十堰市二级医院管理评审标准医院感染管理2412教学教材

二级医院评审医院感染要求与方法1.建立感染控制委员会：二级医院应该建立感染控制委员会，该委员会应该由院感科主任或同等级别的医务管理人员担任主任，同时要有来自临床科室、护理、微生物检验、消毒供应室、质量监督和合规审计等相关部门的代表组成。

委员会负责领导各项感染控制工作，包括制定感染控制方案、推动感控措施的落实和持续改进、监测医院感染等。

2.开展医院感染监测：二级医院需要建立完善的医院感染监测系统，通过采集和分析医院感染的数据，及时掌握感染发生的情况和趋势，为制定感染控制措施提供科学依据。

监测内容包括感染发生率、病原菌谱、抗菌药物耐药性等。

3.制定感染控制方案：基于医院感染监测的结果，制定相应的感染控制方案，根据不同感染类型和感染部位制定不同的预防措施，包括手卫生、消毒灭菌、穿戴防护等。

确保医护人员和患者的安全。

4.加强感染控制培训：为医务人员提供感染控制的培训，包括感染控制相关政策、规定和操作规范的培训，提高他们的感染控制意识和技能。

定期组织技术培训，包括手卫生、无菌操作、穿戴防护、消毒灭菌等的培训，加强医务人员的基本操作技能。

5.加强医护人员手卫生：医护人员手是医院感染的重要传播途径，因此加强医护人员手卫生非常重要。

医院应该制订并严格执行手卫生实施方案，培训医务人员正确的手卫生操作，常规监测和评价手卫生的合规性。

6.提高环境清洁：医院应建立环境清洁和消毒灭菌管理制度，加强对医疗设备、病房、手术室等区域的清洁和消毒工作，确保环境的卫生和无菌状态。

此外，医院还应加强废弃物的处理和管理，避免废弃物对环境和人员的污染。

在评审医院感染时，二级医院应根据相关标准和要求，将上述方法中的内容实施细化，并建立相应的监测和评估机制，不断改进和提高感染控制工作。

此外，医院还应加强与外部专家的合作和交流，引入国内外的最新技术和理念，提高医院感染控制水平，确保医院患者的安全和健康。

医院感染管理工作检查标准和评分细则感染管理在医院中起着至关重要的作用，对于控制和预防医院内感染具有重要意义。

为了确保医院感染管理工作的规范和有效性，制定了医院感染管理工作检查标准和评分细则，以便对医院的感染管理工作进行全面、科学、准确的评估。

一、感染管理政策和制度1.医院是否建立了完善的感染管理政策和制度，包括感染控制委员会的成立、感染管理相关人员的配置等。

2.医院是否定期对感染管理政策和制度进行修订和更新，保证其符合国家相关法规及标准要求。

二、感染监测和报告1.医院是否建立了健全的感染监测系统，包括各类感染监测指标的收集、统计和分析。

2.医院是否能够按时准确地报告各类感染监测数据，确保信息的及时性和准确性。

三、感染控制措施1.医院是否建立了全面的感染控制措施，包括职业暴露管理、医疗废物处理、环境清洁消毒等。

2.医院是否对医务人员进行相关感染控制知识和技能培训，确保医务人员能够正确执行感染控制措施。

四、手卫生1.医院是否建立了科学的手卫生制度，包括洗手液配备、洗手设施设置等。

2.医院是否对医务人员进行手卫生知识和技能培训，提高医务人员的手卫生意识和水平。

五、设施设备管理1.医院是否对医疗器械、设备进行科学管理，包括定期检测、维护和保养。

2.医院是否建立了严格的感染管理相关设施设备清洁消毒规范，确保患者和医务人员的安全。

六、患者隔离管理1.医院是否建立了隔离感染患者的标准和程序，确保感染患者得到及时有效的隔离治疗。

2.医院是否对隔离患者进行密切监测和护理，保证相关医务人员的个人防护和安全。

七、医院感染管理工作检查评分根据以上标准，对医院的感染管理工作进行定期检查评分，对于评分较低的医院给予指导和帮助，推动医院的感染管理水平不断提高。

