动火票样票

动火作业票模板一、作业单位，_____________。

二、动火作业地点，_____________。

三、作业内容，_____________。

四、动火作业开始时间，_____________ 结束时间，_____________。

五、动火作业负责人，_____________ 联系电话，_____________。

六、动火作业监护人，_____________ 联系电话，_____________。

七、动火作业人员名单：1. 姓名，_____________ 身份证号，_____________ 工种，_____________。

2. 姓名，_____________ 身份证号，_____________ 工种，_____________。

3. 姓名，_____________ 身份证号，_____________ 工种，_____________。

4. 姓名，_____________ 身份证号，_____________ 工种，_____________。

5. 姓名，_____________ 身份证号，_____________ 工种，_____________。

八、动火作业安全措施：1. 动火作业前，需对作业地点进行全面检查，清除可燃物，并设置明显的安全警示标识；2. 动火作业时，需配备足够的灭火器材，并由专人负责监护；3. 动火作业期间，禁止在作业地点吸烟、使用明火，严禁使用易燃易爆物品；4. 动火作业结束后，需对作业地点进行彻底清理，确保无残留火源。

九、动火作业风险评估：1. 作业地点周围是否存在易燃易爆物品？2. 作业人员是否具备动火作业的相关技能和经验？3. 作业地点是否有良好的通风条件？4. 作业地点是否有完善的应急预案和逃生通道？十、动火作业注意事项：1. 严格按照动火作业流程操作，不得擅自更改作业方案；2. 在动火作业期间，需保持高度集中的注意力，严禁玩忽职守；3. 如遇突发情况，需立即停止作业并报告负责人；4. 作业结束后，需进行动火作业记录和总结，及时发现问题并改进作业流程。

□ 特殊危险动火□ 一 级 动 火1.《动火安全作业证》由申请动火单位指定动火项目负责人办理。

办证人应按《动火安全作业证》的项目逐项填写，不得空项，然后根据动火等级，按规定的审批权限办理审批手续，最后将办理好的《动火安全作业证》交动火项目负责人。

2.动火负责人持办理好的《动火安全作业证》到现场，检查动火作业安全措施落实情况，确认安全措施可靠并向动火人和监火人交代安全注意事项后，将《动火安全作业证》交给动火人。

3.一份《动火安全作业证》只准在一个动火点使用，由动火人在《动火安全作业证》上签字。

如果在同一动火点多人同时动火作业，可使用一份《动火安全作业证》，但参加动火作业的所有动火人应分别在《动火安全作业证》上签字。

4.《动火安全作业证》不准转让、涂改，不准异地使用或扩大使用范围。

5.《动火安全作业证》一式二份，终审批准人和动火人各持一份存查。

特殊危险《动火安全作业证》由主管安全部门存查。

6.《动火安全作业证》的有效期限:1)特殊危险动火作业的《动火安全作业证》和一级动火作业的《动火安全作业证》在一个工作日内有效。

2)二级动火作业的《动火安全作业证》在三个工作日内有效。

3)动火作业超过有效期限，应重新办理《动火安全作业证》，化工生产区域夜间、节假日动火升级管理。

7.《动火安全作业证》的审批：动火作业须由动火申请部门(车间) 负责人签字，特殊危险动火作业由公司分管领导终审批准签字，一、二级动火作业由公司安全部门负责人终审批准签字,动火地点生产岗位班长验票签字（生产与动火作业协调）。

XXXXXX 有限公司动火安全作业证（许可证）编号：第一联：存 根□ 特殊危险动火□ 一 级 动 火一、动火作业分类：在禁火区进行焊接与切割作业及在易燃易爆场所使用喷灯、电钻、砂轮等进行可能产生火焰、火花和赤热表面的临时性作业，易燃易爆场所，生产和储存物品的场所符合GB50016—2006中火灾危险分类为甲、乙类的区域。

1.特殊危险动火作业，在生产运行状态下的易燃易爆物品生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上及其他特殊危险场所的动火作业。

一级动火工作票单位: 编号:1.动火工作负责人（监护人）：班组：2.动火执行人：3.动火地点及设备名称：4.动火工作内容（必要时可附页绘图说明）：5.动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）：6.申请动火时间：自年月日时分至年月日时分7.运行应采取的安全措施：8.检修应采取的安全措施：动火工作票签发人签名：签发日期：年月日时分消防管理部门负责人签名：安监部门负责人签名：公司负责人签名：9．确认上述安全措施已全部执行。

