医疗机构法定代表人(主要负责人)情况登记表

机构名称（章）：材料包括：1.《医疗机构执业许可证》副本复印件；2.校验期内年度工作总结；3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备等变更及特殊医疗技术项目开展情况；4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；5.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；6.有效的医疗废物回收协议复印件；7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复印件（医护人员提供执业证书复印件，药技人员提供资格证书复印件）；8.授权委托书、法定代表人及受委托人身份证明复印件；9.《医疗机构校验申请书》；10. 设置放射科诊疗科目的，提供《放射诊疗许可证》（复印件）；11、设置计划生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复印件。

1.《医疗机构执业许可证》副本复印件(本页不够可续页)2.校验期内年度工作总结(本页不够可续页)和大型医用设备变更及特殊医疗技术项目开展情况备注：医生的执业范围要同医师执业证书保持一致，大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。

要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。

4.医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（若内容较多可另附页）5. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及备注：要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。

6.有效的医疗废物交接（处置）协议复7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。

2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。

8.授权委托书委托单位（人）：（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：职务：受委托人（基本情况）：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：现委托上述受委托人在我（单位）申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

医疗机构延续注册申请书申请单位（人）（章）法定代表人（负责人）签字：登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日设置审批文号：填表说明1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。

表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。

2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。

3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。

4、向市卫计局申请登记的医疗机构一式二份，市卫计局及申报单位各存档一份。

5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。

6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。

应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。

如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。

8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。

后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。

9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。

10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。

普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。

11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。

在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

12、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日诊疗科目及业务技术人员情况诊疗科目及业务技术人员情况诊疗科目及业务技术人员情况诊疗科目及业务技术人员情况仪器设备登记表主要业务技术项目登记表经营性质上一年度业务工作概况提交文件证件和上级主管部门意见核准登记事项审批意见核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况医疗机构延续注册提交下列材料：1、《医疗机构执业许可证》正副本原件；2、《医疗机构延续注册申请书》一份；3、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；4、医疗机构用房赁证；5、医疗责任险保单复印件（不作硬性要求）；6、医疗机构主要仪器设备名录；7、本校验期执业总结。

附件1:门诊定点医疗机构信息登记表开发商:（章） 年 月曰张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件 2:门诊定点医疗机构负责人承诺：此表所填内容属实签字： ______________________ 年—月—日— 区县人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字：区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见: 单位（章） 年 月曰年 月曰区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见: （章） 年 月曰定点零售药店信息登记表门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。

2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。

3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。

4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。

多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。

5、未使用药品进销存软件的，填写无。

6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。

7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。

不规范是指未按照《处方管理办法》执行。

8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS 机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。

9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。

10 、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。

11、所填表中内容较多时可以另附页。

《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。

2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。

3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。

医疗机构设置审批、执业登记——医疗机构执业登记操作规范一、行政审批项目名称、性质（一）名称：医疗机构执业登记（二）性质：行政许可二、设定依据1994年2月26日国务院令第149号公布，自1994年9月１日起施行的《医疗机构管理条例》第十五条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。

三、实施权限和实施主体根据《医疗机构管理条例》第十七条：医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。

四、行政审批条件根据《医疗机构管理条例》第十六条，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。

五、实施对象和范围在桂林市行政区域内设置的医疗机构（驻桂部队编制内医疗机构除外）的单位和个人。

六、申请材料（一）医疗机构申请执业登记(1)《设置医疗机构批准书》；(2)《医疗机构执业登记注册申请书》；(3)医疗机构用房使用证明；(4)建筑设计平面图或业务用房平面布局图(含污水排放图)(5)医疗机构规章制度和技术操作规程(成册)；(6)医疗机构法定代表人身份证、简历表、签字表；(7) 负责人身份证、简历表和资质材料和从业人员花名册、从业人员的身份证、学历证书、资格证书、执业证书、专业技术资格证书（职称证）、健康证明、医疗机构非在职证明(离、退休、辞职证明等)；(8)医疗机构名称申请核定表；(9)主要医疗仪器设备清单和使用的药品目录；(10)个体诊所、门诊部提交办理环保承诺书；医院应有经环保相关部门审核盖章的排污申请登记表；(11)与有资质的医疗废弃物处理机构签订的医疗废弃物回收协议；(12)开展静脉用药的同时提供执业的药剂师的职称证、毕业证；(13)依法执业承诺书；（14）零售药店申请中医坐堂医诊所的，还需提交药店营业执照、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》。

医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。

7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。

8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。

9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。

10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。

三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。

12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。

15、服务对象：填写要求同12。

16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

医疗机构验证所需材料1.《医疗机构校验申请书》2.《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件；3、医疗机构人员名录；4、从业人员（医师、护士、调剂等）的身份证、资格证、执业证原件及复印件、继续教育证书，以上材料按人员名录顺序排列整齐，装订成册；5、书面提交本年度医疗机构工作总结和业务开展情况、执业情况自查报告；6、医疗机构消毒（中心）供应室合格证明7、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表（有口腔科的医疗机构要有卫生监督所出具的整改合格证明。