结语医院感染管理工作检查标准和评分细则的制定和执行对于提高医院感染管理水平、保障医院患者和医务人员的安全至关重要。

希望医院能够严格按照标准要求履行感染管理工作，不断提升感染管理能力，确保医院内感染控制工作的有效性和科学性。

新医院评审标准医院感染管理要求教学课件pptxx年xx月xx日contents •新医院评审标准概述•医院感染管理要求•医院感染管理关键环节•医院感染管理要求教学案例•总结与展望目录01新医院评审标准概述医院评审是医疗质量与安全的重要保障原有评审标准已不能满足现代医院管理要求新医院评审标准为适应新时代医疗发展需要而制定新医院评审背景新医院评审目的提高医院整体水平保障医疗质量和安全推进医院现代化建设新医院评审标准内容•医院感染管理要求•建立健全医院感染管理组织架构•完善医院感染预防与控制相关规章制度•强化医院感染监测与报告制度•提升医院感染控制能力与水平•其他管理要求•加强医疗质量管理，提高医疗服务水平•推进信息化建设，提升医院管理效率•加强人才队伍建设，提高医务人员素质•加强医德医风建设，树立良好行业形象02医院感染管理要求1医院感染管理现状及问题23部分医院未设立独立的医院感染管理部门或科室，缺乏专职医院感染管理人员，导致医院感染管理工作无法有效开展。

医院感染管理组织架构不健全部分医院未按照国家及地方卫生行政部门制定的医院感染预防与控制标准进行操作，导致医院感染管理工作存在漏洞。

医院感染预防与控制标准不统一部分医院未建立完善的医院感染监测与报告制度，缺乏有效的信息传递机制，导致医院感染管理工作滞后。

医院感染监测与报告制度不完善建立完善的医院…包括消毒灭菌、隔离技术、防护措施等，确保医院感染管理工作有章可循。

严格执行卫生行…遵循国家及地方卫生行政部门的相关规定，确保医院感染管理工作符合法律法规要求。

加强医院感染预…提高医务人员对医院感染预防与控制的认识和操作水平，确保医院感染管理工作顺利开展。

医院感染预防与控制标准03建立有效的信息传递机制确保医院感染监测与报告信息能够及时传递到相关部门和人员，以便采取有效的干预措施。

医院感染监测与报告制度01建立完善的医院感染监测与报告制度包括监测内容、监测方法、报告流程等，确保及时发现和处理医院感染问题。

第一章总则第一条为加强我院医院感染（以下简称“院感”）管理工作，预防和控制医院感染的发生与传播，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会的相关规定，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医护人员、工作人员及就诊患者。

第三条我院院感控制管理工作遵循以下原则：1. 预防为主，防治结合；2. 依法管理，科学防控；3. 责任明确，分工协作；4. 持续改进，持续发展。

第二章组织机构与职责第四条成立院感管理委员会，负责我院院感控制工作的全面领导、协调和监督。

第五条院感管理委员会职责：1. 制定和修订院感控制管理制度；2. 审批重大院感事件的处理方案；3. 监督检查院感控制措施的落实情况；4. 组织院感控制培训和考核；5. 定期分析院感控制工作，提出改进措施。

第六条设立院感管理科，负责我院院感控制工作的具体实施。

第七条院感管理科职责：1. 制定和修订各科室院感控制制度；2. 组织开展院感监测、调查和报告；3. 对院感事件进行调查、分析和处理；4. 监督检查各科室院感控制措施的落实情况；5. 组织院感控制培训和考核。

第三章预防与控制措施第八条医院感染预防与控制措施包括：1. 严格执行手卫生制度；2. 加强医疗废物管理；3. 规范消毒、灭菌工作；4. 合理使用抗菌药物；5. 加强重点部门（如手术室、重症监护室、新生儿病房等）的院感控制；6. 定期进行环境卫生学监测；7. 加强对医护人员和工作人员的培训与考核。

