医院劝阻住院患者外出告知书

者姓名 性别 年龄 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 住院号 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心 治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患 者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。 2.患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。 3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。 4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。 5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉 遵守医院的规定。 医护人员签名： 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以 理解，患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述 风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险 和不良后果。 患者本人签名： 如果患者无法签署，请其委托人或法定监护人签名： 患者外出时间（年月日时分） 预计回院时间（年月日时分） 联系电话： 与患者关系 患方签名 联系电话：

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
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劝阻住院患者外出告知书
患者姓名:
性别：
年龄：岁
病历号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
外出事由、去向：；
外出时间：年月日时分；联系电话；
预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我均理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
医护人员签名签名日期年月日

XXXXXXXXX医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1·患者的病情将加重或者出现病情恶的不良后果。
2·患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3·患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4·患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5·患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望Fra bibliotek者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医护人员签名：
患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名：联系电话：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系联系电话。
患者外出时间（年月日时分）
预计回院时间（年月日时分）
患方签名

医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名联系电话
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
联系电话
患者外出时间(年月日时分）
预计回院时间（年月日时分）
患方签名
1．患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2．患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3．患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4．患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5．患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
莱阳市中医医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果，现特告知如下：

住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。

我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院规定。
医护人员签名：
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者可能发生的风险及不良后果向我告知，我予以理解。患者外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现以上风险及其他不可预知的风险及不良后果，但仍坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：
性别：年Biblioteka ：住院号：尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊疗疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能出现以下风险，对患者医保的报销、疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊疗。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
6.患者不在院期间如遇医保中心查房，会有拒付报销风险。
因患者无法签署的，请其授权委托人或法定监护人签名：
与患者关系 联系电话：
请假时长：
外出时间（年月日时分）
回院时间（年月日时分）
患者或家属签名：
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
外出原因备注：

医护人员签字：
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。我本人的外出行为与医护人员的意见相左，且明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险后果，但，本人（授权委托人或法定监护人）任然要坚持外出，若有意外发生，自愿承担一切风险与造成的不良后果。
1.患者的病情将加重或出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗时已经取得的效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机而丧失生命。
5.患者在住院期间外出，可能会出现医疗以外的其他无法预计的意外。
鉴于上述原因，我院医护人员希望患者在住院期间安心治病，不宜外出请患者遵守院方的规定。否则，在住院期间外出所发生的一切，医院概不负责。
劝阻住院病人外出告知书患者姓名：性源自：年龄：岁病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治病人的场所，为了患者能够早日康复，在患者住院期间亦安心治疗。而且患者目前的疾病状况不宜外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗，身体健康甚至生命造成不利后果，现特告知如下：
患者本人签名联系电话
若患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
联系电话
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险及不良后果告知患者、患者家属或法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签字：签名日期：年月日时分

劝阻病患外出告知书
尊敬的病患先生/女士：
鉴于当前新冠病毒的传播情况，我们深感关切并希望您能共同做出努力，减少疫情的扩散。

为了维护您和他人的身体健康，我们郑重劝请您暂时避免外出，请务必理解并配合以下事项：
1. 减少社交活动：请尽量避免参加聚集性活动、聚餐以及其他可能导致病毒传播的场合。

保持社交距离是减少感染风险的有效措施之一。

2. 勤洗手、保持清洁：请经常用肥皂和清水洗手，尤其是在接触公共设施或他人后。

避免用手触摸脸部，特别是鼻子、嘴巴和眼睛。

3. 戴口罩：请在公共场所戴上口罩，并正确佩戴。

这有助于防止病毒通过口鼻进入体内，并减少您传播病毒的风险。

4. 保持室内卫生：请保持居室的通风和清洁，尽量避免长时间
停留在密闭空间内。

使用消毒剂清洁常用物品和表面。

5. 注意健康状况：如出现发热、咳嗽、乏力等症状，请及时就医，并在就医前告知医生您近期的活动史和接触史，以便及时采取
相应的检测和治疗。

我们理解这对您的生活带来了一定的不便，但在这特殊的时期，您之所以要采取这些措施，是为了保护您自己、您的家人以及社区
中的其他人。

我们诚挚希望您能积极响应，一同为共同的抗疫努力
贡献力量。

感谢您的理解与配合！
祝您身体健康！
（医疗机构名称）
日期：年月日。

..
’.
医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄科室住院号
一、医方申明：
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得离院外出。