）；8、房屋使用平面图；9、房产证明或房屋租赁合同复印件；10、行政许可申请书（编号和日期部分不填）；11、本医疗机构与医疗废弃物定点暂存医院、医废中心签订的协议书复印件；12、从业人员培训试卷。

注：材料复印件需复印变更记录及加盖机构公章和法人签字，并标注原件与复印件一致，申请资料不齐全不予受理。

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部 制 医 疗 机 构 简 况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）⑴ 央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）主管单位名称服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01. 预防保健科□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□02. 全科医疗科□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.06 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□06. 妇女保健科□03.02 消化内科专业□06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业□06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.03 更年期保健专业□03.05 血液内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业□06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业□06.06 其他□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□07. 儿科□03.10 老年病专业□07.01 新生儿专业□03.99 其他□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□04. 外科□07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业□07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业□07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业□07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业□07.12 其他□04.09 其他□04.10 重症监护（外科）□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科□08.02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业□08.04 小儿胸心外科专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.05 小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□08.06 其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.06 其他□15.07 司法精神专业□15.08 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.04 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.07 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.06 其他□19. 肿瘤科□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.99 其他□22. 运动医学科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□23. 职业病科□32.09 介入放射学专业□23.01 职业中毒专业□32.10 放射治疗专业□23.02 尘肺专业□32.11 其他□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□50. 中医科□23.05 职业健康监护专业□50.01 内科专业□23.06 其他□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□24. 临终关怀科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□30. 医学检验科□50.10 骨伤科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.11 肛肠科专业□30.02 临床微生物学专业□50.12 老年病科专业□30.03 临床生化检验专业□50.13 针灸科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.14 推拿科专业□30.05 其他□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□31. 病理科□50.17 预防保健科专业□50.18 其他□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□51. 民族医学科□32.02 CT诊断专业□51.01 维吾尔医学□32.03 磁共振成像诊断专业□51.02 藏医学□32.04 核医学专业□51.03 蒙医学□32.05 超声诊断专业□51.04 彝医学□32.06 心电诊断专业□51.05 傣医学□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□51.06 其他□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科□61. 重症监护室（综合）□99. 管理科室□99. 01 感染（管理）科仪器设备情况注：普通设备栏如不够，可自行另附页普通设备附页上一年度业务工作概况提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见校验结论登记事项医疗机构校验归档、公告情况办理人签字：日期：受理人签字：日期：医疗机构人员名录医疗机构名称（公章）年月日备注：凡注册在本机构内人员必须进行登记。

可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。

信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2。

信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。

附表9医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。

4、登记号：即医疗机构代码。

按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。

5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。

6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。

二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。

医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。

（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。

2、医疗机构性质：只能填一个。

3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。

5、医疗机构类别：只能填一个。

6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

8、设置单位性质：只能填一个。

9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

10、服务对象：只选择一项填在括号中。

11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。

门诊定点医疗机构信息登记表附件1：门诊定点医疗机构信息登记表附件2：定点零售药店信息登记表《门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。

2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。

3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。

4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。

多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。

5、未使用药品进销存软件的，填写无。

6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。

7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。

不规范是指未按照《处方管理办法》执行。

8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。

9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。

10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。

11、所填表中内容较多时可以另附页。

《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。

2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。

3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。

4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。

多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。

5、未使用药品进销存软件的，填写无。

6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。

医疗机构设置审批、执业登记和校验一、许可依据和程序（一）设置许可依据：《医疗机构管理条例》第九条：单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。

《医疗机构管理条例》第十一条：单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请。

《中华人民共和国中医药条例》第八条：开办中医医疗机构，应当符合国务院卫生行政部门制定的中医医疗机构设置标准和当地区域卫生规划，并按照《医疗机构管理条例》的规定办理审批手续，取得医疗机构执业许可证后，方可从事中医医疗活动。

（二）执业许可依据《医疗机构管理条例》第十五条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。

《医疗机构管理条例》第十七条：医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。

（三）执业校验依据：《医疗机构管理条例》第二十二条：床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。

校验由原登记机关办理。

（四）受理对象在南宁市辖区范围内不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置和执业许可和校验，执行卫生监督分级管理的规定。

市卫生局受理范围：1、市区各街道办事处行政区域范围内医疗卫生机构；2、市区乡镇行政区域范围内三个诊疗科目以上（含三个科目）的诊所、门诊部、医院（乡镇卫生院除外），以及申请设置产科、医疗美容科、精神卫生科、皮肤科、医学影像科、医学检验科等特殊诊疗科目的医疗机构；3、市区范围内社区卫生服务机构。

注：南宁市范围内的乡镇卫生院、未设街道办事处的乡镇行政区域2个科目以下的医疗机构设置、执业许可和校验到相应城区卫生局申请办理。

（五）办理地点：南宁市科园大道东五路6号市政务服务中心三楼卫生局窗口，咨询电话：3221278、3221250。

（示范文本）医疗机构申请执业登记注册书申请单位（人） X X X 医院（章）法定代表人（负责人）签字：XXX登记号： 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 1 1 1 1（医疗机构代码）申请日期： XXXX 年 XX 月 XX 日设置审批文号：（鄂）卫医准字（ xxxx ）第（ xx ）号湖北省卫生厅制填表说明1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。

