护士依法执业专项监督检查表

医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》 、《母婴保健技术服务许可证》 、《放射诊疗许可证》 是否按期效验； 是 《放射诊疗许可证》正在审验
否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出
卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业
许可项目：
放射治疗□ 核医学 □ 介入放射□ X射 线诊断□ √
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□ 二级医院□ √ 一级医院□ 其他□
放 射诊 疗
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□
建设项目
拟建 项 项目名称：
工程地址：
无□；数量
个
目
在建 项 有□ 无□；数量
是□ 否 □
剂量扫描装置配置： 有□ 无□；放射治疗计划系统： 有□ 无□；
模拟定位机
台， CT模 拟定位机
台
3 多重安全联锁系统： 有□ 无□；剂量监测系统：
有□ 无□；
影像监控： 有□ 无□；对讲装置：
有□ 无□； 固定式剂量
报警仪： 有□
无□；个人剂量报警仪：
有□ 无□
4 工作场所电离辐射警告标志：有□ √无□； 工作状态指示灯：有□ √ 无□
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、 实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；
建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于

依法执业档案表格
基本信息
机构名称：________________________________
地址：________________________________
负责人：________________________________
依法执业关键信息
医疗机构注册代码：________________________________ 卫生技术人员信息：
执业医师人数：__________
护士人数：__________
其他卫生技术人员人数：__________
医疗设备与设施：
诊断设备：__________
治疗设备：__________
辅助设备：__________
医疗事故处理情况：
发生医疗事故次数：__________
处理结果：__________
法律培训与教育：
最近一次培训日期：__________
培训内容：__________
监管机构检查记录：
检查日期：__________
检查内容与结果：__________
当前存在的问题与改进措施：
问题1：__________ - 改进措施1：__________
问题2：__________ - 改进措施2：__________
其他注意事项与建议：________________________________
此表格用于记录医疗机构的依法执业情况，包括基本信息、关键信息、事故处理、法律培训、监管检查以及存在的问题和改进措施。

请根据实际情况填写，并定期更新。

泄物严格消毒，达标后排入污水处理系统。
患者产生的医疗废物双层包装物，并及时密封；其产生的生活垃 12
圾按照感染性医疗废物进行处置。
ห้องสมุดไป่ตู้
传染病防治监督检查表
QFYYJDJCB-2023CYB
序号
检查内容
医院感染管理工作的部门、院感管理专（兼）职人员（有上岗证）、 1
传染病疫情控制的工作制度
2 有传染病疫情应急处置队伍，配备相应的设备、药品。
3 定期对医务人员进行传染病疫情岗前和在岗的培训
分诊点的工作人员配备防护用品；为就诊的呼吸道发热病人提供 4
对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、 现场救援和 8
接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。
发现法定传染病病人或者疑似传染病病人相关科室无漏登漏记， 9
按照规定报告；
10 发现甲类传染病时，应当采取及时措施并转诊（带复印病历）
11 被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置，排
口罩。
传染病分诊点有明确的标识， 相对独立，通风良好，流程合理， 5
具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
发热门诊设在医疗机构内独立区域，与普通门诊相隔离，通风良
6 好，有明显标识；肠道门诊设置相对独立，有标识，条件不具备
的可设专桌诊治。
根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊 7
工作。查阅预检分诊登记记录本。

预防接种监督检查表
QFYYJDJCB-2023YFJZ
1有候种室（宣传教育、反应观察）、预诊室（登记、询问、体检）、接种室（疫苗接种应分室或分区）、卡介苗设专室（有产科的设），各室有明显的标志牌
2从业人员经预防接种专业培训和考核合格上岗，且分工明确
3
接收或购进疫苗是否索取批签发证明文件（及进口药品通关单）保存至疫苗过期2年
4
第一类疫苗接收、第二类疫苗购进渠道是否合法合规；接收或购进疫苗时是否索取储存、运输全过程温度监测记录
5
接种单位建立并保存真实、完整的接收或购进、分发、使用记录，保存至超过疫苗有效期2年
6疫苗冷藏设施设备配置齐全，运行良好，排放有序，环境整洁无杂物。

