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科室质量与安全管理持续改进记录册科室：年度： 2014新泰市第二人民医院目录医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 (3)科室质量与安全管理构架图 (4)科室质量与安全管理小组工作流程图 (5)科室质量与安全管理小组成员与职责 (6)二级质量与安全管理小组成员与职责 (7)2014年度科室质量与安全管理目标 (9)2014年度科室质量与安全管理工作计划 (11)每月医疗质量控制重点 (12)科室质量与安全管理小组活动记录（月） (13)科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度） (14)科室质量与安全管理小组半年工作总结 (15)科室质量与安全管理小组年度工作总结 (16)手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (17)非手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (20)科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份） (23)科室质量与安全管理指标统计分析表（模板） (24)科室重点病种住院患者登记表 (26)科室重点手术住院患者登记表 (27)（）月份危重患者登记表 (28)（）月份抢救人次登记表 (29)（）月份死亡患者登记表 (30)（）月份运行病历检查记录表 (31)（）月份抗菌药物检查记录表 (32)（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表 (33)（）月份（）临床路径统计表 (34)（）月份输血病例检查记录表 (35)医院医疗质量与安全控制指标 (36)医疗质量与安全持续改进记录册填写要求1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。
每月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。
2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做好相关指标的统计。
科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录一、前言随着医疗技术的不断进步和医疗市场的日益竞争，医疗质量安全管理已成为医院发展的核心。
为提高我院医疗质量，保障患者安全，科室高度重视医疗质量安全管理与持续改进工作。
本工作记录旨在总结科室在医疗质量安全管理与持续改进方面的经验，分析存在的问题，并提出下一步工作计划。
二、科室基本情况我院科室设有床位XX张，科室现有医护人员XX人，其中医生XX人，护士XX人。
科室主要收治各类疾病患者，年收治患者XX人，年手术量XX台。
三、医疗质量安全管理与持续改进工作内容1.建立健全医疗质量安全管理组织体系科室成立医疗质量安全管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，医生和护士代表担任组员。
小组负责制定医疗质量安全管理计划，组织实施医疗质量安全管理措施，定期召开会议，分析医疗质量安全问题，提出改进措施。
2.制定医疗质量安全管理规章制度科室根据国家相关法律法规和医院规章制度，制定了一系列医疗质量安全管理规章制度，包括病历书写规范、手术安全管理制度、药品管理制度、患者安全管理制度等。
同时，科室定期组织医护人员学习规章制度，确保每位医护人员都能熟练掌握并严格遵守。
3.加强医疗核心制度落实科室加强对医疗核心制度的落实，如三级医师负责制度、会诊制度、病例讨论制度等。
科室定期组织病例讨论，提高医护人员的诊疗水平。
同时，科室加强对医疗行为的监管，确保每位医护人员都能按照医疗常规进行诊疗活动。
4.提高医疗质量安全管理意识科室通过组织医疗质量安全管理培训、讲座等活动，提高医护人员的医疗质量安全管理意识。
同时，科室加强对新入职医护人员的岗前培训，确保每位医护人员都能熟练掌握医疗质量安全管理知识。
5.加强医疗质量安全监督与评价科室定期对医疗质量安全情况进行监督与评价，对存在的问题进行整改。
同时，科室加强对医疗质量安全指标的监控，如病历书写合格率、手术安全率、患者满意度等，以数据为依据，持续改进医疗质量。
年月科
医疗质量安全管理与持续改进记录
时间：年月日时分
地点：科医生办公室
主持人：
参加人员：
一、我科本月共收治患者人次，其中危重病例例，死亡病例例，出院人次。
科室医疗质量与安全管理小组开展活动次，组织疑难病例讨论次，死亡病例讨论次，术前讨论次。
病案质量管理小组审阅出院病历份，甲级%。
其它医疗质量控制相关指标完成如下：
二、依据对科室医疗质量的日常监督与控制，结合以上数据，现对我科医疗质量与安全活动中存在的问题分析如下：
三、针对存在的问题，特制订以下整改措施：
四、上月存在的问题整改情况及效果评价：
五、对医院医疗质量与安全管理的意见和建议：
记录人：记录时间：年月日备注：1、医疗质量控制相关指标由质量管理科每月按时反馈提供。
2、本记录一式两份，可复印，原件存留于科室，复印件每月交质量管理科。
医疗质量安全管理与持续改进记录本（模板）科室：________________年度：________________科室质量与安全管理小组工作记录本目录一：科室质量与安全管理小组成员组成二：科室医疗质量与安全管理小组职责三：科室医疗质量与安全管理制度四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范五：科室质量与安全管理小组工作计划六：科室质量与安全管理教育与培训记录七：科室质量与安全管理小组日常检查记录八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施科室医疗质量与安全管理小组一、人员组成：组长：副组长：科室检查员：小组成员：二、科室医疗质量与安全管理小组职责：1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。
