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住院诊疗质量管理与持续改进实施方案住院诊疗质量管理与持续改进实施方案为了贯彻医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案，并结合本科室实际情况，我们特制定了以下的住院诊疗质量管理与持续改进实施方案：一、成立“科室质控小组”，由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。
二、质控小组负责本科室的质量管理工作，科主任是第一责任人。
三、本科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，如需开展新技术，应事先申报医院并获得批准。
四、认真执行各项医疗制度，尤其是医疗核心制度，如病历书写制度、查房制度、医嘱制度、会议制度、病历讨论制度、交接班制度、合理用药、合理检查、输血管理制度等。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，进行体格检查，开展必要的辅助检查等。
八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案。
24小时内必须完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，对于诊断不准确、疗效不佳的病人，要及时组织讨论、会诊，并及时告知患方用意并要求患者签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书。
质控医生、质控护士要认真审核住院病历，并及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施。
医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好地保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量安全监测指标详见医院质量管理实施方案。
医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查
表
1. 住院环境
- 住院部整洁干净，无异味
- 病房内设施完好，床铺整齐
- 提供足够的床位数和床具
2. 医疗设备
- 住院部备有必要的医疗设备
- 设备正常运行，定期维护和检修
- 设备操作人员熟练掌握使用方法
3. 医护人员素质
- 医生、护士服务态度友好
- 专业知识牢固，熟悉医疗规范和操作流程
- 团队合作，相互配合默契
4. 诊疗流程
- 接诊迅速，并提供必要的疾病诊断和治疗方案- 按时执行医嘱，避免漏诊或延误治疗
- 定期进行病情评估和治疗进展记录
5. 医疗质量管理
- 提供规范的医疗记录和报告
- 进行医疗质量评估和反馈
- 不断改进服务流程和质量控制措施
6. 安全管理
- 提供安全的用药和输液措施
- 做好患者的个人和财物安全防护
- 定期进行医疗事故隐患排查和应急演练
以上是医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表的主要内容，请合理使用该表格指导相关工作，不断提高住院服务质量和病人满
意度。
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注：本文档仅供参考，请以实际情况为准。
住院诊疗管理与持续改进管理概述住院诊疗过程对于病患的康复与治愈至关重要，因此住院诊疗管理的高效与持续改进管理的重要性不言而喻。
本文将从介绍住院诊疗管理的基本原则、关键要素以及持续改进管理的实施步骤等方面展开论述，旨在为医疗机构提供优质的住院诊疗管理经验。
住院诊疗管理基本原则1. 患者关注度：患者需放在住院诊疗管理的首要位置，提供个性化的医疗服务，确保医疗质量和安全。
2. 多学科团队协作：住院诊疗管理需要各科室、护理、药剂、实验室等多学科的有效协作，保障患者全程照顾。
3. 标准化流程：建立标准化的住院诊疗管理流程，明确各部门、职责、协作时间表等，提升医疗服务的效率和质量。
4. 信息技术支持：引入信息技术，实现住院诊疗信息的快速共享和汇总，提供决策依据，提高住院治疗精确度和效率。
住院诊疗管理关键要素1. 病案管理：建立完善的病案管理制度，包括病历书写规范、电子病历的使用、病历质控等，确保医疗记录的准确性和完整性。
2. 护理管理：提供规范的护理服务，包括预防性措施、导管与护理品的管理、对患者的日常护理等，提升患者的住院体验和康复速度。
3. 药物管理：建立严格的药物管理制度，包括药品采购与库存管理、临床用药指南、药品使用与监测等，确保药物使用的安全性和规范性。
4. 治疗技术管理：规范住院治疗技术操作，包括手术室管理、医学影像技术管理、实验室技术管理等，确保治疗操作的准确性和安全性。
持续改进管理实施步骤1. 建立质量改进团队：组建医师、护士、行政人员等多学科的质量改进团队，制定住院诊疗管理的改进目标和方案。
2. 测量与分析：收集住院诊疗管理的关键性能指标数据，进行数据分析，确定管理上存在的问题和改进方向。
3. 制定改进计划：根据数据分析结果，制定住院诊疗管理的改进计划，包括流程改进、培训教育、设备更新等方面。
4. 实施与监督：落实改进计划，对各项改进措施进行实施，并设立监督机制，及时发现和解决改进过程中出现的问题。
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。
2、病情变化时是否进行评估。
3、出院时是否进行评估。
4、病历中是否有病情评估记录。
5、根据评估情况是否制定诊疗方案。
二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。
2、是否遵循临床各种检查适应症。
3、是否符合临床治疗规范。
4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。
5、是否对重要检查结果进行分析记录。
三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。
2、是否进行抗菌药物权限授权。
3、是否符合使用指征。
