获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表

生产许可证企业年度自查报告（200 年度）产品类别：______________________________产品名称：______________________________企业名称：_____________________________企业住所：_____________________________生产地址：______________________________联系人：________________________________联系电话：申报日期：年月日湖北省工业产品生产许可证办公室印制填表说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；5、填写附表时如空间不够，可自行附页；6、申请书圭寸面必须加盖企业公章；7、该表一式三份（企业公章复印无效）。

企业承诺我代表申请单位郑重承诺：1 .提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，愿承担一切法律责任。

2.本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等有关规定，依法、诚信生产。

法人代表签名（单位公章）日期：年一、企业获证产品在国家级、市级或县级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表备注：1、此表应附各级质量技术监督部门产品质量监督抽查检验报告原件。

2、委托检验、自检仅填不合格情况、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况三、生产许可证企业年审自查表企业名称（盖章）：填表日期：年月日四、生产许可证企业年度自查报告结论申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如食品电烤炉（商用电烤炉、商用旋转炉2单元）。

食品生产企业自查表食品生产企业自查表( 年月日) 企业名称：（盖公章）法定代表人：生产地址：许可证编号：7有更衣、洗手、干手、消毒设施，能正常使□符合□符合8通风、防尘、照明、存放垃圾和废弃物等设备正常运行。

□符合□不符合□符合□不符合9车间内使用的洗涤剂、消毒剂应与原料、半成品、成品、包装材料等分隔放置，并有相□符合□不符合□符合□不符合10定期检查捕鼠器、粘鼠板、灭蝇灯、室外诱饵投放点、纱窗等防虫害装置的使用情况并□符合□不符合□符合□不符合进货查验11查验食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品供货者的许可证、产品合格证明文件。

肉□符合□不符合□符合□不符合12采购进口需法定检验的食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品，索取有效的检验检疫□符合□不符合□符合□不符合13对供货者无法提供有效合格证明文件的食品□符合□符合14建立和保存食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品的贮存、保管记录和领用出库记录。

□符合□不符合□符合□不符合15使用的新食品原料经过国务院卫生行政部门□符合□符合16进货查验记录及证明材料真实、完整、一致，记录和凭证保存期限不少于产品保质期期满□符合□不符合□符合□不符合3生产过程控制17生产加工场所无食品原辅料或者食品添加剂、加工助剂以外的化学物质，无超过保质□符合□不符合□符合□不符合18使用的原辅料、食品添加剂、食品相关产品的品种与索证索票、进货查验记录内容一致。

□符合□不符合□符合□不符合19建立和保存生产投料记录，包括投料种类、□符合□符合20未使用非食品原料、回收食品、食品添加剂以外的化学物质、超过保质期的食品原料和□符合□不符合□符合□不符合21未使用仅用于保健食品的原料、药品生产食□符合□符合22生产记录中的生产工艺和参数与企业提供的□符合□符合23建立和保存生产加工过程关键控制点的控制情况，包括必要的半成品检验记录、温度控□符合□不符合□符合□不符合24生产现场不存在人流、物流交叉污染；不存□符合□符合25有温、湿度等生产环境监测要求的，定期进□符合□符合26生产设备、设施定期维护保养并做好记录。

食品生产企业生产许可证（QS）年度审查报告内容一、获得食品生产许可证企业年度自查申报表（书面一式两份，登录fjsmqs@下载）；二、企业营业执照和食品卫生许可证复印件各二份。

三、检验报告：a.两个批次完整检验报告（含原始记录）复印件各一份；b.检验报告中不包含出厂检验项目中带“*”号项目，还需提供两个批次含带*号项目检验报告各二份。

四、企业有否发生迁址、生产工艺或者设备重大技术改造等原因使生产条件发生重大变化或者开发生产新资源食品等情况。

五、委托生产加工及其备案情况，包括：委托加工和被委托加工。

如果有委托加工的，注明备案情况，并附上备案表；六、食品添加剂的使用及登记情况；七、行政机关对产品质量监督抽查情况及不合格整改情况；八、社会监督情况。

是否有重大质量投诉及其后处理情况；九、质量技术监督部门要求企业应当说明的其他相关情况。

☐年审开始时间：证书上注明发证时间提前一个月提出年审申请。

☐换证开始时间：证书上注明有效期限前六个月提出换证申请。

获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称：食品生产许可证编号:企业名称： (印章)企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真：填报日期：年月日国家质量监督检验检疫总局2企业基本情况年变化一览表注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

3食品生产加工企业不合格项改进表4本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

5获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况。

6获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日7获证企业年度报告自查表（续）8获证企业年度报告审查结论表9。

附件3：《生产许可证企业年度自查报告》填表说明1 封面1.1 产品类别：工业产品按《工业产品生产许可证目录（年审用）》中的产品类别填写；食品按照《28大类食品目录》填写；食品相关产品按《食品相关产品目录》中的产品类别进行填写。

1.2 产品名称：工业产品《工业产品生产许可证目录（年审用）》中的产品名称填写；食品应按照食品生产许可证证书上的产品名称填写；食品相关产品填写各产品类别中的产品单元的名称。

1.3 企业名称：应填写企业营业执照上的注册名称，且要与生产许可证上的一致，并加盖公章。

1.4 企业住所：应与企业营业执照上的一致1.5 生产地址：实际生产地的详细地址。

1.6 联系人：应填写企业负责食品生产许可证管理的人员的姓名。

1.7 联系电话：应填写企业负责生产许可证管理的人员的有效联系市话1.8 传真/手机：应填写企业有效的传真及负责生产许可证管理的人员的手机。

1.9 电子邮箱：企业如果有电子邮箱的必须填写，如果没有的填“无”1.10 申报日期：企业提交申报表时应先不填写填报日期，当申报表经审查符合规定要求被受理时，方可进行填写。

2 扉页2.1 企业承诺中法定代表人签字：必须签营业执照上的法定代表人的名字。

并注明日期，加盖公章。

3 企业基本情况年变化一览表3.1企业名称：获证时：按获证时企业的营业执照上的名称填写；变更后：按企业现有的营业执照上的名称填写。

若无变化，则在变更后栏内打“/”。

3.2住所：获证时：按获证时企业的营业执照上的住所填写；变更后：按企业现有的营业执照上的住所填写。

若无变化，则在变更后栏内打“/”。

3.3 生产地址：获证时：按获证时企业的实际生产场地的详细地址填写，变更后：按企业现在的实际生产场地的详细地址填写。

若无变化，则在变更后栏内打“/”。

3.4 法定代表人：获证时：按获证时企业的营业执照上的法定代表人填写，变更后：按企业现有的营业执照上的法定代表人填写。

若无变化，则在变更后栏内打“/”。