三甲医院评审医技科室质控模板

三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断符合率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。

2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。

5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。

临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒2014-09-25 15:33:01| 分类：医院要闻| 标签：三甲评审标准总医院科室管理|举报|字号订阅医疗文件资料规范放置：文件盒1：依法执业1) 医疗卫生法律法规{ 医院以前下发的小册子}2) 医务人员档案资料{ 科室人员花名册、医务人员执业证书复印件}3) 科室值班月排表存档科室2012年1月至目前的排班表{ 无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1) 医院医疗制度{ 医务部、质检部已发有关文件、制度、预案类}2) 专项管理{ 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}3) 科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4) 质检科医疗质量检查结果及反馈资料5) 科室质控记录本{ 含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}( 1)总医院管理制度{2007 年版医院统一发给各科}(2) 下发的“2010 年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件” 、医院职能部门发的“抗菌药物临床合理应用”有关文件(3) 下发的质控记录本，含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准(4) 2012年1月-至今每月质量检查反馈给科室的检查结果(5) 科室质控本(6) 2012 年1 月-至今质控通报文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1) 医院医疗诊疗常规2) 科室常见病、多发病病种的诊疗常规、操作规范3) 科室手术分级管理制度{ 要明确科室医师具体的手术权限}4) 科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理1) 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{ 医务部下发的手册}2) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{ 安全办公室、医务部、护理部等科室下发的预案}3) 差错事故及医疗纠纷防范登记本{ 本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011 年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} (科室不良事件记录在此本)文件盒5：医院感染管理1) 医院感染管理规范2) 院感科关于医院感染管理资料3) 科室医务人员职业暴露记录本{ 按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1) 科室一类技术目录；(有创操作目录)一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{ 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}2) 各专业技术项目资料3) 医院新技术、新项目管理资料4) 科室临床新技术新项目申报资料{ 风险预案、工作总结等相关资料}5) 科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒7：各种病例讨论记录1) 危重病人抢救记录本2) 疑难病例讨论记录本3) 术前讨论记录本{ 手术科室}4) 会诊记录本5) 死亡病例讨论记录本{必须有2012年1月-至今的内容}文件盒8：科室培训{ 含医院、科室三基培训及考核资料}1) 科室在职教育培训计划、要求、考核2) 科室培训资料、课件3) 科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料(1) 2011 及2012年科室职工外出进修或短期学习计划{ 不包括学术会议}(2) 科室业务学习记录及课件(3) 业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表文件盒9：科室医师交接班记录本(2011 年来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理1) 科室管理手册{ 科室工作计划、总结资料}2) 科室报告{ 科室向医院、医务部部门的报告及回复}3) 科务会记录本(1) 2011 年、2012 科室管理手册(2) 2011 年以来科室向医院、医务部等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3) 科务会记录本(4) 科室目标管理责任书{2011 年目标管理责任书及考核结果、及2012 年签订的目标责任书}(5) 科主任管理记录本文件盒11：医疗服务行为、医德医风1) 医疗职业道德手册2) 医院满意度调查情况3) 科室优质医疗服务项目4) 党群部门各项文件(1) 医院服务规范(2) 关于纠正行业不正之风记录本(3) 关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4) 医院满意度调查情况(5) 科室优质医疗服务项目文件盒12：医务部等职能部门下发的医疗管理文件1) 医师定期考核管理办法及医院医师定期考核管理办法实施方案2) 三级综合医院评审标准实施细则( 2011 年版)3) 2010 年医疗质量万里行实施方案4) 麻醉药品、精神药品目录5) 医院关于合理用药的相关管理制度《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》；《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{ 包括医院临床合理用药评价制度、医院科室用药公示制度、医院合理用药管理制度} 】文件盒13：院内文件1) 管理行政文件{ 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件；护理部下发的文件、通知} 【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】2) 其他行政文件{ 如2011、12年工作总结、关于** 任职的通知等文件} 【用小夹子装，便于增加后装入，装2011 年-至今的文件即可】3) 各党支部有关文件文件盒14：临床教学1) 临床教学管理制度2) 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核3) 实习生讲座4) 教学总结文件盒15：统计指标1) 科室各类医疗统计报表{2011 年及2012年科室年度报表【到病案室复印】}2) 前十位病种管理记录本{2011年及2012年的内容，按年度统计【病案室获取资料】}注：科室为了便于管理，自己可以在15 个文件盒的基础上增加。

