事故链分析法
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海上事故原因分析策略探究东营海事处(贾晓明)概述:2010年,山东辖区共发生水上交通事故24起,同比↓29.4%。
死亡失踪18人,同比↓28%;沉船7艘,同比↓22%,直接经济损失4.67亿元,同比↑569%。
其中,24起事故中,船舶碰撞事故16起,占66.7%;触损、搁浅、风灾、火灾事故各2起。
虽然相关数据呈下降趋势,但安全形势不容乐观,更需要进一步找准方法,分析事故根本原因,从而解决问题,确保海上安全。
要查明事故发生的原因,必须建立在掌握和了解事故发生过程和结果的实际情况的基础上。
调查取证并对所有证据进行审查判断是就是为了查清事故发生的真实情况,这部分工作非常费时耗力并且常常遇到种种困难,而查明或分析事故原因也并非易事,往往同一事故因人的认识不同,而得出不同的原因。
就海上事故原因分析的现状来看,海上事故原因分析是一个薄弱环节。
其原因似乎应归于长期以来缺乏这一领域的研究,从而使实践活动难于得到比较完善的理论指导,本文从事故的本质入手,用事故链方法对事故成因进行分析。
一、事故原因的分类为了很好地认识海上事故的原因,并且抓住海上事故原因的关键方面,以便恰当地根据海上事故的原因确定当事人的法律责任,以及有重点地提出预防海上事故再次发生的各种措施的安全建议,有必要对事故原因在性质上进行分类。
1、按事故的致因层次分类2、按原因表现形式分类按事故的致因层次分类a直接原因b间接原因c基础原因按原因表现形式分类a条件与原因b直接原因和间接原因c主观原因与客观原因d主要原因和次要原因e最终原因和近因f原因和可能的原因二、分析事故原因的思路为了搞好事故原因的分析,首先要清楚事故分析包含两层含义:其一是指对所有或某类海上事故这一整体的原因分析,采用的方法一般是数理统计;其二是对每一起具体海上事故的原因做出分析,采取的方法一般是逻辑推理。
实施过程中主要包括以下思路:1、正确运用因果关系理论与求取因果关系的逻辑方法2、结合行业技术原理进行分析3、从安全管理角度用系统的观点分析事故原因4、采用理论性和逻辑性强的方法分析事故原因三、海上事故原因分析海上事故原因分析是运用逻辑和推理,在事实与结论之间建立联系,探求事故为什么会发生的过程,即根据调查的事故事实,重现事故的发生、发展与结果的过程,从中找出事故发生的各种原因。
《公共安全演习设计》课程设计报告学生姓名:学号:专业班级任课老师:2013年12月山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故应急演练构建目录一.事件的基本情况 (4)(一)事故企业情况 (4)(二)震源药柱产品及生产工序情况 (4)(三)事发时生产线实际情况 (4)二.事故的发生经过 (5)三.事故的原因 (5)直接原因 (5)间接原因 (5)四.事故处置链条 (7)五.事故的优化应急处置 (8)参考文献 (9)一.事件的基本情况(一)事故企业情况保利民爆济南公司于2010年9月获得工业和信息化部颁发的民用爆破物品生产许可证(编号:MB生许证字〔098号〕)。
核准年生产能力为:膨化硝铵炸药12000吨,乳化炸药15000吨,震源药柱6500吨,地面站混装炸药5000吨,共计38500吨。
保利民爆济南公司位于山东省章丘市曹范镇的新厂区搬迁工业炸药生产线分两期进行建设。
一期工程包括年产15000吨胶状乳化炸药生产线和年产12000吨膨化硝铵炸药生产线,2010年7月通过验收并投产;二期工程包括年产6500吨震源药柱生产线、年产5000吨现场混装工业炸药生产系统、炸药库和硝铵库等,2010年7月开工建设,2012年9月通过验收。
(二)震源药柱产品及生产工序情况震源药柱产品情况。
根据设计和验收要求,该生产线主要生产产品为乳化型震源药柱。
震源药柱是通过地下爆炸产生地震波的炸药药柱,主要用于地震勘探。
