中国各类主要脑血管病诊断要点2019

《中国脑血管病影像应用指南2019》要点影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。

在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术有：（1）电子计算机体层扫描（CT）：包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常规T1和T2加权成像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、磁共振动脉造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）、弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）、灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、血氧水平依赖成像（BOLD）、磁敏感加权成像（SWI）、高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI）等；（3）数字减影血管造影（DSA）。

脑成像技术在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）诊断急性缺血性脑卒中；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。

一、CT（一）CT是检测脑出血的“金标准”NCCT 是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。

（二）血肿扩大的NCCT征象血肿扩大指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象和过程。

（三）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段SAH表现为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。

（四）CT在缺血性卒中诊疗中的作用目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。

（五）NCCT在缺血性脑水肿或出血转化诊断中的作用CT是对这两者随访最佳的影像方式。

（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。

【推荐意见】：（1）NCCT 是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A 级证据，级推荐）；（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，排除出血（A级证据，级推荐）；（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像方式（A级证据，级推荐）；（4）NCCT 可作为脑静脉窦血栓形成初始的常规检查，当发现高密度静脉征、不明原因的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当考虑有CVST 的可能（B 级证据，级推荐）；（5）NCCT的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是预测急性颅内出血血肿扩大的重要影像标志物，NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，级推荐）。

中国脑血管病影像应用指南2019（二）中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组脑成像技术一、CT（上期内容）二、MRI目前大多数医院常规磁共振扫描序列包括 T1WI、T2WI和FLAIR，加上DWI和表观弥散系数（ADC）。

DWI是利用分子布朗运动的原理，检测活体组织内水分子扩散运动，来反映组织是否正常。

缺血组织在发病数分钟至数小时出现水分子扩散运动受限（细胞毒性水肿），从而在DWI上表现出高信号。

ADC用于描述DWI中不同方向的分子扩散运动的速度和范围，可以定量计算水分子的运动信息。

联合DWI和ADC有助于临床细胞毒性水肿和血管源性水肿的鉴别。

急性缺血性卒中时，细胞的钠⁃钾离子泵衰竭，水进入细胞内引起细胞毒性水种，DWI表现为病灶部位的高信号，ADC表现为低信号；血管源性水肿是由于血脑屏障受损、破坏，毛细血管通透性增加，水分渗出增多，积存于血管周围以及细胞间质所致，常见于肿瘤、脓肿、脑炎。

DWI表现为低信号、ADC表现为高信号。

T1WI图像对不同软组织结构有良好的对比度，适于观察软组织的解剖结构；T2WI对显示病变的信号变化比较敏感，有利于显示病变组织。

二者结合有助于病变的定位、定量和定性诊断。

FLAIR是一种特殊序列，使脑脊液呈低信号，避免脑脊液产生的部分容积效应及流动伪影的干扰，增加病灶与正常组织对比，因此可显示脑脊液边缘易重叠的脑梗死；常规MRI不易区别SAH与脑脊液，而FLAIR占优势，血性脑脊液T2值大于脑实质，信号比脑实质高。

尤其对后颅凹少量出血更有价值。

FLAIR被广泛应用于颅脑各类疾病包括缺血性病变、外伤、出血、肿瘤、白质病变的诊断。

近来由于医学影像技术的不断发展，压缩感知技术已经逐渐被应用于颅脑MRI，全头3D压缩感知成像可以在有条件的医院常规使用，序列包括：3D T1WI、3D T2WI、3D FLAIR、3D DWI。

压缩感知技术是直接采集压缩后的图像，可以让MRI扫描的时间成倍缩短，使得3D 全脑成像技术得以常规实现。

指南解读《2019中国脑血管病临床管理指南》解读《2019中国脑血管病临床管理指南》（简称指南）在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）正式发布，主要涵盖以下七方面的内容：启动降低胆固醇治疗的时机与2018美国指南一致，指南指出：急性缺血性卒中患者启动降脂治疗前无需进行胆固醇水平检测。

