气源调查表样本

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国空气污染的现状，以及影响空气质量的因素，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国环境保护工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：____________________4. 您所在的城市空气质量等级：（1）优（2）良（3）轻度污染（4）中度污染（5）重度污染（6）严重污染二、空气污染认知5. 您认为空气污染的主要来源有哪些？（可多选）（1）工业废气排放（2）汽车尾气排放（3）燃煤（4）扬尘（5）其他（请注明：____________________）6. 您对以下污染物的关注度如何？（1-5分，1分为最不重要，5分为最重要）（1）PM2.5（2）PM10（3）二氧化硫（4）氮氧化物（5）一氧化碳7. 您认为哪些措施可以有效改善空气质量？（可多选）（1）加强工业废气治理（2）提高公共交通出行率，减少私家车使用（3）推广清洁能源（4）加强扬尘治理（5）提高公众环保意识（6）其他（请注明：____________________）三、生活环境影响8. 您认为空气污染对您的生活造成了哪些影响？（可多选）（1）呼吸道疾病（2）心血管疾病（3）视力下降（4）皮肤问题（5）其他（请注明：____________________）9. 您所在的城市是否采取了以下环保措施？（可多选）（1）限号限行（2）限产限排（3）提高环保税（4）绿化城市（5）其他（请注明：____________________）10. 您认为这些环保措施对改善空气质量的效果如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差四、公众参与11. 您是否愿意参与空气质量改善的行动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意12. 您认为以下哪些方式可以有效提高公众环保意识？（可多选）（1）开展环保宣传活动（2）加强环保教育（3）鼓励绿色出行（4）设置环保举报热线（5）其他（请注明：____________________）感谢您参与本次问卷调查！请您认真填写，您的意见对我们非常重要。

2017年规上工业企业排放源调查表企业编号：企业名称：所属行业：所属区县：调查表目录表1基本信息表☐有☐无共______页表2产品及燃料信息表☐有☐无共______页表3排放口信息表☐有☐无共______页表4自备发电机组信息表☐有☐无共______页表5锅炉信息表☐有☐无共______页表6窑炉信息表☐有☐无共______页表7原辅料及产品信息表☐有☐无共______页表8溶剂使用信息表☐有☐无共______页表9有机液体储罐及装载信息表☐有☐无共______页表10露天堆场信息表☐有☐无共______页附件材料：附件1环境影响评价报告书☐提供☐未提供附件2煤质分析质量报告单☐提供☐未提供附件3产品货单进出明细☐提供☐未提供附件4现场照片☐提供☐未提供其他附件（请注明）：表1基本信息表企业名称所属行业组织机构代码统一社会信用代码企业联系人联系电话工业总产值（当年价格）（万元）年用电量（度）地址信息区（县）乡（镇）街道办（村）门牌号纬度度分秒经度度分秒连续生产/间歇生产生产月份投产年份年生产天数（天）年煤炭消耗量（吨）年燃气消耗量（万立方米）年燃油消耗量（吨）锅炉数（台）锅炉总蒸吨数（吨/小时）工业窑炉数（座）煤炭来源地煤炭运输方式主要原料来源地原料运输方式是否重点污染源☐国控☐省控☐市控☐否填表人：手机号：填表时间：年月日表2产品及燃料信息表燃料类型单位燃料消耗量全年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月燃料类型请选择：1.原煤、2.型煤、3.煤矸石、4.生物质成型燃料、5.柴油、6.重油、7.天然气、8.煤气、9.其他产品名称单位产品产量全年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月填表说明：请填写企业燃料总消耗量和产品总产量。

表3排放口信息表编号排放口高度（米）排放口直径（米）排放出口废气流速（米/秒）废气排放流量（标立方米/小时）废气温度（摄氏度）废气含氧量（％）是否安装在线监测装置1234567891011121314填表说明：请在表4-表8中的排放口编号一栏填写本表中相应的编号。

附件5：燃气/天然气企业调查信息表[填表说明]一、填报对象本表由城市燃气/天然气行业主管部门负责发放并汇总，由本行政区域内的燃气/天然气企业（具有独立法人资格）负责填写。

二、填报要求1．上报的调查问卷可以采取纸版或电子版，电子版在报送城市行业主管部门的同时，发送至邮箱cjszhc@。

2．根据问卷涉及的问题，请分别填入文字或数字；选择题在相应选项“□”前打“√”，其中单选题只能在一个选项前打“√”，多选题可以选择1项、2项……甚至所有选项；如果选填了“其他”的选项，请填写具体的内容。