乳化型震源药柱是指以乳化炸药为主装炸药的震源药柱,是将胶状乳化炸药经装药机装入塑料壳体,将雷管座装在壳体端口,然后密封而成(三)事发时生产线实际情况1.生产产品情况。
502工房一层共有4台装药机,由南向北依次编为1-4号。
爆炸发生时,1、2号装药机正生产直径60毫米乳化型震源药柱,3号装药机未工作。
保利民爆济南公司擅自将4号装药机用于生产直径70毫米2号岩石乳化炸药2.生产工序情况。
爆炸发生时,502工房内除工艺规程允许的工序外,保利民爆济南公司又擅自增加2号岩石乳化炸药装药、装箱、封箱工序和乳化型震源药柱压盖、热合、拧螺旋套、打码、装箱、封箱工序3.在建包装工房情况。
安全事故分析方法1. 引言在现代社会中,各种安全事故不时发生,给人们的生命财产安全带来了巨大威胁。
为了预防和减少安全事故的发生,科学有效的安全事故分析方法变得至关重要。
安全事故分析方法是通过对安全事故的调查和分析,找出安全事故发生的原因和机理,为制定更好的安全措施和管理策略提供依据。
本文将介绍几种常见的安全事故分析方法,包括事故树分析、故障树分析和事故因果链分析等。
2. 事故树分析事故树分析(Fault Tree Analysis,简称FTA)是一种定性和定量结合的分析方法,通过构造事故树图来表示事故的逻辑关系,用于分析事故发生的可能性和主要原因。
事故树分析主要包括以下几个步骤:2.1 确定事故目标首先,需要明确分析的事故目标,即要识别和分析的事故事件,例如火灾、爆炸等。
2.2 构造事故树根据事故目标,通过逆向推理,不断将事故原因分解为更小的事件,直到达到基本事件。
在构造事故树时,需要引入逻辑门,包括与门、或门和非门,用于表示事件之间的逻辑关系。
2.3 分析事故树对构造好的事故树进行分析,计算事故发生的概率,通过判断中间事件的发生概率和基本事件的发生概率,推导出整个事故发生的概率。
根据分析结果,可以确定事故树中起主导作用的事件,为制定安全措施提供依据。
2.4 提出改进建议根据事故树分析的结果,对事故的发生原因进行总结和分析,在此基础上提出相应的改进建议,包括技术改进、管理改进和培训教育等。
3. 故障树分析故障树分析(Failure Mode and Effects Analysis,简称FMEA)是一种通过构建逻辑关系图来分析和评估系统故障的方法。
故障树分析主要包括以下几个步骤:3.1 确定故障模式首先,需要明确要分析的系统故障模式,即系统中可能发生的故障事件。
3.2 构建故障树根据故障模式,逆向推理,将可能导致故障的原因进行分解,直到达到基本事件。
在构建故障树时,同样使用与门、或门和非门,表示事件之间的逻辑关系。
事故树分析法的名词解释事故树分析法,又称事故构效分析(Fault Tree Analysis, FTA),是一种用于系统故障分析和风险评估的工程技术方法。
它通过将系统故障的可能性和影响进行逻辑分析,从而识别和评估故障产生的根本原因,以及采取控制措施的必要性。
在事故树分析法中,故障以“事件”来表示,事件之间的关系则用逻辑门(如与门、或门、非门等)进行逻辑连接。
通过构建逻辑关系,可以形成一个树状结构的分析模型,称之为“事故树”。
事故树分析法的基本步骤如下:1.确定分析目标:确定要分析的系统、过程或事件,明确分析的目标和范围。
2.构建事故树:根据分析目标,逐级分解,将可能导致系统故障或事故的事件进行逻辑连接,形成事故树的结构。
事故树的顶端是所关注的系统故障或事故,底端是导致该故障或事故的基本事件。
3.定义事件概率:对于每个基本事件,需要评估其发生的概率或频率。
这通常通过统计数据、历史记录或专家经验进行估计。
4.定义逻辑关系:在事故树中的事件之间建立准确的逻辑关系,如与门表示两个事件同时发生,或门表示两个事件中至少一个发生,非门表示一个事件不发生。
5.计算故障概率:根据事故树的逻辑关系和基本事件的概率,可以计算系统故障或事故的概率。
