附录C工业企业重点污染源地下水监测现状信息调查表1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20编码来源名称行政区（省级）行政区（地市级）地址地理坐标（经度）地理坐标（纬度）占地面积规模成立时间改扩建时间行业类别运行状态是否位于工业园区该企业成立前土地利用历史内部存在以下设施或区域主要生产工艺主要产品主要原辅料m2年年21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40主要废气污染物主要废水污染物特征污染物主要一般固废固废贮存“三防”措施主要危险废物危险废物贮存“三防”措施涉及地下水污染重点区域总面积泄露等污染事故情况地下水是否存在以下情况所处水文地质单元地下水含水层类型是否有杂填土等人工填土层包气带土层性质地下水埋深饱和带渗透性是否喀斯特地貌年降水量所在区域地下水用途周边1km内敏感目标及到最近重点区的距离m2m mm— 15 —41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59是否开展土壤环境调查/监测是否有土壤污染物检测超标厂界内地下水监测井数量地下水监测井位置（经度）地下水监测井位置（纬度）地下水监测井使用功能现状监测井设备类型与污染源位置关系地下水监测井性质地下水监测井结构类型含水层类型成井深度地下水水力类型监测井状况保护设施是否具备监测条件是否开展厂界内地下水调查监测是否有地下水污染物检测超标厂界外周边地下水监测井数量60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70地下水监测井位置（经度）地下水监测井位置（纬度）地下水监测井类型是否具备监测条件是否开展厂界外周边地下水环境调查监测是否有地下水污染物检测超标厂区及周边是否有地下水取水井执行标准监测井管理机构监测频次填表说明：一、若为从重点行业企业用地调查结果筛选的重点污染源，可直接利用其调查结果。
二、各项指标填表说明如下：1.编码：直接使用重点行业企业用地调查编码；若非企业用地调查污染源，则无需填写编码。
2.来源：填写该污染源信息来源，可选填详查/地下水基础状况调查/二污普/其他。
3.名称：直接使用重点行业企业用地调查企业名称，去掉“地块”两字；若非企业用地调查污染源，填写其工商注册实际名称。
4-5.行政区：按照实际所处的行政区填写。
6.地址：填写污染源生产厂区实际所处详细地址。
— 16 —7-8.地理坐标：填写污染源生产厂区正门地理坐标，保留至小数点后五位，如：123.12345，46.12345。
9.占地面积：直接使用重点行业企业用地调查数据；若非企业用地调查污染源，根据实际调查结果填写，保留整数，如：1234。
10.规模：直接使用重点行业企业用地调查企业规模；若非企业用地调查污染源，按照国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字[2011]75 号）的规定划分企业规模，选择填写大/中/小。
11.成立时间：填写该企业投产时间，精确到年，如：2003。
12.改扩建时间：若该企业发生过改扩建，填写改扩建时间，精确到年；若无改扩建，直接填写无。
如：2013，无。
13.行业类别：直接使用重点行业企业用地调查行业类别；若非企业用地调查工业污染源，按GB/T 4754-2017填写至小类，如：2662。
14.运行状态：选择填写在产/停产（指临时性停产或间歇性生产）/关闭。
15.是否位于工业园区：若是，直接填写工业园区名称；若否，填写否。
16.该企业成立前土地利用历史：填写该企业开始建设前的土地利用历史，可选填农田/林草地/荒地/某某企业/其他。
17.内部存在以下设施或区域：选择填写生产区/储存区/废气治理设施/废水治理区域/固体废物贮存或处置区的一项或多项。
18.主要生产工艺：简要填写主要的工艺或装置，如钢铁厂可填写烧结、焦化、高炉、转炉、冷轧等。
19.主要产品：简要填写主要的产品，如钢铁厂可填写粗钢、焦炭等。
20.主要原辅料：简要填写主要原辅料，如钢铁厂可填写铁矿石、原煤、焦炭等。
21.主要废气污染物：填写主要产生的废气污染物，尤其是可能对土壤和地下水造成污染的污染物。
22.主要废水污染物：填写主要产生的废水污染物，尤其是可能对土壤和地下水造成污染的污染物。
23.特征污染物：结合废气和废水污染物，考虑原辅料与危化品使用和固体废物产生，填写可能对土壤和地下水造成污染的特征污染物。
24.主要一般固废：填写所产生的主要一般固体废物。
25.固废贮存“三防”措施：若企业具备固废贮存场所，填写防渗漏/防雨淋/防流失中的一项或多项。
26主要危险废物：填写所产生的主要危险废物。
27.危险废物贮存“三防”措施：若企业具备危险废物贮存场所，填写防渗漏/防雨淋/防流失中的一项或多项。
