肝硬化腹水指南1
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肝硬化腹水诊治PPT课件
肝硬化腹水的三线治疗：三线治疗－腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗
• 无细胞腹水浓缩回输（CART）：为一种有效的姑息性治疗方法。大部分患 者可出现发热。
• 腹腔α -引流泵 ：一种自动化腹水引流泵系统，通过腹腔隧道PleurX引流导 管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消除腹水。腹腔-静脉分流 与内科 治疗比较，腹腔静脉分流并发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。
• 限盐是指饮食中钠摄入80-120mmol/l（4-6g/d）。长期限钠会导致患者食欲下降 及低钠血症，加重营养不良,另一方面，严格限钠，血浆低钠时RAAS活性增强，尿 钠排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。
• 低钠血症及处理：如果血钠＜125mmol/L时应该适当的限水。一般不推荐使用高渗 盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠＜110mmol/l） 或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3％-5％Nacl溶液50-100ml。
腹水的分级：
根据腹水的量可分为１级（少量），２级（中量），３级（大量）。 • １级（少量）：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表
现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3ｃｍ。 • ２级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音
阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。 • ３级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚
肝硬化腹水的诊断：
• 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现 腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音 阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。
• 影像学检查：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下 腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介：腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。
大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。
在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。
普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。
随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。
近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。
本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。
推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。
2.0 定义：以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：不复杂的腹水：即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
难治性腹水：即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型：①利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。
3.0 腹水形成的发病机制：腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素：水钠潴留和门脉高压(窦性)。
《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中抗菌素的选择
《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中抗菌素的选择作者：张巍黄政宇张景昆来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第03期【摘; 要】腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。
患者一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率84%。
而大量腹水或顽固性腹水患者预后及未来的发展趋势更差。
肝硬化腹水及并发的自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征（HRS）是肝硬化晚期常见的临床问题。
中华医学会肝病学分制定了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》。
为使其能被更好的理解并服务于临床，本文就指南中涉及抗菌素方面做一解读。
【关键词】肝硬化;腹水;抗菌素治疗【中图分类号】R5;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）03-0228-011 腹水的分级与分型任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200毫升时，称为腹水。
腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性、肾源性、营养不良性和结核性等。
对于非门脉高压性腹水如心源性、肾源性及其他原因的腹水因为在治疗原则方面不尽相同，应参考其他相应专科标准。
临床上根据腹水的量可分为3级。
1级只有通过超声检查才能发现，腹水位于各个间隙深度10cm。
临床医生可根据超声检查结果和患者的查体情况进行分级评估。
根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。