三、填报内容（企业基本信息）1．“企业类型”。

根据企业登记注册的类型，“事业单位”是指经县级以上地方各级人民政府机构编制管理机关核准登记或备案，具备法人条件的事业单位或其下属机构；“国有及国有控股企业”包括集体企业、国有企业和国有控股有限（责任）公司；“民营企业”包括私营企业、非国有及国有控股公司和外资或港澳台资股本占公司注册资本25%以下的中外合资合作企业；“外资企业”包括外商独资和外商投资股份有限公司（外资股本占公司注册资本的比例达25％以上）；“港澳台资企业”包括港澳台独资和港澳台投资股份有限公司（港澳台资股本占公司注册资本的比例达25％以上）。

2．“股权结构”。

填写企业主要股东情况（占公司股本比例达5%以上，含自然人），“股东类型”按照“企业类型”填写，如股东有母公司的，填写母公司名称，“投资股本”指股东的投资总额。

3．“资本构成”。

根据企业股东类型，填写各类资本在企业总股本中的比例。

其中，“国有资本”包括事业单位、国有及国有控股企业资本；“外资”指外资企业资本；“民营资本”指非国有和外资资本以外的其他资本。

4．“提供燃气/天然气”。

填写企业所提供的燃气/天然气的总能力，“管网长度”指的是企业负责运营维护的燃气/天然气管道长度；“年销售额”和“年利润率”指的是提供燃气/天然气的营业收入和利润率。

5．“改革取得的成效与问题”。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民的呼吸健康状况，及时发现呼吸系统疾病的相关危险因素，为预防和控制呼吸系统疾病提供科学依据，我们诚挚地邀请您参与本次呼吸健康调查。

您的参与对我们至关重要，我们将对您的个人信息严格保密。

请您在百忙之中抽出宝贵时间，认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）教师（4）医生（5）公务员（6）学生（7）其他二、呼吸系统疾病史5. 您是否有以下呼吸系统疾病史？（1）慢性支气管炎（2）哮喘（3）肺气肿（4）肺炎（5）肺结核（6）其他（请注明）：_______6. 您的亲属中是否有患有呼吸系统疾病的人？（1）有（2）无三、生活习惯7. 您的吸烟状况：（1）吸烟者（2）不吸烟者（3）戒烟者8. 您的饮酒状况：（1）饮酒者（2）不饮酒者9. 您的平均每天运动量：（1）少于30分钟（2）30-60分钟（3）60分钟以上10. 您的饮食习惯：（1）高脂肪、高热量（2）高纤维、低热量（3）均衡饮食四、环境因素11. 您所在的工作或生活环境是否存在以下污染？（1）空气污染（2）噪音污染（3）水质污染（4）土壤污染（5）其他（请注明）：_______12. 您所在的家庭或工作场所是否存在以下因素？（1）二手烟（2）粉尘（3）刺激性气体（4）其他（请注明）：_______五、健康状况13. 您目前的身体健康状况：（1）非常健康（2）健康（3）不太健康（4）不健康14. 您最近是否出现以下症状？（1）咳嗽（2）咳痰（3）气促（4）胸痛（5）呼吸困难（6）其他（请注明）：_______感谢您参与本次呼吸健康调查问卷！请您在填写过程中，务必确保信息的真实性和准确性。

