异常子宫出血与剖宫产瘢痕宫壁缺损

剖宫产瘢痕妊娠的临床诊疗研究【摘要】目的：分析剖宫产瘢痕妊娠临床病因，探讨有效的诊疗手段。

方法：回顾我院自2006年6月～2008年9月接诊的18例患者经超声检查确诊剖宫产瘢痕妊娠患者的诊断和治疗过程。

结果：18例中患者经药物保守治疗16例，其中4例行药物保守治疗后采取子宫动脉栓塞术+清宫术。

2例行全子宫切除术。

结论：及早通过阴道超声确诊是关键，采取有效措施终止妊娠，避免发生大出血、子宫破裂，对挽救患者生病有重要意义。

【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；超声；治疗手段【中图分类号】r714 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0184-01异位妊娠俗称宫外孕，近年来随着剖宫产率的上升，一种新的宫外孕形式即剖宫产瘢痕妊娠（csp），越来越多的引起人们的重视，csp是指受精卵着床于以往剖宫产瘢痕处的妊娠，它可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血更甚者孕妇死亡。

它是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。

因此及早确诊和采取有效的手段有助于延长救治时间，降低全子宫切除的可能。

1 资料与方法1.1 一般资料 18例患者年龄在19岁～37岁，平均年龄27.5岁。

平均停经天数为53天。

剖宫产2次5例，三次2例，其余为1次。

均为子宫下段剖宫产。

临床表现为腹痛程度轻，大约9例患者表现为无痛性阴道出血，阴道呈现淋漓出血，8例患者完全没有症状。

1.2 诊疗方法1.2.1 诊断标准：有剖宫产史；宫腔内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；膀胱和妊娠囊之间薄弱。

1.2.2 诊断方法患者均采用阴道超声检查，观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等。

1.2.3 治疗方法（1）药物治疗：全身使用甲氨蝶呤第1、3、5、7天肌注0.5～1.0mg/kg，隔日肌内注射甲酰四氢叶酸钙0.1 mg/kg 并联合米非司酮50 mg口服，3次/日，连服3 d；每2～3天检查β-hcg，根据β-hcg下降程度逐渐减少米非司酮药量，直至β-hcg 恢复正常。

剖宫产瘢痕部位妊娠4例临床分析与治疗【关键词】剖宫产；子宫斑痕；妊娠【中图分类号】r714.2 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0267-02剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后的远期并发症之一，临床少见，但随着剖宫产率的逐年提高而呈上升趋势、如不能早期诊断和正确处理，可能会发生子宫破裂和大出血，甚至切除子宫。

我院收治子宫切口瘢痕妊娠出4例，现报道如下：1 临床资料1.1 一般资料我院自2007年5月至2009年3月收治子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠患者4例，年龄26-40岁，均为一次子宫下段剖宫产术后，距本次妊娠时间为4-15年。

1.2 临床特征有停经史及无痛性阴道不规则流血，腹软，无压痛及反跳痛。

内诊检查：子宫颈正常大小，子宫后倾、质软、无触痛。

1.3 治疗 1例清宫后行子宫切除术：1例子宫动脉灌注化疗栓塞+超声引导下低负压吸宫术：2例应用甲氨蝶呤（mtx）肌肉注射，口服米非司酮保守治疗成功。

例1 患者40岁，15年前行剖宫产术。

停经63天，阴道不规则流血25天，血?-hcg最高为28385 iu/l，超声提示子宫前壁不均匀回声光环，直径约4.0cm，超声引导下行剖宫产术，出血约600ml，刮出物送病理，提示可见绒毛。

诊断：剖宫产子宫瘢痕妊娠，给予mtx25mg，隔日肌注一次，同时给予米非司酮、每日100mg，口服治疗。

用药后第四天测?-hcg为10080 iu/l，同时超声提示子宫前壁光团渐增大，用药第七天包块增至9.5cmx6.2cmx6.0cm内可见丰富血流。

再清宫术出现阴道大出血，而行急诊子宫切除术。

术中见子宫呈葫芦状，峡部膨大，子宫峡部浆膜紫蓝色，无腹腔内出血。

术后病理：子宫下段剖宫产瘢痕妊娠，术后切口愈合出院。

术后一个月复查血?-hcg正常。

例2 患者32岁，剖宫产术后6年，停经55天，阴道少量流血7天，血?-hcg8600iu/l，超声检查提示：妊娠物位于子宫峡部前壁瘢痕处，膀胱于妊娠之间肌壁之间薄弱或有肌层缺水，瘢痕处血流丰富。

