本科生护理病历
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实习报告实习单位:XXXX医院实习时间:20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日实习生:XXX指导老师:XXX一、前言随着我国医疗卫生事业的快速发展,护理学专业在社会中的地位和作用越来越重要。
作为一名函授本科护理学的学生,为了提高自己的专业素养和实践能力,我利用课余时间参加了为期三个月的临床实习。
在此,我要感谢实习单位XXXX医院给予我这次宝贵的实习机会,以及指导老师XXX的悉心教诲。
通过本次实习,我对护理学专业的理论知识有了更深入的理解,实践操作能力也得到了很大提升。
二、实习内容及收获1. 实习内容(1)临床护理:实习期间,我先后轮转了内科、外科、妇产科、儿科等临床科室,了解了各科室的护理工作特点和常见疾病护理。
在带教老师的指导下,我参与了患者的生活照顾、病情观察、临床操作、健康教育等工作。
(2)护理操作:实习过程中,我掌握了各项护理操作技能,如测体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等,并能独立完成静脉输液、肌肉注射、氧气吸入、床边化疗等操作。
(3)急救技能:在实习期间,我参加了医院的急救培训,学习了心肺复苏、急性心衰、急性中毒等急救技能,提高了应对突发状况的能力。
(4)护理文书:我学会了如何书写护理记录单、病历、护理计划等文书,为患者提供全面的护理服务。
2. 实习收获(1)理论知识与实践相结合:通过实习,我将所学的护理理论知识运用到实际工作中,加深了对护理知识的理解和记忆。
(2)提高沟通与协作能力:在实习过程中,我与患者、家属、同事、医生等建立了良好的沟通,提高了团队协作能力。
(3)培养敬业精神:实习使我认识到护理工作的重要性,增强了敬业精神和职业责任感。
(4)提升自我管理能力:在实习过程中,我学会了如何合理安排时间、提高工作效率,锻炼了自己的自我管理能力。
三、实习总结通过本次实习,我深刻体会到护理工作的艰辛与挑战,同时也感受到了护理职业的荣誉和成就感。
在今后的工作中,我将继续努力学习,不断提高自己的专业素养和实践能力,为患者提供优质的护理服务,为我国医疗卫生事业的发展贡献自己的力量。
护理本科毕业实习鉴定表做医生、护士,就应该有一颗母亲的心,更加要经常的护理本科毕业实习鉴定表。
下面由本小编精心整理的护理本科毕业实习鉴定表,希望可以帮到你哦!护理本科毕业实习鉴定表篇一本人通过半年多的护理工作实习,在带教老师的悉心指导与耐心带教下, 认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规,并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训,多次参加护理人员学习,通过学习使我意识到,法律制度日益完善,人民群众法制观念不断增强,依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识,现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意,这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求,因而丰富法律知识,增强安全保护意识,并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生。
理论水平与实践水平有了一定提高, 在实习过程中,本人严格遵守医院规章制度,认真履行实习护士职责,严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础护理灵活化,爱心活动经常化,将理论与实践相结合,并做到理论学习有计划,有重点,护理工作有措施,有记录,实习期间,始终以”爱心,细心,耐心”为基本,努力做到”眼勤,手勤,脚勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为患都提供优质服务,树立了良好的医德医风. 在各科室的实习工作中,能规范书写各类护理文书,及时完成交接-班记录,并做好病人出入院评估护理和健康宣教,能做好各科常见病,多发病的护理工作,认真执行无菌操作规程,能做好术前准备指导,并完成术中,术后护理及观察,在工作中,发现问题能认真分析,及时解决,能熟练进行内,外,妇儿及重症监护等各项护理操作,严格执行三查七对,同时,本人积极参加各类病例讨论和学术讲座,不断丰富自己的业务知识,通过学习,对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解.通过半年多的实习,本人理论水平和实践水平都有所提高,在今后的工作中,本人将继续努力,牢记护士职责,不断加强思想学习与业务学习,全面提高自身综合水平,为患者提供优质服务.转眼,一个月的外科实习生涯已告一个段落,虽然这段实习有点累,还是挺让人开心的。