4、是否执行分级管理。
5、是否合理选择抗菌药物。
6、是否规范使用抗菌药物疗程。
7、是否明确联合用药指征。
四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。
2、适应症及给药方案是否合理。
3、是否有用药评价记录。
五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。
2、是否有登记本进行登记。
3、是否明确输血适应症。
4、输血单是否填写完整规范。
5、输血病程记录是否规范。
6、是否进行输血效果评价。
7、大量输血是否严格按审批制度执行。
六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。
2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。
3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。
4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。
七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。
2、会诊时限是否符合要求。
3、会诊单是否填写符合规范。
4、会诊登记本是否进行登记。
5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。
6、医师外出会诊是否严格执行规定。
八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。
2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。
3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。
4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。
5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。
住院病例诊疗评析及持续改善概述本文档旨在提供住院病例诊疗评析及持续改善的指导。
通过对住院病例的全面分析和评估，我们可以不断改进和优化诊疗流程，提高医疗服务质量。
诊疗评析流程1. 收集病例资料：包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断及治疗方案等。
2. 诊断评估：仔细分析病例中的主要症状、体征和实验室检查结果，结合医学知识进行综合评估。
3. 诊疗过程评估：评估病例中医生的诊断和治疗过程，包括医嘱的合理性、用药的规范性等。
4. 结果评估：分析病例中的治疗效果和预后情况，评估医疗服务的质量和效果。
5. 问题识别：通过评估过程中的差异、异常和问题，识别出可能存在的问题和改进点。
持续改善策略1. 建立规范的医疗流程：制定详细的诊疗指南和操作规范，确保医生按照统一的标准进行诊疗。
2. 加强医疗质量控制：设立医疗质量评估机构，定期对诊疗过程和结果进行评估，发现问题并及时改进。
3. 提升医疗技术水平：加强医护人员的培训和研究，提高他们的专业技能和知识水平，以提供更好的医疗服务。
4. 引入信息技术支持：推广电子病历系统，实现病例数据的全面记录和共享，提高诊疗效率和准确性。
5. 加强团队合作：建立跨学科的医疗团队，加强各科室之间的合作和沟通，共同制定治疗方案和改进措施。
以上是住院病例诊疗评析及持续改善的一般指导，我们应根据具体情况进行调整和实施。
持续改进是一个迭代的过程，通过不断的评估和改进，提高医疗服务质量，为患者提供更优质的医疗护理。
参考文献：- 张三, 李四, 王五. 住院病例诊疗评析及持续改善. 医疗管理杂志, 20XX, XX(X): XX-XX.。
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、基本信息
- 医院名称：
- 科室名称：
- 检查日期：
二、诊疗管理
1. 患者信息管理
- 患者基本信息是否完整记录：
- 患者病历是否规范填写：
- 患者过敏史是否及时记录：
2. 诊疗方案制定
- 是否根据患者病情制定个性化诊疗方案：
- 是否遵循医学指南、规范制定诊疗方案：- 是否与患者沟通并取得患者同意：
3. 医疗手术管理
- 是否执行手术安全核查流程：
- 手术器械和药品使用是否遵循操作规范：- 手术操作中是否遵守无菌操作原则：
三、持续改进
1. 问题反馈与处理
- 是否及时反馈问题和意见：
- 是否对问题进行分析和整改：
- 是否追踪问题处理情况并进行总结：
2. 培训与知识更新
- 是否定期进行专业知识培训：
- 是否关注最新医学研究成果：
- 是否将研究成果应用于临床实践：
3. 绩效评价与考核
- 是否进行医务人员绩效评价：
- 是否建立科室绩效考核制度：
- 是否根据评价结果进行奖励和激励措施：
四、改进计划
1. 问题整改计划
- 待整改的问题：
- 整改措施：
- 整改期限：
2. 提升服务质量计划
- 提升目标：
- 实施措施：
- 考核评价标准：
五、督导人员意见
- 检查结果总结：
- 建议改进的方面：
- 其他意见：
以上为医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表，用于监督和指导医疗科的诊疗管理，并持续改进服务质量和绩效。
请根据实际情况填写该表格，并根据检查结果制定相关的改进计划。
金牛中心卫生院住院诊疗情况分析与持续改进
其中：C级标准：共92 条能完成80 条比例：87 %
不能完成12 条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
B级标准：共28 条能完成18 条比例65 %
不能完成10条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
A级标准：共12 条能完成 6 条比例：50 %
不能完成6 条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限。
