ICU院感管理CQI

ICU院感管理制度1. 简介ICU（Intensive Care Unit）院感管理制度是指针对ICU内的院感（医院感染）风险及防控措施制定的一套管理制度。

该制度旨在通过科学的方法和规范的程序，预防和控制ICU患者感染，降低院感率，提高患者安全和医疗质量。

2. 目标ICU院感管理制度的主要目标有： - 保护ICU患者的生命安全和健康； - 预防和控制ICU内的院感传播； - 提高ICU的清洁和消毒水平； - 降低医务人员和患者感染的风险； - 提高ICU的抗菌药物合理使用水平。

3. 制度内容ICU院感管理制度包括以下方面的内容：3.1 感染控制委员会设立ICU感染控制委员会，负责制定和实施院感管理制度，包括院感风险评估、感染监测与控制、感染事件的调查与处理等。

3.2 床位管理•床位数量：根据实际情况确定ICU床位数量，避免过度拥挤。

•床位清洁：加强床位的日常清洁和消毒，确保床位的清洁和无菌状态。

3.3 医务人员防护•医务人员培训：加强医务人员感染防护知识的培训，提高医务人员的防护意识和操作技能。

•医务人员健康监测：定期对医务人员进行健康监测，及时发现和处理感染病例。

3.4 患者管理•患者筛查：对入院患者进行院感风险筛查，及时隔离高风险患者。

•患者隔离：对院感患者进行有效隔离，降低院内感染的传播风险。

3.5 感染监测与控制•感染监测：建立感染事件报告和记录制度，及时发现和上报院感事件。

•感染控制：制定感染控制措施和操作规范，降低院内感染的发生率。

3.6 环境清洁与消毒•环境清洁：加强ICU环境的日常清洁工作，保持良好的卫生状态。

•消毒管理：制定科学的消毒程序和消毒剂使用规范，确保ICU内的消毒工作达到标准要求。

3.7 物品管理•医疗废物管理：建立医疗废物分类和处理制度，确保医疗废物的安全处理。

•器械消毒与灭菌：制定器械消毒与灭菌操作规范，确保器械的安全使用。

3.8 药物管理•抗菌药物合理使用：建立抗菌药物使用管理制度，提高抗菌药物的合理使用水平，预防耐药菌的产生。

ICU院感防控工作制度一、目的为了加强ICU（重症监护病房）医院感染防控工作，提高医疗质量和患者安全，根据国家卫生健康委员会《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等相关文件要求，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于全院ICU科室的医院感染防控管理工作。

三、组织架构1. 成立ICU院感防控领导小组，由医院领导、医务科、感染管理科、护理部、ICU 科室负责人等组成。

2. ICU科室设立院感防控管理小组，由科室负责人、护士长、感控员等组成。

四、工作内容1. 制定ICU院感防控工作计划和应急预案，报感染管理科备案。

2. 开展ICU院感防控知识培训，提高医务人员对院感的认识和防控能力。

3. 严格执行手卫生规范，要求医务人员在接触患者前后、穿脱防护服前后等环节进行手消毒。

4. 加强ICU病区环境管理，保持室内清洁、通风，严格执行消毒灭菌制度。

5. 加强医疗废物管理，按照相关规定进行分类、收集、运输和处置。

6. 加强患者和医务人员的防护措施，配备必要的防护用品，确保医务人员安全。

7. 开展院感监测工作，及时发现和处理感染事件，分析原因，提出改进措施。

8. 定期对ICU院感防控工作进行自查和评估，持续改进工作。

五、工作流程1. ICU科室负责人负责组织本科室院感防控工作的开展，确保各项措施落实到位。

2. 感控员负责监测本科室感染情况，及时报告感染事件，协助科室负责人开展感染防控工作。

3. 护理部负责指导本科室护士严格执行院感防控规范，提高护理质量。

4. 医务科、感染管理科等相关部门负责对ICU院感防控工作进行督查，发现问题及时整改。

六、考核与奖惩1. 医院定期对ICU院感防控工作进行考核，对成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对违反院感防控规定，导致感染事件发生的科室和个人，依法依规进行处理。