6.分析结果评估:根据故障概率和重要性,评估系统中不同事件的风险程度。
从而确定哪些事件是主要风险,需要采取控制措施进行干预和管理。
事故树分析法的应用范围广泛,可用于各种工程系统的故障分析和风险评估。
例如,核电站、航空航天、铁路运输、化工工艺等领域。
通过事故树分析可以发现潜在的故障模式和影响因素,为系统的安全性提供科学依据,指导工程设计和管理决策。
然而,事故树分析法也存在一些限制和挑战。
首先,对于复杂系统的分析,需要考虑的事件众多,计算和评估的复杂性较高。
其次,事件概率的估计常常受到数据的不准确性和不完整性的影响。
此外,事故树分析法只能分析已知的故障模式,不能预测新的故障模式的出现。
安全事故分析方法1.事故树分析法(FTA)事故树分析法是一种定性和定量相结合的事故分析方法,通过将事故发展过程可视化为树状结构,从顶层事件逐级分解,找出导致事故发生的所有可能原因,以便识别事故的根本原因。
基本步骤包括定义事故目标、构建事故树、分析树节点概率与频率以及评估风险并制定控制措施。
2.事件树分析法(ETA)事件树分析法是一种逆向分析方法,在事故发生后,通过建立事件树模型,从事故发展的起始状态开始,根据各个事件之间的逻辑关系,进行系统性分析。
事件树分析法主要用于评估事故的可能性和后果严重性,以制定相应的应急处理和控制措施。
3.失效模式与影响分析法(FMEA)失效模式与影响分析法是一种系统性的分析方法,用于评估系统、设备或过程的潜在失效模式及其对系统性能和运行的影响。
它通过确定失效模式和评估失效的严重程度、频率和可探测性等,以便制定相应的预防措施和改进措施。
4.健康、安全与环境风险评估(HSERA)HSERA是一种综合性的风险评估方法,重点考虑健康、安全和环境方面的风险因素。
它通过收集和分析有关系统、设备或过程的数据,评估各种潜在风险的可能性和后果,以便制定相应的风险控制和管理措施。
5.故障树分析法(FTA)故障树分析法是一种定性和定量相结合的分析方法,主要用于系统、设备或过程的故障分析和可靠性评估。
它通过建立系统性能失效的树状结构,追溯系统故障的根本原因,以便制定相应的故障预防和恢复措施。
在实际应用中,以上几种安全事故分析方法可以相互结合,针对具体情况选择合适的方法。
另外,还需要注意保持分析过程的客观性和科学性,及时整理和总结事故分析结果,并将其应用于安全管理和控制措施的改进。
只有通过深入的事故分析,才能发现事故的隐藏原因,从而更好地预防和控制类似事故的发生。
火灾事故调查与分析方法大全火灾是一种严重的灾害,经常给人们的生命财产造成不可估量的损失。
为了预防火灾事故的发生和减少其损失,火灾事故调查与分析变得至关重要。
本文将介绍一些常用的火灾事故调查与分析方法,帮助我们更好地了解火灾原因并采取适当的预防措施。
一、火灾事故调查方法1. 现场勘查现场勘查是火灾事故调查的基础步骤。
通过对火灾现场的勘查,我们可以了解火灾发生的地点、规模和痕迹,获得可能的线索。
在现场勘查中,应注意保持现场的原貌,记录火灾现场的细节,拍摄照片或视频,并收集可能有价值的证据。
2. 目击者采访目击者采访是获取关键信息的重要途径。
调查人员可以与目击者交谈,询问火灾发生前的情况、火灾的燃烧情况、可能的火源等方面的问题。
目击者的证言可以提供与火灾事故相关的重要线索。
3. 文件记录分析对于火灾事故调查来说,文件记录分析同样重要。
调查人员可以查阅相关的文件记录,包括建筑设计图纸、施工记录、维护保养记录、电力使用记录等。
这些文件可以提供火灾起因、可能存在的问题以及防火安全隐患等重要信息。
4. 专家咨询在复杂的火灾事故调查中,专家咨询是不可或缺的环节。
调查人员可以征求消防专家、电气工程师、建筑工程师等专家的意见,以获取专业的技术指导。
专家的意见可以帮助确定火灾起因、识别防火隐患、评估火灾损失等。
二、火灾事故分析方法1. 原因分析火灾事故的原因分析是最基本的分析方法之一。