住院诊疗情况分析及改进方向在过去的一年里,住院部在院领导的领导下，认真学习，爱岗敬业，树立了全心全意为人民服务的思想,认真诊治每一位患者,与患者无生、冷、硬、顶、拖等不良现象发生，科室工作人员服从科室及院领导的安排和调遣，工作需要到哪里就到哪里，能与各科室团结协作，现将今年工作情况分析如下：一、坚持落实十八个核心制度。
重点落实首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例会诊制度、病历管理、处方管理等核心制度。
二、全科医护人员认真落实各项规章制度，核心制度，自觉遵守劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，全科人员团结务实，克服人手少、医疗任务繁重等困难，保证正常工作的顺利开展。
三、积极准备创等达标相关资料，为创等达标做好相关准备，同时做好年轻医生的传帮带工作，积极开拓妇产科业务范围，认真做好医疗护理质量管理，加强医疗安全管理，为病员提供安全舒适的住院环境，保障医疗安全。
四、严格执行卫生部《医院感染管理规范》和《消毒隔离技术规范》，合理使用抗生素。
加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、毁形、焚烧处理，把院内感染控制在最低限度。
五、积极参加院里的和科室的法律法规学习和业务学习，形成了良好的学习风气，提高了科室的业务水平和实际技能。
六、严格遵守单位规章制度和业务技术操作规范，紧紧围绕安全第一，预防为主的方针开展医疗安全工作，完善各项规章制度，建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生，树立了良好的医德医风。
一年来我院虽然取得了一定的成绩，但也存在一些不足。
在未来的工作中，提出以下改进措施：一、住院部将进一步提升服务细节，提高病人满意度，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，加强医护人员医德医风建设，落实医护人员行为规范，在日常工作中要求医护人员微笑服务，文明用语。
二、继续强化质量管理，确保医疗安全。
住院诊疗管理与持续改进制度部分1.住院患者评估管理制度为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度;1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施;2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序;3、患者评估的结果需要记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动;4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作对考核结果定期分析及时反馈落实整改保证医疗质量;5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估;重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估;6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗;假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗医生必须做好必要的知情告知详细告知患者可能面临的风险并签署患者的名字;7、病人入院后主管医师应对病人全面情况进行评估包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估做出正确的诊断参照疾病诊治标准制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人;8、对病人在入院后发生的特殊情况的应及时向上级医生请示再请科主任共同再次评估;必要时可申请会诊再集体评估;9、病人在入院经评估后本院不能治疗或治疗效果不能肯定的应及时与家属沟通协商在本院或者转院治疗并做好必要的知情告知;10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度对手术科室的病人进行风险判断要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案;11、手术前实行患者病情评估术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估;12、对于急危重症患者实行患者病情评估根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式;及时调整治疗方案;13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录;14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属;15、患者评估的结果需要记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动;题目：患者评估制度管理制度；文件号：cmu4h-ywb-ylzl-2011-21；制定日期：2012年12月；修订日期：；修订次数：；制定部门：医务部；审批者：2.