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胸外科浮动胸壁连枷胸临床诊疗指南【概述】浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤乏一，单纯浮动胸壁的死亡率为16%，若合并肺挫伤其死亡率可高达42%。
由于多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界分裂或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成浮动胸壁。
浮动胸壁多发生在前胸壁。
后胸壁因受脊柱和周围肌肉保护而少有发生。
当吸气时胸内负压增加，失去支持的浮动胸壁向内凹陷；呼气时胸膜腔内压增大，浮动胸壁向外凸出，形成与正常胸壁方向相反的“反常呼吸运动”。
伤后早期反常呼吸运动多不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸运动才逐渐明显起来。
浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，致腔静脉不同程度的扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克。
【临床表现】1．患者受伤情况多较严重，可有呼吸困难、发绀，甚至休克。
2．除具有单纯性肋骨骨折的临床表现外，骨折部位的胸壁有反常呼吸运动。
【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，多可作出诊断。
2．较单纯肋骨骨折更应注意有无胸内脏器损伤，尤其是肺损伤。
3．进行连续血气分析，明确低氧血症程度。
4．X线胸部照片除可明确肋骨骨折的诊断，同时可发现血气胸、肺损伤及纵隔增宽。
5．CT及MRI检查伤情允许时应行CT或MRI检查，以判明肺损伤的严重程度及范围，同时可发现肺内血肿及肺撕裂伤。
【治疗方案及原则】1．保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。
2．采用有效的止痛，除使用止痛剂外，尚可行肋间神经封闭或硬膜外麻醉止痛。
3．尽快消除反常呼吸运动根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，葚至手术固定。
4．有低氧血症者，如Paoz<8kPa (60mmHg)，PaC02>6.66kPa (50rnmHg)．肺内分流≥25%的患者，应行控制性机械通气。
胸部外科手术全版分级指南1. 引言本指南旨在为医生和患者提供有关胸部外科手术的全面信息和分级指南。
胸部外科手术是一种复杂的手术程序，需要经验丰富的医生并在适当的条件下进行。
这个指南将帮助医生评估患者的病情，确定手术的适用性，并提供恰当的分级指导。
2. 胸部外科手术分级胸部外科手术分为以下几个级别：2.1 级别一：常规手术级别一适用于患者病情较轻，手术风险较低的情况。
这些手术通常涉及肺部、食管或胸腔的小型手术，例如肺叶切除术、肺楔形切除术或食管重建术等。
这些手术具有较低的并发症风险和较短的恢复期。
2.2 级别二：中等风险手术级别二适用于患者病情较为复杂，手术风险适中的情况。
这些手术可能涉及较大的肺部切除、胸腔肿瘤切除或食管癌切除等。
手术风险较高，但仍可通过适当的专业知识和技术进行管理。
2.3 级别三：高风险手术级别三适用于病情严重且手术风险较高的情况。
这些手术可能涉及复杂的肺部切除、大规模肿瘤切除或心脏手术等。
这些手术风险较大，需要医生具备丰富的经验和技术，同时在手术过程中要密切监测患者的生命体征。
3. 判断标准为了确定手术的分级，医生应综合考虑以下因素：- 患者的整体健康状况和手术前的评估结果。
- 病情的复杂性和严重程度。
- 手术的风险和并发症的可能性。
- 医生的经验和专业知识。
医生应根据以上因素对每个患者进行综合评估，并将其分为适当的手术级别。
4. 结论胸部外科手术分级指南为医生和患者提供了一个评估胸部手术风险和适用性的框架。
通过准确评估患者的病情和风险因素，医生可以更好地制定手术方案，并提供恰当的术前和术后护理。
这将有助于提高手术成功率和患者的康复效果。
请注意，本指南仅供参考，并不能取代医生的临床判断和专业意见。
在进行胸部外科手术决策时，医生应始终根据个体情况和最新的临床指南进行决策。
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《临床诊疗指南（全套）》精选.doc有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。
然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。
也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。
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有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。
然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。
也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。
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第六章膈肌疾病第三节膈肌膨出概述膈肌膨出比较少见，是指膈肌因麻痹、发育不全或萎缩所造成的膈肌位置异常升高。