护理实习生自我鉴定范文当我第一次踏进人民医院大门时,根本没有想到.在之后的八个月.我会在这里收获一段快乐而难忘的时光,这段时间给了我无比大的收获,除工作上的学习外,人际关系的拓展、职场文化的百态、还有一些活动的参与都让我获益良多,这样充实的生活,我想会是我人生中一段难忘的时光。
我不仅从老师身上学到很多东西,还和她们成为朋友,更重要的是,让我在实习过程中对护理工作有更大的信心...相信这次的实习经历会一直伴随着我以后的工作生活.到病房实习,接触最多的是病人,了解甚深的是各种疾病,掌握透切的是各项基础护理操作,实习的最大及最终目的是培养良好的各项操作技能及提高各种护理工作能力.在各科室的实习工作中,能规范书写各类护理文书,及时完成交接班记录,并做好病人出入院评估护理和健康宣教,能做好各科常规病,多发病的护理。
所以,在带教老师放手不放眼,放眼不放心的带教原则下,我们积极努力的争取每一次的锻炼机会.通过学习,对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解.在工作中我努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础狐狸灵活化,爱心活动化,将理论与实践想结合,并做到理论学习有计划,有重点.护理工作有措施,有记录.有时候可以伪装自己的面孔自己的心,但绝不可以忽略爱心、细心、耐心在工作期间始终以爱心、细心、耐心为基础.努力做到眼勤、手勤、脚勤、嘴勤,想想病人之所想,急病人之所急全心全意为患者提供服务,树立良好的医德医风,严格遵守科室及医院制度,认真履行护士职责,尊敬领导,团结同学,关心病人,不迟到,不旷工,塌实工作.按时参加护理查访,熟悉病人病情,能正确看待问题,规范进行各项基础护理操作及专科护理操作,正确执行医嘱,严格按照无菌技术,三查七对操作.八个月的实习期很快就过去了,美好的东西总是稍纵即失,在这期间我也意识到了我的不足之处和存在的缺点,不过,我有信心一定改掉坏习惯,我会在以后的工作中不断努力的学习,以不断提高自身的业务能力,从而使自己的理论知识及操作技能更上一个台阶,以便能更好的服务于患者,争取做一名优秀的护理人员,以无愧于白衣天使的光荣称号!!护理实习生自我鉴定范文(二)实习结束了,原本迷茫与无知,现如今满载而归。
临床病历评阅人评语科主任对科员的评价1、在思想上,我积极上进、乐于助人,与科室医生相处融洽,对病人认真负责、热情礼貌。
在泌尿外科实习的时候,曾有一台经皮肾镜碎石术,手术难度特别大,整个手术过程历时长达10个小时。
我作为第二助手,在体力上、意志力上都经受了严峻的考验,最后圆满完成了手术任务,受到科主任的表扬。
我想,这次经历对我以后的人生道路会大有裨益。
2、拥有扎实的医学理论知识,带着满腔的热情,我来到了实习单位—武汉市第五医院实习。
在五医院各个科室带教老师的悉心指导下,我顺利完成了教学规定的临床实习任务。
认真完成了对实习生的监督:在查房的同时,认真进行理论提问及操作考试,并要求学生认真做好笔记。
3、该生在作业治疗室实习期间,遵守纪律,服从医院及科室的安排,坚守岗位。
工作积极,认真负责,对待病人热情,能够将所学知识运用到工作中,具有较为扎实的基础理论知识,能设计不同的作业活动对患者进行治疗,操作能力强,希望在今后的工作中再接再励,更上一层楼。
晋升副高职称病历分析增加病历评审数量,细化病历评审内容。
较之先前的申报者本人选送5份病历,新标准明确规定临床系列申报者个人提交4份病案(近5年,至少含3个年度),评审专家从《50例一览表》中随机抽取4份原始病案,共8份病案提交评审,被抽取到的病案不得更换。
意味着申报者5年要准备好50份优发弗篡煌诂号磋铜单扩质病历。
并规定申报者要提供论文、综述等“查重比”数据,重合度不能超过30%,并要提交原始病历、记录等能够证明真实性、原创性的材料。
对破格申报职称的条件有修订。
新增加了“个人获国家级技能大赛二等奖以上或省级技能大赛一等奖可直接申报正高职称”、“个人获国家级技能大赛三等奖以上或省级技能大赛二等奖以上可直接申报副高职称”,之前仅获科技奖的人员有破格申报条件。