子宫异常出血临床路径简介：子宫异常出血是指发生在生育期女性的子宫内膜非周期性或异位性出血，严重影响了患者的生活质量。

本文将介绍子宫异常出血的临床路径，包括病因、症状、诊断和治疗等方面的内容。

一、病因子宫异常出血的病因多种多样，可以分为生理性和病理性两类。

1.1 生理性病因生理性病因包括月经周期的异常、青春期未成熟、绝经期前后和妊娠期等。

月经周期的异常包括月经过多、月经过长和月经过少等。

1.2 病理性病因病理性病因主要包括子宫内膜病变、子宫肌瘤、子宫腺肌症等。

子宫内膜病变可以是增生性或异位性，如子宫内膜息肉、子宫内膜腺肌症等。

子宫肌瘤是最常见的病理性病因之一，是由于子宫肌肉细胞的增生形成的肿块。

二、症状子宫异常出血的主要症状是不规则的阴道出血，可以表现为经量过多、经期延长、经期提前、经期不规则等。

部分患者还会伴随有痛经、下腹痛或盆腔压迫感等症状。

三、诊断对于子宫异常出血的诊断主要包括病史询问、体格检查和辅助检查等。

3.1 病史询问医生会详细询问患者的月经历史、症状出现的时间和程度等，以了解病情发展的情况。

3.2 体格检查体格检查主要包括妇科检查和盆腔检查。

妇科检查可以发现子宫大小、形态是否异常，检查宫颈和阴道等。

盆腔检查可以排除其他盆腔脏器的病变。

3.3 辅助检查辅助检查包括超声检查、宫腔镜检查和组织活检等。

超声检查可以观察子宫的大小、形态和内膜的厚度等，辅助判断病因。

宫腔镜检查可以直接观察子宫腔和内膜的情况，可以发现子宫内膜息肉、子宫腺肌症等。

组织活检是最可靠的诊断方法之一，可以确定病变的性质和程度。

四、治疗子宫异常出血的治疗可以采取保守治疗和手术治疗两种方式。

4.1 保守治疗保守治疗包括药物治疗和介入治疗。

药物治疗主要包括口服避孕药、黄体酮或中药等，通过调节患者的激素水平来控制子宫出血。

介入治疗是通过导管插入子宫动脉或子宫静脉，通过给药或栓塞等方式达到治疗目的。

4.2 手术治疗手术治疗主要包括子宫切除术、子宫动脉栓塞术和子宫内膜消融术等。

宫腔镜诊断与治疗规范（中华医学会妇科内镜学组）（讨论稿）宫腔镜检查以其直视子宫腔解剖形态，不易遗漏微小宫腔病变；宫腔镜手术以其定位准确、在治疗病变同时不破坏宫腔内正常解剖以及保留子宫等优势，成为诊断与治疗宫腔内疾病的首选方法，具有其他诊疗方式无可替代的优势，在临床的应用日益普及，被誉为妇科微创手术的典范。

一、宫腔镜检查术的适应证与禁忌证1、适应证：对可疑子宫腔病变者，均为宫腔镜检查的适应证1)各类异常子宫出血2)子宫颈管与宫腔内占位病变3)异常宫内节育器4)宫腔残留物与异物5)不孕不育的病因检查6)宫腔与宫颈粘连7)子宫畸形8)子宫腔影像学检查异常9)阴道异物或排液10)宫腔镜手术后相关评估2、禁忌证1)绝对禁忌：无2)相对禁忌：（1）体温＞37．5℃（2）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症（3）近期发生子宫穿孔（4）子宫活跃性大量出血、重度贫血（5）宫腔过度狭小或颈管过窄，颈管坚硬难以扩张者；（7）严重内、外科等合并症不能耐受操作二、宫腔镜手术的适应证及禁忌证：1、适应证：1)久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望2)子宫腔与宫颈管内膜息肉3)影响宫腔形态的子宫肌瘤（包括宫颈肌瘤）4)子宫腔与宫颈管粘连5)子宫畸形6)宫腔残留物与异物7)子宫内膜异常增生8)输卵管插管9)阴道异物取出2、禁忌证：1)全身或生殖道感染急性期2)严重内、外科疾病难以耐受手术3)活动性子宫出血无后续治疗措施4)1个月内发生过子宫穿孔5)宫腔深度超过12cm三、术前评估：1、评估全身及生殖道局部情况能否耐受宫腔镜检查与手术；2、门诊宫腔镜诊断的辅助检查：血尿常规、表面抗原（有异常加查乙肝五项）、丙肝抗体、艾滋病及梅毒抗体、心电图、盆腔B 超、白带常规等；3、宫腔镜手术的辅助检查：血尿常规、血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病及梅毒抗体、心电图、胸片(或胸透)、盆腔B 超、宫颈细胞学检查、白带常规等；四、麻醉以下方法酌情选择：1、宫颈粘膜表面麻醉：以长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管内达宫颈内口水平，保留1分钟2、区域阻滞麻醉：3、全身麻醉：包括静脉全麻或气管插管五、术前预处理：目的：薄化子宫内膜，维持手术野清晰，减少并发症发生。

