家庭医疗消费水平影响分析一、研究背景与问题提出在社会保险机制中，由于存在不同的起付线和共付比例设计，并受到经济水平、健康状况等群体差异的影响，不同的参保人对医疗卫生服务需求存在差异，很可能导致经济水平较低的人群得不到基本的医疗卫生服务，而经济状况较好的人群则过度享有医疗卫生服务。
保险机制设计存在的弊端导致国民不能公平享有医疗卫生服务。
近几年来，国家的医疗卫生事业逐步发展，社会医疗保障体系不断建立健全。
中国的医疗卫生事业是在政府的作用下，通过实施一系列的福利政策，从而保障国民健康水平的社会公益事业。
医疗卫生事业的公益性使得国民的医疗卫生需求成为政府制定卫生政策和计划的出发点。
当前，中国以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险为主的三大社会医疗保险体系基本建立，国家的医疗卫生政策旨在进一步建立一套多层次的全民医疗健康服务保障体系，以满足国民获得基本医疗卫生服务的权利，提高全民的健康水平。
然而，在社会医疗保障体系逐步完善，社会医疗保险的覆盖面不断扩大的同时，医疗费用也在急速攀升。
不难想象，医疗费用的急剧攀升导致居民看病贵，严重制约了国民健康水平的提高。
与此同时，随着城市化和工业化进程的加快，大量的农村人口向城市流动，在城市中，不同户籍的居民之间经济状况存在差异，使得家庭医疗需求和医疗消费具有差别，面对急剧增长的医疗卫生费用，贫困家庭承担着更高的疾病风险和经济负担。
基于以上背景，以医疗保险和贫困因素为研究视角，分析社会医疗保险和贫困因素对家庭医疗消费的影响，特别是探索医疗保险在影响家庭医疗消费绝对和相对医疗支出方面的作用机制，以及这种影响在不同人群中的稳健性，为完善国家的社会医疗保险体系建设，推动医疗卫生领域的公平，保障国民健康水平提供了解释。
二、文献综述医疗费用的增长不仅是当前中国所面临的问题，更是一个在世界范围内普遍存在的问题。
早在1990年，．研究了美国医疗费用的发展趋势，发现当年的医疗支出比上年增长了11，而同期的仅增加了7，并指出医疗费用持续以高于的增长速度在增长［1］1－3。
自改革开放以来，随着社会经济的市场化转型和发展，中国的医疗卫生体制改革逐步推行，针对医疗卫生领域出现的问题，改革取得了明显的成效。
但是仍存在一定的问题和矛盾，医疗费用的急剧攀升是我国医疗卫生体制改革所面临的主要矛盾之一。
自改革开放以来，中国的年平均增长率为97，而医疗费用的增长率为18，较的增长，医疗费用的增长幅度是的近两倍［2］。
不断增长的医疗费用会产生一系列的负面效应，例如，高额的医疗费用是因病致贫的主要原因，尤其对于农村居民，由于经济困难看不起病，应就诊而未就诊的人数较多，致使他们的基本医疗需求得不到满足［3］;从医疗费用对医疗选择的影响来看，医疗费用升高，降低了医疗选择的可能性［4］。
因此，对家庭医疗消费状况及其影响因素进行深入分析和探究具有一定的紧迫性和现实意义。
当前国内外学者对健康问题的研究范围日趋广泛。
首先，健康对人与社会具有效用。
健康是人力资本的重要组成部分，是人类发展的基本需求［5］［6］［7］。
对于个人和家庭来说，良好的健康状态能够帮助人们有效地投入生产生活，对提高收入和增进福利具有重要的作用［8］［9］24。
对于社会而言，国民健康与社会生产力以及社会经济的发展密切相关。
其次，健康具有风险。
人类的生存与发展是一段长期的过程，在这一过程中，将会面临各种诸如环境、行为等不确定因素的影响，由于这些影响因素是复杂多变的，使得人类健康具有动态性，从而衍生健康风险［10］4。
伴随着健康风险产生，遭受疾病的社会人群产生心理和生理的双重病痛，劳动能力下降，为了缓解和恢复健康，不得不承担由健康风险带来的疾病经济负担。
疾病经济负担将会带来患病人群的经济消耗和社会经济损失［11］259－260。
基于上述原因，有必要通过政府和个人的共同作用进行健康投资，从而改善国民健康状况，增进个人的人力资本，推动社会生产力发展。
世界银行较早地对健康投资进行了研究，从政府责任的角度提出各国政府应制定相关措施改善卫生状况［12］。
高梦滔、姚洋从家庭内部资源分配的角度出发，研究了家庭内部成员健康投资的导向和责任［13］。
可见，政府和个人都具有健康投资的责任。
社会保险机制的建立是政府健康投资的方式之一，家庭的健康投资需要家庭医疗消费产出，但贫困因素在一定程度上可能束缚家庭医疗消费。
医疗保险、贫困因素以及家庭医疗消费之间存在相关关系，以下就三者的研究现状择要述之。
从医疗保险效用的视角出发，学者们的研究存在正反两种观点。
一部分学者持正面的观点，认为医疗保险一方面能够有效降低医疗服务价格，提高居民的医疗消费水平，增进居民的医疗保健需求和医疗卫生服务的可及性，同时对提高居民尤其是低收入群体的医疗服务利用率具有显著作用;另一方面，作为医疗支出风险平滑的财务机制，医疗保险的费用分担制度有效降低了医疗支出，减轻了低收入群体的医疗负担，对群体差异的人群发挥了分散风险的功能［14］［15］［16］［4］［17］［18］。