七、附则1. 本制度自发布之日起实施。

2. 本制度的解释权归医院感染管理科。

根据以上制度，ICU科室应严格执行各项院感防控措施，确保患者和医务人员的安全。

CQI项目 提高医务人员洗手的依从性山东大学附属济南市中心医院手卫生重要性• 医疗安全永远是医院的生命线。

• 手卫生是预防和控制医院感染最简单、最 有效、最方便、最经济、最重要的方法， 也是目前国际关注感控措施。

• 手卫生是保证医疗质量和医疗安全的一项 非常重要的工作。

• 认真执行手卫生，可以减少30%医院感染发 生率。

• 手卫生不到位会引发医院感染乃至医院感 染暴发，不仅给患者带来伤害和损失，而 且给医院带来很大负面影响。

目前现状 手卫生正确性、依从性差1 对手卫生重视程度不够，缺乏手卫生的 知识。

2 没养成习惯 3 洗手设备不足，洗手液供应不及时。

4 怀疑洗手价值 5 担心手部刺激 6 缺乏洗手技术指南原因分析针对问题我们怎么办？ 对策———持续质量改进成立CQI项目小组• • • • CQI项目——提高手卫生正确性、依从性。

组 长：李红 吴洪巧 协调员：肖凌凤 成 员：徐立友 刘业惠 侯春玲 李云婷 鹿玉莲 王秀清拟定措施• 1、开展手卫生宣传（包括海报、宣教 图片资料等） • 2、组织手卫生培训 • 3、配备洗手设备 • 4、下发洗手图 • 5、抽查监督CQI项目预期目标全院医务人员手卫生知识知晓率100% 全院医务人员手卫生正确率、依从性 ≥90%活动拟定方案• • • • • • 前言 词汇解释 主题一 主题二 …… 总结落实实施---启动手卫生周活动时间：2012.7.24—7、31•启动仪式•踊跃签名落实实施---宣传手卫生舞蹈落实实施---宣传1、悬挂宣传海报落实实施---宣传•2、电子屏幕宣传•发放宣传画册落实实施---培训•3、全员培训落实实施---培训、考试落实实施---配备设施（安装洗手液架、干手纸盒）落实实施---全院统一悬挂洗手图温馨提示您：手卫生是预防和控制医院感染最经济、最简单、最有效的方法。

第一步：掌心相对， 第二步：手心对手背， 第三步：掌心相对，手指并拢相互摩擦。

降低呼吸机管路内积水的护理持续质量改进呼吸机管路内积的冷凝水反流是呼吸机相关性肺炎的重要因素之一,研究报道V AP的病死率高达30%～50%。

而且,呼吸机管路内的冷凝水未及时收集倾倒,会使管路内径缩小,从而使气道阻力增加,任何原因引起的气道阻力增大,都会增加患者的吸气作功,潮气量减少且管路内大量积水可引起患者窒息。

ICU在护理质控检查时发现呼吸机管路积水杯经常积水过多,甚至出现呼吸机管路内积水,为了降低呼吸机管路积水的发生率,本科于2014年2月开始应用持续质量改进方法对相关因素进行控制,效果良好.CQI方法成立CQI小组,科室王建叶护士长任组长,全科所有护理人员为组员。

CQI小组成员认真讨论,综合问题,针对问题分析原因,制定时段改进措施。

目前我科有十台呼吸机，PB840呼吸机5台，vela呼吸机5台，科内所有使用的呼吸机管路都为一次性管路。

原因分析1、新入科护士专业知识缺乏危害度认识不够，忽视对冷凝水的及时处理，对于这样的安全隐患不了解。

2、呼吸机管路及积水杯放置不合理呼吸机管路放置时未处于最低位，没有起到积水杯的作用。

积水杯没有垂直放置，倾斜导致几时积水杯内积水不多也容易反流。

3、未及时倾倒积水杯里的积水科室没有制定倾倒积水杯的详细流程，部分护士对于倾倒积水杯里的积水不重视或是工作繁忙导致未及时倾倒积水杯，造成呼吸管路积水。

4、湿化罐加水过多本科采用间歇滴注式加灭菌用水，加水至最佳水位线，不能超过最高水位线。

部分护士加水过多，导致呼吸机送气时湿化罐内注射用水带入呼吸管路。

5、其他原因患者烦躁、咳嗽体位变动导致呼吸机管路移位，患者痰多引起呼吸机管路积痰或是积水杯及湿化罐加热导丝故障等。

制定目标和措施通过CQI，使全科人员意识到呼吸机管路内积的冷凝水反流的危害性，严格规范操作流程，提高降低呼吸机管路内积水的依从性，减少呼吸机管路内积水的发生率。

针对产生问题的各个环节制定相应整改措施1、强化相关知识培训内容包括：冷凝水及呼吸机管路内积水的危害；积水杯的水位限制，科室制定积水杯水位线三分之一高度，高于三分之一必须倾倒；听音辨别呼吸机管路积水情况。

