出血，住院一周以上的;3、蛛网膜下腔出血，住院一周以上的。

三、重症胰腺炎标准：达到临床诊断标准且诊断明确，住院时间一周以上者。

四、糖尿病足标准：临床明确诊断，住院达十五天以上，住院期间实施了植皮手术或截肢（趾）手术者。

五、脊髓型颈椎病或颈椎椎间盘突出症，腰椎滑脱症标准：临床明确诊断及手术适应症，行手术并术中使用内固定材料或植骨融合技术者。

六、部分恶性肿瘤患者标准：恶性肿瘤患者符合下列条件之一：1、宫颈癌手术治疗；2、X-刀治疗（适形放疗）;3、鼻咽癌首次放疗；4、恶性肿瘤患者临终前治疗（在医院住院一周以上至死亡）。

七、重症肝炎标准：有下列情况中的二项或以上：（一）总胆红素大于171umol/L；（二）肝昏迷；（三）严重消化道症状，极度乏力；（四）凝血酶原活动度低于40%。

八、肝硬化失代偿期标准：有下列情况中的二项或以上：（一）肝功能异常，且血浆白蛋白低于30g/L；（二）大出血；（三）严重感染；（四）重度腹水；（五）脾重度肿大。

九、严重烧伤患者标准：住院达一周以上，且符合下列条件之一：（一）Ⅱ度烧伤面积≥40%;（二）Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积≥30%;（三）、Ⅲ度烧伤面积≥20%。

因烧伤部位或其它原因造成病情复杂的，适当放宽单独结算临床标准。