从病因上可分为两类：①先天性或非麻痹性；②后天性或麻痹性。
先天性膈肌膨出是由于胚胎时期胸腹膜肌化不全或不肌化所致的膈肌薄弱引起的，膈肌的横纹肌缺乏或极度退化，特别是中心腱部分为广泛的纤维弹性组织所替代。
还可进一步分为完全性、部分性和双侧性三类。
膈肌膨出患儿，可伴有先天性肺发育不良、胃扭转等。
后天性膈肌膨出则是膈神经损伤或病变引起的，膈肌的横纹肌萎缩是其特征。
在婴儿，产伤、先天性心脏病或纵隔肿瘤手术时的损伤是最多见的原因；在成人，恶性肿瘤(如肺癌、胸腺瘤、恶性生殖细胞瘤、非霍奇金病)的侵犯、心脏直视手术时心脏表面冰屑降温的影响、手术损伤(如纵隔切开术、胸腔内或颈部肿物切除术、锁骨下静脉或颈静脉导管及电极置入术)及颈段脊髓外伤易引起膈神经麻痹及膈肌膨出。
成人特发性膈神经麻痹及膈肌膨出可能是亚临床病毒感染所致。
【临床表现】1.膈肌膨出可发生于任何年龄，最常见于左侧。
2.单侧膈肌膨出的婴儿由于膈肌的反常运动和纵隔摆动常表现为严重呼吸困难和发绀。
如果双侧受累，除非给予快速的机械呼吸支持，否则很快致命。
3单侧膈肌膨出的较大儿童和青年一般没有症状，但也可以有呼吸和消化系统的症状，如饭后胸闷、气短、嗳气、上腹不适等。
这些症状除膈肌升高是其原因以外，个别患者还和胃旋转不良、腹段食管成角有关。
4成人单侧膈肌膨出，其肺活量和肺总量减少20％～30％，因此常有胸闷、气短之症状。
双侧膈肌膨出，肺功能减少更加严重，特别是在仰卧位时。
尽管成人可以耐受双侧膈肌膨出．但这类患者易发生慢性呼吸衰竭。
【诊断要点】1症状和体征。
2诊断靠胸部X线片及透视确定。
在标准胸部平片上，病变侧膈肌异常升高，有时还可看到基底段肺不张的表现。
透视时，令患者做突然的吸气动作，可清楚地看到病变侧膈肌的矛盾运动。
气腹和上胃肠造影检查选择性80临床诊疗指南胸外科分册【治疗方案及原则】新生儿膈肌膨出，若有严重的呼吸困难和发绀，应立即行气管内插管和呼吸机辅助呼吸，并准备进行紧急的外科治疗。
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目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)第一节胸部外伤 (1)第二节食管癌 (4)第三节贲门癌 (17)第四节贲门失驰缓症 (18)第五节食管裂孔疝 (19)第六节肺癌 (20)第七节支气管扩张症 (28)第八节慢性脓胸 (29)第九节肺结核病 (31)第十节纵隔肿瘤 (33)第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (36)第十二节电视纵隔镜术 (40)第二章胸部手术前后处理 (45)第三章胸外科常用操作技术规范 (47)第一节胸腔闭式引流术 (47)第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (48)第三节支气管造影术 (50)第四节胸部CT针吸活检 (51)第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (52)第六节支气动脉造影及灌注化疗 (52)第七节环甲膜穿刺术 (53)第八节食管扩张术 (54)第四章常用临床技术操作 (56)第一节胸膜腔穿刺术 (56)第二节腹腔穿刺 (57)第三节心包腔穿刺术 (58)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (59)第五节腰椎穿刺术 (62)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (64)附录二压疮诊疗与护理规范 (70)附录三心肺复苏诊疗规范 (72)第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。
第八章胸部创伤第一节肋骨骨折【概述】肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％以上。
其病因多由直接暴力或间接暴力引起。
前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。
枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。
老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。
肋骨骨折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大，骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。
第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。
对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。
儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。
因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。
若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。
【临床表现】l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。
2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦音、骨擦感。