第九条院感监测与报告：1. 建立院感监测系统，定期收集、分析、报告院感相关数据；2. 发现院感病例，立即进行调查、报告和处理；3. 对院感病例进行追踪调查，分析原因，采取措施，防止疫情扩散。

第四章应急处理第十条发生院感事件时，立即启动应急预案，采取以下措施：1. 及时报告上级卫生行政部门；2. 采取措施隔离感染源，防止疫情扩散；3. 对患者进行救治，减少感染风险；4. 对相关人员实施隔离、观察和治疗；5. 对院感事件进行调查、分析，制定整改措施。

一、总则为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 医院感染管理委员会（1）负责制定和实施医院感染管理工作制度，组织协调全院感染监测工作。

（2）定期召开会议，分析医院感染情况，研究解决感染问题。

（3）对医院感染管理工作进行监督检查。

2. 医院感染管理科（1）负责组织实施医院感染监测工作，制定监测方案。

（2）定期对医院感染进行统计分析，及时报告医院感染情况。

（3）对医院感染防控工作进行指导、培训和考核。

3. 临床科室感染管理小组（1）负责本科室医院感染监测工作，及时发现和报告感染病例。

（2）组织实施本科室感染防控措施，确保措施落实到位。

（3）定期对本科室感染防控工作进行自查和整改。

三、监测内容与方法1. 监测内容（1）医院感染病例监测：包括住院患者、医务人员等。

（2）环境卫生监测：包括空气、物体表面、医务人员手等。

（3）消毒灭菌效果监测：包括消毒剂、灭菌器械等。

（4）多重耐药菌监测：包括检出率、耐药性等。

2. 监测方法（1）医院感染病例监测：通过病历资料、病例报告等途径收集数据。

（2）环境卫生监测：采用现场采样、实验室检测等方法。

（3）消毒灭菌效果监测：采用现场采样、实验室检测等方法。

（4）多重耐药菌监测：采用细菌培养、药敏试验等方法。

四、报告与反馈1. 医院感染病例报告（1）医务人员发现医院感染病例，应立即报告医院感染管理科。

（2）医院感染管理科对报告的病例进行核实，并按要求填写报告表。

（3）对报告的医院感染病例进行统计分析，及时报告医院感染情况。

2. 监测结果反馈（1）医院感染管理科定期将监测结果反馈给相关科室。

（2）相关科室根据反馈结果，采取措施改进感染防控工作。

（3）对存在问题进行整改，确保感染防控措施落实到位。

五、保障措施1. 医院应提供必要的监测设备、药品和人力支持。

一、总则为了加强医院感染管理，保障医疗安全，防止和控制医院感染的发生和传播，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 成立医院感染管理领导小组，负责全院医院感染管理的组织、协调、监督和检查工作。

2. 设立医院感染管理办公室，负责具体实施医院感染管理工作，包括：（1）制定医院感染管理制度、操作规程和应急预案；（2）组织、实施医院感染防控培训和宣传教育；（3）监测、分析和反馈医院感染情况；（4）对医院感染暴发事件进行调查、处理和报告；（5）对医院感染防控工作进行考核和评估。

三、医院感染防控措施1. 医院应建立健全医院感染防控体系，包括：（1）加强医务人员医院感染防控知识培训；（2）严格执行无菌操作规程，确保医疗设备、器械的清洁消毒；（3）加强患者护理，提高患者自我防护意识；（4）加强环境卫生管理，定期进行消毒、杀虫、灭鼠等；（5）做好医疗废物分类收集、运送和处理。

2. 医院应严格执行医院感染监测报告制度，包括：（1）对住院患者、医务人员进行医院感染监测；（2）对医院感染病例进行登记、报告和分析；（3）对医院感染漏报情况进行调查和处理。

