2012版欧洲肝脏病学会Wilson病临床诊疗指南解读

临床重症与药学超说明书用药专家共识药品说明书是临床医师开立药物的主要依据。

但随着循证医学的日益发展，药物临床试验周期长，药品说明书更新慢等问题使许多药品说明书中的使用适应证、用量及用法远远落于临床实际应用。

药物治疗是抢救重症患者必不可少的重要治疗手段。

而重症患者是一个特殊群体，疾病谱涉及多个学科，病情危重复杂，常合并多器官功能损害，甚至需要使用体外生命支持设备。

上述多种复杂因素均导致重症患者体内药物的分布、代谢、治疗反应等与普通患者之间存在较大差异。

临床上许多药品说明书的用法及用量依据主要来自于以普通患者为主要研究对象的药物临床试验。

在重症患者治疗时按照普通患者的用药方式进行治疗，常常难以保证疗效。

以抗菌药物为例，有文献报道，19%~43%成人重症患者抗菌药物使用为超说明书用药。

因此，在重症患者诊治过程中，超说明书用药常常无法避免。

其实，超说明书用药不仅在重症患者中常见，在其他学科也是非常普遍的现象。

风湿性疾病、儿科疾病、肿瘤性疾病等均在各专科领域中发表了多个相关超说明书用药的专家共识。

目前我国关于超说明书用药的法规不健全，临床医师选择超说明书用药承担的风险更大。

因此本共识的宗旨在于提供常用且有参考价值的药品超说明书使用循证医学证据，不涉及超说明书用药审批程序等。

临床医师应该时刻评估重症患者的获益及风险，在遵循国家、地方政府及医院有关法规前提下，参考本专家共识的意见进行个体化治疗。

需要强调的是，按照常规说明书可获得较好疗效时，应尽量避免超说明书用药。

超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。

本专家共识根据目前循证医学证据，对临床常用重症治疗的常用药物的超说明书用法进行部分总结。

本共识收录药品标准参考《2019广东省药学会超说明书用药目录》的收录标准[1]，满足以下条件之一：（1）美国、欧洲、日本说明书收录；（2）《中国药典临床用药须知》、《临床诊疗指南》（中华医学会著，人民卫生出版社出版）收录；（3）国际主流指南或共识收录；（4）Micromedex®有效性、推荐等级在Ⅱb、证据等级B级或以上；（5）本专业SCI的Ⅰ区期刊发表的RCT研究。

wilson病Wilson病，也被称为Wilson氏病或铜沉积病，是一种遗传性疾病，主要特征是身体过量积蓄了铜，在肝脏、脑和其他器官中引起损害和功能障碍。

它是一种罕见的遗传疾病，患病率约为每30,000人中1人。

Wilson病是由ATP7B基因突变引起的，该基因编码一种重要的转运蛋白，负责将体内过量的铜转运到胆汁中，从而排出体外。

然而，当ATP7B基因突变时，这种转运蛋白的功能受损，导致体内铜的积蓄。

Wilson病的症状通常在儿童和青少年时期出现，但有些病例也可能在成年时期才出现症状。

最常见的症状包括肝脏病变（如肝功能异常、肝硬化和肝脏损伤）、神经精神异常（如震颤、肌张力障碍、说话困难、焦虑、抑郁和精神错乱）以及其他器官的病变（如肾脏、眼睛和心脏）。

病情的严重程度因个体而异，某些患者可能有轻度症状，而其他患者可能出现严重和进展性的病变。

诊断Wilson病通常是基于临床表现、家族史和实验室检查。

血液和尿液检查可以用来测量体内铜的水平，并评估肝脏功能和损伤的程度。

常用的诊断方法包括肝活检、眼部检查和DNA分析。

早期诊断和治疗至关重要，因为未经治疗的Wilson 病可能会导致严重并且不可逆转的破坏。

治疗Wilson病的主要方法是通过药物和饮食控制。

药物治疗主要包括胆碱酯酶抑制剂（如D-靛胺）和金属螯合剂（如D-青霉胺），用于减少体内铜的积蓄和提高铜的排泄。

饮食方面，患者应避免高铜食物的摄入，如海鲜、巧克力、坚果、蘑菇和黑巧克力。

在治疗过程中，患者需要定期进行药物监测和检查。

长期的药物治疗可以有效控制病情，并且定期检查可以帮助监测疾病的进展和治疗的效果。

尽管Wilson病是一种严重的疾病，但通过及时的诊断和治疗，患者可以获得良好的生活质量。

然而，由于该疾病是遗传性的，家庭成员需要进行基因检测，以确定是否存在携带ATP7B基因突变的风险。

总之，Wilson病是一种罕见的遗传性疾病，会导致体内铜的过量积蓄和器官功能障碍。

肝豆状核变性（Wilson病）的治疗进展肝豆状核变性，又称WiIson病，简称WD，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。