28.涉及地下水污染重点区域总面积：直接使用重点行业企业用地调查核算的重点区域总面积数据；若非企业用地调查污染源，根据现场实际调查情况核算；精确到整数。
29.泄露等污染事故情况：如是，填写是时间，精确到年，否则填写否。
30.地下水是否存在以下情况：选择填写下列中的一项或多项，地下水有颜色或气味等异常现象/地下水中能见到油状物质/现场快速检测设备显示地下水水质异常/厂内或周边无水井或无法进行地下水勘查/有易迁移污染物（六价铬、氯代烃、石油烃、苯系物等）/厂内及周边邻近地块曾发生过地下储罐泄漏或其他可能导致地下水污染的环境污染事故/访谈或已有记录表明该地块地下水曾受到污染/无以上情况。
31.所处水文地质单元：填写一级和二级水文地质分区代码，使用附录F，下同。
32.地下水含水层类型：污染源所在区域地下水主要含水层类型，可选择填写潜水/承压水中的一项或两项。
33.是否有杂填土等人工填土层：根据场地情况填写是/否。
— 17 —34.包气带土层性质：根据场地情况填写碎石土/砂土/粉土/黏性土/不确定。
35.地下水埋深：根据地勘数据填写企业所在区域地下水平均埋深，示例：0.5，2。
36.饱和带渗透性：根据企业厂区地勘数据选择填写“粗砂土/中沙土/细沙土”。
37.是否喀斯特地貌：根据地勘数据选择填写是/否。
38.年降水量：根据调查结果填写本地区年降水量，精确到整数。
39.所在区域地下水用途：填写所在区域地下水用途，选择填写饮用或生活用水/水源保护/食品加工/农业灌溉/工业用途/不开发/不确定。
40.周边1km内敏感目标及到最的重点区的距离：填写周边1km内的敏感目标及距离，包括学校、医院、农田、村庄、居民区、地表河流等，如学校500m，多个敏感目标需全部填写，中间逗号隔开。
41.是否开展土壤环境调查/监测：如是，填写是时间，精确到年，否则填写否。
42.是否有土壤污染物检测超标：若有土壤环境监测，且有超标情况，则填写“是（超标指标）”；若未监测，或无超标，则填写否。
43.厂界内地下水监测井数量：填写厂界内地下水监测井的数量。
44-45.地下水监测井位置：填写43项所列的所有地下水监测井的位置经纬度，精确到小数点后六位，如：123.456789。
46.地下水监测井使用功能现状：43项所列的所有地下水监测井，选择填写完好/可修复/不可修复。
47.监测井设备类型：43项所列的所有地下水监测井，选择填写自动监测设备/无。
48.与污染源位置关系：43项所列的所有地下水监测井，选择填写上游背景/两侧扩散监控/下游污染监控/其他。
49.地下水监测井性质：43项所列的所有地下水监测井，选择填写专用监测井/取水井/民井/出露点等。
50.地下水监测井结构类型：43项所列的所有地下水监测井，选择填写钢管/PVC/水泥/其他。
51.含水层类型：43项所列的所有地下水监测井，根据含水层类型选择填写孔隙水/岩溶水/裂隙水/其他。
52.成井深度：43项所列的所有地下水监测井，根据成井资料填写，单位米，精确到小数点后一位，如：2.6。
53.地下水水力类型：43项所列的所有地下水监测井，选择填写潜水/承压水。
54.监测井状况：43项所列的所有地下水监测井，可选择填写在用规范/在用不规范/未用/不具备监测条件等。
55.保护设施：43项所列的所有地下水监测井，填写监测井维护保持相关设施。
56.是否具备监测条件：43项所列的所有地下水监测井，根据监测井现状，填写是/否。
57.是否开展厂界内地下水调查监测：如是，填写最近一次的监测调查时间，精确到年；如否，填写否。
58.是否有地下水污染物检测超标：若有地下水环境监测调查，且有超标情况，则填写“是（超标指标）”；若未监测或无超标，则填写否。
59.厂界外周边地下水监测井数量：指厂界外周边企业专设的监测井，以及民井等其他被该企业用来不定期开展地下水监测的地下水井。
60-61.地下水监测井位置（经度）：59项所列的所有地下水监测井，精确到小数点后六位，如：123.456789。
62.地下水监测井类型：59项所列的所有地下水监测井，选择填写专用监测井/民井/取水井/其他。
63.是否具备监测条件：59项所列的所有地下水监测井，根据实际情况填写，是/否。
64.是否开展厂界外周边地下水环境调查监测：如是，填写最近一次的监测调查时间，精确到年；如否，填写否。
— 18 —65. 是否有地下水污染物检测超标：64项所指调查，若有，且有超标情况，则填写“是（超标指标）”；若未监测或无超标，则填写否。
66.厂区及周边是否有地下水取水井：调查厂区及周边1km内是否有各类地下水取水井，如是，填写数量，如无，填写否。
67.执行标准：该企业执行的地下水环境质量标准，主要依据环评或当地环保部门批复的执行标准等，如GB/T14848-Ⅲ类。
68.监测井管理机构：填写负责开展监测井工作的机构名称。
69.监测频次：根据监测频次，可选择填写：1次/年、2次/年、1次/季度、1次/月等。
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