3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。
【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。
2．应注意有无胸内脏器的损伤。
3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。
99100临床诊疗指南胸外科分册4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。
5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发现骨痂影。
6对疑有肺挫伤患者，cT及MRl对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。
【治疗方案及原则】治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部感染。
1．止痛止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。
其中以1％普鲁卡因或0.5％丁哌卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。
肋问神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、肋下各一肋间。
止痛药物可选用口服吲哚美辛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。
2．多用胸带或胶布固定。
3鼓励患者深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化吸人治疗，以减少呼吸系统的并发症。
(蒋耀光王如文王傻刘军)第二节胸骨骨折【概述】导致胸骨骨折的主要原因是暴力作用于胸骨区或暴力挤压所致。
高处坠落或跳马运动员落地时身体过度前屈易导致胸骨骨折，交通事故中驾驶员胸部撞击方向盘更易引起胸骨骨折。
大多数胸骨骨折发生在邻近胸骨角的胸骨体部，有时则发生在胸骨柄与胸骨体间的软骨结合部，骨折通常为横行或斜行断裂。
若出现骨折移位，多为下折端向前移位，上折端重叠于下折端后方，胸骨后骨膜常常仍保持完整。
胸骨骨折可造成严重胸内脏器或其他部位的损伤。
常见的合并伤有浮动胸壁、肺挫裂伤、心脏大血管破裂、心肌挫伤、气管及支气管破裂等，在诊断中应引起高度重视和警惕。
【临床表现】l_胸前区疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。
第八童胸部创伤1012．骨折部压痛明显，如骨折移位，则可见局部畸形及异常活动，并有骨折端摩擦感。
3．如合并多根肋骨或肋软骨骨折时，可出现反常呼吸运动及呼吸和循环功能障碍。
【诊断要点】1．胸前区外伤史。
2．如局部有畸形、异常运动或骨擦音．胸骨骨折的诊断即可成立。
3常规胸部x线检查，可观察有无其他胸内合并伤，侧位或斜位胸片对无移位的胸骨骨折有重要诊断价值。
4．心肌挫伤的相关辅助检查。
【治疗方案及原则】1．单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。
2有移位的胸骨骨折，待全身伤情稳定后早期行骨折复位。
常用的方法有：(1)手法复位：患者仰卧，胸椎过伸，双臂上举过头部，0.5％～1％普鲁卡因局部麻醉后，施术者往胸骨之下骨折片用力加压，此法适用于胸骨横断并有移位之骨折。
(2)手术固定：由于骨折移位明显，手法复位困难或胸骨骨折伴有连枷胸者，手术可在局麻或全麻下施行。
于骨折处正中切口，用骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端，使之上下端对合，然后在骨折远、近端胸骨钻孔，以不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。
患者可早期下床活动。
(蒋耀光王如文王俊刘军)第三节浮动胸壁(连枷胸)【概述】浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤之一，单纯浮动胸壁的死亡率为16蹦，若合并肺挫伤其死亡率可高达4z％。
由于多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界分裂或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成浮动胸壁。
浮动胸壁多发生在前胸壁。
后胸壁因受脊柱和周围肌肉保护而少有发生。
当吸气时胸内负压增加，失去支持的浮动胸壁向内凹陷；呼气时胸膜腔内雎增大，浮动胸壁向外凸出，形成与正常胸壁方向相反的“反常呼吸运动”。
伤后早期反常呼吸运动多不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌102临床诊疗指南胸外科分册物潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸运动才逐渐明显起来。
浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，致腔静脉不同程度的扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克。
【临床表现】1．患者受伤情况多较严重，可有呼吸困难、发绀，甚至体克。
2．除具有单纯性肋骨骨折的临床表现外，骨折部位的胸壁有反常呼吸运动。
【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，多可作出诊断。