新标准从2015年开始施行,为争取时间让全省的医务人员做好前期准备,新的技术资格评审标准条件提前一年发布.九品论文发表。
一份完整病历讨论范文(必备13篇)(经典版)编制人:__________________审核人:__________________审批人:__________________编制单位:__________________编制时间:____年____月____日序言下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。
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护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选,如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单;3、缺三测单;4、缺长期医嘱执行单;5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级,评分标准:Ⅰ级:(优)0~5个轻度缺陷。
Ⅱ级:(良)1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级:(中)2个中度缺陷,或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级:(低)3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷(一)中度:缺被告知人签名。
(二)轻度:缺告知人签名。
二、病室交班缺陷(不纳入护理病历书写质量评级)(一)中度:1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录;2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
(二)轻度:1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。
三、三测单缺陷(一)中度:1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致,如:1.1出入量记录不一致;1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。
3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录,三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称;3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误;5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。
(二)轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写,填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟;3、病期或术后病期错填、漏填一处;4、三测标准未连线一处;5、大小便记录漏记一处;6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重;8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
护理实习生自我鉴定范文时间一晃而过,转眼间在xx医院已经过去xx月。
这是我人生中弥足珍贵的经历,也给我留下了精彩而美好的回忆。
在这段时间里各个科室的带教老师和学长学姐们都给予了我足够的宽容、支持和帮助,让我充分感受到了何谓海纳百川的胸襟,何谓医务工作者救死扶伤的责任,更体会到了医务工作者所遇到艰难和所需要的坚定。
在对前辈们肃然起敬的同时,也为我有机会成为医务工作者的一份子而自豪。
在这xx月的时间里,在带教老师和前辈们的悉心关怀和指导下,通过自身的不懈努力,各方面均取得了一定的进步。
一、在思想上,树立了更积极的人生观和价值观。
学会了服从命令,听从指挥。
能严格遵守医院的各项规章制度的;并能积极参加医院和科室组织的各项活动并能尊敬领导,团结。