存苗冰箱温度（每天2次）记录、疫苗接种记录是否符合要求
7
第一类疫苗的品种和接种方法公示，完成国家免疫规划后剩余第一类疫苗的，向疾控中心报告
8接种前是否告知、询问受种者或者其监护人且有记录
9
预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应的处理规范及时，并立即按规定报告
10
制度完善，“三查七对一验证”落实（疫苗定期检查制度），对存在包装无法识别、储存温度不符合要求、超过有效期等问题的
疫苗，采取隔离存放、设置警示标志等措施
11急救设备及药品（交接检查有记录无过期）
做好室内消毒及院感控制工作并做好记录；预防接种产生的医疗12
废物按规定及时处置（记录）。

诊疗科目
1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
2.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否有医疗技术评估与管理档案制度
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否发现医务人员“开单提成”行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否发现套取、骗取医保资金行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
陪同人员：检查人员：
日期：
日期：
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构名称：法人（负责人）：
地址：电话：
医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□医疗机构经济性质：公立□非公立□
二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构分类：非营利性□营利性□
自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□否□
项目
检查内容
医疗机构自查自纠
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
7.是否按规定书写门诊及住院病历
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
广告宣传
1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□

医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）医疗机构资质、执业及保障管理（责任科室：医务科配合科室:各职能科室）1．《医疗机构执业许可证》是否在有效期内。

是（）否（）2．是否未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。

是（ )否（）3．是否未按照规定对《医疗机构执业许可证》3年进行校验1次。

是（）否（ ) 4．是否未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。

是（）否（ ) 5．《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借。

是（ )否（）无（）6．从事母婴保健技术是否取得《母婴保健资格证》。

是（）否（）无（）7．消毒供应室从事压力容器操作人员是否取得《特种设备作业人员证》。

是（）否（）无（）8．从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》。

是（）否（）9．是否按照规定配置、使用大型医用设备。

是（ ) 否（）无（）10．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续。

是（ )否（）11．单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续。

是（）否（）12．是否未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

是（）否（ ) 13．是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动是（）否（ ) 14．是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员从事医疗美容诊疗服务。

是（）否（）15．是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务。

是（）否（）无（）16．是否经过批准开展性病诊疗活动。

是（ ) 否（）无（）17．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”。

昌乐三〇九医院依法执业监督检查表
项目
检查内容
检查情况
备注
执
业
许
可
证
管
理
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内
是□否□
2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》
是□否□
3.《医疗机构执业许可证》登记事项变动时是否办理变更手续
是□否□
4.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处
是□否□
5.医疗机构使用名称与核准名称是否相符
是□否□
5.是否存在未经批准擅自开展院前医疗急救服务
是□否□
母
婴
保
健
技
术
服
务
开
展
情
况
1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
是□否□
2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》
是□否□
3.《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证》是否在有效期限内
是□否□
医
务
人
员
管
理
1.医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质
是□否□
2.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符
是□否□
3.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内
是□否□
4.医学院校见习生、实习生是否独立执业
是□否□
5.试用期未取得医师资格、护士资格的人员是否独立执业
是□否□
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
是□否□
6.从事院前医疗急救服务的人员是否取得相关执业资质
是□否□
诊

