自费药品知情同意书

患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。

为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。

一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。

2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。

3. 药品：如进口药品、高价药品等。

4. 其他：如营养支持、康复器具等。

具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。

二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。

2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。

3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。

4. 其他可能的风险和后果。

具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。

三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。

2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。

3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。

您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。

2. 您需要支付自费项目的费用。

四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。

我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。

患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。

以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。

永安镇卫生院城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、患 者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并签名 确认。 根据城乡居民医疗保险政 同意使用， 不同意使 策规定，甲类药品按90%报销 签名： 不同意使用 用，签名： 费用；乙类药品患者需自付费 乙类药品 ， 同意 使 用的5%后，再与甲类药品一样 对由此导致 用，并愿意 按90%进行报销。对此两类药 的治疗效果 品，医生根据病情需要使用。 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
医生5 6
丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分
不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任

于都县靖石乡卫生院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1
2
3
4
5
67Leabharlann 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

患者就诊自费知情同意书
一、自费治疗的目的和内容
自费治疗是指患者自愿选择并支付费用进行的医疗治疗。

患者在此确认，已经充分了解自费治疗的目的和内容，并且自愿接受该项治疗。

二、风险和效果
患者在此确认，已经向医生充分了解了自费治疗可能存在的风险和效果。

患者明确知悉，自费治疗可能带来的效果和风险因人而异，医生无法保证治疗的成功和效果。

三、费用支付
患者在此确认，自愿承担自费治疗所需的全部费用，并会按照约定的支付方式和时间支付费用。

患者明确知悉，如果未按时支付费用，医院有权中止或终止自费治疗。

四、知情同意
患者在此明确表示，已经充分了解并理解自费治疗的目的、内容、风险和效果，愿意接受该项治疗，并自愿承担相应费用。

患者同意在自费治疗过程中，按照医生的建议进行治疗，并遵守医生的指导和规定。

五、知情权保护
患者在此确认，医院将尊重和保护患者的知情权，确保患者充分了解自费治疗的相关信息，并提供必要的解释和说明。

患者可随时向医生提出疑问，并要求获得进一步的信息和解释。

患者签名：____________________
日期：____________________。

精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。

住院患者使用自费药品/诊疗项目/耗材知情同意书
患者姓名：性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。

2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。

综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。

医生 签字
9 …
品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
1 2 3 4 5 6 7 8

使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：
住院号：住址：联系电话：
入院诊断：
患者本人属于新农合对象，现因“反复咳嗽、咳痰年，加重伴双下肢浮肿天。

”患
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合
目录，且无其他新农合药品/项目代替。

2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需病人自理。

3、使用该药品/项目可能使诊断更加明确或改善病情，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面的陈诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症，综上所述，我
同意使用：
患者/监护人/代理人签名：
日期: 年月日时。

病重患者使用自费药品知情同意书我，________________，系本人的法定监护人，本人于____年____月____日入住____________医院，因病情严重需要使用指定的自费药品。

经过全面了解医生对我的病情的解释和建议，我理解并同意以下事项：1. 自费药品信息：我已了解并确认我将使用的自费药品的名称、用途、剂量和服用频率。

2. 知情同意：我知晓使用自费药品的风险和可能出现的副作用，包括但不限于药品可能引发的过敏反应、消化不良、中毒等。

我理解，医生已详细告知我每种药品的可能风险，并根据我个人的病情为我评估了风险与益处的平衡。

3. 自愿选择：我确认在知情的基础上，使用自费药品是我的自愿选择。

医生已明确告知我使用其他费用较低或可报销的药品的可行性，并给予了我选择的权利。

4. 费用承担：我知晓自费药品不在医保范围内，相关费用将由我个人承担。

我同意在药物购买和使用过程中支付全部相关费用，并不向医院申请报销。

5. 药品替代：如自费药品在医疗过程中出现供应短缺或药物质量问题，医生将根据实际情况推荐适当的替代药品。

我同意在医生指导下使用替代药品。

6. 病情变化：我将及时向医生报告任何病情变化，并且理解医生可能需要根据我的病情变化重新评估自费药品的使用情况。

7. 解释说明：我已详细阅读以上内容，并对其中的每一项都有清晰的理解。

我在签署本知情同意书之前向医生提出了所有相关问题，并对医生给出的解释和回答表示满意。

以上是本人自愿签署的病重患者使用自费药品知情同意书，谨此确认。

本人签字：________________日期：____年____月____日本人法定监护人签字（适用于未成年人）：________________ 日期：____年____月____日。

用耗材
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。（患者
或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承 我不同意使
担此种药品/材料的费用。 用，对所发生
1
的一切后果我
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11121314151617
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本
医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用
此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权

