平片无张力疝修补术后迟发性深部补片感染的治疗

平片无张力疝修补术后迟发性深部补片感染的治疗
江志静;杨炳石;王晓晨;黄南昌
【摘要】目的探讨平片无张力疝修补术后迟发性深部补片感染的治疗.方法回顾性分析2011年以来2例迟发性深部补片感染病例的治疗,分别发生于术后16个月和18个月.结果保守治疗无效,2例均再次手术取出补片,封闭式引流后治愈,随访至今疝未复发.结论迟发性深部补片感染与多种因素有关,发生后去除补片是唯一的治疗方法,而取出补片操作较为困难,因此特别要强调初次手术的规范化和标准化.【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】2014(027)001
【总页数】2页(P67-68)
【关键词】疝;手术后并发症;感染
【作者】江志静;杨炳石;王晓晨;黄南昌
【作者单位】316000,浙江舟山,解放军第四一三医院普外科;316000,浙江舟山,解放军第四一三医院普外科;316000,浙江舟山,解放军第四一三医院普外科;316000,浙江舟山,解放军第四一三医院普外科
【正文语种】中文
【中图分类】R656.2
随着无张力疝修补术在全球推广，补片相关并发症也随之出现。

补片感染一旦发生，意味着修补可能失败。

早期发生者，通过抗感染、引流等措施，部分患者得以
治愈。

而迟发性深部补片感染出现后，非手术方式治疗难以奏效。

2011年以来，我们共收治2例迟发性深部补片感染，现总结如下。

资料与方法
一、一般资料
本组2例迟发性深部补片感染均为腹股沟疝。

术后16个月、术后18个月各发生1例。

表现为局部疼痛、肿胀，尚未形成窦道。

2例腹股沟疝手术方式均为平片无张力疝修补术。

补片固定线均为普通丝线。

围术期均应用抗生素。

二、治疗方法
2例患者出现症状后均行B超检查，提示补片周围有液性暗区出现，透声差，呈脓肿样，其中1例有多个脓腔。

应用抗生素及局部红外线照射治疗2周后无效，于硬膜外麻醉下行补片取出术。

术中发现原内环及腹横筋膜处均有较厚的纤维结缔组织，补片均为聚丙烯材料定型补片，脓腔位于补片上部，其中1例脓腔位于精索两侧，在精索上方互通。

上部补片裸露于脓腔内，色黑，精索后方补片与腹横筋膜接触紧密，色泽正常。

1例补片下缘未覆盖耻骨结节，内侧联合腱大部裸露。

紧贴补片将补片从纤维组织中完全剪除，仔细取净原缝线，清除坏死组织后反复冲洗。

创口均予以可吸收线缝合，封闭式负压引流。

结果
术后予以抗炎及局部红外线治疗，视引流情况拔除引流管，切口均I期愈合。

1例术后10 d复查B超提示有少量积液，1个月后再次复查B超已吸收。

随访至今，尚未发现疝复发。

讨论
作为一种异物，补片的安全性一直倍受重视。

目前应用补片的材质均为聚丙烯，补片具有良好的组织相容性，为不可吸收材料，采用单股编织，每个空隙均大小10 μm，不宜细菌隐藏，中性粒细胞能自由出入，抗感染力较强。

根据国外的大宗病
例报道，疝修补术为无菌手术，无论应用补片与否，其感染发生率基本是一致的，总体发生率较低。

1993年Gilbert和Felton回顾了1 834例无张力疝修补术和659例传统疝修补术，前者感染发生率为0.8%，后者为1%，两者无显著差异。

术后感染主要为切口感染，迟发性深部补片感染发生比较罕见。

补片感染形成的脓肿往往发展较慢，甚至可持续数月，患者无明显的全身与局部体征[1]。

临床上表现为术后几周甚至数年后才出现的急性炎症反应，或类似于切口脂肪液化，可以形成慢性窦道，部分补片外露。

迟发性感染发生后，将会诱发周围组织的炎症反应、异物反应与纤维化，使补片被纤维组织包裹，并与周围组织分隔，导致血供受阻，炎症细胞无法进入，从而形成脓液[1]，多数人认为应取出补片[1-4]，我们也支持该观点，特别是对植入时间较长时间发生感染者，已形成的纤维囊会阻碍抗生素作用的发挥，因此取出补片以利治疗[1]。

对于一个有异物存在的脓腔，如果不取出异物，单纯抗感染和引流，治愈的可能性微乎其微。

保留网片的“小”手术，比如窦道切除、脓肿引流或网片部分去除通常会失败，且并发症发生率高[5]。

术中所见补片已发黑更能说明手术的必要性。

补片感染病原菌以葡萄球菌属最为常见，多数为耐甲氧西林的菌株，常规第一代、第二代β-内酰胺类抗生素对其基本无效[6]。

迟发性深部补片感染的原因尚未明了，有学者认为在充填式无张力疝修补术中，因伞状充填物体积较大，术后充填物中间易形成血清肿，可能更易发生术后迟发性深部补片感染[2]；能用平片者，尽量不要使用立体材料[4]；也有人认为补片尾部交叉缝合处游离或重叠过多或扭曲，导致局部形成腔隙，最终积液残留有关[7]；有学者认为是因为补片弯曲，且伴有结扎线感染，并认为裁剪的补片容易造成病菌的滞留感染[5]；实施手术时形成的微环境，如术中过度分离解剖，过度使用电刀，伤口无效腔或因补片卷曲而产生的无效腔的存在，过多使用缝线以及固定补片的边
缘粗糙等均可增强补片感染的机会[8]；有人提出局部麻醉可以避免传统麻醉(硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉)影响机体免疫力[9]。

