鼻咽癌IMRT靶区勾画

2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识中国鼻咽癌临床分期工作委员会中华放射肿瘤学杂志2011年7月第20卷第4期1994年美国首先开始临床应用调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)技术治疗恶性肿瘤[1]，2001年中国医学科学院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率先开展了鼻咽癌IMRT技术，随后全国各大肿瘤放疗中心陆续开展了此项技术。

经多年的临床实践，近期报道的结果显示 IMRT技术不仅提高了鼻咽癌患者的疗效，而且有改善鼻咽癌患者治疗后生活质最的潜在作用[2-23]。

但是，从鼻咽癌 IMRT技术临床应用以来，至今临床肿瘤放疗医师在鼻咽癌IMRT的靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异。

中国鼻咽癌临床分期工作委员会的专家们经过充分酝酿，认为目前我国鼻咽癌IMRT技术日趋成熟，有必要制定中国鼻咽癌 IMRT临床实践指引，尽量统一和细化靶区命名和勾画原则，最大限度减少差异；同时规定统一处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT 质量控制的基本原则和要求，以保证该精确治疗技术得到准确、有效实施，提高我国鼻咽癌IMRT整体水平。

本指引由放疗前准备、靶区命名及勾画原则、靶区处方剂量、危及器官限定剂量和治疗计划的评估四部分组成，具体描述如下。

一、放疗前准备1．影像检查 (1)MRI：鼻咽癌2008分期明确规定了以MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，大量临床研究已经证明在确定鼻咽原发肿瘤位置和向周围组织(如肌肉、间隙、筋膜、窦腔、骨结构以及颅内)侵犯范围等方面，MRI明显优于 CT。

因此本指引要求无MRI 禁忌证前提下，鼻咽癌靶区勾画必须以MRI作为基本影像学依据。

为确保MRI扫描质量，建议参照鼻咽癌2008分期MRI 扫描的规范和要求[24]。

(2)PET-CT：PET-CT是由功能与形态相结合、多学科多层面综合的一种先进影像学检查手段。

常见肿瘤放疗靶区勾画（2）——⿐咽癌（1）导读进⼊21世纪以来，调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）成为治疗⿐咽癌的主流放疗技术。

IMRT成功治疗⿐咽癌的三个主要环节是：靶区的准确勾画，精确的计划设计，精确照射。

其中靶区的准确勾画是前提条件，⼀旦靶区勾画出了问题，后⾯的两个环节都会相应出问题，⿐咽癌的局部控制率就会随之下降。

局部失败后导致继发的远处转移率增加，总⽣存率下降；局部失败后的挽救治疗效果差，后遗症发⽣率⾼，严重影响患者的⽣活质量。

因此，有必要系统掌握靶区勾画的相关知识。

1⿐咽癌靶区勾画的影像学要求1强调治疗前要有完整的影像学检查资料，MRI是⿐咽癌靶区勾画⾸选的影像学⼯具，多序列、多相位扫描，平扫+增强都要做。

靶区勾画者要有扎实的影像解剖知识和读⽚技能。

2⿐咽原发肿瘤GTV勾画细节2建议采⽤CT/MRI融合技术勾画GTV，强调不能⽚⾯依赖MRI，要衡量融合误差，综合CT和MRI的所有信息，对于显⽰肿瘤侵犯引起的成⾻性改变，CT优于MRI。

3⿐咽原发肿瘤CTV勾画原则与细节3强调建⽴统⼀的CTV勾画指南的必要性，介绍CTV勾画指南的数据来源，以实际的T2 和T4期⿐咽癌病例显⽰CTV的勾画范围。

2颈部淋巴结CTV勾画原则与细节4列举了⼏个代表性的淋巴结影像学分区和复旦⼤学附属肿瘤医院⼀系列针对⿐咽癌淋巴结转移分布规律的研究，总结了淋巴结分布规律，规定了根据淋巴结分期⽽个体化设定CTV的总体原则，特别指出了II区淋巴结上界、茎突后间隙（VIIb）、咽后淋巴结、IIa淋巴结外侧界、V区淋巴结后界、腮腺淋巴结（VIII区）、IVb区淋巴结的勾画细节以及勾画依据。