尊敬的家长/监护人：您好！为了了解我们小班孩子们的生活环境，特别是室内空气质量状况，以便我们能够更好地保障孩子们的身心健康，特开展此次空气调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：（请填写）2. 您孩子的性别：（□男□女）3. 您孩子的年龄：（□3岁□4岁□5岁）4. 您家庭所在城市：（请填写）二、家庭居住环境5. 您家居住在：（□平房□多层住宅□高层住宅□公寓）6. 您家室内装修时间：（□1年内□1-3年□3-5年□5年以上）7. 您家装修材料是否为环保材料？（□是□否）8. 您家是否经常通风换气？（□是□否）三、室内空气质量9. 您家室内是否存在以下污染物？（多选）□甲醛□苯□TVOC□放射性氡□PM2.5□其他（请说明：__________）10. 您家室内空气质量状况如何？（□很好□较好□一般□较差□很差）四、空气净化措施11. 您家是否使用空气净化器？（□是□否）12. 您家使用的空气净化器类型是：（□家用型□车载型□商用型□其他）13. 您对目前使用的空气净化器满意度如何？（□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意）五、室内空气污染认知14. 您是否了解室内空气污染对健康的危害？（□了解□不太了解□不了解）15. 您认为以下哪些因素容易导致室内空气污染？（多选）□装修材料□家具□家用电器□宠物□其他（请说明：__________）六、其他16. 您对改善室内空气质量有哪些建议？（请简要说明：__________）17. 您是否愿意参与室内空气质量改善活动？（□愿意□不愿意）再次感谢您的参与和支持！祝您及家人生活愉快！【调查问卷结束】。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国空气质量的现状及公众对空气污染的认知和态度，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进空气质量监测和治理工作。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：________________________4. 您的职业：________________________二、空气质量认知5. 您是否了解我国空气质量状况？（多选）（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（5）完全不了解6. 您认为以下哪些因素是导致空气污染的主要原因？（多选）（1）工业排放（2）交通排放（3）建筑扬尘（4）农业排放（5）其他（请说明）：________________________7. 您认为以下哪些措施有助于改善空气质量？（多选）（1）加强工业排放监管（2）推广新能源汽车（3）加大绿化面积（4）提高公共交通效率（5）加强环保宣传教育（6）其他（请说明）：________________________三、空气质量满意度8. 您对目前所在城市的空气质量满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意9. 您认为以下哪些场所的空气质量最差？（多选）（2）交通要道（3）建筑工地（4）农村地区（5）其他（请说明）：________________________10. 您认为以下哪些人群更容易受到空气污染的影响？（多选）（1）老年人（2）儿童（3）孕妇（4）患有呼吸道疾病的人群（5）其他（请说明）：________________________四、空气净化产品11. 您是否购买过空气净化产品？（如空气净化器、新风系统等）（1）是（2）否12. 如果您购买过空气净化产品，以下哪些因素是您考虑的主要因素？（多选）（1）净化效果（2）价格（3）品牌（4）功能（5）其他（请说明）：________________________13. 您认为空气净化产品对改善室内空气质量的效果如何？（1）非常好（3）一般（4）不太好（5）非常不好五、其他14. 您对空气质量监测和治理工作的建议：________________________15. 您对本次调查问卷的意见和建议：________________________感谢您的参与！祝您生活愉快！。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解燃气改造项目的实施情况，提高服务质量，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作起到重要指导作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的城市是：（请填写城市名称）4. 您所在的住宅类型是：A. 住宅小区B. 住宅楼C. 住宅别墅D. 其他（请说明）二、燃气改造项目认知5. 您是否了解燃气改造项目？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解6. 您认为燃气改造项目对家庭生活的改善有哪些方面？（多选）A. 提高燃气使用效率B. 提高燃气安全性C. 优化室内空气质量D. 降低燃气使用成本E. 其他（请说明）7. 您认为燃气改造项目对周边环境有哪些影响？（多选）A. 改善空气质量B. 减少噪音污染C. 降低安全隐患D. 其他（请说明）三、燃气改造项目实施8. 您所在小区是否已经实施燃气改造项目？A. 是B. 否9. 如果您所在小区已经实施燃气改造项目，请您评价以下方面：（多选）A. 改造质量B. 施工进度C. 施工噪音D. 施工安全E. 服务态度10. 如果您所在小区尚未实施燃气改造项目，请您评价以下方面：（多选）A. 改造必要性B. 改造进度C. 预算投入D. 预期效果四、燃气使用习惯与需求11. 您家主要使用哪种燃气设备？A. 燃气热水器B. 燃气灶具C. 燃气壁挂炉D. 其他（请说明）12. 您对燃气设备有哪些需求？（多选）A. 安全性能B. 节能环保C. 使用方便D. 性价比高E. 其他（请说明）13. 您认为燃气设备在使用过程中存在哪些问题？（多选）A. 安全隐患B. 使用不便C. 维护成本高D. 性价比低E. 其他（请说明）五、其他意见与建议14. 您对燃气改造项目还有哪些意见或建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并努力改进。

污染介质,（油，烟，臭气、废气，粉尘）情况调查表
尊敬的客户：
你好！感谢你对我们的信任，为更好、更科学地设计臭味、异味净化方案，请提供臭气的基本情况，谢谢！
公司名称：地址：
联系人：电话：
传真：邮箱：
网址：手机::
介质情况：
1.垃圾厂□
2.垃圾转运站□
3.污水厂□
4.污水提升泵站□
5.化工厂□
6. 制造厂□ 7 其它□
臭气浓度：轻□中□强□极强□
一.臭气成份：
二,设计的基础依据
三,设计的选项要求！
特别说明：各类净化器是需要知道超标废气的浓度，设计净化器处理效率=净化排放达标标准同等价格比质量。

同等质量比价格！公司本服务大众为目标，一流品质平价销售！
经营理念:
质量是企业的生命
创新是企业的灵魂
诚信是企业的根本
服务是企业的未来
我们衷心的欢迎您的指导、光临。

再一次感谢您的帮助与支持！
环境面积、图纸、照片：
希望采用哪种处理工艺：高能离子，低温等离子，静电，物理过滤，活性炭吸附，生物，催化氧化工程的预算：￥元要求：（一次性解决长期解决）提供服务（设计，安装，检测保养其他）
以上信息请真实填写！做为设计参考重要依据！。