持续质量改进在ICU危重患者护理质量管理中的应用效果摘要：目的：分析持续质量改进（CQI）对于ICU危重病人护理质量管理的应用效果情况。

方法：选择在2020年1月份到2021年1月份我院重症监护室（ICU）所接诊了120位危重病人作为对照组开展相应的研究工作；选择在2021年3月份到2022年3月份我院重症监护室(ICU)所接诊的120位危重症病人作为观察组开展相应的研究工作。

给予对照组病人常规护理，而观察组病人在常规护理的基础上给予持续质量改进干预。

结果：观察组患者CVC感染发生率、VAP发生率、住院时间、住院费用等指标均优于对照组（P＜0.05），具有统计学意义。

结论：持续质量改进能够改善ICU危重患者各项指标，值得临床推广。

关键词：ICU；护理质量；持续质量改进1 资料与方法1.1 一般资料选择在2020年1月份到2021年1月份，我院重症监护室（ICU）所接诊的120位危重症病人作为对照组开展相应的调查工作；选择在2021年3月份到2022年3月份我院重症监护室（ICU）所接诊的120位危重病人作为观察组开展相应的研究工作。

给予对照组病人常规护理，而观察组病人在常规护理的基础上给予持续质量改进干预。

两组病人一般资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

见表1。

表1 两组患者一般资料组n性别年平均疾病类型别男女龄年龄肺源性心脏病消化道出血急性左心功能衰竭急性心肌梗死肠梗阻观察组120813919～6443.2±4.53634191813对照组120863418～6644.0±4.832382119101.2 方法1.2.1 对照组对照组病人开展常规护理工作，要求关于病人的生命体征以及病情变化情况等开展严密的监测工作，同时，对病人进行一些常规的护理，一旦有存在医疗风险的地方，必须进行一定的处理，以更好的保障病人的生命安全。

1.2.2 观察组观察组病人在常规护理的基础上给予持续质量改进干预，具体干预措施如下：1.2.2.1 成立持续质量改进（CQI）小组通过对过往相关资料的查询，以及对专家的相关做法进行访谈工作，联合PDCA循环法对重症监护室内的相关护理质量指标进行了确定，并开展了为期一年的监管工作。

重症医学科（ICU）的医院感染管理制度一、基本要求1、ICU建立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的医院感染管理小组，全面负责本科室医院感染管理工作。

2、制定并不断完善ICU医院感染管理相关规章制度，并落实于诊疗、护理工作实践中。

3、每月研究ICU医院感染预防与控制工作存在的问题和改进方案。

4、针对ICU医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度。

所有工作人员，包括医生、护士、进修人员、实习学生、保洁人员等，应接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训。

5、抗菌药物的应用和管理遵循国家相关法规、文件及指导原则。

6、医疗废物的处置遵循人民医院《医疗废物管理制度》要求。

7、医务人员应向患者家属宣讲医院感染预防和控制的相关规定。

二、建筑布局、必要设施及管理要求1、ICU位于方便患者转运、检查和治疗的区域。

2、ICU整体布局以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。

3、床单元使用面积不少于15m2,床间距大于Im4>ICU内配备1个单间房，使用面积应不少于18m2o5、具备良好的通风、采光条件，通气不足时采用机械通风。

医疗区域内的温度应维持在24℃±1.5℃,相对湿度应维持在30%760%o6、装饰遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和消毒的原则。

7、不在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

三、人员管理1、医务人员的管理要求（1）ICU配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力的专业医务人员，ICU专业医务人员应掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，掌握医院感染预防与控制知识和技能。