持负面观点的代表学者解垩通过研究发现医疗保险的补偿并没有减轻城乡患病家庭的贫困状况，反之增加了贫困家庭的医疗消费负担，贫困群体的医疗费用支出超过收入比例的增加，医疗保险对中国城乡家庭具有反贫困效应［19］。
此外，医疗保险成为扩大医疗卫生服务利用不平等的约束条件，与对医疗卫生服务存在更多需求的穷人相比，富人消耗了绝大多数医疗卫生服务资源，使得穷人陷入疾病－贫困－疾病的恶性循环之中［20］［21］12－24［22］。
医疗保险设立的作用在于分担风险，互助共济，从而保障正常的生产生活，维护社会安定。
然而，对于经济贫困的人群来说，医疗保险是否真正起到了分散风险的作用呢?在农村地区，农村居民的消费行为总体呈下降趋势，而医疗消费则呈反向趋势不断上升，尤其是低收入家庭的医疗消费支出比例较高，同时广覆盖、低保障的医疗保险难以承担高额的医疗费用增长，透视出医疗费用持续增长给居民带来了较大的疾病经济负担，医疗保险远远不能满足居民的医疗需求［16］［23］［24］。
解垩通过实证分析发现，在医疗保险补偿以后，医疗保险对城乡家庭的贫困状况起到了一定的缓解作用，并且对城乡家庭的减贫作用存在差异，对城市家庭的减贫程度高于农村。
但这种缓解并不显著，医疗保险对降低家庭的医疗支出，缓解贫困具有微弱的作用［19］。
综合以上研究，针对家庭医疗消费影响因素及其结构变化的争论，文章将探索分析三个问题第一，医疗保险制度对家庭医疗消费有何影响，是否显著改变家庭消费结构;第二，经济状况，尤其是贫困因素对家庭医疗消费是否具有显著的约束性;第三，医疗保险和贫困的联合作用是否显著影响家庭医疗消费结构，将会产生哪些影响。
三、假设、数据、变量与模型一研究假设基于理论分析和文章需要，做出如下假设假设1医疗保险能够刺激家庭的医疗需求，有效提升家庭医疗消费水平。
假设2经济状况对家庭医疗消费有重要影响，贫困会约束家庭医疗需求，抑制家庭医疗消费。
家庭越贫困，医疗消费水平越低。
二研究数据本研究使用的是国家基本医疗保险调查跟踪数据，该数据由人力资源与社会保障部、中国医疗保险研究会、北京大学光华管理学院联合调研获得。
根据医疗保险试点先后，结合区域分布和人口、经济发展等因素，选取了乌鲁木齐、潍坊、吉林市、常德、绍兴、厦门、成都、包头、西宁九个城市，在采取随机抽样的基础上，进行跟踪调查，目前已经完成2008年—2011年跟踪调查数据，其中，2011年完成有效访问户11105户，有效访问人口30496人，随访率为8704，其他年份调研规模大体相同。
调查主要针对城市居民市民、流动农民的医疗卫生服务需求、利用、费用、保险等内容。
本研究使用了2008年—2011年四年的面板数据，样本四年一共16407个家庭，127300人次①。
三变量选择从总体来看，家庭医疗消费的影响因素不仅与家庭的基本情况有联系，同时也受到医疗制度、家庭医疗观念等家庭和社会层面各方面因素的影响。
基于研究需要，将家庭医疗支出额度和家庭医疗支出比例作为因变量，主要反映家庭一年内医疗支出的绝对水平和相对水平。
在自变量的选取方面，家庭医疗消费状况首先受到家庭基本特征的影响，因此选取家庭规模、家庭赡养比、户主民族、户籍、家庭人均收入来控制家庭基本情况。
此外，将家庭成员疾病程度作为家庭年内医疗需要的代理变量，选取最近医疗点时间代表居民的医疗卫生可及性，选取是否是低保户作为家庭贫困状况的代理变量，选择户主健康意识控制家庭医疗观念，选择家庭主要成员是否有医疗保险作为反映家庭医疗保险状况的变量。
四、经验分析一描述分析针对下表中的数据分布进行表述分析。
自2008年至2011年，家庭医疗支出额度不断上升，从302411元增加到了332263元，说明家庭绝对医疗消费逐年上升;家庭医疗支出比例则变化不大，大致稳定在12，家庭相对医疗消费趋势较为稳定。
家庭规模保持在33左右，大多数家庭常住人口为3人，反映出现代家庭模式以核心家庭为主。
家庭赡养比从22提高到26，老年人口占家庭人口的比重增加，在一定程度上反映了中国老龄化趋势的发展;样本中的大部分户主为汉族，同时大多数为城市户籍;家庭人均收入不断增加，从186948元提高到245652元;家庭成员的疾病程度处于比较严重的状态，但疾病严重程度不断减轻;家庭位置距离最近医疗点的时间平均约为12分钟;家庭的健康意识由薄弱逐渐增强;家庭成员拥有保险的比例不断提高。
二回归分析根据回归模型，分别使用面板数据混合效应模型、固定效应模型和随机效应模型进行估计，同时，进行检验和检验，结果发现，面板数据固定效应模型估计结果具有一致性。
而且，不论家庭医疗消费绝对量还是相对比例，检验和检验结果都支持选择面板固定效应模型，所以，本研究后续的回归均是使用面板固定效应模型估计。
分别比较原始估计模型和在放入医疗保险和低保户的交互项后的模型，估计结果见下表。
通过回归结果，在控制其他变量后，医疗保险对家庭的医疗消费水平具有显。