3. 医院应加强医院感染防控宣传教育，提高医务人员和患者对医院感染的认识和防范意识。

四、医院感染防控考核与奖惩1. 医院应定期对医院感染防控工作进行考核，对考核不合格的科室或个人进行通报批评，并责令整改。

2. 医院应设立医院感染防控奖励基金，对在防控工作中表现突出的科室和个人给予奖励。

3. 对违反医院感染防控规定的科室或个人，医院应依法依规进行处理。

五、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院感染管理办公室负责解释。

3. 本制度如有与国家法律法规相抵触之处，以国家法律法规为准。

一、总则为了加强我院的感染管理，保障医疗质量和医疗安全，防止和控制医院感染的发生和传播，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构与职责1. 成立医院感染管理领导小组，负责全院感染管理的组织、协调和监督工作。

2. 医院感染管理科（以下简称“感染科”）为医院感染管理的具体执行部门，负责以下工作：（1）贯彻执行国家和地方有关医院感染管理的法律法规、政策和技术规范。

（2）制定、修订和实施医院感染管理制度、操作规程和应急预案。

（3）开展医院感染监测、调查、分析和反馈工作。

（4）组织开展医院感染预防和控制培训、宣传和教育。

（5）对医院感染事件进行调查、分析、报告和处理。

三、监测与报告1. 医院感染监测：以住院患者、医务人员和医院环境为监测对象，定期或不定期开展以下监测工作：（1）医院感染病例监测：统计住院患者感染率，分析感染原因，制定预防和控制措施。

（2）环境监测：对医院环境、物体表面、空气、医务人员手等进行微生物学监测。

（3）消毒灭菌效果监测：对消毒灭菌设备、消毒剂和灭菌物品进行效果监测。

2. 医院感染报告：发生医院感染病例时，及时报告感染科，并按照规定程序报告上级卫生行政部门。

四、预防和控制措施1. 加强医院感染防控教育：定期对医务人员、患者及家属进行医院感染防控知识培训。

2. 严格执行手卫生制度：医务人员在接触患者、进行操作前后必须洗手或使用速干手消毒剂。

3. 加强隔离与消毒：对感染患者实行隔离治疗，严格执行消毒隔离制度。

4. 加强医疗废物管理：严格执行医疗废物分类、收集、运送和处置规定。

5. 优化医院环境：保持医院环境清洁、卫生，定期进行空气消毒。

五、奖惩1. 对在医院感染防控工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。

2. 对违反医院感染管理制度，造成医院感染扩散的，依法依规追究责任。

六、附则1. 本制度由医院感染管理领导小组负责解释。

一、制度背景为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、制度目标1. 降低医院感染发生率，将院内感染率控制在国家标准范围内。

2. 保障患者和医务人员的健康安全，提高医疗服务质量。

3. 建立健全医院感染防控体系，提高医务人员的感染防控意识。

三、组织架构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染防控工作的全面领导。

2. 设立医院感染管理办公室，负责具体实施医院感染防控措施。

3. 各科室设立感染防控小组，负责本科室感染防控工作。

四、制度内容1. 医院感染防控培训（1）对新入职医务人员进行感染防控知识培训，确保其掌握相关知识和技能。

（2）定期对全体医务人员进行感染防控知识更新培训，提高感染防控意识。

2. 医院感染监测与报告（1）建立健全医院感染监测体系，对住院患者、医务人员进行感染监测。

（2）严格执行感染病例报告制度，确保感染病例的及时报告。

3. 医院感染防控措施（1）加强医务人员手卫生管理，严格执行手卫生规范。

（2）加强消毒隔离管理，严格执行消毒隔离制度。

（3）加强医疗废物管理，严格执行医疗废物处理规范。

（4）加强药品管理，严格执行药品使用规范。

4. 医院感染防控监督与检查（1）定期对医院感染防控工作进行监督检查，发现问题及时整改。

（2）对违反医院感染防控规定的行为进行严肃处理。

五、制度实施与评价1. 本制度自发布之日起实施。

2. 医院感染管理委员会负责对本制度实施情况进行监督和评价，定期向医院领导汇报。

3. 医院感染管理办公室负责对本科室感染防控工作进行监督和评价，确保制度落实到位。

4. 各科室感染防控小组负责本科室感染防控工作的具体实施和评价。

六、附则1. 本制度由医院感染管理委员会负责解释。

2. 本制度如有未尽事宜，由医院感染管理委员会根据实际情况予以补充和完善。

与方法2023-11-06•引言•医院感染管理要求•评审方法与标准•实践案例分析•总结与展望目录01引言医院感染控制是医疗质量安全管理的重要部分，二级医院评审是评估医院质量的重要手段。