表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。

2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。

3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。

4、向省卫生厅申请登记的医疗机构一式四份，省卫生厅、市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份。

5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。

6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。

应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。

如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。

8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。

后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。

9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。

10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。

普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。

11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。

在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

12、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

医疗机构再注册登记所需材料：
1、宿城区医疗机构再注册登记申请表；
2、更换医疗机构执业许可证报告；
3、医疗机构申请执业登记注册书；
4、医疗机构用房产权证明或者使用证明；
5、医疗机构建筑设计平面图；
6、资产评估报告；
7、医疗机构科室设置名称、床位开设情况报告；
8、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录（含姓名、性别、出生年月、专业、职称等）；
9、聘用医护人员、卫生技术人员名单（含姓名、性别、出生年月、专业、职称等）；证书复印件
10、医疗机构通讯、供电、上下水道、消防设施、电梯等工程年检合格证；
11、环保、消防等部门的相关检查合格文件。

12、医疗机构执业许可证正副本原件
13、医疗机构废水废物处理协议，医疗机构签署医疗责任险。

14、请各医院检查本单位的《医疗机构执业许可证》，如到校验或换证时间的，请准备相关材料到我委申请校验或换证。

同时按照《放射诊疗管理规定》的要求，一并申请《放射诊疗许可证》的年度校验，如不校验，将取消X线影像诊断科目。

（附放射诊疗许可证年度校验申请表）。

15、医疗机构申请换证需提供由医疗机构股东大会决议通过或由全体出资人签署的《章程》；出资人出资情况登记表；未经批准已经发生的股权变更需提供股东大会决议。

16、单位信用承诺书。

医政科工作流程一、医疗机构设置审批（一）工作流程1、向医政科提交医疗机构设置申请；2、医政科工作人员受理；3、医政科工作人员审核基本材料是否齐全、符合条件的提出初审意见，将材料及审核情况交医政科长，不符合条件的返回申请人；4、医政科科长审核，对设置人资格、技术、组织实地查看设置地点是否符合医疗机构设置规划，提出审核意见；5、分管局长审批（设置医院的，由局办公会讨论决定）；6、局长审批7、批准设置的，发放《设置医疗机构批准书》。

不批准的，作出不批准的答复。

（二）需要提供的材料1、设置申请书；2、设置可行性研究报告；3、选址报告；4、申请设置单位或者设置人的资信证明，能承担医疗风险的相关证明；5、共同、合伙申请设置医疗机构的，提交由各方共同签署的协议书；6、建筑设计平面图；7、法人或者其他组织申请设置医疗机构的，须提交：（1）营业执照、组织机构代码证、法人代码证书复印件（须原件交验或须加盖公章）；（2）法定代表人和主要负责人身份证复印件（须原件交验或加盖公章）。

8、个人在城镇申请设置医疗机构的，须提交：（1）本市、县（市）行政区域内常住户籍证明、居民身份证复印件（提交原件审核，附签名字样）；（2）《医师资格证书》及其复印件；（3）医师职称证明；（4）由曾经任职的医疗机构出具的取得《医师执业证书》或者医师职称后从事５年以上同一专业临床工作的《任职履历证明》；（5）经市个体医生开业考试取得的合格证书。

个人在乡镇和村设置诊所的，须提交：（1）《执业医师资格证书》；（2）由曾经任职的医疗机构出具的取得《医师执业证书》或者医师职称后从事3年以上同一专业临床工作的《任职履历证明》；（3）本县（市）行政区域内常住户籍证明、居民身份证复印件（提交原件审核，附签名字样）；（4）经市个体医生开业考试取得的合格证书。

9、离退休人员（70岁内）申请设置医疗机构的须提交原单位同意证明。

10、法人和其他组织设置的为内部职工服务的医疗机构（室、所）提交下列材料：（1）单位或者其主管部门设置医疗机构的决定；（2）《设置医疗机构备案书》。

医疗机构法定代表人（主要负责人）情况登记表医疗机构法定代表人(主要负责人)情况登记表
性年姓名别龄
身份证号码籍贯
(相片) 户口所在地
学历专业
毕业时间年月毕业学校
职业工作单位是否取得《医是? 否? 医师级别执业医师? 执业助理医师? 师资格证书》
取得执业(助理)《医师资格证书》时间年月
首次注册取得《医师执业证书》时间年月
获得该职称现任职称年月时间
是否取得《乡村取得乡医证是? 否? 年月医生执业证书》书时间
医疗卫生工作从业经历
起止年月工作单位从事专业职务/职称证明人
既往是否申办是? 否? 共所申办过医疗机构医疗机构数所申办医疗机构地址法定代表人主要负责人名称
个人声明:
1、本人所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真实无假。

如有虚假，由此造成的一切后果由本人承担。

2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。

(卫生部《医疗机构机构管理条例实施细则》第十二条规定:有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构:
(一)不能独立承担民事责任的单位;
(二)正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人:
(三)医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员;
(四)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;
(五)因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员: (六)被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人; ……有前款第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。

)
医疗机构法定代表人(主要负责人)签名:
年月日。