二、在学习上,严格要求自己,凭着对成为一名优秀白衣天使的目标和知识的强烈追求,刻苦钻研,勤奋好学,态度端正,目标明确,基本上牢固的掌握了一些专业知识和技能,作到了理论联系实际;除了专业知识的学习外,还注意各方面知识的扩展,广泛的涉猎其他学科的知识,从而提高了自身的思想文化素质。
三、在工作上,正确执行医嘱及各项护理技术操作规程,做好基础护理。
严格执行无菌操作和各项制度。
发现问题,及时解决。
在工作中能理论联系实际,遇到不懂的问题能及时向护士长及资深的老师请教,努力提高自身的业务水平。
对待患者能文明礼貌的服务,做到态度和蔼,急病人所急,想病人所想。
除了完成常规的基础护理外,还熟练的掌握了专科知识和各项护理操作,经常下病房与患者沟通,及时了解他们的动态心理,并做好健康宣教。
四、在生活上,养成了良好的生活习惯,生活充实而有条理,有严谨的生活态度和良好的生活态度和生活作风,为人热情大方,诚实守信,乐于助人,拥有自己的良好出事原则,能与同事们和睦相处;积极参加各项课外活动,从而不断的丰富自己的阅历。
在投入到护理工作中后。
我努力地学习,以不断提高自身的业务能力。
相信我会在今后的工作中再接再厉,从而使自己的理论知识及操作技能更上一个台阶,以便能更好的服务于患者。
中医护理病历书写规范一、中医整体护理病历在现代护理观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写,字迹清楚,页面整洁,各项填写齐全,不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、入院评估表1、眉栏(1)职业如“医师”不能写“医务”,工人应写“煤炭工人"、“纺织工人”等.(2)入院诊断中西医诊断可选填主要诊断1~2个。
2、主诉及简要病情(1)主诉简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状(或体征)及持续时间.如:①上腹部疼痛一月余,加重3天;②发热咳嗽、头痛1天;③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。
(2)简要病情另起一行。
①本次发病的原因(诱因),如感受风寒、饮食不节。
②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
③既往史包括诊断、时间、是否治愈。
④生命体征填写入院当日第一次测量的数据。
⑤四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下,全面评估患者的整体情况,重点了解与主证有关的阳性体征,以利辨证分析和提出护理诊断,各项内容可选择打勾,若无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估:没有符合的项目可以不选择,空格按要求填写。
3岁以下患儿可空项.4、入院评估表必须在本班内评估完毕,护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题项目表(附表9)根据患者入院评估,参照标准护理计划,按急重为主的顺序,将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。
1、中医护理诊断(护理问题)(1)概念诊断就是对病因、病症进行调查了解,经过分析研究,然后做出的判断。
中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下,对个人、家庭或社会,现存的或潜在的健康问题,或生命过程之反应所做出的一种临床判断.它是以中医八纲辨证为纲,用四诊合参进行辨证分析,是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。
(2)要求①护理诊断的顺序,可按马斯洛基本需要层次论进行排列,优先解决生理需要,以后随着病情变化随时提出新的护理问题,均应记录于此表内。
第1篇一、前言随着我国医疗卫生事业的不断发展,护理专业在医疗体系中扮演着越来越重要的角色。
作为一名护理专业的本科生,通过实习,我深入了解了护理工作的实际操作流程,体验了临床护理工作的艰辛与快乐。
本报告将对我实习期间的学习经历、收获与感悟进行总结。
二、实习单位及科室介绍实习单位为某市级综合医院,是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的现代化医院。