在二级医院评审中，医院感染的预防与控制是必不可少的部分。

背景介绍通过二级医院评审，评估医院的感染预防与控制工作，提高医疗质量和安全。

促进医院完善感染防控体系，提高医护人员的感染防控意识，保障患者的安全。

目的和意义02医院感染管理要求03制定并完善医院感染管理制度包括消毒灭菌、隔离技术规范、抗菌药物使用规范等。

组织与制度要求01建立医院感染管理委员会委员会应由相关科室负责人和感染防控专家组成，负责制定和监督执行医院感染防控政策。

02设立感染防控管理部门该部门应负责实施医院感染防控计划，并对执行情况进行监督和评估。

制定消毒与隔离技术规范包括清洁、消毒、灭菌的标准操作流程，以及隔离区域的设置和使用规范等。

消毒与隔离技术规范定期进行消毒与隔离技术的培训医护人员应掌握正确的消毒和隔离技术，并定期进行培训和考核。

对消毒与隔离技术的实施情况进行监督定期检查医护人员消毒和隔离技术的执行情况，以及消毒剂和防护用品的使用情况。

抗菌药物临床应用管理制定抗菌药物临床应用管理办法01明确抗菌药物的临床应用范围和使用规范。

对抗菌药物的临床使用进行监督02定期对临床科室的抗菌药物使用情况进行检查和评估，确保抗菌药物使用的合理性和规范性。

对抗菌药物使用的不良反应进行监测03及时发现和处理抗菌药物使用的不良反应，避免药品不良反应的发生。

1医院感染监测与报告23通过系统对医院感染进行实时监测，及时发现感染病例和暴发流行情况。

建立医院感染监测系统医护人员发现感染病例后应按规定进行报告，并及时采取隔离和治疗措施。

对医院感染病例进行报告定期对医院感染数据进行汇总和分析，评估医院感染防控措施的效果和改进方向。

对医院感染数据进行汇总和分析03评审方法与标准审查医院感染控制计划、政策、程序、指南和其他相关文件。

医院感染管理检查标准及要求医院感染管理检查标准及要求1.无菌技术护士进行各种无菌操作前应使用六步洗手法洗手并戴上口罩，操作时应严格执行无菌操作规程。

进入病房的治疗车应配备快速手消毒剂。

各种注射应执行一人一针一管，静脉注射应执行一人一止血带。

止血带用后应浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的应每周消毒一次。

进行2人以上连续操作时，应执行一人一洗手或手消毒。

分值扣分标准：1.不执行无菌操作，扣1分。

2.用后物品数量不符，扣1分。

3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求，各扣1分。

4.缺少物品，扣1分。

5.存放不符合要求，扣1分。

6.手处理不符合要求，每人次扣1分。

2.无菌物品专柜应放置整齐，定期检查，无过期物品。

一次性使用的无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。

灭菌后物品包应标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。

各种医疗器械应根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。

未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。

无菌物品开启时应注明开启日期和时间，一经打开，使用时间应≤24小时。

分值扣分标准：1.无菌物品存放不符合要求，扣1分。

2.无菌物品超过有效期，扣2分。

3.消毒剂浓度要求应严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。

浸泡、擦拭一般物品应使用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。

浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品应使用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。

对一般的物品表面应使用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。

4.治疗室及换药室应分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。

各班操作前后应使用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。

治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。

治疗车用后应使用含氯消毒剂擦拭消毒。

治疗盘用后应使用含氯消毒液擦拭消毒。

所有浸泡物品均不应超出液面。

擦拭抹布专用，用后应消毒、清洗，晾干后备用。

分值扣分标准：1.无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天未更换并灭菌，扣1分。