致病基因为ATP7B，其突变导致ATP酶功能减弱或丧失，使血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍，导致蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起相应的临床表现，包括神经精神症状、肝生化异常、角膜K-F环、肾损害、溶血性贫血、骨骼肌肉损害等表现。

目前用于治疗Wilson病的药物包括青霉胺、曲恩汀、四硫钼酸铵及锌剂等。

Wilson 病一经诊断，则需终身治疗。

青霉胺青霉胺是第一个用于治疗WD 药物，经大量研究证实疗效确切。

通过促进尿铜排泄起到治疗Wilson病的作用，常用剂量为750～1500 mg/d，分2～3次给药。

饭前1小时服用。

肝病为主要表现的患者多在用药后2～6 个月肝功能改善明显。

维持治疗1年以上，病情趋于稳定。

一般用肝功能及24h尿酮监测疗效，肝生化改善、尿酮维持于200～500μg/24h，考虑病情稳定可减量或间歇用药。

用药期间需警惕其副作用：如发热、皮疹、淋巴结肿大、血小板减少等，多出现在用药后1～3 周。

若出现明显骨髓抑制、肾毒性、狼疮样综合征等需立即药物调整。

而以神经系统症状为主的患者药物治疗改善较慢，多需要用药3年左右症状才能有效改善，有报道认为在以神经系统症状为首发表现人群中，有部分不能耐受而加重神经系统症状，因此不推荐用于治疗脑病为主的WD。

曲恩汀曲恩汀是一种螯合剂，作用与青霉胺相似，促进尿铜排泄。

其标准剂量为900～2700 mg/d，分2～3次给药，维持治疗剂量为900～1500 mg/d，餐前1小时或餐后3小时给药。

曲恩汀可用于不能耐受青霉胺的Wilson病患者，也可作为初治时即存在失代偿期肝硬化患者的首选治疗药物。

由青霉胺引起不能耐受的不良反应可通过替换为曲恩汀继续治疗而解决，且在后续维持治疗中这些不良反应不会再次发作。

曲恩汀同时也是铁螯合剂，故切忌与铁剂联合给药，以免产生具有毒性的复合物。

nafld病理诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：非酒精性脂肪肝病（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种常见的慢性肝脏疾病，其发病率正逐年增加。

NAFLD包括非酒精性脂肪肝（Non-alcoholic fatty liver，NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis，NASH），后者进展至肝硬化和肝癌的风险更高。

为了更好地诊断和治疗NAFLD，科研人员和临床医生们正不断完善相关的病理诊断标准。

NAFLD的病理诊断主要依靠组织学检查，目前被广泛认可和应用的标准是美国肝病研究协会（AASLD）和欧洲肝脏病学会（EASL）共同发布的指南。

根据这些指南，NAFLD的诊断需要满足以下几个关键标准：1. 脂肪沉积：组织学检查发现肝脏脂质沉积是诊断NAFLD的基本标志。

通常情况下，肝细胞内脂质的沉积程度要大于5%。

病理检查一般采用肝组织活检的方式获取样本，然后通过HE染色或Oil Red O 染色来观察细胞内脂质的沉积情况。

2. 弥漫小胞变性：NAFLD患者的肝细胞脂质沉积常导致细胞内小胞变性，即肝细胞胞浆内含有细小而均匀的脂滴。

这是NAFLD病理学诊断的另一个关键特征。

3. 肝细胞损伤：在NAFLD进展至NASH的过程中，肝细胞常伴有炎症和坏死。

病理学检查会观察肝细胞的炎症细胞浸润、纤维化和坏死等情况，以判断病情的严重程度。

4. 肝纤维化：肝纤维化是NAFLD进展至肝硬化和肝癌的一个主要预警信号。

病理学检查可通过观察肝组织的纤维化程度来评估疾病的进展情况，进而指导治疗方案的选择。

除了以上述关键标准外，病理学家在进行NAFLD病理诊断时还需排除其他引起脂肪肝的原因，如酒精性肝病、病毒性肝炎等。

结合患者的临床病史、实验室检查和影像学检查结果，有助于提高诊断的准确性和综合性。

近年来，一些新的病理诊断技术也逐渐应用于NAFLD的诊断中，如肝脏组织三维重建、传统染色法与免疫组化染色相结合等。

2023-11-05•指南背景和目的•指南核心内容解读•指南亮点与特色•指南实践与经验分享•指南的局限性与不足目•总结与展望录01指南背景和目的•Easy-L乙肝诊疗指南是在中国制定的针对慢性乙型肝炎（CHB）的诊疗指南，旨在为临床医生提供标准化、规范化的诊疗建议，提高CHB患者的治疗效果和生活质量。