实习科室为内科病房,共有床位100张,设有心血管、呼吸、消化、内分泌等多个亚专业组。
三、实习内容及过程(一)实习初期:适应与学习1. 熟悉环境:实习初期,我首先熟悉了科室环境,包括病房布局、护士站工作流程、医疗设备使用方法等。
2. 学习规章制度:了解并熟悉医院及科室的各项规章制度,如病区管理制度、药品管理制度、护理操作规范等。
3. 跟随带教老师学习:在带教老师的指导下,学习护理基本操作,如测量生命体征、静脉输液、注射、导尿、鼻饲等。
(二)实习中期:技能提升与独立操作1. 熟练掌握护理操作:通过反复练习,我熟练掌握了各项护理操作技能,如皮试、注射、导尿等。
2. 参与临床护理工作:在带教老师的指导下,参与患者护理工作,如协助医生查房、观察病情、执行医嘱、协助患者进行康复锻炼等。
3. 独立完成护理文书书写:在带教老师的指导下,独立完成护理病历、护理记录单、护理评估单等文书的书写。
(三)实习后期:综合能力提升与反思1. 综合能力提升:在实习后期,我逐渐从被动学习转变为主动思考,学会了如何与患者沟通、如何处理突发事件、如何进行护理评估等。
2. 反思与总结:在实习过程中,我认真反思自己的不足,如沟通能力、应急处理能力等,并努力改进。
四、实习收获与感悟(一)专业技能的提升通过实习,我熟练掌握了各项护理操作技能,如静脉输液、注射、导尿等,为今后从事护理工作打下了坚实的基础。
(二)临床思维的培养在实习过程中,我学会了如何运用护理程序对患者进行评估、制定护理计划、执行护理措施,培养了良好的临床思维能力。
护理电子病历书写规范制度一、目的规范护理书写,提高护理书写质量,减少安全隐患。
二、范围1.本制度规定了护理电子病历书写基本规范内容和要求。
2.本制度适用于本医院各护理单元。
三、规范性引用文件下列文件中的条款通过引用而成为本规则的条款。
——《浙江省护理病历文件书写规范》。
四、定义无五、体温单1.楣栏:项目包括姓名、病区、床号、住院号。
2.一般项目栏:包括日期、住院天数、手术后天数等。
2.1日期:体温单每页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-03—26),其余均显示月-日(如03-26)。
2.2住院天数:自入院当日开始计数,显示至出院当天。
当出院天数与实际不符时请检查住院首页入院时间并修改。
2.3术后天数:自手术次日开始计数,连续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
若在第一次手术后10日后行第二次手术,则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。
3.生命体征绘制栏3.1体温3.L140°C~42°C之间的记录:在40℃—42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、外出、机械通气、死亡等,其中入院、死亡、分娩按24小时制精确到分钟。
转入科室负责填写转入时间。
3.1.2体温符号:耳温以蓝“▲”,口温以蓝“X”表示,肛温以蓝“。
”表示。
每小格为0.2T,按实际测量度数,相邻温度用蓝线相连。
(口温按照腋温测量后加0.3。
C)1.1.3异常情况记录:体温不升时,在体温栏内记录实际数值,自动将蓝色“I”显示在35°C线以下。
物理降温30-60分钟后测量的体温以红圈表示,绘制在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。
1.1.4体温测量频次:一般患者每日测(记录)体温一次;新入院患者每日二次,连测(记录)2天。
术后72小时内3次/日;37.5。
C以上3次/0;38。
C以上4次/日;39。
C以上6次/日,体温正常后连续测(记录)2天,每日2次。
护理本科实习报告4篇在完成基础理论知识学习后,临床护理实习是护理学生将理论和实践相结合的关键时期,是成为一名合格护士的必经之路。
下面是为大家整理的护理本科实习报告,欢迎参考。
护理本科实习报告篇一转眼间,一个多月的外科实习生涯已告一段落,在实习过程中,本人严格遵守医院规章制度,认真履行实习护士职责,严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础护理灵活化,爱心活动经常化,将理论与实际相结合,并做到理论学习有计划,有重点,护理工作有措施、有记录。
实习期间,始终以“爱心、细心、耐心”为基本,努力做到“眼勤、手勤、脚勤、嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为患者提供优质服务,树立了良好的医德医风。