通过对火灾事故的调查和收集的证据进行分析,可以找出火灾的起因,例如电气线路故障、煤气泄漏等。
原因分析的目的是为了采取相应的措施来避免类似的火灾事故再次发生。
2. 事故链分析事故链分析是对火灾事故发展过程的全面分析。
通过分析火灾的发展轨迹、燃烧速度以及燃烧产物等,可以了解火灾的演变过程,找出事故链中的弱点,从而提出预防和干预措施。
3. 统计分析统计分析是对火灾事故数据的分析。
通过对大量的火灾事故数据进行统计,可以揭示火灾事故的规律和趋势。
矿井火灾事故树分析法1. 事故树分析概述事故树分析(Fault Tree Analysis,简称FTA)是一种系统性、逻辑性的事故分析方法,通过构建事故树,对造成某一事故的原因进行深入分析和探讨,找出其中的关键节点和微观原因,以便制定有效的控制措施。
事故树包括了事故的发生模式、导致事故的基本事件以及这些基本事件之间的逻辑关系,能够清晰地描述事故的全过程和可能的发生路径,为应对不同情景的事故提供了重要的参考依据。
2. 矿井火灾事故树分析矿井火灾是指在矿井内发生的火灾事故,其引发原因可能包括瓦斯爆炸、煤尘爆炸、机电设备故障等多种情况。
这里以瓦斯爆炸为例,进行矿井火灾事故树分析。
2.1 事故树的构建首先,我们构建矿井瓦斯爆炸事故的事故树。
将矿井火灾分类为基本事件,分析其可能的导致原因,构建事故树。
基本事件包括瓦斯爆炸、人员伤亡、矿井损毁等。
根据经验和现有资料,确定导致瓦斯爆炸的可能原因,如瓦斯浓度超标、瓦斯泄漏、火花引发等,构建出事故树的各分支。
2.2 事故树的分析接下来,分析矿井瓦斯爆炸的事故树。
通过逐级回溯和逻辑推理,分析各个分支的发生条件,找出导致火灾的最终原因。
注意事故树中各节点之间的AND和OR逻辑关系,明确各事件之间的依赖关系和可能组合情况。
2.3 事故树的结果最后,得出火灾事故树的结论。
将各个导致瓦斯爆炸的分支整理归纳,找出其中的关键事件和控制点。
对影响最终结果的关键事件进行评估,确定事故的主要原因和最终结果。
此外,对每个关键事件的发生概率进行估算,为后续的风险评估和控制措施制定提供参考依据。
3. 矿井火灾的根本原因通过事故树分析,我们可以清晰地看到矿井火灾的根本原因。
瓦斯爆炸是矿井火灾的主要原因之一,导致瓦斯爆炸的根本原因可能包括:3.1 瓦斯浓度超标在矿井中,矿工开采煤矿时,可能会产生大量的瓦斯。
如果瓦斯浓度超标,一旦遇到明火或高温点,就可能引发瓦斯爆炸。
导致瓦斯浓度超标的原因可能有矿井通风不畅、设备故障等。
事故树分析法事故树分析法(FTA)是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法,通过描绘事故发生的有向逻辑树,来判明事故发生的途径及损害间关系。
它是安全系统工程中重要的分析方法之一,能对各种系统的危险性进行识别评估,既适用于定性分析,又能进行定量分析。
故障树分析法是其又称,其分析方法是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始,层层分析其发生原因(中间事件),一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止,即分析至基本原因事件为止,用逻辑门符号将各层中间事件和基本原因事件连接起来,得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。
故障树分析法的主要功能包括对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述,便于发现和查明系统内固有的或者潜在的危险因素,为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据,使作业人员全面了解和掌握各项防灾要点,对已发生的事故进行原因分析等。