医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

医疗机构依法执业自查情况表医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：XXX；法定代表人：XXX；单位地址：XXX；负责人：XXX；联系XXX；邮政编码：XXX；执业医师：XX人；执业助理医师：XX人；持《护士执业证书》：XX人；药剂人员：XX人；医技检验人员：XX人；核准床位数：XX；实际开设床位数：XX；二、检查内容一）医疗机构资质、执业及保障管理责任科室：医务科；配合科室：各职能科室1.是否持有有效期内的《医疗机构执业许可证》？是（）否（）2.是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所？是（）否（）3.是否按照规定对《医疗机构执业许可证》每三年进行一次校验？是（）否（）4.是否取得《医疗机构执业许可证》并开展诊疗活动？是（）否（）5.《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借？是（）否（）无（）6.从事母婴保健技术的员工是否持有《母婴保健资格证》？是（）否（）无（）7.消毒供应室从事压力操作人员是否持有《特种设备作业人员证》？是（）否（）无（）8.从事放射诊疗活动的员工是否持有《放射诊疗许可证》？是（）否（）9.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）10.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）11.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）12.是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动？是（）否（）13.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？是（）否（）14.是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员从事医疗美容诊疗服务？是（）否（）15.是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务？是（）否（）无（）16.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）17.非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？是（）否（）无（）18.是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？是（）否（）无（）19.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？是（）否（）20.是否存在发布违反国家有关广告管理法律、法规的医疗美容广告？二）医务人员资质及执业管理（责任科室：医务科、护理部，配合科室：各职能科室）1.是否存在卫生技术人员从事本专业范围以外的诊疗活动？2.是否存在使用未在本医疗机构注册的医师、护士从事诊疗活动？3.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？4.是否存在医学生或未取得相应资格的人员独立从事医疗卫生技术工作？5.医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？6.医师外出会诊是否符合管理规定？7.出具诊断性报告的医技人员是否具备相应资质？8.是否存在未经医师亲自诊查病人，出具疾病诊断书、健康证明书或死亡证明书等证明文件？9.是否存在未按规定对危重病人进行立即抢救？10.是否存在工作人员上岗工作，未佩戴载有本人姓名、职务或职称的标牌？11.是否存在未设置专门机构或配备专（兼）职人员负责护理管理工作？12.是否存在对在本机构从事护理工作的护士，未按国家有关规定足额缴纳社会保险费？13.是否存在未为护士提供卫生防护用品，或未采取有效的卫生防护措施、医疗保健措施？14.是否存在未制定或实施护士在职培训计划或未保证护士接受培训？三）药品和医疗器械、临床用血管理（责任科室：药剂科、设备科、耗材科、医疗质量管理科，配合科室：临床药学科、输血科、医务科）1.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？2.是否存在未按规定报告药品不良反应？3.是否存在未按规定进行药品采购或不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？4.是否存在不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品？5.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒药剂等？6.医院是否设立医用耗材管理委员会，成员是否符合任职资格？7.是否实行耗材科统一管理医用耗材的采购事务？8.临时采购是否遵循临时性医用耗材采购管理？9.是否建立医用耗材供应目录，并对其进行动态管理？10.是否建立医用耗材验收制度，要求验收人员验收合格后方可入库？11.是否设置相对独立的医用耗材储存库房，并定期对库存医用耗材进行养护和质量检查？12.是否将使用后的医用耗材进货查验记录保存至使用终止后2年？未使用的医用耗材进货查验记录是否保存至规定使用期限结束后2年？13.植入性医用耗材进货查验记录是否永久保存？购入Ⅲ级医用耗材的原始资料是否妥善保存，确保信息可追溯？14.使用Ⅲ级或植入类医用耗材时，是否签署知情同意书？15.是否对临床应用技术要求较高、风险较大、价格较昂贵的医用耗材进行重点监控？16.是否发现医用耗材不良事件或者可疑不良事件时，按照有关规定上报国家不良反应监测网？17.是否定期将质量安全事件报告、不良反应监测、重点监控、超常预警和评价结果进行内部公示，以持续改进医用耗材临床使用水平？18.是否建立医用耗材临床应用登记制度，使医用耗材信息、患者信息以及诊疗相关信息相互关联，保证使用的医用耗材可溯源？19.是否加强医疗质量控制，对医用耗材尤其是重点监控医用耗材的临床使用情况设立质控点，纳入医疗质量控制体系？20.是否对医用耗材的临床使用进行评价，并建立评价体系，以符合相关法律法规和技术规范？21.对需要冷链管理的医用耗材，是否严格落实冷链管理要求，并确定专人负责验收、储存和发放工作，以确保各环节温度可追溯？22.是否实施分级分类管理，对医用耗材的临床使用进行分类管理？23.是否存在非法采供血？是（）否（）24.是否存在出售无偿献血的血液？是（）否（）25.是否存在非法组织出卖血液？是（）否（）26.是否存在违反临床用血有关规定？是（）否（）27.是否存在临床用血的包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准和要求？是（）否（）28.是否存在医务人员违反规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者？是（）否（）医疗技术临床应用与临床研究（责任科室：医务科、科研科，配合科室：各职能科室）1.是否未经批准擅自开展限制类医疗技术项目？是（）否（）2.是否存在未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗？是（）否（）医疗质量管理（责任科室：医疗质量管理科，配合科室：质安办、医患办、临床科室）1.是否存在未按规定进行转诊？是（）否（）2.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？是（）否（）3.是否存在发生医疗事故时，未按照国家有关规定处理？是（）否（）4.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？是（）否（）5.是否发生负次要责任医疗事故？是（）否（）6.是否发生负主要责任医疗事故？是（）否（）7.是否发生负全责责任医疗事故？是（）否（）8.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理？是（）否（）9.是否存在实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，未征得患者同意并签字，取得其家属或关系人同意签字？是（）否（）传染病防治（责任科室：预防保健科，配合科室：医院感染管理科、总务科、护理部）1.是否未按规定开展健康教育、咨询，普及传染病防治知识？1.是否遵守了传染病预防和控制的规定，承担了本单位的医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作。