门诊患者使用自费药品知情同意书
本文档用于门诊患者使用自费药品时获取患者的知情同意。

请
患者在确认理解以下内容后签署。

背景说明
在门诊治疗过程中，为了更好地满足患者的治疗需求，医院提
供了自费药品供患者选购。

自费药品是指患者可以在自愿的情况下，选择购买并使用的医疗药品。

自费药品的特点
1. 自费药品并非处方药：自费药品不需要医生处方即可购买和
使用。

2. 自费药品的适应症：自费药品适用于特定疾病或症状的患者，需要在医生指导下选购和使用。

自费药品使用的风险和责任
1. 自费药品的效果和安全性：自费药品的疗效和安全性可能与处方药不同，患者需要自行承担可能的风险。

2. 医生建议的选择：患者在购买自费药品之前，应咨询医生的建议，了解自费药品的适应症、用法用量以及可能的副作用。

3. 自费药品的质量保证：患者在购买自费药品时需选择正规的药店，确保药品质量可靠。

4. 不良反应和风险：患者使用自费药品可能出现不良反应或其他风险，需要自行承担相应责任。

患者知情同意
我已经阅读并理解了上述内容，了解使用自费药品的风险和责任。

我自愿选择购买并使用自费药品，并愿意承担由此产生的所有责任和风险。

患者签名：________________
日期：___________________
医生签名：________________
日期：___________________。

自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗期间，我们推荐了一些有助于治疗的自费药品。

为了加强沟通，明确双方责任，维护您的健康权益，我们向您提
供自费药品知情同意书，请您认真阅读、理解并签字确认。

1.药品名称：
2.药品作用及适应症：
3.用法用量：
4.药品有效期：
5.可能的不良反应及处理方法：
6.使用禁忌和注意事项：
7.药品费用：
8.保密协议：
9.同意声明：
我已经仔细阅读上述条款，并已经充分了解药品的作用、适应症、用法用量、不良反应和使用禁忌及注意事项。

在明确自费药品使用可
能带来的风险后，我自愿选择在医生的建议下使用该药品。

我将严格按照医嘱使用该药品，并承担因使用该药品可能带来的风险和责任。

患者签字：日期：
医生签字：日期：
以上是自费药品知情同意书，我们希望通过与您的充分沟通，我们可以达成更好的合作，为您的健康保驾护航。

如果您有任何疑问或者不明确的地方，请随时与我们联系。

再次感谢您的信任和支持！。

门诊患者自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受门诊治疗过程中，我们可能会为您开具一些自费药品的处方。

在此，我们需要您提供明确的知情同意，以确保您对自费药品的使用有充分的了解和决策权。

请您详细阅读以下内容，并签署同意书。

1. 我确认已经明确知晓，自费药品是指由您个人承担费用的药品，保险公司不予支付。

2. 我已经理解和接受医生对我进行了药品解释，包括相关的药品名称、作用、用法、注意事项和可能的副作用等。

3. 我同意根据医生的建议，使用自费药品进行治疗，并对治疗过程中可能出现的风险和效果有清楚的认识。

4. 我明确知悉，如果我选择不使用自费药品或中途决定停止使用，我有权随时告知医生，并寻求医生的进一步指导和建议。

5. 我理解自费药品的使用可能会增加治疗费用，并同意自行承担药品费用的全部责任。

6. 我将积极配合医生的治疗方案，并按时按量使用自费药品，如有任何问题或发现不良反应，将及时向医生反馈。

7. 我承诺在接受治疗期间，不会向他人转售或滥用自费药品。

8. 如有需要，我同意医生对我的病情进行进一步的评估和调整治疗方案。

请您仔细阅读以上内容，并在下方签署同意书。

如有任何疑问或不清楚之处，请随时向医生咨询。

------------------
（患者签名）（日期）。

XXX医院自费药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者住址联系电话
入院诊断：
一、根据患者的病情和诊疗需要，需使用部分自费药品，医保不予报销。

现根据医保有关政策规定告知患者。

1、使用自费药品是因为疾病诊治需要，而自费药品未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。

2、自费药品的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。

3、使用自费药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员不能向您承诺效果。

4、使用自费药品在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用自费药品。

告知单位：XXXX医院
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：。

患者姓名性别年龄住院号联系电话
本人属于社会医疗保险对象，现因患病在同仁医院诊治，因疾病诊治需要，使用以下自费药品治疗。

我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品（自费项目）时因为疾病诊治需要，而该药品
（项目）未列入医保目录，且暂无其他药品/项目可替代。

2、该药品（项目）的费用不在医保支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品（项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有
可能达不到预期目的。

4、使用该药品（项目）在少数病人有可能出现一定程度的副作用或
并发症。

综上述，我同意使用。

患者/法定监护人/委托代理人主治医师或获得授权的医务人员签名：签名：
日期：年月日日期：年月日。

15
16
17
注：关于药品和耗材其他告知内见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
6
**人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材

自费药品
使用知情同意书
科室：住院号：
姓名Байду номын сангаас
性别年龄
诊断：
药品通用名
规格
价格
数量
知 情 同 意
医师已向我（们）患方充分告知以下情况：使用上述药品为疾病诊治需 要，该药品不属于医保报销目录药品，且暂无其他可报销药品可以替代。该 药不属于医保支付范畴，费用需要患者自付。
对于使用该药品的各种疑惑，我（们）已向医师进行了详细的询问，并 得到了充分的说明。我（们）自愿选择使用上述药品。
医师签名：
患者或患者家属签名：
与患者关系：
年 月 日时分