（王孝深欧丹）动动⼿指，关注放疗青咖汇（责任编辑：包永兴）。

鼻咽癌调强放疗靶区勾画原则十堰市人民医院肿瘤中心喻雄杰12IMRT 3IMRT 45前方， 腔，咽鼓管咽口咽隐窝咽鼓管圆枕鼻咽软腭腭扁桃体口咽会厌喉咽咽扁桃体垂体窝后床突蝶窦斜坡正常鼻咽腔横断位正常鼻咽腔冠状位矢状正中位包绕：腭帆提肌（后内方包绕：腭帆提肌（后内方）绕行：咽鼓管软骨�分别位于该筋膜的内侧、外侧及后外侧����茎突后间隙：位于茎突内后方与头长肌之间内后方与头长肌之间，脂肪分界颈动脉鞘：颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成筋膜鞘内部结构：颈总动脉颈总动脉、内静脉内静脉、交感神经干咽后间隙：咽后间隙：咽后间隙： 咽后的正中前壁为颊咽筋膜后壁为椎前筋膜内容物为咽后淋巴结前颅窝中颅窝后颅窝翼腭窝翼突内外板蝶骨基底部颈动脉管（脑膜中动脉）圆孔和翼管海绵窦�构成：–为一对重要的硬脑膜窦；–位于蝶鞍和垂体的两侧；–窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多相互交通的小腔隙；–窦中血流缓慢（增强强化明显）�周围解剖：–前：达眶上裂内侧部；–后：至颞骨岩部的尖端；–上：向内侧与鞍膈相移行，内上部与垂体相邻；–下：借薄的骨壁与蝶鞍、蝶窦相邻�窦内解剖：–外侧壁内自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过，–内有颈内动脉和其外侧的外展神经通过鼻咽影像解剖淋巴结淋巴结颈部淋巴结外科分区�Ⅰ区：颏下/颌下Ⅰa（颏下淋巴结）：双侧二腹肌前腹之间Ⅰb（颌下淋巴结）：二腹肌前后腹之间�Ⅱ区 ：胸锁乳突肌深面，颅底至舌骨之间Ⅱa：颈内静脉后缘以前Ⅱb：颈内静脉后缘以后�Ⅲ：胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间�Ⅳ：胸锁乳突肌深面，环状软骨下缘以下�Ⅴ：副神经链组�Ⅵ：颈前淋巴结1：肩胛舌骨肌（omohyoid muscle）2： 胸锁乳突肌胸骨头（sternocleidomastoid muscle,sternal head）3：胸锁乳突肌锁骨头（sternocleidomastoidmuscle ,clavicular head）4：锁骨下静脉（subclavian vein）5：锁骨下动脉（subclavian artery）6：臂丛（brachial plexus）7：胸大肌（pectoralis majormuscle ）8：锁骨（clavicle）9：斜角肌（trapezius muscle）10：锁骨上淋巴结（supraclavicularlymph nodes）淋巴结Ⅰ区AⅠⅡⅡⅥ区Ⅲ区Ⅴ区Ⅲ区Ⅴ区Ⅳ区Ⅵ区Ⅳ区97.9% 46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%74.4%鼻咽癌淋巴结转移规律：循序性，由上而下逐渐减少，跳跃性转移少�最易受累：咽后及Ⅱ、Ⅲ区�容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区�极少受累：Ⅰb区（3.0％～5％）�从未受累：Ⅰa及Ⅵ区（0％）颈部淋巴结转移的诊断标准�横断面图像上淋巴结最小径≥10 mm ( Ⅰa及Ⅱa区为11mm) �中央坏死或环形强化�同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8mm �淋巴结包膜外侵犯( 征象包括淋巴结；边缘不规则强化, 周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融合)�咽后淋巴结横断面最小径>4mm, 如转移咽后淋巴结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶根据根据ICRU50ICRU50ICRU50、、6262号报告号报告号报告定义定义定义GTV GTV GTV和和CTV �大体肿瘤体积（GTV）:临床检查和影像学检查能够诊断出的肿瘤范围，包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病灶(GTVnx/GTVnd)�临床靶体积（CTV）:亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围CTV1—高危亚临床灶（GTV+1.0cm） CTV2—预防照射区CTV3—选择性预防照射区 � 计划靶体积（PTV）� 危及器官（OAR）* CTVCTV11：肉眼可见的肿瘤区域（肉眼可见的肿瘤区域（GTVnx GTVnx GTVnx）周围，通常存在一个从）周围，通常存在一个从近到远肿瘤细胞数由多（其数目接近于近到远肿瘤细胞数由多（其数目接近于GTVnx GTVnx GTVnx边缘的肿瘤细胞数边缘的肿瘤细胞数目）到少逐渐过渡的区域，在目）到少逐渐过渡的区域，在GTVnx GTVnx GTVnx外约外约外约1.0cm 1.0cm 1.0cm的范围肿瘤细胞数的范围肿瘤细胞数较多较多，因此，因此，因此 CTV CTV11应在应在GTV GTV GTV的基础上至少外扩的基础上至少外扩的基础上至少外扩1cm 1cm 1cm；；鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率，故整个，故整个鼻咽腔及粘膜下鼻咽腔及粘膜下5mm 5mm 5mm区域需包括在区域需包括在区域需包括在CTV CTV CTV11中；外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整** CTV2CTV2：：涵盖涵盖CTV1CTV1CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的确定相应的CTVCTV *** CTV CTV33：中国鼻咽癌中国鼻咽癌IMRT IMRT IMRT靶区勾画指引中未作阐述，临床中据靶区勾画指引中未作阐述，临床中据实际情况而定C TVTV33 TV22C TV放疗前准备�鼻咽癌靶区勾画必须以鼻咽癌靶区勾画必须以MRI MRI MRI作为基本的影像学参照作为基本的影像学参照�建议采用头颈肩热塑面膜固定�CT CT扫描扫描 扫描方式：平扫扫描方式：平扫扫描方式：平扫++增强 扫描范围：头顶至胸骨切迹下扫描范围：头顶至胸骨切迹下扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm 2cm 层厚、层距：治疗靶区层厚、层距：治疗靶区层厚、层距：治疗靶区≤≤3mm 3mm，靶区外，靶区外，靶区外≤≤5 mm �勾画靶区尽可能采用勾画靶区尽可能采用MRI MRI MRI和和CT CT的的融合图像原发灶原发灶靶区范围靶区范围 前界：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm 5mm 后界：后界：前1/31/3椎体和斜坡椎体和斜坡 上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔）和卵圆孔） 下界：第二颈椎椎体下缘，包括整个鼻咽腔侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘孔外侧缘靶区设置靶区设置原则原则咽后淋巴结由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，转移淋巴结包含在时，转移淋巴结包含在GTVnx GTVnx GTVnx中；局部预防照射靶中；局部预防照射靶区（区（CTV CTV CTV）包含在按原发灶的）包含在按原发灶的）包含在按原发灶的CTV1CTV1CTV1、、CTV2CTV2中中靶区设置靶区设置原则原则Ⅰb 区照射的指征：� Ib Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后� Ⅱa 区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥≥3cm � 同侧全颈多个区域（同侧全颈多个区域（≥≥4个区域）有转移淋巴结�鼻咽肿瘤侵犯鼻腔鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥≥后1/31/3、软硬腭、齿槽等、软硬腭、齿槽等 靶区设置靶区设置原则原则颈部淋巴结淋巴结照射区域照射区域注意事项�除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与CTV CTV相应颈部处的相应颈部处的相应颈部处的PTV PTV PTV不不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm �行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画�GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域�CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区靶区设置靶区设置原则原则鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则视交叉层面一般不画一般不画CTVCTV垂体层面CTV2前界：筛窦后前界：筛窦后1/31/3后界：垂体前缘外界：筛窦外侧壁鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则蝶窦层面CTV2前界：后组筛窦后界：蝶窦后壁外界：蝶窦侧壁 骨质外缘骨质外缘鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则。