也就是说，不用过度关注血脂水平。

对于在发病前已经服用他汀降脂或抗动脉粥样硬化治疗的患者，新指南的建议是：继续服用，推荐级别是IIa类；对于发病前未服用他汀者,建议院内启动他汀治疗，推荐级别是C 级推荐。

即发病后符合他汀药物治疗的患者，院内启动他汀是合理的，但还需要更多的证据来支持。

缺血性卒中后降低胆固醇酯的低密度脂蛋白水平LDL-C到底降到多少合适呢？是不是越低越好呢？SPARCL亚组研究我们看到很多“1850” 、“5018”，即：如果降到1.8mmol以下或50%以上的降幅，将使病人有很大临床获益。

因此，中国新指南做出如下推荐：建议将LDL-C<1.8mmol/L （70mg/dL）作为降低胆固醇治疗的参考目标值（IIa，C）。

强化降低胆固醇治疗的最佳获益人群对于非心源性缺血性卒中患者，SPARCL亚组研究做了不同亚型分析，对于不同病因亚型、年龄、性别、基线胆固醇水平的患者，不论是否存在颈动脉狭窄及糖尿病，强化降低胆固醇治疗均有获益。

对于合并房颤的心源性缺血性卒中患者是否有相同的作用呢？2017年一项多家医院的综合医疗保健服务系统的分析发现，在伴有或不伴有房颤的患者中，他汀依从性与复发性卒中风险降低之间均存在显著相关性。

基于以上证据，中国新指南建议：合并心房颤动不能成为缺血性卒中患者不使用他汀类药物的理由（IIa 类推荐，B 级证据）。

临床确诊的ASCVD，年龄≤75岁且无他汀治疗禁忌症的男性或女性患者，应启动或继续高强度他汀作为一线治疗（I 类推荐，A 级证据）。

《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读一、修订及增补要点1 血肿扩大与点征《指南2019》较《指南2014》突出了监测血肿扩大（hematoma expansion,HE）的重要性（Ⅰ级推荐，A级证据）。

指南推荐“点征”作为血肿扩大预测风险的影像学标志，脑出血后数小时内如在CT血管造影（CT angiography,CTA）和增强CT发现“点征”是提示血肿扩大高风险的重要依据（Ⅱ级推荐，B级证据），在脑出血超急性期可选择性进行该项检查以便预测预后。

2 病因分型以往脑出血的分型通常采用出血部位进行分类，将脑出血病因分为原发性、继发性脑出血，《指南2019》摒弃了以往的分型方式，采用了SMASH-U病因分型将脑出血病因分为：血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压和不明原因。

这种病因分类与脑出血后期生存率密切相关,脑出血的病因诊断，有助于在临床实践中进行个体化的诊疗。

3 早期血压管理血压升高可影响血肿扩大以及预后，《指南2019》肯定了超早期降压治疗是安全、有效的，同时也推荐了降压目标：收缩压在150～220 mm Hg的病患，如无急性降压禁忌证，可于数小时内将收缩压降至130～140 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压>220 mm Hg的病患，可持续静脉药物降压至160 mm Hg，降压过程需要监测血压，避免降压过度（Ⅱ级推荐，D级证据）。

4 止血药物与抗栓药物相关脑出血(1）止血药物：《指南2019》特别提出不推荐重组Ⅶa因子（recombinant factorⅦa,rFⅦa）用于脑出血的治疗，推荐级别为（Ⅰ级推荐，A级证据）。

氨甲环酸能限制脑出血内血肿体积扩大、降低患者早期病死率，但其长期获益性不能确定，不建议无选择的使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（2）针对口服抗凝药（oral anticoagulants,OACs）相关脑出血：《指南2019》指出在治疗维生素K拮抗剂（华法林）相关性脑出血（VKA-ICH）时，可考虑选择凝血酶原复合物（PCC）替代新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）（Ⅱ级推荐，A级证据），治疗的同时需给予维生素K静注（Ⅰ级推荐，C级证据）。