2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。
3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。
5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。
6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。
7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。
8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
三、科室检查员的工作职责1．在科主任领导下，负责本科室医疗质量的检查、评判、分析。
负责制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。
科室质量与安全管理持续改进记录册科室： ________年度：2014新泰市第二人民医院医疗质量与安全持续改进记录册填写要求................................................ 5.科室质量与安全管理构架图............................................................ 7. 科室质量与安全管理小组工作流程图.................................................... 8.科室质量与安全管理小组成员与职责................................................................................... 1..0.. .二级质量与安全管理小组成员与职责................................................................................... 1..1.. .2014 年度科室质量与安全管理目标................................................................................... 1..5.. .2014 年度科室质量与安全管理工作计划................................................................................... 1..8.. .每月医疗质量控制重点.............................................................. 1..9 科室质量与安全管理小组活动记录（月）............................................ 2...0.科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度）..................................... 2 (2)科室质量与安全管理小组半年工作总结................................................................................... 2...4. .科室质量与安全管理小组年度工作总结................................................................................... 2...5. .手术科室质量与安全管理指标统计分析表.............................................. 2..6..非手术科室质量与安全管理指标统计分析表............................................ 3..1..科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份）....................................... 3...5.科室质量与安全管理指标统计分析表（模板）.......................................... 3..7..科室重点病种住院患者登记表........................................................ 4..0 科室重点手术住院患者登记表........................................................ 4..2 （）月份危重患者登记表........................................................... 4..4 （）月份抢救人次登记表........................................................... 4..6 （）月份死亡患者登记表........................................................... 4..8 （）月份运行病历检查记录表....................................................... 5..0 （）月份抗菌药物检查记录表....................................................... 5..1 （）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表............................................. 5..3..（）月份（）临床路径统计表..................................................... 5..5..（）月份输血病例检查记录表....................................................... 5..7 医院医疗质量与安全控制指标........................................................ 5..9医疗质量与安全持续改进记录册填写要求1 、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。