在外科的实习工作中,本人严格遵守科室制度,按时参加护理查房,熟悉病人病情。
能正确回答带教老师提问,规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作,正确执行医嘱,严格执行三查七对,及时完成交接-班记录。
能做好术前准备指导并完成术后护理及观察。
在工作中,发现问题能认真分析,及时解决,能熟练进行各项护理操作,对科室的急、危、老、重患者,能迅速熟悉病情并作出应对。
通过学习,本人理论水平和实践水平有所提高,在今后的工作中,本人将继续努力,牢记护士职责,不断加强思想与业务学习,全面提高自身综合水平,做一名合格的护士。
护理本科实习报告篇二今年的暑假。
我来到湖北省宜昌市第一人民医院开展我的护理见习工作。
宜昌市第一人民医院座落在景色秀丽的长江三峡西陵峡口。
建院于1949年。
是一所集医疗、预防、科研、教学于一体的国家三级甲等医院暨爱婴医院。
医院开设14个病区,57个专业科室,其中骨科、心血管内科、神经内科、内分泌科、神经外科、肝胆外科、ICU等专科特色突出。
医院医疗设备先进,拥有双螺旋CT、磁共振、腹腔镜、宫腔镜、胸腔镜、鼻内镜、关节镜、脊柱镜、电子支气管镜、电子胃镜、结肠镜、前列腺电切镜、彩色B超、长程心电图、C臂__光机、多导电生理仪、运动平板、彩色多普勒、血液透析仪、全自动生化分析仪、数字胃肠机、肌电图等大型设备200余台(套)。
护理学专业(本科)实习手册(定稿)a3西安外事学院医学院护理学专业(本科)毕业实习手册班级:姓名:学号:年月日西安外事学院医学院护理学本科毕业实习安排根据教学计划安排,护理系四年制护理学专业本科学生毕业实习从年月日至年月日共周。
临床护理实习时间:42周(年月日---- 年月日)地点:一、临床护理 28周内科护理 10周外科护理 10周妇产科护理 4周儿科护理 4周二、重症监护 4周心内科CCU或呼吸内科RCU 2周心外科或中心ICU 2周三、门、急诊护理 4周四、手术室 4周五、五官科护理 2周护理学专业本科生毕业实习大纲一、实习目的毕业实习是理论联系实际,对学生进行综合训练的重要环节,是护理学专业教育的关键阶段。
通过毕业实习巩固和加深理论知识,练习临床护理基本技能的同时,培养护生服务理念、严谨的科学作风和良好的职业道德素养;从而使学生能够采用科学的思维方法独立分析、解决临床问题。
二、实习要求:1、重点掌握内、外、妇、儿科常见病、多发病的诊疗和护理原则,收集病人生理、心理、精神、社会等方面的资料进行综合分析,找出护理问题,制定护理计划,实施护理措施和评价,形成以病人为中心,以护理程序为框架的整体护理模式。
2、学会评判性思维,提高解决临床护理问题的能力。
3、掌握基础护理和专科护理知识及操作技能,及时观察并处理病人的病情变化,以争取抢救时机,挽救病人生命。
4、积极开展健康教育活动,完善心理护理。
5、在带教老师指导下,学会组织护理查房,主讲专业知识,主持护理病案讨论。
6、学习和了解各科护理新进展和新技能。
7、学习和了解各科护士长管理内容。
8、在每个科室护理实习期间要求完成:(1)护理大病历 1份/每人(2)个案讨论 1份/每组(3)技术操作带教 1次/每组(4)健康教育(计划、实施、评价) 1份/每组(5)晨交班 2次/每人(晨交班1次,主持晨交班1次)三、护理实习内容(一)内科护理时间:10周1、病种:应该熟悉和掌握内科学所讲授的各个病种,重点掌握常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、治疗及急危重症监护及处理。
心内科实习护理病历第2页主诉:胸痛3小时入院诊断:1.冠状动脉性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级(Killip’s)2.高血压3级(极高危)3.前列腺增生现病史:患者于入院前3小时活动时出现胸前区疼痛,无咳嗽、咳痰、咳血,无大汗、咽部紧缩感,无胸闷、憋气,无颈肩部、后背部放射性疼痛,服用硝酸甘油后未缓解,于某医院急诊就诊,行心电图示:V1-4导联ST段抬高0.15-0.3mv,超声心动示:右房增大,前间隔及心尖部运动幅度稍减弱,诊断“急性心肌梗死”,给予阿司匹林、替格瑞洛、硝酸酯类药物治疗,疼痛较前减轻,但未完全缓解,现为求进一步诊治收入我科。
患者自发病以来精神、睡眠、饮食可,二便正常,体重无显著变化。