医疗机构监督（督导）检查表市县（区）医疗机构名称：类别：地址：诊所法定代表人姓名：职称：取得时间：一、依法执业情况1.《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）2. 是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）（1）未取得《医师资格证书》名（2）已取得《医师资格证书》但未注册名，未变更名（3）未取得《护士执业证书》名，未注册名（4）其他未取得相应资质卫生技术人员名3.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：实际开展的诊疗科目：是否存在超范围执业是（）否（）超出科目：4. 是否存在出租承包科室是（）否（）出租科室：5．毒麻药品的采购、储存、使用是否符合有关规定是（）否（）存在问题6. 开展预防接种服务的基层医疗机构和人员是否取得县级卫生行政部门的资质认证是（）否（）存在问题7.是否建立并执行医院感染相关规定是（）否（）存在问题8.．是否建立传染病疫情报告制度并及时上报疫情是（）否（）存在问题9．消毒隔离制度的执行是否符合有关规定是（）否（）存在问题10．医疗废物的收集、运输、存放、处置是否符合有关规定是（）否（）存在问题11．临床用血管理是否符合有关规定是（）否（）存在问题12．病历书写是否规范是（）否（）存在问题13．处方书写是否规范是（）否（）存在问题14．开展预防接种服务的基层医疗机构是否存在第一类疫苗收费现象是（）否（）存在问题二、医疗机构设置符合情况1. 人员配备是否符合要求是（）否（）其中配备医师（）人、护士（）人、其他卫生技术人员（）人2. 医疗用房是否符合要求是（）否（），建筑面积（）平方米存在问题3. 基本设备是否符合要求是（）否（）存在问题4. 急救设备是否符合要求是（）否（）存在问题5. 是否建立各项规章制度、技术操作规范，制定人员岗位职责是（）否（）存在问题三、其他存在问题组织检查单位：检查人员签名:检查时间：年月日医疗机构法人签名：年月日。