鼻咽癌知识要点局部侵犯：前：鼻腔、翼腭窝、上颌窦，并可进一步侵犯眼眶；后：颈椎体、椎管；上：颅底结构，如筛窦、蝶窦、海绵窦、枕骨体、硬脑膜、颞叶下：口咽各壁；外：咽旁间隙、颞下窝，并可通过咽鼓管侵犯内耳、中耳、外耳；淋巴引流：最常见转移至咽后、颈深、颈后淋巴结，基本遵循II区III区 IV区 Va区 Vb区（跳跃性转移少见）；刻下淋巴结转移几乎为0，颌下淋巴结转移<4%。

咽后淋巴结转移时，同侧II、III区淋巴结转移风险明显增加。

MRI淋巴结转移标准：1、短径≥10mm（咽后淋巴结≥5mm或任何可见咽后淋巴结内侧组）；2、中央坏死、环状强化；3、淋巴结包膜受侵（特征包括：淋巴结边缘不规则强化、周边脂肪间隙消失、淋巴结相互融合）；4、同一高危区域≥3个淋巴结，其中1个短径≥8mm（高危区定义：N0者，II 区；N+者，N+区下一区）。

靶区勾画：距离+结构≥109个肿瘤细胞，直径≥1cm，肉眼可见，为肿瘤密集区，GTV 66-70Gy；106个肿瘤细胞,显微镜可见，为高危区，CTV60-66Gy；150-54Gy。

<106个肿瘤细胞，难发现，为低危区，CTV2CTV1由GTV向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm（上下在GTV外两层; 周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm），向后外扩0.2-0.3cm。

包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；同侧口咽。

CTV2向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm，向后外扩0.2-0.3cm 鼻咽部：由CTV1（周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm）。

包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；对侧口咽；双侧卵圆孔。

颈部：N+所在区域及其向下1-2个颈区。

Ib区预防照射指征：1、Ib区N+；2、IIa区N+≥3cm 或侵及下颌下腺；3、肿瘤侵犯鼻腔、口咽、软腭等部位。

斜坡：明显侵犯时，CTV1包括全髓质， CTV2包括全斜坡未侵犯时， CTV1包括椎前肌，CTV2包括髓质前广泛颅底受侵：CTV1包括整个颅底。