该指南的制定是基于大量的临床实践和专家共识，经过深入研究和广泛讨论后得出的。

指南的背景和制定目的•本指南适用于所有类型的慢性乙型肝炎患者，包括轻度、中度、重度以及代偿性和失代偿性肝硬化患者等。

指南的目标受众是临床医生，包括内科、感染科、肝病科、消化科等领域的医生，以及从事肝病治疗和研究的相关人员。

指南的适用范围和目标受众02指南核心内容解读乙肝的诊断主要依靠临床特征、实验室检查和影像学检查。

其中，临床特征包括乏力、纳差、腹胀等；实验室检查包括肝功能检查和HBV血清学检测；影像学检查可帮助判断肝脏形态及结构。

诊断标准首先根据患者的临床症状和体征初步诊断，然后进行实验室检查和影像学检查以进一步确认。

对于确诊的乙肝患者，还应进行病毒基因分型、病毒载量等检测，以制定合适的治疗方案。

诊断流程乙肝诊断标准及流程治疗方案根据指南，乙肝的治疗方案主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和对症治疗。

其中，抗病毒治疗是关键，可有效抑制病毒复制，减轻肝组织损伤，改善肝功能。

用药原则抗病毒药物应尽早使用，并遵循口服给药、按疗程治疗的原则。

同时，应根据患者的病情和基因分型选择合适的药物，并注意观察药物的不良反应。

乙肝治疗方案及用药原则监测在治疗过程中，应定期监测患者的肝功能、病毒载量、肝脏影像学等指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。

评估根据监测结果，评估患者的病情和预后。

对于治疗效果不佳的患者，应及时调整治疗方案或更换药物。

同时，应关注患者的心理健康状况，及时进行心理疏导和支持。

乙肝治疗过程中的监测与评估03指南亮点与特色Easy-L乙肝分类系统经过优化和更新，更加科学、实用和符合现代医学标准。

nafld病理诊断标准
NAFLD是非酒精性脂肪肝病的缩写，是一种常见的慢性肝病。

其病理诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 脂肪变性，组织学上观察到肝细胞内有脂肪小泡，占据肝细胞的5%以上。

2. 肝细胞损伤，肝细胞出现肿胀、变性、坏死等病理改变，可伴有炎症细胞浸润。

3. 纤维化，肝脏组织中出现纤维组织增生，形成纤维环。

纤维化程度通常通过肝脏活检标本的纤维化评分来进行评估。

4. 排除其他病因，需要排除其他引起脂肪肝的病因，如酒精、药物、病毒感染等。

此外，根据不同的临床指南和学术研究，对NAFLD的诊断标准可能会有所不同。

例如，根据美国肝病协会（AASLD）和欧洲肝脏病学会（EASL）的指南，还可能包括临床病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等方面的综合评估。

总的来说，NAFLD的病理诊断标准是基于肝脏活检标本的组织学改变来进行判断，需要综合考虑脂肪变性、肝细胞损伤、纤维化程度和排除其他病因等因素。

值得注意的是，肝脏活检是一项侵入性检查，且存在一定的风险，因此在临床实践中，医生会根据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查等综合评估结果来进行诊断和治疗。

改良Wilson分级评定量表
介绍
改良Wilson分级评定量表是一种用于评估肝脏疾病严重程度的量表。

该量表基于Wilson病，一种遗传性疾病，主要影响肝脏功能。

通过使用该量表，医生可以根据不同症状和体征的严重程度来确定疾病的分级。

分级评定指标
改良Wilson分级评定量表使用了以下指标来评定疾病的严重程度：
1. 黄疸（尤其是黄疸在面部的分布程度）
2. 肝脏疼痛
3. 肝胆道系统受累
4. 肝脏功能异常
5. 心脏功能异常
6. 纵隔和肺的受累程度
每个指标被评分为0到4分，其中0表示没有症状或体征，4表示严重的症状或体征。