其分析步骤包括确定所分析的系统、熟悉所分析的系统、调查系统发生的事故、确定事故的顶上事件、调查与顶上事件有关的所有原因事件、故障树作图、故障树的定性分析、故障树的定量分析、安全性评价等。
事故树的建造方法包括确定顶上事件、调查事故、收集系统资料、建造事故树、调查原因事件、修改简化事故树、定性分析、定量分析、制定安全措施等。
其主要符号包括事件符号和逻辑符号,分别表示顶上事件、中间事件、基本事件、正常事件、省略事件、+或门、与门等。
事故树的数学描述包括结构函数和割集,通过利用布尔代数简化事故树,来进行定性分析。
总之,事故树分析法是一种重要的安全系统工程分析方法,能够全面描述事故发生的途径及损害间关系,便于发现和查明系统内固有的或者潜在的危险因素,为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据。
条件或门表示任意事件发生,满足条件a时顶上事件才会发生。
条件与门表示两事件同时发生,且满足条件a时顶上事件才会发生。
限制门表示事件发生,且满足条件a时顶上事件才会发生。
事故树分析基础范文事故树分析(Accident Tree Analysis)是一种系统的方法,用于分析事故的起因、过程和结果。
它可以帮助我们识别潜在的事故风险,并采取相应的措施来预防事故的发生。
本文将介绍事故树分析的基本原理、步骤和应用。
一、基本原理事故树的基本原理是,一个事故事件通常由一系列的基本事件组成,而这些基本事件可以通过一系列的逻辑关系进行连接,形成一个树状结构。
树的根节点代表事故事件,叶节点代表基本事件。
每个节点都有与之相关的逻辑门,如与门、或门和非门,用于描述事件之间的逻辑关系。
二、基本步骤1.定义事故事件:首先要明确研究的事故事件,明确事故的起因和结果。
2.识别基本事件:将事故事件分解为一系列可能发生的基本事件。
基本事件是无法再进一步分解的事件,通常与具体的系统或过程相关。
3.绘制事故树:根据基本事件之间的逻辑关系,绘制事故树。
事故树从根节点向下延伸,最终达到基本事件。
树的分支表示事件之间的逻辑关系。
4.评估概率:根据历史数据、专家意见或模型计算,评估基本事件的概率。
可以使用概率树或概率表来表示概率信息。
5.分析可能性:通过计算树上节点的概率,可以得到事故事件发生的可能性。
可以根据概率大小来评估事故的严重程度。
6.寻找控制措施:根据事故树的结构和分析结果,寻找采取的控制措施。
措施可以是对基本事件的控制,也可以是对逻辑关系的改变。
7.实施措施:根据控制措施的优先级和可行性,实施相应的措施。
8.风险评估:对实施措施后的事故发生可能性进行再评估,以确定控制措施的有效性。
三、实际应用例如,在航空领域,事故树分析可以用于分析飞机事故的起因和可能性。
通过分析不同的基本事件,可以确定飞机事故可能发生的概率,并提出相应的改进措施,以提高飞行安全性。
在化工领域,事故树分析可以用于评估和控制化工过程中的潜在风险。
通过分析不同的基本事件和逻辑关系,可以确定事故发生的可能性,并制定相应的安全措施,以防止事故的发生。
海上事故原因分析策略探究
东营海事处(贾晓明)
概述:2010年,山东辖区共发生水上交通事故24起,同比↓29.4%。
死亡失踪18人,同比↓28%;沉船7艘,同比↓22%,直接经济损失4.67亿元,同比↑569%。
其中,24起事故中,船舶碰撞事故16起,占66.7%;触损、搁浅、风灾、火灾事故各2起。
虽然相关数据呈下降趋势,但安全形势不容乐观,更需要进一步找准方法,分析事故根本原因,从而解决问题,确保海上安全。
要查明事故发生的原因,必须建立在掌握和了解事故发生过程和结果的实际情况的基础上。
调查取证并对所有证据进行审查判断是就是为了查清事故发生的真实情况,这部分工作非常费时耗力并且常常遇到种种困难,而查明或分析事故原因也并非易事,往往同一事故因人的认识不同,而得出不同的原因。