医疗质量与安全管理持续改进记录本一、前言医疗质量与安全管理是医院工作的核心，关系到患者的生命安全和社会公众的利益。
为了提高医疗质量，保障患者安全，我国政府及相关部门制定了一系列法律法规和标准，要求医院建立医疗质量与安全管理体系，持续改进医疗质量与安全。
本记录本旨在记录我院在医疗质量与安全管理方面的持续改进过程，以期不断提高医疗质量，保障患者安全。
二、医疗质量与安全管理组织架构为了加强对医疗质量与安全的管理，我院成立了医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，下设医疗质量管理办公室，负责日常医疗质量与安全管理工作的组织实施。
同时，各临床、医技科室也成立了医疗质量与安全管理小组，负责本科室的医疗质量与安全管理。
三、医疗质量与安全管理措施1. 制定医疗质量与安全管理规章制度我院根据国家法律法规和标准，结合医院实际情况，制定了医疗质量与安全管理规章制度，包括医疗质量控制制度、患者安全制度、医疗事故报告制度等，确保医疗质量与安全管理工作的制度化、规范化。
2. 加强医疗质量控制我院定期开展医疗质量控制活动，对医疗过程进行监测、评估和分析，及时发现和解决医疗质量问题。
主要包括病历质量控制、手术安全控制、药品使用控制等。
通过医疗质量控制，提高医疗质量，保障患者安全。
3. 提高医务人员素质我院重视医务人员的培训和教育，定期组织医疗、护理、医技等业务培训，提高医务人员业务水平和综合素质。
同时，加强医务人员职业道德教育，树立以患者为中心的服务理念，提高医疗服务质量。
4. 加强患者安全管理我院制定了患者安全管理措施，包括患者身份识别制度、患者跌倒预防措施、压疮预防措施等，以降低医疗风险，保障患者安全。
5. 持续改进医疗质量与安全管理我院定期对医疗质量与安全管理工作进行总结和分析，针对存在的问题，制定改进措施，持续提高医疗质量与安全管理水平。
四、医疗质量与安全管理成效通过以上措施的实施，我院医疗质量与安全管理水平不断提高，患者满意度逐年上升。
医疗质量管理与安全持续改进记录本科室：___________年度:___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求11、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报.3、年初根据医疗质量控制办公室下发的《医疗质量控制指标》制订年度医疗质量控制计划。
4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。
5、利用PDCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。
6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。
7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施(含终末病历及运行病历），下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结,分析存在问题，制定整改计划及措施。
目录科工作人员基本情况医疗质量监督检查工作制度2牟定县人民医院2012医疗质量与安全控制工作计划牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案牟定县医院2012年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书科室质量与安全管理组织构架图科医疗质量与安全管理小组结构及分工科医疗质量和安全管理小组职责科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度2012 年度科室质量与安全管理工作计划2012 年度每月医疗质量控制重点科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录2 月份质量与安全工作监测2 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录3 月份质量与安全工作监测3 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年第 1 季度质量与安全工作监测2012 年第 1 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动32012 年第 1 季度医疗质量管理与持续改进总结2012 年第 2 季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录4 月份质量与安全工作监测4 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录5 月份质量与安全工作监测5 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录6 月份质量与安全工作监测6 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动42012 年上半年医疗质量管理与持续改进总结2012 年下半年医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录7 月份质量与安全工作监测7 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录8 月份质量与安全工作监测8 