剖宫产术后1到2年发生子宫切口再妊娠的护理体会【摘要】目的：对剖宫产术后1到2年发生子宫切口再妊娠的护理体会进行分析探讨。

方法：抽取在2002年1月-2012年12月间我院收治的剖宫产术后子宫切口再妊娠孕妇38例，将其分成对照组和观察组，对照组孕妇在孕产期间实施常规护理，观察组孕妇则是接受有针对性的护理干预措施，而后对这两组孕妇的护理效果进行对比分析。

结果：观察组孕妇并发症发生率、治疗副反应发生率较对照组发生显著降低（p0.05），有可比性。

所有研究对象均存在1次或1次以上剖宫产史，上次剖宫产距离本次妊娠间隔时间在1-2年。

1.2 方法1.2.1 研究方法将以上统计研究对象以1：1的比例分成对照组和观察组，对照组孕妇接受常规护理，观察组孕妇则是接受有针对性的护理干预措施，而后对护理效果进行对比分析。

1.2.2 护理措施本组资料以药物加手术治疗（清宫术）为主要方法；甲氨蝶呤为常用有效的杀胚药物。

观察组：有针对性的护理干预措施。

具体表现为：①必要的心理支持和健康教育。

大多数剖宫产术后切口再妊娠孕妇对该疾病的认识不足，因此，应针对不同婚史、生育史、文化程度和年龄等因素对其给予必要的鼓励，使其充满战胜疾病的信心。

针对需要行子宫切除术者应对患者和家属进行必要的心理疏导，允许患者对自己的悲伤情绪进行表达，护理人员应耐心倾听，并给予适当的安慰。

将治疗的必要性和安全性向其讲明，以争取得到患者和家属的配合[2]。

②注重常规护理。

应高度注意对患者的生命体征进行实时监测，密切关注患者是否存在心慌、乏力、头昏、全身出冷汗等一些失血性休克表现，并应对腹痛、阴道流血情况进行密切的观察，对患者多卧床休息进行指导，并保证每天采取1：5000的高锰酸钾对会阴部进行擦洗，嘱咐患者勤换内裤和卫生巾。

指导患者合理膳食，对富含蛋白质、维生素以及含铁量高的食物进行补充，并保证大便的通畅[3]。

③ mtx用药护理。

在采取该药物进行治疗前，应对禁忌症进行彻底的排除，并将用药方法以及相关的注意事项、可能出现的不良反应等向患者讲明，并对一些紧急情况的处理措施进行指导，在患者用药期间，护理人员需要严格掌握操作技能，对患者的体重进行检测，并以此为依据对患者的给药剂量进行精确的计算，用药后，密切观察患者的自觉症状，一旦发生不良反应及时展开处理。

剖宫产术后反复人工流产致子宫切口瘢痕破裂1例【摘要】目的提高对剖宫产术后反复人工流产的风险认识。

方法对我院出现的一例剖宫产术后反复人工流产致子宫切口破裂的病例进行讨论。

结论降低无指征剖宫产率，落实计划生育措施，减少反复人工流产。

【关键词】剖宫产；反复人工流产；大出血；阴式彩超；子宫切口破裂1 病例资料韩某，38岁，孕8产0剖1。

以停经55天要求行人工流产术终止妊娠为主诉于2012年8月20日到我院计划生育门诊就诊。

末次月经：2012年6月25日，平素月经规律，周期28-30天左右。

既往体健，无急慢性病史记载，否认药敏史。

孕产史：该患婚后1年于2002年8月于市内一家医院足月剖宫产一女活婴，术后因避孕措施不当先后意外妊娠7次，其中人工流产5次，药物流产失败后清宫1次，最后一次人工流产时间为2011年2月。

入院时妇科检查：外阴正常，阴道畅，阴道内有少量暗红色血，宫颈光滑，子宫前位增大如孕50+天大小，无明显压痛，双附件未触及异常。

b超示：子宫前位，83*70*66mm3，宫腔内可见一孕囊33*22*20mm3，胚芽胎心可见，crl14mm，孕囊下方与子宫壁之间有少量液性暗区，双附件未见异常。

