新技术项目申报表 20151230 技术

开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
科室自我评价（经济效益、社会效益等）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
成都铁路分局医院
新技术新项目审批表
申报科室：科主任签字：
项目名称：
新技术新项目专家组意见
组长签字：
年月日
院办会意见
院长医院
新技术、新项目年度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
项目开展时间：年月---年月
成都铁路分局医院
新技术新项目开展申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
1
职务
职称
最高学历
电话
E-mail
学科专长
项目研制人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：

临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
同意申报
签字：
年月日
院学术委员会意见
同意申报
签字：
年月日
备注
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
附件1
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
Байду номын сангаас出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

新技术、新项目
准入通知
_____科：
为了使我院新技术、新项目规范的开展，使其更加安全有效地应用于临床，根据我院新技术、新项目准入管理制度的要求，于年月日召开院学术委员会会议，对你科申报的项目进行了审核论证，经研究同意你科开展项目。

特此通知！
科教科
____年_月_日
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
临床病历资料。

技术创新工程申请表
工程名称
申请
起止年代
申请经费〔万元〕工程
仪器购买时间
仪器设施原值〔万元〕
申请单位
仪器设施安置地址单位地址
工程
负
责人姓名
职称
所在部门
性别
专业
工作年限
年纪
现从事专业
工作职务
号码
邮箱
姓名
职
称
工
作单
位
职
位
入职时间
主要参加
人员
工程简介
申请单位
建议负责人〔署名〕：单位〔公章〕：国内外技术发
显现状和趋向
工程背景
技术开发的基
础和条件
工作内容和关
主要任务与
键技术
目标
详细目标1．改造前技术指标、功能
2．改造后技术指标、功能进度方案及
安排
成就形式及
查核指标。

新技术、新项目立项申请表模板
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必要性与可行性”、“新技术的应用方案”、“人员、设备、设施情况”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等九个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务部留存，一份由申请科室留存。

一、新技术、新项目基本信息简表
二、技术在国内外的应用和准入情况
三、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术
的比较
四、申请科室开展该技术的必要性和可行性
五、新技术应用方案及风险防范：
六、学科、人员及设施、设备条件：
七、申请开展该项技术的科室承诺
八、审批意见
九、需提供的其他相关资料
1．相关人员资质证书复印件
2．该项目《知情同意书》范本。

南康区中医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
南康区中医院制
填写说明
•本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

•项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

•如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

•申报科室应如实填写，不够可另附页。

•本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

六、需提供的材料
1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

南康区中医院新技术、新项目
南康区中医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。

新技术新项目申请表项目名称:申请时间:申请人:申请理由:请简要说明申请此新技术新项目的理由和主要目标。

项目背景:请提供项目背景信息，包括相关市场趋势、竞争对手分析以及项目的商业机会。

项目描述:请详细描述新技术新项目的内容和范围，包括所需资源、时间规划和预期成果。

项目计划:请提供项目的详细计划，包括每个阶段的任务、里程碑和时间表。

如果可能，请提供关键路径图。

项目风险评估:请列出可能面临的风险和挑战，并提供相应的风险管理措施。

项目预算:请列出项目所需的预算，包括人力资源、设备和材料等费用。

项目评估指标:请列出用于评估项目成功的指标和标准。

项目团队:请提供项目团队成员的信息，包括姓名、职位和相关经验。

项目沟通计划:请说明项目团队之间的沟通方式和频率，以及与相关利益相关方的沟通计划。

项目可行性分析:请提供项目的可行性分析，包括技术可行性、市场可行性和财务可行性等方面。

项目批准流程:请说明项目的批准流程，包括需要经过的审批程序和批准人。

项目实施计划:请提供项目的具体实施计划，包括资源配置、任务分解和责任分配等。

项目评估和改进:请说明项目完成后的评估方法和改进措施。

附件:请在此列出所有相关附件，如报告、调研结果和市场分析等。

本申请表一经提交，即表示您同意按照所述项目计划进行执行，并承诺按时提交相关报告和进展更新。

如果项目需要进行任何更改或调整，您将及时向相关方进行沟通并征得他们的同意。

项目负责人签字:。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表科室申请日期项目名称项目主要负责人开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况操作规程该项目在市内、省内、国内开展情况技术优势及特色预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用可行性论证报告一、立项背景及意义包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。