而本组2例均为平片式无张力修补，无网塞存在，我们认为：术者的操作和补片材料本身是造成感染的两个重要原因。

国内对腹股沟疝的修补方法和理解并不完全统一，这种认识上的差异，必然导致手术操作与标准存在差距，术后出现并发症的概率增大。

结合已有的学者的观点[3-4,9-12]，我们认为疝修补术中应注意以下几点：①强调无菌操作的重要性，碘酒的渗透性强，常规碘酒酒精的消毒方式要优于碘伏。

②熟悉解剖，精细操作，合理运用电刀，尽可能不用丝线结扎，一般情况下，疝修补术中各层小血管均可以通过电凝止血，按解剖层次手术出血较少。

③游离范围大小应与补片相仿，避免无效腔隙形成。

④先游离精索再游离疝囊，这种做法的好处是可以顺利地将精索与腹横筋膜分离开来，层次明显，不容易损伤提睾肌和膜横筋膜，很少有出血，可以减少术后积血积液的发生；而在打开提睾肌游离疝囊的过程中总有一定量的出血，影响解剖层次感，再游离精索时易损伤提睾肌和腹横筋膜，术后出血和积液可能性增大。

⑤补片固定应用单股的不可吸收线，或可吸收线，不宜选择丝线。

⑥补片要展开，固定时避免被拉紧而出现张力，但也不应该过松而出现皱褶，可以考虑将补片与精索后方腹横筋膜固定数针。

⑦置入前将补片在碘伏中浸泡数分钟。

⑧一般不放引流，如需引流，使用封闭式引流，引流管在腹壁皮肤上戳孔引出固定接负压球。

⑨规范的围术期抗生素应用。

⑩切口处砂袋压迫可以减少积血积液发生可能，不主张过早地下床活动。

补片取出是一个较为困难的手术，如原有的解剖结构不清晰；感染后术野渗血较明显；分离过深可能伤及股动静脉；术者往往难以了解首次手术的具体方式而致分离方向的错误等。

术者要充分估计到手术的难度，仔细、耐心。

术中我们发现补片与后方腹横筋膜已完全融合，呈纤维板样，没有任何间隙。

其中1例因在耻骨结节
前没有发现补片覆盖，一度误以为是腹膜前修补。

硬质补片可以靠触觉，逐步将其取出，必要时可以分块取出。

靠近股血管时要反复确认血管走行。

有学者主张切口不予缝合，逐日换药待其自愈。

我们在清除坏死组织后反复冲洗，放置封闭式负压引流，可吸收线一期缝合。

无张力疝修补已经逐步取代了传统疝修补，迟发性感染的病例可能会更多。

补片一旦感染，处理非常棘手，通常需要再次手术将补片完全取出，有时甚至需要多次手术[13]。

随着材料科学的发展，补片会更轻更软，一旦感染发生后，取出会更难。

可能的医疗纠纷、对患者造成的痛苦、更轻更软补片取出时的手术并发症，提醒我们仍要强调严格执行外科无菌技术和操作规范，从技术上尽量避免补片感染的发生。

参考文献
1 顾岩.腹壁人工合成补片植入所致感染的防治.外科理论与实践,2010,6:586-588.
2 沈海滨.充填式无张力疝修补术后迟发性深部补片感染的诊治.中西医结合外科杂志，2010，16：473-475.
3 陈双,曾德强.疝修补术后人工补片感染的防治.中国实用外科杂志,2004,24:343．
4 王小强,李小军.无张力疝修补术后补片感染12例.中华普通外科杂
志,2009,11:882-884.
5 孙春磊,滕安宝,查晓光，等.腹股沟疝无张力修补术后补片感染的原因及治疗.安徽卫生职业技术学院学报,2012,2:25-26.
6 Aguilar B,Chapital AB,Madura JA 2nd,et al.Conservative management of mesh-site infection in hernia repair.J Laproendosc Adv Surg Tech
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7 于金芳.腹股沟无张力疝外裤格尔补片迟发性感染临床研究.中国美容医
学,2012,2:143.
8 王进,安在德.无张力疝修补术后16例感染的临床分析. 中华疝和腹壁外科杂志(电
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9 李新军,姜海平,汤汉林，等.无张力疝修补术后疝补片感染四例. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,2:189-190.
10潘文峰.腹股沟疝无张力修补术后迟发性深部感染1例报告.中国民族民间医药,2010,13:172．
11唐黎明,费晓舟,孙一峰，等.无张力腹股沟疝修补术后补片感染的探讨.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,2:171-174.
12孔颖,杨翀.腹股沟疝无张力修补术后感染致补片取出4例体会. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,3:278-280.
13刘飞德,李基业,姚胜，等.腹壁疝补片修补术后感染的外科处理.中国普外基础与临床杂志,2011,12:1292-1295.。