科室质量与安全管理制度编写说明及范本目录：1.科室质量与安全管理制度编写说明及范本2.部门科室资料分类管理方案3.资料封皮及档案盒目录4.档案盒标签1、科室质量与安全管理制度包括：工作制度、岗位职责、工作常规、诊疗规范等2、编号规则：三段式编号:类别编号：1为工作制度，2为岗位职责，3为工作常规或诊疗规范3、排序原则：按照重要程度制度一制定目的对筛查及产前诊断标本的采集、接收、储存及处理全过程进行质量控制，保证筛查结果的准确性和诊断结果可靠性。

二适用范围医学遗传与产前筛查科三主要内容1标本采集：11采集范围：根据中华人民共和国卫生行业标准（中孕期母血清产前筛查）中规定：中孕期母血清产前筛查的孕周范围为15-20+6周；根据中华人民共和国卫计委《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范（试行）》：高通量基因测序母血胎儿游离DNA清产前筛查的孕周范围为12-22+6周。

12标本采集：按照无菌操作要求，用静脉穿刺术定量采孕妇静脉血，同时在真空采血管上对标本进行唯•编号及标注姓名与筛查申请单编号一致。

2标本接收：接收标本时，应对标本进行初步观察，若不符合实验要求，发现凝血、抗凝剂使用不对或有血液渗出的标本应按不合格标本处理。

标本进入实验室后，实行双人核对制度，给每一个标本编上唯一的编号，用标记笔在对应的样品管上做好相同的标记。

4标本处理：到期标本的处理按照医疗垃圾感染性废弃物标准进行登记处理，须经实验室至少两人确切核对后，报科室主任进行批准、登记后按医院感染性废弃物处理流程进行处理。

四参考文献1中华人民共和国卫生行业标准（中孕期母血清产前筛查）2国家卫计委《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范（试行）》1负责监测本岗位中涉及的实验试剂及耗材接收、登记、使用、上报。

2负责实验标本（羊水、外周血）核收、并在“羊水穿刺接收登记表”上做记录，双人核对姓名和编号是否正确并签字。

3负责产前诊断培养基接收、质量控制及使用登记。

ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理目录一、医疗质量与安全管理（一）医疗质量管理制度（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发）（五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）（六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300分标准）（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见xxx）（九）XX科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理（一）疑难病例讨论制度（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》）（四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过30天病人管理（一）住院时间超过30天病人管理规定（二）住院时间超过30天的患者上报表（三）住院时间超过30天病人管理规定培训（四）XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）四、危急值管理（一）“危急值”报告制度及报告流程（二）“危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见《危急值报告登记本》五、医疗不良安全事件管理（一）医疗安全（不良）事件报告制度（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理（一）术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》（二）非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4.XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理1.XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2. XX科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1.重大手术报告审批制度2.《重大疑难、特殊手术审批表》（五）围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理（一）会诊制度（二）会诊记录（见《科室会诊登记本》）（三）会诊制度培训八、输血管理（一）临床输血管理制度（二）临床输血管理培训（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）1.以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定）2. 以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。

(一)医疗服务(20 分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。

承担危（wei）险重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或者省。

3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4 ．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15 分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人材。

并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10 分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立时常性技术指导与合作关系，匡助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人材。

完成当地卫生行政部门的卫生或者支农工作。

(四)预防保健(5 分)1．开展健康教育2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3 ．参预城市初级卫生保健工作。

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。

职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。

业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部份一级科室实行二级分科，突出专科优势。

(一)临床科室(20 分)1．一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。

2．二级专业科室内科：应至少设7 个科室，下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。