护士人数与实际床位数之比应不低于3:lo （2）护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。

（3）患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，避免直接接触患者。

2、医务人员的职业防护（1）医务人员采取标准预防，防护措施应符合WS/T311《隔离技术规范（2009版）》的要求。

重症监护病房医院感染管理制度重症监护病房(ICU)是一个高风险的环境，易于发生医院感染。

为了保障病患的安全和提高医院感染的管理水平，制定一套科学有效的重症监护病房医院感染管理制度是必要的。

该管理制度分为以下几个方面进行规定和操作。

1.命名和责任：制度的首要任务是明确重症监护病房感染管理团队的命名和职责，其中包括感染科医生、护士、环境卫生科和临床部的代表。

感染管理团队应定期开会，讨论病房感染问题，制定和更新管理制度。

2.医院感染监测：设立医院感染监测系统，建立感染统计报告制度，定期汇总和分析重症监护病房内的感染病例。

同时，监测感染病例的病原学和药敏学信息，制定适当的治疗和预防措施。

3.感染预防与控制：制定感染预防与控制方案，包括标准预防措施和特殊预防措施。

标准预防措施包括手卫生、使用无菌器械和个人防护装备、医疗废物处理等。

特殊预防措施包括使用有效的抗菌药物，选择适当的预防性抗生素，通过质控措施减少导管相关感染等。

4.医院感染知识培训：重点培训重症监护病房医务人员关于医院感染的预防和控制知识，提高医护人员的专业素质和责任心。

培训内容包括感染病原体的传播途径、感染的预防和控制措施、手卫生的正确操作等。

5.医疗设备和环境管理：制定医疗设备的消毒和清洁规范，确保设备的洁净和无菌。

设立环境监测系统，定期检测重症监护病房内的细菌总数、空气微生物和工作台面的清洁状况，以及水和食品的安全性。

6.病患感染控制：及时发现和管理重症监护病房内患者的可能感染风险，加强感染的早期诊断和治疗，避免病患感染在重症监护病房内的传播。

采取适当的防护措施，如隔离病患，控制感染源。

7.感染管理与报告：建立重症监护病房感染管理档案，包括感染源追踪与调查表、感染事件报告表、感染防控措施落实情况记录等。

及时上报感染事件和疫情，做好感染防控排查工作。

8.质量评估和改进：定期对管理制度的执行情况进行评估，并根据评估结果进行改进。

开展医院感染的回顾性和前瞻性研究，不断完善管理制度，提高重症监护病房医院感染管理水平。

持续质量改进在医院卫生管理中的应用持续质量改进（Continuous Quality Improvement，简称CQI）是指通过不断分析、评估和改进过程和结果，以提高组织绩效和满足患者需求的一种管理方法。

在医院卫生管理中，CQI可以应用于各个方面，包括病房管理、手术室管理、药物管理、感染控制等。

在病房管理中，CQI可以帮助医院改善病人入住和出院的流程，以提高病人的流转效率和减少等候时间。

通过分析病人的等待时间、入院检查和手续的耗时等数据，识别出流程中的瓶颈和问题，并制定相应的改进措施，如提前安排入院检查、优化病人流程、改善住院通知等，从而减少病人等待的时间和焦虑感。

在手术室管理中，CQI可以帮助医院提高手术室利用率和手术效率。

通过分析手术室预约、准备和手术的时间，找出手术室资源的利用不足、手术室准备不充分等问题，并采取相应的改进措施，如制定手术室排班和资源分配的标准、优化手术室准备流程等，以提高手术室的利用效率和手术的及时性。

在药物管理中，CQI可以帮助医院提高药品的安全性和有效性。

通过分析药品的采购、储存和使用过程，发现可能存在的药物过期、存储不当、用药错误等问题，并采取相应的改进措施，如制定药品采购和储存的规范、提供用药指导和培训等，以减少药物错误和不良事件的发生。

在感染控制中，CQI可以帮助医院提高感染控制策略的有效性和执行力。

通过分析感染控制的监测和干预措施的数据，识别出感染风险高的区域和环节，并采取相应的改进措施，如加强手卫生和消毒、改善医疗废物管理等，以减少感染的发生和传播。

持续质量改进在医院卫生管理中的应用是非常重要的。

通过分析数据，识别问题，并采取相应的改进措施，可以帮助医院提高服务质量、提高组织绩效，从而更好地满足患者的需求和期望。

重症监护（ICU）医院感染管理制度一、设施管理1.重症监护病房（ICU）设一般监护病房, 隔离监护病房, 治疗室, 办公室等辅助用房, 医务人员通道与患者通道分开设置。