附件3、
医疗机构依法执业情况监督检查表
（依法执业监管）
机构第一名称：;地址：;
法定代表人：;《医疗机构执业许可证》号：;医院类别与等级
执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：;实际开设床位数：;联系电话：;
现场监督检查存在问题：
检查人员：日期：年月陪同人员（签名）：
附件4、
二级及以上医院传染病防治监督检查评价表
填表说明：
1.监督检查结果以计分的形式，综合评价医疗卫生机构传染病防治状况。

实际得分占总分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）以下的为重点监督单位。

2.综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。

3. 为关键项，如发生即认定为重点监督单位。

4.☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分。

5.*为合理缺项。

合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。

即应得分=100-合理缺项分。

例如医院不开展预防接种工作，总得分应减掉预防接种管理的单项分值，标化后得分=（各项实际得分的总和/应得分）x100。

总得分=（实得分/应得分）x100。

存在问题：
检查人员：陪同人员：日期：
附件6、
医疗机构放射诊疗工作监督检查表。

医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）□二级医院□
三级医院□门诊部□诊所□
项目
检查内容
检查结果
备注
机构
资质
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是□否□
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是□否□
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是□否□
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
美容
1.使用的药械是否符合国家相关规定
是□否□
2.诊疗记录是否完整
是□否□
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是□否□
4.是否超范围开展医疗美容技术
是□否□
麻醉
管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是□否□
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
是□否□
5.是否在登记的范围内开展诊疗□否□
医务
人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师人，
资质合格人
抽查其他卫生技术人员人，资质合格人
医疗
技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是□否□
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是□否□
违规开展医疗技术临床研究
是□否□
医疗
是□否□
检查人：陪同检查人：检查时间：年月日

3
现场查看落实情况
一项不合要求扣1分
2.当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染
3
3.在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护
3
医疗锐器伤的防护（10分）
1严格执行各项护理操作规范
3
现场查看落实情况
一项不合要求扣1分
5
4.对洒在桌面或地面的药液，及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面、治疗车（盘）等用后及时用清水擦拭，防止残留药物挥发
5
心理因索的职业防护（6分）
1.人员编制合理，排班合理
2
查看相关资料并访谈护士2名
无资料不得分，资料不全扣0.5分
2.对护理人员进行专业知识培训，提高专业能力，减少工作压力
2
3.护理管理者发现护理人员心理问题，及时疏导和解决
2.垃圾分类放置规范，正确处理医疗废物
3
3.锐利器具和针头处理规范
4
化疗药物的防护（20分）
1.所有化疗从业人员接受过专业培训，化疗防护操作规范，具有防护意识
5
现场查看落实情况
一项不合要求扣1分
2.细胞毒性药物在生物安全柜内配制
5
3.接触化疗药品及做好相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护衣或使用一次性围裙，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后应认真洗手
5
2
特殊科室职业防护（25分）
手术室（5分）
预计需要进行拍片的手术，应安排在防辐射手术间进行
5
现场查看落实情况
一项不合要求扣2分
血透室（5分）
血液净化中心的工作人员每年进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病标志物监测，对乙肝阴性工作人员注射乙肝疫苗

护理依法执业自查表护理工作是医疗服务的重要组成部分，关系到患者的生命安全和身体健康。

为了确保护理工作的合法性、规范性和安全性，提高护理质量，保障患者权益，特制定本护理依法执业自查表。

一、护理人员资质1、护理人员是否均持有有效的护士执业证书，并按照注册的执业地点、执业类别和执业范围从事护理工作？检查方法：查阅护理人员的执业证书及注册信息。

自查情况：＿____存在问题：＿____整改措施：＿____2、新入职护士是否在试用期内进行了规范化培训，并在带教老师的指导下从事护理工作？检查方法：查看新入职护士的培训记录和带教记录。

自查情况：＿____存在问题：＿____整改措施：＿____3、护理人员是否按时完成继续教育学分，不断更新专业知识和技能？检查方法：查看继续教育学分登记情况。

自查情况：＿____存在问题：＿____整改措施：＿____二、护理规章制度1、是否建立健全了各项护理规章制度，如护理质量管理制度、护理安全管理制度、护理人员岗位职责等？检查方法：查阅相关制度文件。