各类脑血管疾病的诊断要点总结一、短暂性脑缺血发作1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次。

多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状。

2.可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。

3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应该在24小时以内完全消失。

二、脑卒中（一）蛛网膜下腔出血主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。

1.发病急骤。

2.常伴剧烈头痛、呕吐。

3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。

4.多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。

5.腰穿脑脊液呈血性。

6.CT应作为首选检查。

7.全脑血管造影可帮助明确病因。

（二）脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。

主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。

高血压性脑出血的诊断要点如下。

1.常于体力活动或情绪激动时发病。

2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

4.多有高血压病史。

5.CT应作为首选检查。

6.腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。

（三）脑梗塞1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞（1）常于安静状态下发病。

（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。

（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

（4）一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。

（5）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。

（6）应作CT或MRI检查。

（7）腰穿脑脊液一般不应含血。

2.脑栓塞（1）多为急骤发病。

（2）多数无前驱症状。

（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

（4）有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。

（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。

（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。

《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点目前国际上围绕血管性认知功能障碍(VCI)的指南主要包括：199年美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会(NINDS-AIREN)Eli、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网(NINDS-CSN)、2011年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)、2014年国际血管性行为与认知障碍学会(Vas-Cog)和2011年我国发布的VCI指南及2018年由全球27个国家的专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南。

在这些指南中，脑小血管病是引起VCI的重要亚型，也是临床上导致血管性痴呆的最常见原因。

脑小血管病认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种，发病率高，社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。

一、定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。

脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。

认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。

脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。

二、流行病学脑小血管病是与年龄相关的高患病率疾病。

三、诊断(一)临床特点和评估1．临床特点：多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍。

患者症状的有无和严重程度取决于病灶的部位、程度及数量等。

2．神经心理学评估：(1)总体认知功能筛查、评估：简易智能精神状态检查(MMSE)是国内外常用的认知功能筛查量表，由于耗时短、容易操作，作为鉴别健康老年人和痴呆的初筛量表广泛应用于社区和医院。

蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在我国广泛用于筛查轻度认知功能损害。

中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血管病诊断要点[J].中华神经内科杂志,1996,29(6):379."各类脑血管病诊断要点一、短暂性脑缺血发作1.为短暂性的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1~2次，多至数十次。

多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状。

2.可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。

3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应该在24小时以内完全消失。

二、脑卒中（一）蛛网膜下腔出血主要是指动脉瘤、脑出血畸形或颅内异常血管网症等出血引起。

1.发病急骤。

2.常伴剧烈头痛、呕吐。

3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有神经症状。

4.多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。

5.要穿脑脊液呈血性。

6.CT应作为首选检查。

7.全脑血管造影可帮助明确病因。

（二）脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。

主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。

高血压性脑出血的诊断要点如下。

1.常于体力活动或情绪激动时发病。

2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

4.多有高血压病史。

5. CT应作为首选检查。

6.腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。

（三）脑梗塞1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞（1）常于安静状态下发病。

（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。

（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

（4）一般发病后1~2天内意识清楚或进度障碍。

（5）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。

（6）应作CT或MRI检查。

（7）腰穿脑脊液一般不应含血。

2.脑栓塞（1）多为急骤发病。

（2）多数无前驱症状。

（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

（4）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。

中国脑血管病影像应用指南2019》要点中国脑血管病影像应用指南2019》的要点是影像技术在脑血管病临床诊疗和研究中扮演着重要的角色。

涉及到的影像技术包括电子计算机体层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和数字减影血管造影（DSA）。

其中，CT包括平扫CT、增强CT扫描、CT灌注成像和CT动脉造影。

MRI包括常规T1和T2加权成像、FLAIR、MRA、MRV、DWI、DTI、PWI、MRS、BOLD、SWI和HRVWMRI。

而DSA则是数字减影血管造影。

在急性脑血管病的应用中，成像技术主要满足以下需求：判断是否有脑出血、诊断急性缺血性脑卒中和排除其他颅内疾病。

而在这些成像技术中，CT是检测脑出血的“金标准”。

NCCT是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。

此外，CT还可以诊断蛛网膜下腔出血，表现为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。

对于缺血性卒中的诊疗，NCCT也是首选检查手段，主要目的是排除脑出血。

此外，NCCT还可以用于缺血性脑水肿或出血转化的诊断，而对于脑静脉窦血栓形成的诊断，CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。