外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括但不限于：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；
6、医保或新农合住院患者离院外出发生意外的，医保或新农合不予报销相关费用；经常离院外出或不在院留宿的，医保部门会认定为空挂床住院而拒付医保费用；
7、患者离院时及离院期间的陪护与人身安全由家属负责。

如其病情发生变化，家属应视情况及时将患者送回医院或就近送诊；
8、其他不可预知的风险。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请自觉遵守医院的规定。

医生签名：护士签名：
二、患方申明：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，且我已理解。

我的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由
外出时间年月日时分联系电话
承诺回院时间年月日时分，逾期未归，医院有权按自动出院处理。

患者或监护人签名：
家属签名：与患者关系：
时间：年月日时。

2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能发生其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
主管医生签名：责任护士签名：
患者外出时间
（年月日时分）
外出事由
预计回院时间
（年月日时分）
实际返院时间
（年月日时分）患者（家Fra bibliotek、监护人）签名
医生签名
护士签名
XX医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
床号
诊断
住院号
诊断
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人：
您好！患者在住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。如果外出，可能会出现以下风险，现告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已理解。我明白住院期间外出可能出现上述风险、不可预知的意外以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（家属、监护人）签名：与患者关系：联系电话：

年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
联系电话：
患者外出时间
预计回院时间
患方签名
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医护人员签名：
患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名：联系电话：
劝阻患者住院患者外出告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄床号住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。

如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其它的无法预料的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。

患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由：；
外出时间：年月日时分；
外出去向：，联系电话：；预计回院时间：年月日时分。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名签名日期年月日。

患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宣安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：：
外出Байду номын сангаас间：年月日时分：
医护人员签名：签名日期：年月日
劝阻住院患者外出告知书
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
外出去向：，联系电话：：
预计回院时间：年月日时分：
患者签名：签名日期：年月日：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者，因患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
新化博翔医院劝阻患者外出外住告知书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出或外住，否则，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患方签名：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

开放式病区
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。

如果外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。

2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。

3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、患者可能在外出期间因症状突发出现自伤、自杀、走失、伤人、毁物等行为。

6、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外：如药物副反应。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

医护人员签名：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。

患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果，并签字为证。

患者本人签名：联系电话：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系联系电话
患者外出时间（年月日时分）预计回院时间（年月日时分）患者签名。

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
医护人员签名签名日期年月日
外出事由：；外出时间：年月日时分；
外出去向：，联系电话：；预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
Xx医劝阻院住院患者外出告知书
xx医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

2、各种心脏意外、中风或病情突变不能及时诊治或丧失最佳诊治时机
3、出现医疗及医疗以外无法预计的其它意外，如交通事故或摔伤、食物中毒、精神或心理意外等
4、各类医疗保险、商业保险费用拒付
鉴于以上原因，医护人员请您自觉遵守医院制度与常规，如住院期间您违背医院规定，仍然坚持外出，出现以上风险和不良后果，由患者（家属、法定监护人、授权委托人）自行承担，我院不承担任何责任
住院患者外出劝阻告知书
恺德微创茶陵（湘铁）医院
住院患者外出劝阻告ห้องสมุดไป่ตู้书
就诊科室
患者姓名
性别：
年龄：
住院号
尊敬的患者（家属、法定监护人、授权委托人）：您好！
医院是诊治疾病的场所，住院期间宜安心治疗，医院禁止患者住院期间外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，甚至危及生命，特具体告知如下：
1、患者病情恶化加重或原有治疗效果丧失
患者（家属、法定监护人、授权委托人）明白以上告知内容并自愿承担一切风险及不良后果
签名： 与患者关系：
签名时间 年 月 日