住院患者评估操作规范与流程急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估;现就我院“患者病情评估”工作做如下规定：重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估;评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估;重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估;评估人及资质：由具有法定资质的医护人员完成评估;由科室诊疗组长、主治医师会同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可;住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与;评估标准与内容：主要采用ABCD标准我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型;A型单纯普通病例中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多病种单纯诊断明确病情较稳定不需要紧急处理的一般住院病人住院日较B型病例长费用一般低于CD型高于B型病例;B型单纯急症病例中青年患者居多病种单纯、病情较急而需紧急处理但生命体征尚稳定不属疑难危重病例费用一般低于其它型病例;C型复杂疑难病例中老年病人居多病情复杂诊断不明或治疗难度大有较严重并发症发生预后较差的疑难病例;住院时没有生命危险不需要抢救住院日长费用消耗较多;D型复杂危重病例病情危重复杂、有生命危险生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者;需要积极抢救住院日较C型短费用消耗多;一般还可依据下列条件进行简单的分型1年龄70岁或新生儿大多为CD型病例2入院诊断心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例;3入院时情况入院时情况为危重急症的均为CD型病例;4出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例;5入院后确诊日期确诊时间7天者为CD型病例;6病理诊断恶性肿瘤改变者为CD型病例;7抢救凡经抢救者为CD型病例;8手术操作急诊手术者为B、D型三级以上手术均为CD型病例;9会诊情况院级会诊、远程会诊者为CD型病例;10护理等级I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例;11有三个以上诊断多为CD型病例;12接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件均划分为CD型病例对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员,第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估;记录文件格式：门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估,设计有专用表格的评估项目,采用专用表格；无专用表格的,在病程记录中记录,格式如下：年月日患者病情评估主治医生住院医师主诊医师XXX对患者XXX进行查房后,现患者情况,主要的阳性体征及必要的阴性体征,辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果,采用什么方法,对患者进行了病情评估,情况如下：一，采用的评估方式：二，评估结论：三，处置意见：评估医师记录医师３．植入性医疗器械使用规范１．医疗机构应根据临床使用需要储备必要的植入性医疗器械,实行专人保管,统一管理;储存的植入性医疗器械应当按产品的储存条件、分类存放,明确标识,做好保管养护;２．使用植入性医疗器械应当由临床使用科室向仓库领取;仓库保管和科室领取人员应当进行出库复核和核对;确需临床科室暂存使用的植入性医疗器械,可以由临床科室向仓库领取后专柜暂存,但要做好相关记录;３．临床科室领取后未使用的产品须连同原出厂包装返还仓库,验收合格后重新入库或作退货处理,无菌包装的植入性医疗器械包装破损或超过灭菌有效期的,不能重新验收、入库和使用;４．争取合理使用植入性医疗器械,建立植入性医疗器械临床使用事先告知制度;植入性医疗器械使用之前应当将患者的病情、医疗风险、应对措施、可供选择的植入性医疗器械的种类,产品名称,生产单位、收费标准等告知患者,经患者或其家属签署知情同意书后方可以使用,切实尊重和保障患者的自主选择权和医疗权益;５．植入性医疗器械使用记录应当与病历一同保存;植入性医疗器械使用记录不得由非临床使用的医务人员代为填写;相关记录应当在植入性医疗器械采购部门、手术室各保留一份备查;６．植入性医疗器械的每个产品都必须在手术相关记录中加贴由生产厂家或进出口总代理商出具的该产品的合格证、标签;７．植入医疗器械临床手术完成后,应当及时主动向病人或家属提供全部植入医疗器械产品的明细清单,明细清单内容包括：产品名称、产品规格、产品特征编码和产品追溯编码信息、数量、生产厂商和价格; ８．植入性医疗器械应按照产品的设计和使用要求进行植入安装;无相应资格的医疗工作者不得从事植入性医疗器械植入安装工作;９．严禁使用外请医师自行携带的植入性医疗器械;使用外请医师指定或接受捐赠的植入性医疗器械,必须按照本相关规定查验和验收,不符合规定的不得使用;１０．对存在质量可疑情形的植入性医疗器械,必须立即停止使用、封存产品,并报告院医疗器械使用监督管理委员会;１１．严格执行医疗器械不良事件报告制度,对使用中发现的不良事情,及时逐级上报;因植入性医疗器械或可能因植入性医疗器械导致严重伤害事情或患者死亡的,应第一时间上报;１２．不良事情发生原因未查清前,医疗机构应对不良事情的该批同规格号库存产品,暂缓销售、使用,对剩余产品进行登记,封存,并上报监督管理部门,查明事件原因后,由监督管理部门依法处理;１３．保存手术取出的植入性医疗器械备查,对国家法规规定不能保存或其它原因确实无法做到保存备查的,应当如实记录各种信息和处理情况;必要时应当随病历保存能够反映取出产品特征的照片;对植入性医疗器械质量有争议的,应在病人或其授权人或监护人在场的情况下进行封存;１４．严格执行植入性医疗器械销毁制度,对过期失效、淘汰或临床使用中损坏、污染不能使用的,法规规定使用过可不保存的,以及监管部门同意销毁的和临床使用时发现的不合格的植入性医疗器械,应当按照有关规定进行处理、销毁,并做好销毁记录;４．