休克三基考试试卷答案 Prepared on 22 November 2020
休克三基考试试卷答案
低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位，细胞损伤，最终导致MODS。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。
传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少
（<20mmHg），尿量＜kg·h，心率＞100次/分，CVP＜5mmHg或PAWP＜
8mmHg等指标。然而，传统诊断标准的局限性已被人们充分认识。近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要参考价值，血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、碱缺失（＜-5mmol/Ｌ）是低血容量休克早期诊断的重要指标。
中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）监测：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗，并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗，防止过多输液导致的肺水肿。
BE与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。
动脉血乳酸监测：动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他的休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估有重要意义。
尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。
由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。
容量负荷试验的目的在于量化输液时的心血管反应，快速纠正容量缺失，尽可能减少容量过负荷的风险和可能的副反应尤其肺水肿，同时认为应该积极用于血流动力学不稳定的危重患者。
低血容量休克的患者，一般不常规使用用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。通常临床仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。
纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，不主张常规使用碳酸氢钠快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但是，不主张常规使用。研究表明，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此失血性休克的治疗中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH<。
严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。入院GCS评分在4－7分的低血容量休克患者3小时内开始控制性降温。
动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在
24小时内将血乳酸降至正常水平
出现两种或两种以上的下列表现,可以认为有这种全身炎症反应综合征(SIRS)的存在:
(1)体温.38℃或.36℃;
(2)心率.90/min;
(3)呼吸频率>20/min,或;
(4)血白细胞.12×109/L,<4×109/L,或幼稚型细胞>0110。
临床上沿用的诊断感染性休克的标准包括:
(1)临床上有明确的感染;
(2)有全身炎症反应综合征(SIRS)的存在;
(3)收缩压<90mmHg(1mmHg=01133kPa)或较原基础值下降的幅度>40mmHg
至少1h,或血压依赖输液或药物维持;
(4)有组织灌注不良的表现,如少尿(<30mL/h)>1h,或有急性神志障碍。
严重感染与感染性休克时组织持续缺氧,传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。此外,经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定（所以说不可靠！！！！）
功能性血流动力学监测的概念,是指应用血流动力学监测的各项指标,结合病人的生理状态,提示机体现有的和储备的血流动力学情况,从而指导治疗。它要求我们根据不同的病人基础状态,不同的疾病,不同的疾病发展阶段与不同的治疗方案的影响,全面统一的评判各种监测指标的价值和局限。对于严重感染和感染性休克而言,功能性血流动力学监测的意义在于强调了需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要,从而优化治疗方案,最终提高存活率。对严重感染和感染性休克病人进行液体复苏时,可以应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性,当反应性良好时,继续补液将带来益处,否则,则增加了肺水肿发生的可能。
液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注
一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6h内达到复苏目标:
(1)CVP8～12mmHg;
(2)平均动脉压>65mmHg;
(3)尿量>015mL/(kg·h);
(4)ScvO2或SvO2>70%。
若液体复苏后CVP达8～12mmHg,而混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上,或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。
所谓早期集束化治疗,是指根据治疗指南,在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内(如6～24h)内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要
治疗措施组合在一起,形成集束化治疗措施,从而保证了指南的落实。
一般认为,早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定;抗生素使用前留取病原学标本;急诊在3h内,ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗;如果有低血压或血乳酸>4mmol/L,立即给予液体复苏(20mL/kg),如低血压不能纠正,加用血管活性药物,
维持MAP≥65mmHg;持续低血压或血乳酸>4mmol/L,液体复苏使CVP≥
8mmHg,ScvO2≥70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分,早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1～2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2,开始积极液体复苏,6h内达到上述目标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。