自查情况：＿____存在问题：＿____整改措施：＿____2、护理人员是否熟悉并遵守各项护理规章制度？检查方法：随机提问护理人员。

自查情况：＿____存在问题：＿____整改措施：＿____3、各项护理规章制度是否根据法律法规和临床实践的变化及时进行修订和完善？检查方法：对比现行制度与以往版本，查看修订记录。

自查情况：＿____存在问题：＿____整改措施：＿____三、护理操作规程1、是否制定了详细、规范的护理操作规程，涵盖基础护理、专科护理、急救护理等各个方面？检查方法：查阅护理操作规程手册。

自查情况：＿____存在问题：＿____整改措施：＿____2、护理人员在实际工作中是否严格按照护理操作规程进行操作？检查方法：现场观察护理操作。

自查情况：＿____存在问题：＿____整改措施：＿____3、对于新开展的护理技术和项目，是否制定了相应的操作规程，并对护理人员进行了培训？检查方法：查看新业务的相关资料和培训记录。

港澳台药剂师、护士和其他医疗专业技术人员来内地短期执业应符合规定。
乡村医生从业符合《乡村医师从业管理条例》相关规定 处方印制符合规定。 1.医师应按规定开具处方。 2.医师开具处方应当使用药品通用名、专利药品名称和复方制剂药品名称，不得使 用商品名。 3.处方用药量应符合规定。 4、医疗机构不得使用未取得处方权的人员、被取消处方资格的医师开具处方。 处方书写完整规范。 打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。 处方医师的签名式样和专用签章符合规定。 药师、药士应按照操作规程、工作职责进行处方审核、核对、调剂、发药。 处方保存期限应符合规定。 处方保存期满后应规范程序进行销毁。 医疗机构应详细、规范患者知情同意并签订相关文书。 入院记录、病程记录、查房记录应在规定时间内完成，并规范书写。 抢救记录、常规会诊意见、手术记录应符合规定。 住院病历应记录内容符合规定。 入院记录项目符合规定。 病程记录内容符合规定（1） 病程记录内容符合规定（2） 病程记录内容符合规定（3） 病程记录内容符合规定（4） 病程记录内容符合规定（5） 手术同意书内容符合规定。 麻醉同意书内容符合规定。 输血治疗知情同意书内容符合规定。 特殊检查、特殊治疗同意书内容符合规定。 病危（重）通知书内容符合规定。
1.执业许可 1.执业许可 1.执业许可 2.备案登记 2.备案登记 1.许可校验 1.许可校验 2.变更与延续 2.变更与延续 2.变更与延续 3.出租、出借
1.机构执业管理 1.证件管理 3.出租、出借
1.机构执业管理 1.证件管理 3.出租、出借
1.机构执业管理 1.证件管理 3.出租、出借
1.机构执业管理 1.证件管理 3.出租、出借
一级
二级
三级
1.机构执业管理 1.机构资质 1.机构执业管理 1.机构资质 1.机构执业管理 1.机构资质 1.机构执业管理 1.机构资质 1.机构执业管理 1.机构资质 1.机构执业管理 3.证件管理 1.机构执业管理 3.证件管理 1.机构执业管理 2.证件管理 1.机构执业管理 2.证件管理 1.机构执业管理 2.证件管理 1.机构执业管理 1.证件管理