二、承担科室和项目主要负责人情况1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。

2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。

3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。

三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。

2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。

四、临床经济及社会效益分析：对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。

五、项目的风险分析与对策对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。

并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。

六、项目承担科室和撰写日期注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，新技术、新项目风险性新技术、新项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件（包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

关节痛、骨质增生、关节炎喘、反复感冒、慢性咳嗽、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽喉炎等疾病，都可以通过贴敷三伏贴、三九贴来治疗和预防。
拟收费标准
40元
开展技术项目具备的条件
前期准备工作
住院部医护三九三伏贴培训。
技术人员
周倩执业医生，包广宪主治医生，刘雨住院医生。
医院新技术、项目申请表
申请科室
综合科
项目名称
三九三伏贴
技术适用范围
（1）呼吸系统疾病：慢性支气管炎、慢性咳嗽、喘息性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、过敏性鼻炎、反复发作的呼吸道感染。（2消化系统疾病：中焦虚寒、虚寒性胃病、胃肠功能紊乱、慢性结肠炎、虚寒腹泻。（3）妇产科疾病：
下焦虚寒、宫寒、痛经、带下量多等。（4）风湿骨病：
（是否需具备专门的资质、是否需聘请院外专家、聘请次数）
设备条件
其他条件
技术项目疗效和安全性
技术疗效
医疗技术风险和防范措施
（是否需履行书面知情同意）
可行性分析
应用前景和
经济效益估算
社会效益
科室主任/负责人意见
签名 年 月 日
医务部意见
签名 年 月 日
院长意见
签名 年 月 日

XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。

二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

XX县人民医院
新技术申请表
六、需提供的材料
1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。

附件1
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点Байду номын сангаас关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
同意申报
签字：
年月日
院学术委员会意见
同意申报
签字：
年月日
备注
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申请项目
项目名称
起止年月
申请经费（万元）仪器购置时间 Nhomakorabea仪器设备原值（万元）
申请单位
仪器设备安放地点
单位地址
邮编
项目
负责人
姓名
性别
年龄
职称
专业
现从事专业
所在部门
工作年限
工作职务
电话
传真
手机号码
邮箱
主要参加
人员
姓名
职称
工作单位
职位
入职时间
项目简介
申请单位
意见
负责人（签字）：单位（公章）：
项目背景
国内外技术发展现状和趋势
技术开发的基础和条件
主要任务与目标
工作内容和关键技术
具体目标
1．改造前技术指标、功能
2．改造后技术指标、功能
进度计划及安排
成果形式及考核指标

项目水平评估（分级）：⑴特级；⑵国家级；⑶省级；⑷院级
项目效益评估：
通过该项策略的改变，不仅可以减少人为的增加心肌缺血、甚至引发灾难性事件的发生。
可行性评估：1、具备主任医师、主治医师及医师三级资质团队，有良好的业务团队协作。科室有2位技术熟练、经验丰富的介入医师和一支成熟的护理队伍。
项目技术支持：
新技术新项目申报表
科 室：心内科日期：2015年1月1日
项目名称
冠状动脉造影术及冠脉支架置入术
项目类型
项目改造
技术创新
月1日
计划评价时间
2015年12月30日
项目参加人员
姓 名
学 历
职称
科 室
职 务
承担责任
主要
主要
主要
项目概要：
冠脉介入技术的开展可以通过冠脉造影可以直接明确冠状动脉解剖和管腔的狭窄程度，并得到如下信息：（1）病变的位置，长度，直径和病变的形状；（2）狭窄的特点：动脉内壁脂肪的沉积，血栓形成，内膜撕裂，痉挛或心肌桥（3）冠脉血流的评价。目前临床上冠状动脉造影主要用于：冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病；评价不同形式的治疗，如经皮冠状动脉介入术（PCI）或外科搭桥手术(CABG)方法的可行性与适宜性；评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归。
科室有2位技术熟练、经验丰富的介入医师和一支成熟的护理队伍。
项目设备支持：
医院导管室具备一切支架术所需的设备。
申请院方解决内容：
配备开展工作需要的材料及设备。
科室意见：
签字 年 月 日
科教科意见：
签字 年 月 日
医院伦理委员会意见：
签字 年 月 日

新技术、新项目准入申报表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
新田县人民医院制
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目准入的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务科留存，一份由申请科室留存。

新技术、新项目准入申报表
新技术、新项目审批表
新技术、新项目季度工作报告表
（字数不限，不够可附页）
新技术、新项目年度工作报告表。