监护病房空气消毒使用有人环境下紫外线循环风消毒机。

设定自动每日定时消毒, 根据需要手动增加消毒次数。

手卫生设施达标, 非触摸式水龙头, 洗手液及擦手纸巾符合要求, 每床位挂手消毒液。

二、环境、物品管理1.监护病房每日开窗通风2-3次, 每次20-30分钟, 每日对地面、物品表面须采用湿式清洁2-3次, 若被污染时, 及时清除并消毒。

出现医院感染爆发或疑似爆发, 应增加环境清洁、消毒频次, 每月对监护病房大清洁一次, 进行物表、地面及空气消毒。

2.定期对窗帘、隔帘、空气滤网、消毒机过滤网拆开清洗, 保持洁净。

3.各室拖把有标识, 专区专用, 用后清洗、悬挂, 拖鞋每日浸泡消毒, 清洗、晾干备用。

4.限制从外面带入的物品, 必要时, 做适当的清洁及消毒处理。

5.诊疗用品一人一用一消毒或灭菌、存放符合要求。

呼吸机管路及附件、简易呼吸器、氧气湿化瓶、内芯交供应室处理。

6.负压吸引器管道及储液瓶, 每日更换, 清洁, 消毒处理。

7.氧气湿化液及呼吸机湿化液使用无菌水, 每日更换。

消毒剂配制浓度达标, 在有效期内使用三、患者及探视管理1.患者进入病房应进行卫生处理, 更衣, 用物应一人一用一清洗、消毒或灭菌, 污染时及时更换。

2.入住病房患者必须检测抗—HIV、抗—HCV、HbsAg, 阳性者住隔离间,急诊入院也应住隔离间。

3.多重耐药菌、泛耐药菌患者住隔离监护室, 实施分组护理, 执行隔离各项措施。

患者出院或转出后, 床单元进行终末消毒处理。

限制家属探视, 探视时, 家属按要求更衣、更鞋, 戴口罩及帽子, 进行卫生洗手, 有上呼吸道及皮肤感染家属禁止探视。

家属探视时间最长不超过20分钟。

四、医务人员管理1.医务人员进入监护病房应更换专用清洁工作服, 更换清洁拖鞋, 戴圆帽,操作时, 戴口罩。

重症监护室医院感染管理质量评价标准
1. 背景
重症监护室是医院内特殊的医疗环境，患者的免疫力低且病情复杂，容易受到医院感染的影响。

因此，对于重症监护室医院感染的管理质量评价十分重要。

2. 目的
本文旨在制定一套重症监护室医院感染管理质量评价标准，以帮助医院评估和提高其感染管理水平。

3. 评价标准
3.1. 感染预防和控制措施
- 医院应建立和实施完善的感染预防和控制措施，包括但不限于手卫生、设备消毒、医疗废物处理等方面的措施。

- 医务人员应接受相关感染控制培训，并严格按照规范操作。

3.2. 感染监测和报告
- 医院应设立健全的感染监测系统，及时收集和分析重症监护室的感染数据。

- 医院应建立科学的感染报告机制，确保及时上报和反馈感染情况。

3.3. 抗生素使用和耐药监测
- 医院应明确抗生素使用管理制度，合理使用抗生素，避免滥用和过度使用。

- 医院应建立耐药性监测系统，及时监测和报告耐药情况，为合理用药提供依据。

3.4. 医院感染事件调查和处理
- 医院应建立医院感染事件调查机制，对感染事件进行及时调查和处理。

- 医务人员和患者应积极参与感染事件调查工作，提供有效的反馈和改进意见。

4. 评价方法
- 医院可以采用现场检查、文件审查和数据分析等方法进行质量评价。

- 医院应定期对重症监护室感染管理水平进行评估，并制定相应的改进计划。

5. 结论
通过制定和实施重症监护室医院感染管理质量评价标准，医院可以不断提高感染管理水平，减少医院感染的发生，保障患者的安全和健康。