护理依法执业自查表1. 依法执行医嘱- 是否按照医生或其他授权医疗机构的医嘱进行护理操作？- 是否明确了医嘱的内容和执行时间？- 是否在医嘱上签名并注明执行时间？- 是否及时记录医嘱执行情况和效果？2. 护理操作合规- 是否按照医学原理和护理规范进行护理操作？- 是否使用正确的护具和器械，保持其完好无损？- 是否确保操作时环境清洁、消毒，并采取必要的防护措施？- 是否按照患者的身体状况和需求进行合理的护理操作？3. 知情同意书- 是否在执行有风险的护理操作前，事先取得患者或其法定代理人的明确知情同意书？- 是否清楚记录知情同意书的签署时间和内容？- 是否在同意书上附上患者或其法定代理人的签名与日期？- 是否在执行过程中遵循知情同意书的要求进行操作？4. 保护隐私和保密- 是否在执行护理操作时确保患者的隐私受到保护？- 是否尊重和保护患者的隐私权，不将患者的个人信息泄露给未经授权的人员？- 是否在记录患者信息时，采取适当的措施保护患者的隐私？5. 管理医疗废物- 是否按照相关规定正确处理医疗废物？- 是否将医疗废物分类存储和处理？- 是否正确使用和更换医疗废物容器？- 是否定期清理和检查医疗废物存储区域，确保无安全隐患？6. 预防医疗事故发生- 是否参与医疗事故的分析和整改活动？- 是否定期进行设备、器械的检查、校准和维护？- 是否了解和掌握医疗事故预防的相关知识和技能？- 是否积极参与各类继续教育和培训，提升自身的专业素质？7. 并发症的处理- 是否做好并发症的风险评估和监测工作？- 是否掌握并熟悉常见并发症的应急处置方法？- 是否及时报告并妥善处理患者的并发症情况？- 是否注重对并发症的事后研究和总结，以提高自身的护理水平？以上是护理依法执业自查表的内容，每一项都是护士在工作中需要遵守的规范和要求。

护士应当时刻以患者的利益和安全为首要前提，遵循法律法规，准确执行医嘱，保护患者的隐私权，正确管理医疗废物等。

护理依法执业自查表一、执业单位基本情况1. 护理机构名称：2. 机构负责人姓名：3. 护理机构类型：4. 机构注册地址：5. 护理人员总数：6. 护士执业注册证书数量：7. 是否有提供培训机构合作：二、护理人员管理情况1. 是否定期对护理人员进行职业培训：2. 是否建立健全护理人员岗前培训制度：3. 是否制定护理人员继续教育计划并定期组织实施：4. 是否建立护理人员岗位评价及考核体系：5. 是否对护理人员岗位进行轮岗、交流或专业培训：三、护理工作规范性管理1. 是否制定和执行了护理工作规范性文件：2. 是否制定并执行了护理操作规程：3. 是否规范了护理文书的记录和归档工作：4. 是否建立并落实了护理病历质量评估制度：5. 是否建立并执行了护理风险管理制度：6. 是否定期开展护理质量评估和意见调查：四、护理环境及设备设施管理1. 是否制定并执行了护理环境及设备设施管理制度：2. 是否定期对护理环境及设备设施进行检查和维护：3. 是否建立并执行了医疗废物管理制度：4. 是否建立了跟踪记录医疗废物管理的制度：5. 是否建立了应急救援预案并经常组织演练：五、护理安全管理1. 是否制定并执行了护理安全管理制度：2. 是否建立了用药安全管理制度：3. 是否建立了输液安全管理制度：4. 是否建立了患者跌倒、坠床预防管理制度：5. 是否规范了护理风险及不良事件的报告和处理：六、创伤性损伤及感染预防控制1. 是否制定了创伤性损伤及感染预防控制制度：2. 是否建立了护士手卫生操作规范：3. 是否落实了病人手卫生宣教计划：4. 是否制定了感染防控培训计划并定期开展：5. 是否规范了护士个人防护措施及装备使用：七、患者权益保护1. 是否制定了患者权益保护制度：2. 是否制定了患者告知知情同意制度：3. 是否建立了患者满意度评估和投诉处理机制：4. 是否制定了患者隐私保护制度：5. 是否遵循了患者家属陪护规定：八、其他需要自查的内容以上内容仅供参考，根据实际情况进行具体填写。