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录9 月份质量与安全工作监测9 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年第 3 季度质量与安全工作监测52012 年第 3 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 2012 年第 3 季度医疗质量管理与持续改进总结2012 年第 4 季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录10 月份质量与安全工作监测10 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录11 月份质量与安全工作监测11 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录12 月份质量与安全工作监测12 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析6。
科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录11. 引言医疗质量安全管理是医疗事业发展的关键，是实现优质医疗服务的重要保障，是保障患者权益的必要条件。
本文档旨在记录科室在医疗质量安全管理与持续改进方面的工作实践与成果，并分析经验教训，以期为未来的工作提供借鉴与指导。
2. 工作实践与成果2.1. 质量管理体系建设在本年度，科室团队认真研究质量管理体系建设相关标准及要求，加强质量意识，开展了一系列质量管理活动，取得了如下成果：1.完成科室内部的质量管理体系建设，形成比较完备的制度体系和规范操作流程；2.成功通过医院质控中心的复查，取得全院唯一一张A级评分；3.在保证医疗质量的前提下，实现科室盈利能力的稳定增长。
2.2. 医疗安全管理在医疗安全方面，科室主要开展了以下工作：1.组织相关人员学习电子病历系统的安全使用方法，并深入推进病历整合工作；2.开展手术安全周活动，设置安全检查工作流程和责任分工，并对全科医护人员进行安全演练；3.强化药品采购管理，加强药品购进渠道和供应商的审查，并及时整合存货清单，保障药品使用的及时性和合理性。
2.3. 持续改进在持续改进方面，科室主要做了以下工作：1.开展定期的内部质量审核，对制度和流程进行评估，解决存在的问题；2.针对患者提出的投诉和意见，建立完善的反馈机制，及时回应并改进工作；3.与其他科室取得联动，分享经验和开展合作，实现案例复制与探索。
3. 经验教训在开展医疗质量安全管理与持续改进工作中，科室了以下经验教训：3.1. 经验1.建立良好的质量意识是医疗质量管理的根本，必须要在全体医护人员中普及，形成全员参与和共同推进的氛围；2.制度和流程是贯穿质量管理工作的红线，必须要严格按照操作规范来执行和监督，确保操作一致性；3.医疗安全管理是质量管理的关键环节，针对安全事故和事件要及时启动应急机制和反馈机制，取得最大化的降低风险和最小化的影响。
3.2. 教训1.医疗质量强调持续性和评价，在工作中要重视经验积累和统计数据的监测分析，不能过分依赖个人主观经验；2.医疗安全事故和事件的处理不能太过于简单化，要重视患者权益和情况的复杂性，实行切实可行的解决办法；3.医疗质量管理工作是科学和经验的结合，在工作中要逐步建立科学指标体系，提升工作水平和质量。
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室： 年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任☎或质控员✆任副组长，并设有专职质控员。
、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任☎或质控员✆任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：_____________年度：_____________材料目录一、医疗质量与安全管理记录本填写要求二、年度医院和科室医疗质量与安全目标三、科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工四、科室质量与安全控制工作计划五、每月质量与安全控制重点六、质量与安全管理小组活动记录（每月1次）七、质控科督查反馈八、季度质量总结（每3月1次）九、年度质量总结（每年1次）十、科室业务学习（每月最少1次）十一、必要的技能操作（每月最少1次）十二、相关登记本的自查情况十三、公立医院绩效考核指标填报（医疗质量部分）一、医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任、护士长、副主任或技术骨干组成，并设有专职质控员。
2、本质量与安全管理记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全管理目标及具体的工作计划。
4、科室根据医院的医疗质量与安全管理重点内容制订每月管理重点内容。
5、科室质量与安全管理小组每月至少组织一次自查。
6、科室医疗质量与安全管理小组每月至少召开一次会议，每月15日前完成上月质量与安全管理小组，对上月科室质量检查存在问题的整改情况进行效果评价，并针对本月科室质量指标及专项自查存在的问题及医院职能部门反馈的问题认真进行讨论，制定整改措施。
7、科室医疗质量与安全管理小组每季度要组织召开一次季度总结会议，内容主要分析本季度质量与安全管理目标完成情况及本季度质量管理中存在的突出问题，并制定相关的整改措施。
8、每年度要对本年度科室医疗质量与安全管理情况进行总结，内容同季度会议。
9、所有的记录一定要具有延续性，能体现持续改进，每次的记录要与上次记录相对应，要对上月的整改情况进行效果评价。
10、所有的记录应与年度计划相对应，均有参加人员签字（要有照片）。
11、所有记录要求以电子版书写再打印成册，相关人员签字确认。