有创诊疗操作实施规范一、有创诊疗操作的范畴有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作;范畴包括各种穿刺术、各种活检术、各种引流术、各种内镜检查、各种造影检查、介入检查、脓肿切开术、置管术、血液透析、腹水超滤回输术、骨折复位、气管插管、气管切开等;静脉输液穿刺等操作按护理规范处理,不必另行记录各种内镜、造影、介入等不能自行操作的有创诊疗项目,应书写有创诊疗操作后小结,造影和介入诊疗的患者应有术后连续3天病程记录;自行操作的诊疗项目,如患者无特殊病情变化,可不书写有创诊疗操作后小结,但在操作后第2天应书写一次病程记录;二、每次进行有创诊疗操作前、后在病志中要体现以下内容,不得缺项：一有创诊疗操作前小结上级医师查房不能代替此项内容格式内容如下：有创诊疗操作前小结患者姓名：性别：年龄：诊断：有创诊疗操作名称：有创诊疗操作目的：必要的理化检查是否完备：是否结果是否异常：是否适应症：禁忌症：有无术中术后注意事项：二签署知情同意书：格式内容各专业自行确定;医患双方签字后附在病志中;三有创诊疗操作前下达临时医嘱;四书写有创诊疗操作记录：此项内容适用于介入及透析操作由操作者在术后24小时内完成,详细记述手术过程、术中大体所见、术中出血量、术中用药、病理标本的采集与送检等情况,可附有必要的图示说明;五书写有创诊疗操作后小结：由操作者在术后8小时内完成,记述有创诊疗操作何时开始,何时结束,术中经过是否顺利,患者返回病房后生命体征如何,有无不良反应,是否有所处置,以及对术后并发症预防、标本去向等内容;三、必要的理化检查所有的有创诊疗操作在实施前必须完成以下检查项目：血常规、凝血四项、肝炎八项、心电图;另外,透析和PCI、起搏器置入、胃镜、肠镜、膀胱镜检查除以上项目以外还须完成梅毒、艾滋病抗体的检测;;题目：有创诊疗操作实施规范；文件号：cmu4h-ywb-ylzl-2009-1；制定日期：2012年12月；2；制定部门：医务部；审批者：５．抗菌药物规范使用与管理制度一. 目的1.为了有效控制感染,争取最佳的疗效;2.预防和减少抗菌素的毒副作用;3.注意剂量和疗效,避免产生耐药菌株;4.密切注意病人体内正常菌群失调;5.根据药敏试验结果,严格选药和给药途径,防止浪费;二．基本原则1.个体化用药：严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法,制定个体化的给药方案;感染性疾病应根据药敏结合临床分析选择药物,避免滥用;抗菌药物的选择结合临床诊断、感染部位,尽量选用有效、价廉、毒性小的药物,能用窄谱抗菌药物控制的感染,尽量不用广谱,以减少耐药菌株和二重感染的发生;2.有样必采:在使用或更换抗菌药物治疗前应正确采集标本,做病原学及药敏试验,力求做到“有样必采”;并根据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治疗方案;3.分线管理：根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和不良反应分为一、二、三线,并实施分线分级管理;4.审批制度：使用三线抗菌药物或二联抗菌药物必须有微生物药敏试验结果为依据,无药敏试验的必须有科主任及医务科审批;5.记录用药：所有使用、更换抗菌药物必须有病程记录,记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂量、给药途径和次数、疗程等,必须有合理的病情分析;6.疗程用药：抗菌药物使用的疗程,一般感染的不超过5天,超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录7.换药有理：抗菌药物的更换,一般感染患者用药72小时重症感染48小时后,可根据临床反应或临床微生物学检查结果,决定是否更换所用抗菌药物;8.联合有据：抗菌药物的联合使用适应症：对单一抗菌药物不能控制的严重、混合或难治性感染,以及既需要长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生,可采用联合用药;9.拒绝滥用：非感染性疾病和病毒性感染疾病,原则上不使用抗菌药物;10.预防用药：严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案,不得无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段;预防性使用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人;11.越级用药：以下紧急或危重情况,可越级使用抗菌药物：1感染病情严重者,包括：①败血症、脓毒血症Sepsis等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者;2、免疫功能低下患者发生感染,包括：①接受免免疫抑制治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×109/L；或中性粒细胞＜×109/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者;3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感;12.门诊用药：门诊处方抗菌药物以单用为主,原则上不超过三天,最多不超过5天抗结核药物除外;门诊使用抗菌药物以一线药物为主,严格控制二线及以上抗菌药物的使用和联合用药;13.避免耐药：尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌素;６．抗菌药物分级使用管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素,我院将基本药物品种目录中的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理;一、分级原则一非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物,依临床需要使用;二限制使用：与第一线抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制使用,应控制使用;三特殊使用：不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者；药品价格昂贵,应严格控制使用;二、分级管理办法一临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,并在病程记录上签字后使用；患者病情需要应用特殊抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,应用时需经具有高级专业技术职务任职资格医师或科主任同意,并在病程记录上签字后使用;二紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量;节假日由科主任总值班签字;三各临床主任为本科室抗菌药物分级管理使用的第一责任者,负责对本制度执行情况的检查、督导;四医务部将抗菌药物进行分级管理及合理用药纳入综合目标管理,并定期检查;题目：抗菌药物分级使用管理制度；文件号：cmu4h-ywb-ysgl-2005-2；制定日期：2006年11月2；修订日期：2012年12月；修订次数：1；制定部门：医务部；审批者：７．抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度一、医院抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用情况进行管理、监测与评价;二、各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人,应将抗菌药物临床应用管理作为科室医疗质量管理的重要内容;三、医务部负责对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后,授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格;四、每月对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名,对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的临床科室负责人、医师进行诫勉谈话,情况严重的予以通报;五、定期开展抗菌药物临床应用监测,分析全院及各临床科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析,出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况,采取必要的干预措施;六、开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信息,分析本院细菌耐药情况,对细菌耐药水平较高的抗菌药物,必要时可采取暂停该类抗菌药物的临床应用等干预措施;七、对抗菌药物处方、医嘱实施点评,并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据;对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权;八、对出现下列情形之一的医师,取消其抗菌药物处方权：一抗菌药物培训考核不合格的；二未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；三未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；四开具抗菌药物处方牟取私利的;九、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱,或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的,取消其抗菌药物调剂资格;８．抗菌药物处方、医嘱专项点评制度为有效推进抗菌药物专项治理,促进抗菌药物合理使用,有效控制细菌耐药,保证医疗质量和医疗安全,根据医院处方点评管理规范试行卫医管发〔2010〕28号和卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2011〕56号的精神,结合我院实际,特制定本制度;一、医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理,规范医师处方行为,落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施;二、医院抗菌药物领导小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术咨询;医院药学部成立处方点评工作小组,负责抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体工作;三、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则,有完整、准确的书面记录,将点评结果及时上报至医务部,并定期公布处方点评结果;点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据;四、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权;五、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物,不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂;抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物;9.抗菌药物使用率和使用强度规范１．住院患者抗菌药物使用率不超过６０％;２．门诊患者抗菌药物处方比例不超过２０％;３．急诊抗菌药物处方比例不超过４０％;４．抗菌药物使用强度力争控制在４０ＤＤＤ以下;５．一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过３０％,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前３０分钟至２小时;出院患者使用抗菌药物总例数６．住院患者抗菌药物使用率＝―――――――――――――――――×100%。
医疗质量管理和持续改进计划范本1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。
2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。
3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。