动火工作负责人签名：工作许可人签名：值长签名：许可工作时间：年月日时分至年月日时分10．应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。

可燃性、易燃气体含量或粉尘浓度测定合格。

消防监护人签名：安监部门负责人签名：消防管理部门负责人签名：动火部门负责人签名：动火工作负责人签名：动火执行人签名：公司负责人签名：许可动火时间：年月日时分工作许可人签名：值长签名：11.动火工作终结：动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。

动火执行人签名：消防监护人签名：动火工作负责人签名工作许可人签名：12.备注：二级动火工作票单位: 编号:1.动火工作负责人：班组：2.动火执行人：3.动火地点及设备名称：4.动火工作内容（必要时可附页绘图说明）：5.动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）：6.申请动火时间：自年月日时分至年月日时分7.运行应采取的安全措施：8.检修应采取的安全措施动火工作票签发人签名：签发日期：年月日时分消防人员签名：安监人员签名：动火部门负责人签名：9．确认上述安全措施已全部执行。

动火工作负责人签名：工作许可人签名：值长签名：许可工作时间：年月日时分至年月日时分10．应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。

可燃性、易燃气体含量或粉尘浓度测定合格。

消防监护人签名：安监人员签名：动火工作负责人签名：动火证执行人签名：许可动火开始时间：年月日时分11.动火工作终结：动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。

动火安全作业票
编号：
注意：
1、遇节假日、公休日、夜间或其他特殊情况，动火作业应升级管理；
2、硝酸库作业、管廊上动火作业办理一级动火票；
3、特级、一级作业票有效期不超过8小时、二级作业票有效期不超过72小时；
4、对动火点周围15M范围内可能泄漏易燃、可燃物料的设备设施应采取隔离措施；
5、动火期间，距动火点30M内不应排放可燃气体、15M内不排放可燃液体、10M范围内动火点上下方不可同时进行喷漆作业；10M范围内不应进行可燃性粉尘清扫作业；
6、电焊机与动火点间距不应超过10M；
7、使用气焊、气割作业时乙炔瓶必须直立固定且有防回火装置（应采取防倾倒装置和防晒）、气瓶间大于5M、二者与动火点大于10M；
8、特级、一级动火作业中断时间超过30min、二级中断超过60min应重新进行分析；每日动火前均应进行气体分析（体现在二级动火票）；
9、作业负责人意见、所在单位意见、安全管理部门意见等时间填写时注意时间逻辑顺序（递进关系）；动火前当班班长验票时间、作业申请时间要在作业开始时间之前；气体取样分析时间与动火作业开始时间间隔不超过30min。

10、作业票不得涂改、不得代签字、不涉及的内容打“﹨”填写错误时重新填写并在此票上
书写“作废”字样。

11、作业票办理好后作业人、监护人、作业所在单位负责人要留有作业票备查（可拍照留存）。

附件1动火作业许可证
动火作业许可证（续）
- 2 -
附件2
作业许可证有效期说明
在第采气化厂作业中，因施工周期较长，无法在一个班次内完成，经多方审查确认，需要更多的时间进行作业，作业各方一致同意增加作业时间。

作业许可证有效期为年月日至年月日。

特此说明！
申请人：
审查人：
批准人：
Q/SY1237—2009
附件3
气体浓度监测记录
日期___________
4
动火作业安全措施补充表
作业车间：生产X车间确认人：X X X
Q/SY1237—2009
备注：检查表中无需进行的可直接使用斜线在打钩一栏中划掉注：此表必须由负责人亲自检查落实打勾
6
工作前安全分析表
记录编号：同相应作业票编号一致日期: 年月日
Q/SY1237—2009
监护人安全告知卡
作业地点：作业时间：
8
风险辨识表
注：此表由现场负责人组织作业参与人员进行风险识别并将风险分析结果填上，再进行风险控制措施。

Q/SY1237—2009
授权委托书
委托人：火票专职监护人员
受托人： XXX 受托人职务：平等职务
我委托上述受托人办理XXX动火作业事项，特此授权。

权限范围：全权交代清楚。

委托人（签字）：XXX
受托人（签字）：XXX
XXXX年XX月XX日
批准人（车间主任签字）：XXX
XXXX年XX月XX日
10。