科室医疗质量安全管理与持续改进记录本为了确保医疗质量的安全和持续改进，在科室中可以建立一本记录本，用于记录科室医疗质量安全管理与持续改进的工作，包括日常工作中的问题、改进措施和效果等。
以下是一本科室医疗质量安全管理与持续改进记录本的示例：第一章：引言本章主要介绍科室医疗质量安全管理与持续改进记录本的目的和重要性，以及本记录本的使用方法。
第二章：医疗质量安全管理本章主要记录科室的医疗质量安全管理工作，包括质量管理委员会的组织与会议记录、医疗质量安全管理制度的建立与实施、科室内部的质量安全管理流程与规范等。
第三章：日常工作问题记录本章主要记录科室在日常工作中遇到的问题，如病例处理不当、医疗差错、工作流程不顺畅等等，并对这些问题进行分类整理。
第四章：改进措施与效果记录本章主要记录科室为解决日常工作中的问题所采取的改进措施，包括制定新的工作流程、加强人员培训、引进先进的医疗设备等等，并对这些改进措施的实施效果进行评估与记录。
第五章：持续改进计划与总结本章主要记录科室制定的持续改进计划，包括设立改进目标、确定改进措施等，并对这些计划的执行过程进行记录与总结。
第六章：科室质量评价与认证本章主要记录科室的质量评价与认证工作，包括参与医院的质量评价与认证活动、制定相应的工作方案、质量评价结果的反馈与分析等。
第七章：经验与教训总结本章主要总结科室在医疗质量安全管理与持续改进工作中的经验与教训，以便对今后的工作进行参考与借鉴。
第八章：附录本章主要包括科室的相关文件资料、培训记录、会议纪要等。
通过建立科室医疗质量安全管理与持续改进记录本，可以使科室的质量安全管理工作更加有条不紊，对于发现问题、制定改进措施以及评估改进效果都能有迹可循。
同时，这本记录本也可以作为科室内部交流与反思的工具，促进持续改进的开展。
记录本应注重整理和总结，保持记录的完整性和准确性。
对于涉及患者隐私和医疗机构内部敏感信息的内容，应进行合理的处理和保密措施。
科室医疗质量安全管理持续改进记录本为了持续提高科室医疗质量和安全管理水平，我们特别设立了医疗质量安全管理持续改进记录本，以记录和跟踪科室的改进措施和效果。
下面是科室医疗质量安全管理持续改进记录本的模板：科室名称：时间：记录人：一、改进项目：1.项目名称：2.项目内容：3.改进目标：4.改进方法：5.改进措施：二、改进过程：1.改进计划：-制定改进计划的时间：-确定改进计划的工作内容：-分配改进计划的责任人：2.改进执行：-改进执行的时间：-改进执行的具体步骤：-利用的改进工具和方法：-改进执行的人员和部门：3.改进监控：-监控改进的时间：-监控改进的指标和方法：-监控改进的人员和部门：4.改进评价：-评价改进的时间：-评价改进的标准和方法：-评价改进的人员和部门：三、改进效果：1.改进效果：-改进前的现状：-改进后的现状：-改进效果的具体数据：2.经验总结：-改进过程中收获的经验：-改进过程中遇到的问题及解决办法：四、改进总结：1.改进总结：-改进措施的有效性评价：-改进措施的持续性评价：-改进措施的复制推广计划：2.改进建议：-针对改进过程中的问题和不足的建议：-针对改进效果的进一步优化建议：以上是科室医疗质量安全管理持续改进记录本的模板。
在实践中，科室可根据具体情况进行适当调整和完善，以适应不同的改进项目和需求。
同时，科室要建立健全的质量监控和反馈机制，及时汇总和分析改进记录，通过学习和交流促进持续改进，不断提高医疗质量和安全管理水平。
科室医疗质量与安全管理持续改进记录本一、引言医疗质量与安全管理持续改进是医疗机构的一项重要工作，旨在优化医疗过程，提高医疗质量，降低医疗风险。
为了做好质量管理和安全管理工作，科室需要建立一套系统化的管理记录本，对质量与安全管理的持续改进进行记录和跟踪，以便及时发现问题、定位原因、采取措施，促进科室的质量与安全管理水平的提升。
二、持续改进记录本的设计与构思1.记录本的尺寸和材质选择为了方便使用和携带，记录本的尺寸应选择标准的A4尺寸，同时要选用质量较好的纸张材质，以确保记录本的耐用性和可写性。
2.记录本的页面设计每一页的设计应包含以下几个部分：日期、事项、问题描述、原因分析、改进措施、负责人、进展情况、完成时间等。
3.记录本的分页与编号三、持续改进记录本的使用方法1.每天的科室例会时，负责人应对前一天的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。
总结内容应包括：发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。
2.每周的科室例会时，负责人应对一周的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。
总结内容应包括：一周内发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。
3.每月的科室例会时，负责人应对一个月的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。
总结内容应包括：一个月内发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。
4.在持续改进的过程中，负责人还应及时更新记录本上的进展情况，并将改进措施的完成情况填写在记录本上。
这样可以对改进措施的执行情况进行跟踪和评价，及时发现并解决执行中的问题。
四、持续改进记录本的管理与评价1.记录本应由科室的质量与安全管理人员负责保管。
对于每次例会产生的记录本，负责人应及时整理和归档，以便于后续的查阅和分析。
2.每月或每季度，质量与安全管理人员应对记录本的使用情况进行评价和总结，包括记录的完整性、准确性以及对改进措施的执行情况等。
医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。
6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
科室医疗质量安全管理持续改进记录本记载本科室：年度：医疗质量、平安管理继续改良记载本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与平安管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、平安管理继续改良记载本由科主任担任，质控员担任填写。