就海上事故原因分析的现状来看,海上事故原因分析是一个薄弱环节。
其原因似乎应归于长期以来缺乏这一领域的研究,从而使实践活动难于得到比较完善的理论指导,本文从事故的本质入手,用事故链方法对事故成因进行分析。
一、事故原因的分类
为了很好地认识海上事故的原因,并且抓住海上事故原因的关键方面,以便恰当地根据海上事故的原因确定当事人的法律责任,以及有重点地提出预防海上事故再次发生的各种措施的安全建议,有必要对事故原因在性质上进行分类。
1、按事故的致因层次分类
2、按原因表现形式分类
按事故的致因层次分类
a直接原因
b间接原因
c基础原因
按原因表现形式分类
a条件与原因
b直接原因和间接原因
c主观原因与客观原因
d主要原因和次要原因
e最终原因和近因
f原因和可能的原因
二、分析事故原因的思路
为了搞好事故原因的分析,首先要清楚事故分析包含两层含义:其一是指对所有或某类海上事故这一整体的原因分析,采用的方法一般是数理统计;其二是对每一起具体海上事故的原因做出分析,采取的方法一般是逻辑推理。
实施过程中主要包括以下思路:
1、正确运用因果关系理论与求取因果关系的逻辑方法
2、结合行业技术原理进行分析
3、从安全管理角度用系统的观点分析事故原因
4、采用理论性和逻辑性强的方法分析事故原因
三、海上事故原因分析
海上事故原因分析是运用逻辑和推理,在事实与结论之间建立联系,探求事故为什么会发生的过程,即根据调查的事故事实,重现事故的发生、发展与结果的过程,从中找出事故发生的各种原因。
事故原因的具体分析方法很多,不同的事故,不同的调查人员,可能所使用的分析方法看起来千差万别。
但基本上讲,原因分析的方法和程序都是大致相同的,都是综合调查的结果,从系统整体分析出事故的原因。
(一)、事故事实认定
海上事故发生后,调查人员通过船长的《海上交通事故
报告》、询问有关人员、现场勘查、获取VTS、VDR\AIS等证据调查,会得到大量的各类信息,有些信息可能相互矛盾或者是错误的。
调查人员首先不是确定失误,而是应始终牢记海上事故调查的首要任务就是确认事故事实。
主要从以下方面进行:
1、确定事故发生时正在从事的工作、进行的活动;
2、亲自进行事故场景的排演;
3、处理与其他证据有矛盾的“事实”;
4、通过询问确认事实;
5、测试/检查有关部件确定故障模式和物证;
6、回顾规则、程序和工作记录确定符合或执行程度。
事故事实不是假定、主张、分析或推断,有时不可能完全确定所有事实,就必须提出假设,无法证实的假设在事故调查报告中需要注明。
事故事实确认后,通过组织这些事实和证据,就能按时间顺序建立导致事故的事件描述,即建立事故事件链。
事故的事实是事故调查的基础,通过详细分析能够帮助调查人员确定事故发生的原因因素。
(二)、事故原因分析
任何事故原因分析方法都是为了确定事故是怎么发生的,调查人员可以使用任何能够帮助他确定事故原因因素的方法。
实践证明,海上事故或灾难很少是由一种人的失误或
单一事件所造成的,它们几乎都是由一系列不严重的失误或事件的叠加、互为因果导致的。
也就是说,这些事故或灾难都是失误链或事件链发展的最终结果。
换言之,一系列失误链或事件链的连续发展,将导致事故或灾难的发生。
这些失误链或事件链可能是顺序地发展,也可能是无序地发展;它们之间可能有联系,也可能没有联系;它们之间的联系可能是明显的,但也可能是不明显的。
在常规情况下,由潜在因素而形成的失误链通过一定时间与条件的发展而进入增长期,在特定条件下,当不安全行为发生后,又发展进入了临界期,直至最后的工作差错而导致事故的最终发生。
1、建立事故的事件链
汇总所有调查材料,通过对材料的审查、判断及分析,筛选出能反映事故事实的资料。
运用这些材料描述事故发生的背景、发展过程和造成的后果,形成事故的事件链。
具体的讲,事故链对事故的描述至少应包括如下内容:(1)人员方面
(2)船舶方面
(3)环境方面
(4)安全防护方面