4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。
5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师____小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。
9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。
10、加强完善交接班制度。
住院诊疗活动质量管理制度
为加强住院诊疗活动质量，确保医疗质量与安全，持续改进诊疗工作，制订本制度。
1、各科室的住院诊疗活动应在职能部门的指导下开展工作。
2、科室的住院诊疗质量管理应在科主任的领导下开展工作，根据床位、工作量、医师的资质层次成立诊疗小组，实行分级管理。
3、诊疗小组由组长及各级医师组成，每组人员能够满足三级医师查房。
4、诊疗小组组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全，组长的产生可由科主任认定或自荐形式完成。
5、诊疗小组必须对该小组分管的患者的所有诊疗工作负责，应严格执行核心制度。
6、科室每月应在质量管理小组会议对各个诊疗小组开展的工作进行评价、总结。
医疗质量管理和持续改进措施方案医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定本方案。
一、指导思想(一)实行全面质量管理和全程质量控制。
建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：(一)一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。
(二)二级管理部门。
各分管院长。
(三)三级管理部门。
相关职能科室。
医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。
(四)四级管理部门。
各科室负责人及科室医疗质量控制员。
其职责分述如下：(一)一级管理部门职责：1、医疗质量管理委员会职责：(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
XX市人民医院住院时间超过30天患者管理与持续改进报告为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，监控过度诊疗行为，完善服务流程，我院制定了《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》，并在全院实施。
根据规定要求科室要严格监控，及时对住院时间超过30天患者进行分析、评价，查找原因，持续改进。
医务科承担监管责任，负责对超长住院日病例进行重点跟踪，对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。
现就我院2015年住院时间超过30天的患者进行评价分析, 总结如下：一、统计情况。
2015年1-12月，各科室上报医务科住院时间超过30天的患者共160例，具体见下图：2015 年各科室住院超过30天患者例数二、延长住院日原因分析。
根据各科室住院超过30 天患者的原因，分析出我院住院超过30 天患者的原因如下:病情严重或因病情需要、患者于肇事方出现纠纷、患者不愿出院、出现其他并发症等。
三、改进错施。
1、由医院感染管理科对全院医务人员进行了院感知识培训。
2、在三基三严培训内容中增加了急诊急救知识、基本技能等的培训。
3、由医务科组织对全院医务人员进行了医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训。
4、完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转社区或乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。
5、针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。
6、个别科室对于住院超过30 天患者上报积极性不高，科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30 天患者在医院经营管理中的重要性，医务科要督促各科加强住院病人的管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。
护理科住院诊疗管理与持续改进督导检查表1. 背景护理科在住院诊疗管理中扮演着重要的角色。
为了确保诊疗质量和持续改进，本督导检查表旨在评估护理科的工作表现，发现存在的问题，并提出相应的解决方案。
2. 检查项目2.1 入院护理管理- 是否按照标准程序完成患者的入院护理记录- 入院评估的内容是否全面、准确- 是否及时规划并安排入院护理计划- 是否针对不同患者需求，制定个性化的入院护理方案2.2 日常护理管理- 护理记录是否清晰、准确，涵盖了患者的基本情况、病情变化和护理措施- 是否按照规定执行护理操作，保证操作的安全和有效性- 护理文书是否及时完整，包括患者观察记录、体温单、输液记录等- 是否按时巡视，了解患者病情变化，并及时采取必要的护理措施2.3 护理质量控制- 是否定期进行护理质量评估和反馈，发现问题并制定改进措施- 是否严格执行手卫生、感染控制和医疗废物管理等规章制度- 是否根据患者的需求和疾病特点，进行个性化的健康宣教并记录- 是否及时处理患者和家属的投诉和意见，并妥善解决问题2.4 持续改进和研究- 是否积极参与科内学术交流和培训活动- 是否关注护理科技术的更新和推广，并尝试应用到实际工作中- 是否参与护理管理和质量控制的改进活动，并提出合理化建议- 是否定期评估和更新护理文件、制度和流程，保持与最新标准的一致性3. 解决方案根据督导结果，发现的问题应立即采取相应的解决方案，并建立跟踪机制以确保改进的有效性。
护理科应定期进行督导检查，逐步总结经验，加强与其他科室的沟通协作，促进护理质量的持续提升。
4. 结论通过护理科住院诊疗管理与持续改进督导检查表的使用，可评估护理科的工作表现，并及时发现存在的问题。
采取相应的解决方案，有助于提高护理质量，为患者提供更安全、高效、个性化的护理服务。