3、每年度科室要制定医疗质量平安继续改良方案及医疗质量平安控制目的。
4、科室依据医院的医疗质量平安控制重点内容制定每月医疗质量平安控制重点内容。
5、科室医疗质量与平安管理小组每月至少反省一次，并做好任务记载，会议讨论，依据存在效果制定整改措施，并对整改措施停止效果评价，由科主任审阅后签字担任。
6、每年底对本年度科室医疗质量平安控制状况停止总结。
天水市中中医结合医院科室医疗质量与平安管理小组任务制度为进一步提高科室管理才干，保证医疗质量与平安，依据«医疗质量管理方法»等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与平安管理小组。
管理小组设一名专职质控员，担任科室医疗质量与平安活动本的记载等任务。
一切小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与平安管理小组任务职责〔一〕树立本科室医疗质量与平安管理方案，包括：树立质量与平安管理目的、目的、方案、措施、效果评价及信息反应等，增强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
〔二〕树立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限与资历管理，确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、肉体药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
〔四〕增强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗惯例指点对患者诊疗任务，要运用临床途径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
〔五〕对科室医疗质量与平安管理方案、医疗任务制度的落实等停止自查、剖析、评价、整改，同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果停止继续改良。
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
天水市中西医结合医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
医疗质量安全管理与持续改进记录本
（模板）
科室：________________
年度：________________
科室质量与安全管理小组工作记录本
目录
一：科室质量与安全管理小组成员组成
二：科室医疗质量与安全管理小组职责
三：科室医疗质量与安全管理制度
四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范
五：科室质量与安全管理小组工作计划
六：科室质量与安全管理教育与培训记录
七：科室质量与安全管理小组日常检查记录
八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施
科室医疗质量与安全管理小组
一、人员组成：
组长：
副组长：
科室检查员：
小组成员：
二、科室医疗质量与安全管理小组职责：
1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。
2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。
3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。
5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。
6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。
7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。
8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
三、科室检查员的工作职责
1．在科主任领导下，负责本科室医疗质量的检查、评判、分析。
负责制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。
2．负责记录检查中发现的问题并提出整改措施。
3．负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。
4．在医疗质量与安全工作会议或科务会上向科室公布医疗质量检查情况，并提出医疗质量持续改进的建议和意见。
三、小组成员分工
1、病历质量管理：
•
•2、医院感染管理：
•
•3、临床路径、单病种管理：
•
•4、药品（检查）管理：
•
•5、三基三严培训考核管理
•6、医疗安全(不良事件)管理。
2013年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；
5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每周进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份：手术安全核查制度的落实
五月份：查对制度的落实
六月份：会诊制度的落实
七月份：知情谈话制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用
九月份：输血管理制度
十月份：药品不良反应报告
十一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发的应急处理
科室医疗质量与安全管理教育与培训记录
科主任签名：
20 年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室质量与安全管理小组季度总结（季度）
科室质量与安全指标分析季度总结（季度）。