2014年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1周或间断治疗性放腹水（4000～5000ml/次）联合白蛋白（20～40g/d）治疗2周腹水无治疗应答反应;（1）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。
2 腹水性质的判断在病因诊断方面，对于既往无肝病史初次就诊的腹水患者，检测同日血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于判断腹水的性质和病因诊断。
肝硬化腹水诊疗指南
诊断依据及鉴别诊 学检查结果，确定肝硬化的诊断及腹 水并发症的存在。
鉴别诊断
排除其他可能导致腹水的疾病，如结 核性腹膜炎、癌性腹水等，以确保诊 断的准确性。
PART 03
治疗原则与措施
一般治疗
饮食调整
低盐、高蛋白饮食，限制 水分摄入，避免饮酒和刺 激性食物。
运动康复指导
运动评估
对患者进行运动能力评估，了解 患者的运动耐量和适宜的运动方
式。
运动处方
根据患者的具体情况，制定个性化 的运动处方，包括运动类型、强度 、频率和时间等。
运动注意事项
指导患者在运动过程中注意监测病 情变化和身体反应，及时调整运动 方案。
定期随访与评估
随访计划
制定定期随访计划，包括随访时 间、检查项目、评估指标等。
控制体重
肥胖患者应积极控制体重，减轻肝脏负担，降低肝硬化风险。
疫苗接种和预防措施
病毒性肝炎疫苗
接种甲型肝炎和乙型肝炎疫苗，降低病 毒性肝炎的发病率，从而减少肝硬化的 发生。
VS
其他预防措施
避免接触和感染其他可能导致肝硬化的病 原体，如血吸虫、丙型肝炎病毒等。
提高公众认知度和参与度
健康教育
加强肝硬化相关知识的普及和宣传，提高公 众对肝硬化的认知度和重视程度。
临床表现与分型
临床表现
肝硬化腹水的典型表现为腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等。此外，患者还可 能出现食欲减退、乏力、黄疸等症状。
分型
根据腹水的性质，可分为漏出液和渗出液两种类型。漏出液为非炎性积液，主要 见于肝硬化失代偿期；渗出液为炎性积液，多由于自发性细菌性腹膜炎等感染所 致。
PART 02
诊断方法与标准
新药研发
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
2017年肝硬化腹水治疗指南解读
2.腹水评估
其中最常见的是恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾 病综合征等。部分腹水患者有两个或以上的病因。
肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及
SAAG:即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白 之间的差值（SAAG＝血清白蛋白 －腹水白蛋白）。腹 水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差 可间接反映血清与腹水的渗透压差，可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而引起。 SAAG与门静脉压力呈正相关，SAAG越高，门静脉压就越高。SAAG≥11g/Ｌ的腹水为 门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。SAAG＜11ｇ/L的腹水多为 非门静脉高压性，病因包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水等。在美国引起 腹水的主要原因是肝硬化（约８５％）、腹腔恶性肿瘤（约 ７％）、心力衰竭 （约３ ％）和其他少见原因如结核性腹膜炎、肾病等。以腹水为主要表现就诊时可利用ＳＡＡ Ｇ结合腹水总蛋白判断常见的主要原因。
低蛋白血症
其他血管活 性物质分泌 增多或活性
增强
腹水诊断、评估、分级与分型
1.腹水诊断： 症状及体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或
原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表 现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨 隆等。移动性浊音阳性 提示患者腹腔内液体》1000ml，若阴性则不能排除腹水。
腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的 并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的 重要标 志，一旦出现腹水，１年病死率 约１５％， ５年病死率约 ４４％ ～８５
％。因此，腹水的防治一直是临床工作中 常见的难点和研究的热点问题。
肝硬化腹水发病机制
门静脉高压
淋巴回流受 阻
肝硬化 腹水发 病机制
肝硬化腹水诊疗指南
• 推荐强度等级 • 强（1） 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 • 弱（2） 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超 过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹 水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用 的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原 因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水 的形成中发挥作用
出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感 染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度
• 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•ห้องสมุดไป่ตู้
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超 过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹 水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用 的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原 因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水 的形成中发挥作用