血常规：wbc7.9*10e9/l，n6.5*10e9/l，hb120g/l，plt256*10e9/l。

凝血四项：pt11.1s，aptt32s，fib1.865g/l，tt17.3s。

ecg示窦性心律，心率65次/分，为正常心电图。

尿常规正常。

白带常规：清洁度ii°，霉菌（—），滴虫（—），bv（—）。

初步诊断：①宫内早孕；②瘢痕子宫。

预约于8月21日行无痛高危人工流产术。

术前常规交待患者及家属：人工流产术远近期并发症，尤其交待瘢痕子宫反复人工流产的风险，家属知情同意签手术告知书及麻醉意外告知书。

并嘱患者于8月21日0：00后禁食水，晨8：00需家属陪同来院。

21日8：30患者空腹排空膀胱后步入手术室。

宫腔镜对流产术后异常子宫出血的诊治分析摘要目的：探讨宫腔镜对流产后异常子宫出血的独特效果。

方法：对687例流产术后异常子出血的患者行宫腔镜诊治。

结果：687例患者均取得满意效果。

结论：对流产后出现异常阴道流血的患者改用宫腔镜诊治准确、安全、有其独特的优势。

关键词宫腔镜流产术后异常阴道流血准确安全流产术后阴道流血时间长（≥15天），血量多（≥平素月经量）或流血停止后再现多量流血均为人工流产术后异常子宫出血，以往常考虑为吸宫不全，采用直接刮宫或B超引导下行刮宫术，大部分患者得以治愈，但仍有一部分患者疗效不满意。

近年来，宫镜腔被认为是诊断子宫内膜及宫腔内病变的金标准［1］，2008～2010年因流产后异常子宫出血行宫腔镜诊治患者687例，发现宫腔镜诊治具有更准确、安全的优越性。

资料与方法2008～2010年收治因人工流产或药物流产清宫术后出现异常阴道流血的女性患者687例，其中人工流产术后596例，药物流产清宫术后111例，年龄18～42岁，平均28±3.5岁，病程7～90天，平均18±2天，孕周40～98天，平均50±5.6天，孕次1～10次，平均3±1.4次，均行1～2次刮宫术。

入选病例标准：①近3个月有人工流产或药物流产后清宫术史；②流产术后阴道流血时间长（≥15天），血量多（≥平素月经量）或流血停止后再现多量流血的异常子宫出血史；③B型超声提示宫腔内有回声不均匀区、稍高回光团或内膜回声粗糙；④β-HCG 0-255 （134±1.2）U/L；⑤近1周内无子宫穿孔史。

术前准备：①患者术前禁饮禁食6～8小时；②有感染征象者先行抗炎治疗，直至体温、血常规正常；③术前行血常规、凝血功能、心电图、肝肾功能检查，无心、肝、肾等全身重要脏器功能衰竭，能耐受手术膨宫操作；④操作前向患者解释操作过程及目的，获得知情同意权并鉴字。

仪器及方法：采用外径6.5cm硬性宫腔镜及相应的膨宫设备、微型钳、微型剪、异物钳，膨宫压力100mmHg。

异常子宫出血临床指南异常子宫出血（AUB）是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。

约三分之一的绝经前妇女和70% 以上的围绝经期和绝经后妇女因异常子宫出血来院就诊。

异常子宫出血习惯上包括各种各样的阴道不规则出血。

阴道出血其他术语的使用（如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等）常会使医疗服务人员感到困惑。

而在我国由田秦杰教授发表在《中国妇产科学杂志》的《异常子宫出血诊断与治疗指南》也对术语的使用进行规范，可由此处查看。

此外，不同妇科原因导致的阴道出血在各个国家定义不同。

鉴于以上原因，妇产科学国际联合会（FIGO）于2011 年颁布了一项新的命名系统，国际公认的分类系统由此诞生。

这个系统按照出血模式和原因对子宫异常出血进行分类，包括2 大类9 个主要类别。

目前这个系统受到美国妇产科医师学会（ACOG）的认可，2013 年进行一次修订。

这篇文章介绍了FIGO 对异常子宫出血的分类系统，并对该疾病的评估和治疗进行讨论。

正常子宫出血和异常子宫出血正常子宫出血大多数人的月经周期为21 天-35 天。

正常月经持续时间约为5 天，前三天失血较多。

每个生理周期平均出血量约为30-40ml。

仅仅10% 的妇女月经出血量超过80ml，被认为是异常情况。

月经出血量大于80ml 的妇女中约有65% 的人出现贫血症状。

大约25% 月经出血量小于60ml 的妇女也会自认为出血过多。

因此，对于多数女性而言，很难精确评估月经失血量，也很难区分正常还是严重月经出血。

大多数女性的月经周期都可以预测，但是每个月周期略有变化，青春期和围绝经期的周期更加不稳定。

月经周期包括卵泡期和黄体期。

这些时期是由卵巢、下丘脑、垂体和子宫的相互作用调节的。

卵泡期，脑垂体分泌激素刺激卵母细胞发育，这一时期的特点是雌激素占优势。

青春期和围绝经期时，这些变化尤为显著。

黄体期的特点是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14 天。

假如没有怀孕，黄体期结束时，由于雌激素和孕激素水平下降导致月经发生。