MRI检测可以更好地诊断脑白质损伤，因为在DWI和T1WI序列中，信号等或稍低，而在T2WI和FLAIR序列中，信号高。

因此，推荐使用MRI/DWI序列进行急性缺血性脑卒中的早期诊断，因其敏感度和特异度最高。

对于脑卒中亚急性期、慢性期和缺血后出血，也推荐使用MRI检查。

对于早期脑出血，新发或陈旧的微出血，建议使用MRI的梯度回波或SWI序列。

对于血管源性脑白质高信号，推荐使用MRI/T2WI和FLAIR检测。

血管成像技术对于脑卒中、TIA和脑血管病变具有重要意义，因为它可以帮助了解血管闭塞部位、斑块性质、血管畸形和动脉瘤等信息，有助于确诊临床病因、制定精准化治疗方案和判断预后。

XXX在对颅内外动脉狭窄和斑块的评估方面比MRA更可靠，敏感度和特异度分别为85%和93%。

《中国脑血管病临床管理指南——蛛网膜下腔出血临床管理》（2019）要点蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率为（1～27）/10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险增加。

中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致，在南部、北部地区的发病率普遍较高。

1 诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断【推荐意见】：•突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH（Ⅰ类推荐，B级证据）。

•怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。

1.2病因筛查【推荐意见】：•SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（Ⅰ类推荐，B级证据）。

不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3DTOF MRA检查，对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI的SWI检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。

•CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI（FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

•DSA作为SAH患者病因诊断的金标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（Ⅱa类推荐，B级证据）。

首次造影阴性患者发病1～6周后，可考虑再次行DSA检查（Ⅱa类推荐，C级证据）。

1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1。

1.4严重程度评估【推荐意见】：•使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、 WFNS分级等对SAH 患者进行临床严重程度及预后评估（Ⅰ类推荐，B级证据）。

•使用影像学分级量表对患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估，可选用较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级（Ⅱb类推荐，B级证据）。

2 急性期管理急性期的管理需要兼顾病因治疗、急性期的监护及并发症的对症处理，流程见图2。

2.1医疗机构的学科配置及转运【推荐意见】：•SAH患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（Ⅱa类推荐，B级证据）。

《中国脑血管病影像应用指南2019》要点影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。

在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术有：（1）电子计算机体层扫描（CT）：包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常规T1和T2加权成像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、磁共振动脉造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）、弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）、灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、血氧水平依赖成像（BOLD）、磁敏感加权成像（SWI）、高分辨血管壁磁共振成像（HRVWMRI）等；（3）数字减影血管造影（DSA）。

脑成像技术在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）诊断急性缺血性脑卒中；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。

一、CT（一）CT是检测脑出血的“金标准”NCCT是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前破除脑出血的最通例筛查方法。

（二）血肿扩大的NCCT征象血肿扩大指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象和过程。

（三）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段XXX施展阐发为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。

（四）CT在缺血性卒中诊疗中的作用目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。

（五）NCCT在缺血性脑水肿或出血转化诊断中的作用CT是对这两者随访最佳的影像方式。

（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。

【推荐看法】：（1）NCCT是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A级证据，级推荐）；（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，破除出血（A级证据，级推荐）；（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化通例选择的影象体式格局（A级证据，级推荐）；（4）NCCT 可作为脑静脉窦血栓形成初始的通例检查，当发觉高密度静脉征、不明缘故原由的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当斟酌有CVST的可能（B级证据，级推荐）；（5）NCCT 的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是展望急性颅内出血血肿扩大的重要影象标志物，NCCT可作为展望急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，级推荐）。