分级评定方法
根据改良Wilson分级评定量表，根据以上指标的评分，可以将疾病分为以下几个等级：
- 0级：总分0-1分，表明疾病的严重程度较轻。

- 1级：总分2-4分，表明疾病的严重程度适中。

- 2级：总分5-8分，表明疾病的严重程度较重。

- 3级：总分9-12分，表明疾病的严重程度非常重。

应用范围
改良Wilson分级评定量表广泛应用于临床实践中，帮助医生和临床研究人员评估患者的疾病严重程度。

通过使用该量表，医生可以更好地了解患者的病情，并制定更合适的治疗方案。

结论
改良Wilson分级评定量表是一个有效的工具，用于评估肝脏疾病严重程度。

通过评定不同指标的严重程度，该量表可以帮助医生确定疾病的分级，指导治疗决策和患者管理。

在临床实践中，该量表具有重要的应用价值，并为研究提供了一个可靠的评估工具。

第2部分：AKI的定义第2.1章：AKI的定义和分类简介AKI是一系列影响到肾脏结构和功能的综合征之一。

AKI定义为肾功能的急剧下降，它包括但并不限于ARF。

这是一个各种不同病因引起的广泛的临床综合征，包括特定的肾脏疾病（如急性间质性肾炎，急性肾小球和血管炎性肾疾病）；非特定的条件（例如缺血，毒性损伤）；以及肾外病变（例如，肾前性氮质血症和急性肾后梗阻性肾病），具体在第2.2和2.3章作进一步讨论。

以上这些条件可以共存于同一患者，更重要的是流行病学证据支持，即使是轻微可逆的AKI也有严重的临床后果，包括死亡的风险增加。

因此，AKI可以被认为类似于急性肺损伤或急性冠脉综合征。

此外，不管其病因是肾源性的还是肾外因素引起的，因为AKI的临床表现和结局可以是相似的（甚至不能区别的），AKI综合征包括直接肾损害和急性功能影响。

治疗AKI在很大程度上依赖于潜在的病因，该指南将专注于特定的诊断方法。

然而，由于一般治疗和监测的建议可用于各种形式的AKI，我们的方法将从一般的措施开始。

AKI的定义和分期AKI是普遍，有害和可治疗的。

即使是轻微的急性肾功能降低也有不良的预后。

AKI 的早期发现和治疗可以改善预后。

两个类似的定义（RIFLE和AKIN），是在SCr和尿量的基础上提出和证实的。

有必要为临床实践，科研和公共健康确定一个统一的定义。

2.1.1：AKI被定义为满足以下任意一条（未分级）：SCr增加≥0.3mg/dl（≥26.5 umol / L）在48小时之内；SCr增加≥1.5倍基线值，这个基线值是已知或假定为发生在之前7天之内的；尿量< 0.5ml/kg/h 达6小时。

2.1.2：AKI的严重程度分期是根据下列标准（表2）。

（未分级）2.1.3：AKI的原因应尽可能明确。

（未分级）基本原理影响肾脏结构和功能的因素可以根据持续时间分为急性和慢性。

AKI是急性肾疾病和病症（AKD）的一种，并可以伴有其它急性或慢性肾疾病和病症（图2）。

wilson病wilson病即肝⾖状核变性肝⾖状核变性，常染⾊体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。

是⼀种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。

临床上表现为进⾏性加重的椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及⾓膜⾊素环K-F环。

本病导致铜代谢障碍。

简介肝⾖状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）⼜称威尔逊⽒病、wilson病，常染⾊体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。

由Wilson⾸先报道和描述，是⼀种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。

临床上表现为进⾏性加重的椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及⾓膜⾊素环K-F环。

病因本病铜代谢障碍的具体表现有：⾎清总铜量和铜蓝蛋⽩减少⽽疏松结合部分的铜量增多，肝脏排泄铜到胆汁的量减少，尿铜排泄量增加，许多器官和组织中有过量的铜沉积尤以肝、脑、⾓膜、肾等处为明显。

过度沉积的铜可损害这些器官的组织结构和功能⽽致病。

机制铜作为辅基参与多种重要⽣物酶的合成。

正常⼈从肠道吸收⼊⾎的铜⼤部分先与⽩蛋⽩疏松结合，然后进⼊肝细胞。

在肝细胞中，铜经P型铜转运ATP酶转运到Golgi体，再与α2球蛋⽩牢固结合成铜蓝蛋⽩，然后分泌到⾎液中。

循环中的铜90%-95%结合在铜蓝蛋⽩上。

70%的铜蓝蛋⽩存在于⾎浆中，其余部分存在组织中。

多余的铜主要以铜蓝蛋⽩的形式从胆汁排出体外。

此病患者由于P型铜转运ATP酶缺陷，造成肝细胞不能将铜转运到Golgi体合成铜蓝蛋⽩，过量铜在肝细胞聚集造成肝细胞坏死，其所含的铜进⼊⾎液，然后沉积在脑、肾、⾓膜等肝外组织⽽致病。

症状本病⼤多在10～25岁间出现症状，男稍多于⼥，同胞中常有同病患者。

⼀般病起缓渐，临床表现多种多样，主要症状为：⼀、神经系统症状：常以细微的震颤、轻微的⾔语不清或动作缓慢为其⾸发症状，以后逐渐加重并相继出现新的症状。

典型者以锥体外系症状为主，表现为四肢肌张⼒强直性增⾼，运动缓慢，⾯具样脸，语⾔低沉含糊，流涎，咀嚼和吞咽常有困难。