出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感 染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度
• 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•ห้องสมุดไป่ตู้
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
2017年肝硬化腹水治疗指南解读
腹水实验室分析见下表：
2.腹水评估
腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化
腹水细胞总数 ＜ ５００×１０^6／Ｌ。如腹水的中性粒细胞（Ｐ ＭＮ）计数＞２５０ ×１０６／Ｌ，即使患者无任何症状，也应考
虑ＳＢＰ。此ＰＭＮ比例 ＞腹水白细胞总数50％，并发结核性腹膜 炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。腹水细菌培养阳性率较低，一般 在20~40％左右。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水 立即注入10-20 ｍｌ。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加 ＰＭＮ 吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。
间隙，深度＜３ｃｍ。
／ｄ。呋塞米推荐起始剂量20-40ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可递
增20-40ｍｇ， 呋塞米常规用量上限为80ｍｇ/ｄ，最大剂
量160ｍｇ／ｄ
：患者常 有中度腹胀和对称性腹部 隆起，查体移动性浊音阴 ／ 阳性； 超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过 中腹，深度 ３ ～１０ｃｍ。
患者腹胀明显，查体移动 性浊音阳 性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成； 超声下腹 水占据全腹腔，中腹部被 腹水填满，深度＞１０ｃｍ。
营养支持治疗与限盐 人血白蛋白及新鲜血浆：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在
肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、ＨＲＳ患者的治疗中，补充人血白蛋白 对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重 要。国外指南建议，每放 １０００ｍｌ腹水，补充６～８ｇ白蛋白，可以 防治大量放腹水后循环功能障碍，提高生存率。临床试验发现，在腹腔穿 刺放腹水即将结束或刚结束时，补充人血蛋白８ｇ／１０００ｍｌ或减半 剂量４ ｇ／１０００ ｍｌ，大量放腹 水后循环功能障碍的发生率相似。 对于肝硬化腹水伴ＳＢＰ患者，首日应用人血白蛋白１．5k/kg，第２～ ５ 天人血白蛋白１ ｇ／ｋｇ，与未使用人血白蛋白患者比 较，肝硬化Ｓ ＢＰ患者肾衰竭发生率、在院期间病死率 和３个月病死率明显降低（分别 为4.7％，3.1％和 ７％ ＶＳ25.6％、38.2％和47％ ）
2.腹水评估
腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化
腹水细胞总数 ＜ ５００×１０^6／Ｌ。如腹水的中性粒细胞（Ｐ ＭＮ）计数＞２５０ ×１０６／Ｌ，即使患者无任何症状，也应考
虑ＳＢＰ。此ＰＭＮ比例 ＞腹水白细胞总数50％，并发结核性腹膜 炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。腹水细菌培养阳性率较低，一般 在20~40％左右。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水 立即注入10-20 ｍｌ。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加 ＰＭＮ 吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。
间隙，深度＜３ｃｍ。
／ｄ。呋塞米推荐起始剂量20-40ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可递
增20-40ｍｇ， 呋塞米常规用量上限为80ｍｇ/ｄ，最大剂
量160ｍｇ／ｄ
：患者常 有中度腹胀和对称性腹部 隆起，查体移动性浊音阴 ／ 阳性； 超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过 中腹，深度 ３ ～１０ｃｍ。
患者腹胀明显，查体移动 性浊音阳 性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成； 超声下腹 水占据全腹腔，中腹部被 腹水填满，深度＞１０ｃｍ。
营养支持治疗与限盐 人血白蛋白及新鲜血浆：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在
肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、ＨＲＳ患者的治疗中，补充人血白蛋白 对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重 要。国外指南建议，每放 １０００ｍｌ腹水，补充６～８ｇ白蛋白，可以 防治大量放腹水后循环功能障碍，提高生存率。临床试验发现，在腹腔穿 刺放腹水即将结束或刚结束时，补充人血蛋白８ｇ／１０００ｍｌ或减半 剂量４ ｇ／１０００ ｍｌ，大量放腹 水后循环功能障碍的发生率相似。 对于肝硬化腹水伴ＳＢＰ患者，首日应用人血白蛋白１．5k/kg，第２～ ５ 天人血白蛋白１ ｇ／ｋｇ，与未使用人血白蛋白患者比 较，肝硬化Ｓ ＢＰ患者肾衰竭发生率、在院期间病死率 和３个月病死率明显降低（分别 为4.7％，3.1％和 ７％ ＶＳ25.6％、38.2％和47％ ）
肝硬化腹水的护理_怎么护理肝硬化腹水
肝硬化腹水的护理_怎么护理肝硬化腹水什么是肝硬化腹水?怎么治疗肝硬化腹水?肝腹水,即肝硬化腹水,是肝硬化发展到晚期的一个疾病产物,同时如果发展迅速可能会癌变成肝癌。
下面就是店铺给大家整理的肝硬化腹水的护理，希望对你有用! 肝硬化腹水的四个阶段(一)腹水前期此时肝硬化患者无腹水，也未出现体循环动脉的扩张和充盈不足，但过量摄人钠盐则会引起水钠储留，即此时肾脏对钠的处理已经发生障碍。
这是由于肝功能不全和门脉压力增加通过神经反射直接影响了肾脏对钠盐的处理所致，但这种水钠滞留是自限性的。
(二)反应性腹水期此期肾脏钠水滞留明显增加而使总血容量扩张，继而外周动脉扩张以减少血管阻力。
外周动脉的扩张是由于内脏组织释放大量各种舒血管物质，从而引起内脏循环和体循环依次扩张。
继之，依外周动脉假说而形成腹水。
(三)顽固性腹水期此期患者肝病严重，明显钠水潴留，对利尿剂治疗不敏感，血流动力学不稳定。