既往史:既往高血压病史10余年,最高180/90mmHg,平素不规律服药,血压控制不详;陈旧性脑梗塞病史3年,自述无后遗症;前列腺增生病史1余年。
否认糖尿病、消化性溃疡、出血、输血、手术病史。
否认食物、药物过敏史。
吸烟史30余年,10支/天,已戒30余年;饮酒40余年,2两/天,已戒4年。
专科查体:T35.8℃,P73bpm,R16次/分,BP138/79mmHg。
发育正常,营养良好,急性病容。
浅表淋巴结未及肿大,皮肤黏膜无苍白,无出血点。
颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。
双肺呼吸音粗,肺底可闻及湿罗音。
HR73bpm,律齐,心音低,未及病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未及,双下肢无水肿。
足背动脉搏动可,生理反射存在,病理反射未引出。
相关化验检查结果:入院ECG示:窦性心律,I、aVL导联T波低平,V1-V4导联ST段抬高0.15mv-0.3mv。
入院随机血糖:6.0mmol/L心内科实习护理病历第3页11月10日彩色多普勒超声心动图检查:左房增大,左室舒张功能下降,左室壁阶段性运动障碍。
入院心梗三项:CK-MB4.2U/L、TNI0.24U/L、MYO426U/L11月9日18:45 血浆D-二聚体649ng/L D-二聚体值高11月9日21:45 CK581U/L、CK-MB67U/L11月9日23:47 CK843U/L、CK-MB91U/L11月10日02:00 CK1095U/Ll、CK-MB110U/L11月10日03:55 CK1231U/L、CK-MB121U/L11月10日05:43 CK-MB1ng/ml、TNT5.090ng/ml、CK1274ng/ml 11月10日05:43 血常规:红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、血小板下降;中性粒细胞轻度升高11月10日11:29 CK1318U/Ll、CK-MB113U/L11月11日05:15 CK913U/L、CK-MB49U/L11月12日05:26 血钾3.4 轻度下降11月13日05:30 CK207U/L、CK-MB25U/L入院医嘱:(护理常规;饮食;护理级别;用药;近一步检查项目。
)心肌梗死病情监护病危心电监护24小时遵医嘱Qd呼吸监护1天遵医嘱Qd阿托伐他汀钙片* 20mg 口服QN(泰)氢氯吡格雷片5* 75mg 口服Qd(进)阿司匹林肠溶△* 0.1g 口服Qd低盐低脂饮食无创血压监测24小时遵医嘱Qd血氧饱和度监测24小时遵医嘱Qd重症监护24小时遵医嘱Qd(韦迪)泮托拉唑*40mg 静脉点滴Bid(大冢)0.9%氯化钠液*100ml 静脉点滴超声心动阿托伐他汀钙*80mg 口服ST多导心电图检查自动分析(六号)1次遵医嘱血糖1项遵医嘱0000012 心梗三项心内科实习护理病历第4页肝素钙* 0.5万iv 皮下注射☆地西泮片5mg 口服梅毒试验(半定量)丙型肝炎测定乙肝表面抗原定量检测(急症)肾功能肝功能3肌钙蛋白T(急症)钠(急症)CK与CK-MB血糖(静脉血)(急症)钾(急症)氯心内科实习护理病历第5页与护理问题相对应的护理措施(避免重复)1疼痛(1)休息:起病后绝对卧床休息,保持环境安静,减少对患者的刺激(2)吸氧:疼痛时5-6L/min,缓解后3-4L/min。
(3)评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及有无伴随症状。
(4)止痛:按医嘱使用(5)评估患者的非语言疼痛指征:如烦躁不安、紧张、心率、心动过速、心动过缓、血压、心电图的变化等。
(6)心理护理:给病人提供安慰支持,给予解释和积极的鼓励。
2恐惧护理人员应时刻陪伴在病人身边,允许患者表达自己对死亡的恐惧,用亲切的态度回答患者提出的问题,解释先进的治疗方法,监护设备的使用的必要性,消除患者的顾虑,劝慰其积极配合治疗。
3知识缺乏向病人及家属解释病情和相关的知识,告知下一步可能治疗方案和潜在并发症,交代血管造影术的注意事项,告知手术大致过程以及术前、术中、术后并发症。
4排尿困难协助病人排尿,训练病人床上排尿的习惯,根据病人的情况遵医嘱留置导尿。
5潜在并发症:心律失常、心力衰竭(1)预防心律失常、心力衰竭:立即连接心电监护,严密监测心率、心律、血压、呼吸、血氧的变化。
应及时识别心律失常的变现,及时通知医生进行处理,遵医嘱检测电解质和酸碱平衡情况。