(5)事故及其结果情况
2、查明事故的原因
主要从以下几个方面进行分析:
a直接原因分析
b间接原因分析
c基础原因分析
d根本原因分析
(1)、直接原因分析:
事故事件链建立后,就能清楚地认识事故发生、发展过程,以及在这个过程中的所有事件。
对这些事件进行分析,找出事故发生的原因。
事件链中的所有事件不可能都是事故发生的原因,只有在事故萌生期、发展期、形成期或整个事故过程中对事故起促进作用的各种事件,才是事故发生的原因。
这些原因可能是人、物或环境等因素,也可能是各种原因相互作用的结果。
由于事件链的各种事件都是事故发生过程中,事故现场发生的事件,因此根据事件链分析出的原因,都属于直接原因,也就是现场因素。
直接原因包括现场因素的各个方面,划分为:人的不安全行为、物的不安全状态和环境的不利因素。
◆人的不安全行为是现场指挥人员、操作人员的过失。
如操作过失、资源(程序、规则)和设备使用不当、指挥人员错误决策、船员应急反应问题等。
确定人的不安全行为后,还要分析其失误的类型,如是无意行为,是过失行为,是注意力方面的问题,还是是基于技能的失误。
接着就要分析人的不安全行为产生的人自身因素和现场影响因素。
如操作过失,可能是由于人的生理因素――疲劳、饮酒、生病等造成的;也可能是心理因素――工作压力过大、受到强烈刺激、人际关系、性格等造成的;还可能是技术水平、环境等造成的;有时是几种因素的共同作用。
对人的不安全行为失误类型和影响因素的分析有助于间接原因的分析和安全建议的提出。
◆物的不安全状态主要是指船舶、设备的缺陷。
如船体结构设计缺陷、船舶布置不合理等;设备操作和显示设计有问题、稳定性有问题、配备不足等。
◆环境的不利因素主要是指船舶内部环境和外部环境。
内部环境包括建筑学特征――空间大小、仪器之间的距离等,环境质量――温度、湿度、噪音等。
外部环境包括自然环境――气象、海况等,通航环境――船舶密度、航道设置、助航设施等,等等。
(2)、间接原因分析:
间接原因也称管理因素,主要涉及到船舶管理、公司管理和行业管理。
间接原因的分析是在直接原因分析的基础上进行的,是根据直接原因及其影响因素来分析管理上的不足。
如:由于疲劳引起船员操作失误,分析引起疲劳的原因,可能是工作和休息制度的问题、船上组织问题、船舶配员问题、航次安排问题、工作生活环境问题或船员本身没按规定休息等等。
再如设备缺陷,可能是没按规定进行维修保养、无维修保养规定、使用不当或培训问题、设备设计制造的问题等。
间接原因主要包括如下几个方面:
◆船舶管理
船舶管理主要分析如下缺陷。
船舶遵守安全公约、法规和公司规定情况,船舶船长、部门长和船员的安全意识、态度,船舶工作、安全规范、规程的执行和监督情况,船长、部门长的行为、权威和监督指导责任的履行等等。
◆公司管理
公司管理主要包括三个方面,一是公司决策层对安全的态度、目标和政策;二是公司安全管理人员的行为及其权威性,工作的责任感、主动性和积极性,以及对船舶安全工作的指导和监督;三是公司制定的安全政策、规程、监督程序是否符合公约、法规的规定等。
◆行业管理
行业管理主要分析行业的安全工作和基础建设对安全的不利影响。
主要包括:安全政策、行业法规、行业监督管理和行业教育培训等问题;安全信息的交流、通航水域的规划、海上救助系统的建设和运行等问题;行业产品的设计、制造等问题;
(3)、基础原因分析
基础原因主要分析社会的经济、文化、教育、习惯、历史、法律等对安全的不利影响。
(4)、根本原因分析
在确定了所有原因因素的基础上,就应分析根本原因。
发生海上事故,无论多么严重,都是系统内存在着很多问题的征兆。
只纠正一个问题的征兆很难防止类似事故的再次发生。
必须系统内的真正问题,查清事故发生的根本原因。
根本原因就是那些通过修正能够防止事故再次发生的潜在原因。
根本原因可能是局部问题,也可能是整个系统的问题,它能容忍缺陷的存在,也能够制造缺陷,从而引起或能够引起不希望事件的产生。