血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性亢进，外周血管对血管活性物质反应性降低。
但肾脏血管对血管收缩剂非常敏感，且肾脏对钠重吸收进一步增加而排泌减少，抵抗利尿剂和利钠因子的作用。
(四)肝肾综合征期此期多发生在有顽固性腹水的失代偿期肝硬化患者。
由于进一步的外周动脉扩张而出现低血压，机作为维持有效循环容量，致使血管收缩物质合成增加，尤其是血浆内皮素水平增加。
由于此时肾脏血管对收缩物质的高度敏感性，从而导致选择性肾脏低灌注、严重钠水滞留和肾功能衰竭。
肝硬化腹水的特征1、早期肝腹水伴畏寒、发热,且腹痛、腹肌紧张和压痛明显,多存在腹膜炎;急性腹膜炎甚至出现腹式呼吸减弱或消失。
2、肝腹水除腹部大量积水导致腹部膨隆外,还常伴双下肢水肿,通常是可凹行水肿。
3、肝腹水晚期面色多黝黑,有黄疸出现;腹壁静脉怒张,全身发热,内分泌功能失调,经常性的行走困难,腹水不易消退。
4肝腹水患者亦可能与消化道出血、肝性脑病等其他合并症同时出现,通常表现出贫血、神志不清、精神倦怠等相关临床症状。
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指南（摘要）在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。
SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。
肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。
酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。
对这类患者最重要的治疗是戒酒。
戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。
非酒精性肝病不易逆转。
当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。
对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿剂。
肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。
在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。
而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠<120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。
口服利尿剂一般选用螺内酯和呋噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨顿服。
每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量（保持螺内酯和呋噻米100mg：40mg 的比例），最大剂量为螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天。
单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法。
单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后补充胶体液。
如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1L，补白蛋白8g）。
如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠。
多次反复放腹水不作为一线治疗。
当病人出现严重低钾血症，可以暂时停用呋噻米。
对于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治疗后期比较理想的利尿剂剂量是体重每天减少0.5公斤。
6. 如果考虑腹水患者的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒。
7. 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和利尿（口服螺内酯和呋噻米）。
8. 除非血钠低于120～125 mmol/L，限水并不是必须的。
9. 对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药。
10. 对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。
11. 有腹水的肝硬化患者可考虑行肝移植治疗。
顽固性腹水（Refractory Ascites）的治疗：顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。
肝硬化病人应该慎用前列腺素拮抗剂（非甾体类止痛药物）。
环氧化酶-2拮抗剂对肾脏和胃肠道的毒性小于环氧化酶-1拮抗剂。
利尿治疗失败表现为：(1)尽管应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血钠低于120 mmol/L或血清钾大于6.0mmol/L。
顽固性腹水的治疗包括：多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉分流术。
顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50%，而1年的死亡率可达75%。
治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。
TIPS对治疗顽固性腹水有效。
一项大样本、多中心、随机临床试验比较了TIPS与系列大量放腹水治疗难治性腹水的疗效，结果表明，TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好，但对降低病死率没有明显的优势，且在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病。
12. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。
13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必输注白蛋白。
如果大量放腹水，可每放1 L腹水输注8～10g白蛋白。
14. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。
15. 与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行TIPS治疗16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。
肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome）: 肝肾综合征（HRS）是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭，多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者，也可见于暴发性肝衰竭，可有肾功能受损、动脉系统及内源性血管活性系统异常，其发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩。
肝肾综合征预后很差，发病10周的患者生存率仅有不到10%。
治疗主要包括药物治疗（血管活性药物如多巴胺）、血液透析和人工肝治疗、TIPS和肝移植。
肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术。
肝肾综合征的分型为：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突发急性进展的肾功能衰竭，在2周内血清肌酐倍增达到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍减达到20 ml/min以下；（2）HSR II型：进展较慢，达不到上述I型标准者。
17. 可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（midodrine）联合治疗I型肝肾综合征。
18.有肝硬化、腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。
自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）：自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断：腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高（如> 250 /mm3）,没有腹内的、可手术治疗的感染来源。
95%自发性细菌性腹膜炎由大肠杆菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎杆菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（ pneumococci）等三种细菌引起，因此，经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。
经验治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。
在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。
19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。
有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。
20. 腹水中性粒细胞（PMN）计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时。
21. 腹水PMN计数<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的症状或体征（如体温大于100°F 或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2 g，每8小时，同时等待培养的结果。
22. 如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发腹膜感染。
23. 在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代静脉注射三代头孢，如头孢噻肟。
24. 对腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），并有临床症状提示为SBP的患者，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。
预防自发性细菌性腹膜炎： SBP的危险因素包括腹水蛋白浓度小于1.0g/dl、静脉曲张出血及以前出现过SBP。
对这类患者应预防应用抗生素。
25. 对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期（7天）应用喹诺酮类，有助于预防感染；当患者有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗。
26. 一次SBP发作后存活下来的患者应接受每天喹诺酮类的长期预防性治疗，因为这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法。
27. 在有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋白≤1g/dl或血清胆红素>2.5 mg/dl的时候，不论是短期（只对住院患者）还是长期每天应用喹诺酮类都是合理的。
经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。
经验治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。
在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。
一、肝硬化腹水治疗指南营养及监护针对腹水治疗期间，不能忽视对原有肝病的营养治疗。
对腹水的监护，注意：1、观察精神状态，扑翼样震颤出现等；2、每天测体重；3、记出入量；4、经常查电解质、尿素氮及肌肝；5、反复查原来肝病。
二、肝硬化腹水治疗指南卧床休息在卧床休息为主的情况下，根据病人情况适当活动。
三、肝硬化腹水治疗指南限盐限水每日钠不超过500mg（氯化钠 3.75g)，固1g氯化钠含钠0.4g。
一般食谱中不加食盐已含氯化钠2—4g，所以说，每日要求无盐饮食。
如好转后稍放宽，但每日仍须在1.0—1.5g，有些患者，禁盐或限盐后，不明显影响饮食，但有些患者，盐少后明显影响饮食，这就要放宽限盐标准，绝不能明显影响饮食。
一般入水总量限于1000—1500ml，如血钠低于130mmol/L，更应严格限制水的摄入，每日1000ml以内。
在用利尿剂大量利尿后，须要控制饮水量，以免造成低钠血症，后者是肝硬化预后不良的标志之一，而其主要治疗为严格限制水的摄取。
在有腹水或腹水倾向的肝硬化患者，如果静脉滴入液体可促使腹水发生或加重，当停止输液或服利尿剂时，如腹水能迅速减轻或消失，称此为输液腹水综合症。
因此肝硬化伴腹水患者，尽量不要输液，要输液也是量越少越好。
四、利尿剂1、重视是否伴有水肿腹水伴水肿者，可迅速大量利尿，不出现副作用。
固同时有部分水肿液被排出。
但水肿一旦消失或仅有腹水而无水肿时，用利尿剂要缓慢，防低血容量，电解质紊乱及氮质血症。