准备好急救药品和除颤仪等抢救设备。
(2)观察病人有无出现心力衰竭的症状和体征,如呼吸困难、咳嗽、少尿、颈静脉怒张、血压降低、心率加快等等。
治疗经过:(注明与诊断相关的时间,病情变化,处理,化验回报,医嘱变更,病情转归。
)11月9日20:14 患者经右侧桡动脉行冠脉CAG+PCI术,术中示前降支中段鼻塞,回旋支,右冠中段狭窄,于前降支植入Firebird心内科实习护理病历第6页2.75×29mm支架2枚,术后血压130/68mmHg,心率71bpm。
术中未用肝素(术前应用肝素5000U)。
11月9日20:30 予右上肢制动6h,右上肢加压包扎6h,予尼可地尔改善心肌供血,吗啡止痛及抗凝,继续监测患者生命体征变化。
11月9日23:30 予硫酸镁1.5mg入壶,维持静脉补液补钾治疗。
11月10日07:00 予速尿20mg静推,降低心脏负荷。
11月10日10:00化验回报:血常规;WBC 6.21×109/L,RBC 3.99×1012/L,Plt 119×109/L,Hb 125g/L。
凝血功能:D-二聚体649ng/L,CK 144U/L,CK-MB 13U/L,TNT 0.057ng/ml,Cr 66umol/L,血k 4.2mmol/L。
11月11日9:00化验结果回报:CK 913U/L,CK-MB 49U/L,较前有所下降。
11月13日8:30 今日化验回报:CK 207U/L,CK-MB 25U/L,K 4.4mmol/L。
心内科实习护理病历第7页新增护理措施:1 舒适的改变(1)告知病人右上肢制动的重要性(2)加强基础护理,协助病人禁食、排便。
保证病人床单位及病号服清洁(3)病室温湿度适宜,嘱病人可以活动除右上肢外的其他身体部分(4)心理护理减轻患者由于不是带来的焦躁情绪(5)回病房后行PCI术患者在术后4h后可下床活动,活动要适量,循序渐进2伤口护理:预防出血、血栓和感染(1)术后穿刺点采用桡动脉止血夹包扎止血,伤口压迫6h,术后压迫4h逐渐减压,用配套注射接气囊缓慢抽气,一次放气不超过5ml,避免放气过量引起穿刺口出血,3h内不在术侧肢体输液,测血压及提重物。
(2)1周内勿揉抓穿刺点,并保持干燥、清洁。
取下止血夹后按时进行伤口换药,严格遵循无菌操作,用无菌敷贴覆盖穿刺点。
手术后病人日测体温4次,遵医嘱使用抗生素。
(3)穿刺肢体护理嘱患者避免剧烈运动,抬高患肢,腕部制动,保持腕关节伸直,预防上肢肿胀。
局部加压包扎6h,观察患肢手部皮肤颜色、温度。
桡动脉搏动情况,密切观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿,如有异常或局部疼痛应及时处理,避免术后患侧测量血压和静脉穿刺等操作。
(4)鼓励患肢右上肢除腕部以外其余关节适当运动,防止血栓形成。
(5)遵医嘱给予抗凝治疗防止血栓形成。
3.减少造影剂反应(1)观察病人有无过敏反应(2)饮食指导患者术后即可进食,鼓励患者多饮水,一般6-8h 饮水1000-2000ml,以加速造影剂排泄(3)协助病人排尿,记录尿量及出入量4.防治潜在并发症(1)严密监测心电图和血压变化,如出现心律失常应及时通知医生心内科实习护理病历第8页(2)术后易发生低血压,应动态观察病人血压变化调整血管活性药物给药速度及补液速度,准确记录尿量及出入量、遵医嘱补钾、补液、维持水电解质平衡5.防止跌倒坠床(1)严密监测患者的血压变化(2)床头悬挂高龄,及防止跌倒坠床的标识(3)注意病人的床挡,随手拉好床挡患者最终诊断:(1)冠状动脉性心脏病、急性前壁心肌梗死(2)高血压3级(极高危)(3)前列腺增生是否出院:是活动,饮食,专科知识,健康保健,心理。
)1 饮食指导:采取低热量、低脂肪、低胆固醇且易消化的食物,少食多餐,失当减轻体重,保持较好的体重。
2注意休息,适当运动,避免诱发因素,如用力了排便、劳累、紧张、饱餐、情绪激动等。
3坚持药物治疗:指导患者学习和掌握所服药物的服用方法、疗效、副作用,让病人及家属参与制定服药时间表,强调终身服药抗凝药的重要性,使病人冲锋认识不遵从治疗的危害,学会遵医嘱自我照顾,病人不应随意增减药物。
4指导患者疾病的自我监测:教会病人及家属辨认病情变化和紧急自救措施,发生胸痛胸闷时应停止活动就地休息,含服硝酸甘心内科实习护理病历第9页油片并立即就医,每日监测血压变化。
5出院以后1个月心内科门诊随诊,复查肝肾功能。
血脂、电解质等。
是否向患者宣教:是回访电话:责任护士: 2016年11月16日教师评价:1234本病历最终成绩:(优秀,优下,良,良上,合格,不合格)。