2．较单纯肋骨骨折更应注意有无胸内脏器损伤，尤其是肺损伤。
3．进行连续血气分析，明确低氧血症程度。
4．x线胸部照片除可明确肋骨骨折的诊断，同时可发现血气胸、肺损伤及纵隔增宽。
5．cT及MRI检查伤情允许时应行cT或MRI检查，以判明肺损伤的严重程度及范围，同时可发现肺内血肿及肺撕裂伤。
【治疗方案及原则】1．保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。
2采用有效的止痛，除使用止痛剂外，尚可行肋间神经封闭或硬膜外麻醉止痛。
3尽快消除反常呼吸运动根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引．甚至手术固定。
4．有低氧血症者，如PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>6.66kPa(50mmHg)，肺内分流≥25％的患者，应行控制性机械通气。
5连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入过多晶体液，应用抗生素防止感染，酌情应用肾上腺皮质激素。
(蒋耀光王如文王傻刘军)第四节开放性气胸【概述】胸壁伤口使胸膜腔与外界持续相通，空气随呼吸自由出人胸膜腔，称之为开放性气胸。
其病理生理变化有：①胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎陷，不仅第八章胸部创伤103如此，由于胸腔内压力不平衡，使纵隔推向健侧，健侧肺也受到一定压缩，故严重影响通气功能。
②吸气时健侧胸膜腔负压升高，纵隔移向健侧；呼气时，健侧负压降低，同时伤侧胸腔内气体从创口逸出，纵隔随之向伤侧移位。
这种纵隔随呼吸来回移动称之为纵隔摆动，可刺激肺门及纵隔神经丛，加重或引起胸膜肺休克。
③吸气时患侧气道内含氧低的死腔气吸人健侧肺内，呼气时健侧肺从气道内排出部分残气的同时．也将不少残气送人伤侧肺内．造成残气在两肺间来回流动，严重影响气体交换，加重缺氧。
④由于胸膜腔失去正常负压及纵隔摆动引起心脏大血管不时移位，导致静脉回心血量减少，影响循环功能。
⑤可能合并的肺挫伤，胸腔内出血，使病情更为严重而复杂。
⑥通过胸壁创口，大量热量及体液散失，同时带人大量细菌，加之受伤时可能有异物及弹片遗留，易引起胸膜腔感染，并发脓胸。
【临床表现】1显著的呼吸困难、发绀，部分患者血压降低，呈休克状态。
2胸壁开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出吸吮样的声音。
【诊断要点】1．外伤史、症状、体征。
2．胸壁创口伴有吸吮样声音。
3．如病情稳定，创口经包扎后可行胸部x线摄片，以了解有无胸内异物及其他合并伤。
【治疗方案及原则】1．立即封闭创口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。
闭合创口可用多层大块凡士林油纱布，或其他无菌敷料包扎，保证密封不漏气。
2．氧气吸人。
3．立即输液，必要时输血，防止休克。
4．于气管内插管全身麻醉下行清创术①如无胸内损伤，无严重创口污染者，清创后予以缝合；伤口严重污染者，仅缝肌层，皮下、皮肤延期缝合。
②如胸内损伤需行手术而刨口污染不严重，且位置恰当者，可扩大创口行胸内手术，反之则需另做剖胸切口。
③如果胸壁缺损过大，可用带蒂肌皮瓣填补法、骨膜片覆盖法，或人工代用品修补法等方法予以修复。
④术毕均需放置胸腔闭式引流管。
5．应用抗生素防止感染。
6．注射破伤风抗毒素1500u。
(蒋耀光王如文王傻刘军)104临床诊疗指南胸外科分册第五节张力性气胸【概述】张力性气胸也称高压性气胸或活瓣性气胸。
气体多来源于肺裂伤、气管支气管裂伤(断裂)或食管裂伤，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。
当吸气时，活瓣开放，空气进入胸膜腔；呼气时活瓣关闭，空气不能排出。
胸膜腔内气体不断增加，压力逐渐增高，使伤侧肺严重萎陷，丧失换气功能，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压，呼吸通气面积减少，但血流仍灌流不张的肺泡产生分流，引起严重呼吸功能障碍和低氧血症。
纵隔移位胸腔内上下腔静脉扭曲及胸内高压，使回心静脉血流受阻，心排量减少，引起循环衰竭。
若不及时救治，可很快导致患者死亡。
【临床表现】1．极度呼吸困难、发绀。
2．脉搏细弱、心率增快、可有血压下降。
3．气管偏向健侧。
4．伤侧胸部膨胀及活动度减低。
5．叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
【诊断要点】1．根据外伤史及临床表现。
2．伤侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺可抽出气体，胸膜腔内压显著增高。
3．疑有张力性气胸患者，应立即用粗针穿刺减压。
病情未稳定前，不应做x线检查。
【治疗方案及原则】1．紧急情况可先用18号粗针头在伤侧第2肋问锁骨中线处穿刺排气，针尾连接水封瓶引流或使用活瓣针。
活瓣针为穿刺针尾端栓一橡皮手套指套，其顶部剪一小口，使气体能够排出但不能进入胸膜腔，这种方法有利于现场救治与转运。
2胸腔闭式引流术在第二肋间锁骨中线处插管，导管接水封瓶，必要时行负压吸引。
待肺膨胀，漏气停止24～48小时后即可拨管。
3急诊手术治疗经胸腔闭式引流排气后，呼吸困难不见改善，仍有大量气体排出，肺未能膨胀者。
应考虑有严重肺裂伤或气管支气管破裂，应尽早开胸探查，根据术中所见，进行相应的处理。
