中国各类主要脑血管病诊断要点2019

《中国脑血管病影像应用指南2019》要点影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。

在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术有：（1）电子计算机体层扫描（CT）：包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常规T1和T2加权成像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、磁共振动脉造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）、弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）、灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、血氧水平依赖成像（BOLD）、磁敏感加权成像（SWI）、高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI）等；（3）数字减影血管造影（DSA）。

脑成像技术在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）诊断急性缺血性脑卒中；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。

一、CT（一）CT是检测脑出血的“金标准”NCCT 是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。

（二）血肿扩大的NCCT征象血肿扩大指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象和过程。

（三）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段SAH表现为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。

（四）CT在缺血性卒中诊疗中的作用目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。

（五）NCCT在缺血性脑水肿或出血转化诊断中的作用CT是对这两者随访最佳的影像方式。

（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。

【推荐意见】：（1）NCCT 是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A 级证据，级推荐）；（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，排除出血（A级证据，级推荐）；（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像方式（A级证据，级推荐）；（4）NCCT 可作为脑静脉窦血栓形成初始的常规检查，当发现高密度静脉征、不明原因的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当考虑有CVST 的可能（B 级证据，级推荐）；（5）NCCT的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是预测急性颅内出血血肿扩大的重要影像标志物，NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，级推荐）。

中国脑血管病影像应用指南2019（二）中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组脑成像技术一、CT（上期内容）二、MRI目前大多数医院常规磁共振扫描序列包括 T1WI、T2WI和FLAIR，加上DWI和表观弥散系数（ADC）。

DWI是利用分子布朗运动的原理，检测活体组织内水分子扩散运动，来反映组织是否正常。

缺血组织在发病数分钟至数小时出现水分子扩散运动受限（细胞毒性水肿），从而在DWI上表现出高信号。

ADC用于描述DWI中不同方向的分子扩散运动的速度和范围，可以定量计算水分子的运动信息。

联合DWI和ADC有助于临床细胞毒性水肿和血管源性水肿的鉴别。

急性缺血性卒中时，细胞的钠⁃钾离子泵衰竭，水进入细胞内引起细胞毒性水种，DWI表现为病灶部位的高信号，ADC表现为低信号；血管源性水肿是由于血脑屏障受损、破坏，毛细血管通透性增加，水分渗出增多，积存于血管周围以及细胞间质所致，常见于肿瘤、脓肿、脑炎。

DWI表现为低信号、ADC表现为高信号。

T1WI图像对不同软组织结构有良好的对比度，适于观察软组织的解剖结构；T2WI对显示病变的信号变化比较敏感，有利于显示病变组织。

二者结合有助于病变的定位、定量和定性诊断。

FLAIR是一种特殊序列，使脑脊液呈低信号，避免脑脊液产生的部分容积效应及流动伪影的干扰，增加病灶与正常组织对比，因此可显示脑脊液边缘易重叠的脑梗死；常规MRI不易区别SAH与脑脊液，而FLAIR占优势，血性脑脊液T2值大于脑实质，信号比脑实质高。

尤其对后颅凹少量出血更有价值。

FLAIR被广泛应用于颅脑各类疾病包括缺血性病变、外伤、出血、肿瘤、白质病变的诊断。

近来由于医学影像技术的不断发展，压缩感知技术已经逐渐被应用于颅脑MRI，全头3D压缩感知成像可以在有条件的医院常规使用，序列包括：3D T1WI、3D T2WI、3D FLAIR、3D DWI。

压缩感知技术是直接采集压缩后的图像，可以让MRI扫描的时间成倍缩短，使得3D 全脑成像技术得以常规实现。

指南解读《2019中国脑血管病临床管理指南》解读《2019中国脑血管病临床管理指南》（简称指南）在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）正式发布，主要涵盖以下七方面的内容：启动降低胆固醇治疗的时机与2018美国指南一致，指南指出：急性缺血性卒中患者启动降脂治疗前无需进行胆固醇水平检测。

也就是说，不用过度关注血脂水平。

对于在发病前已经服用他汀降脂或抗动脉粥样硬化治疗的患者，新指南的建议是：继续服用，推荐级别是IIa类；对于发病前未服用他汀者,建议院内启动他汀治疗，推荐级别是C 级推荐。

即发病后符合他汀药物治疗的患者，院内启动他汀是合理的，但还需要更多的证据来支持。

缺血性卒中后降低胆固醇酯的低密度脂蛋白水平LDL-C到底降到多少合适呢？是不是越低越好呢？SPARCL亚组研究我们看到很多“1850” 、“5018”，即：如果降到1.8mmol以下或50%以上的降幅，将使病人有很大临床获益。

因此，中国新指南做出如下推荐：建议将LDL-C<1.8mmol/L （70mg/dL）作为降低胆固醇治疗的参考目标值（IIa，C）。

强化降低胆固醇治疗的最佳获益人群对于非心源性缺血性卒中患者，SPARCL亚组研究做了不同亚型分析，对于不同病因亚型、年龄、性别、基线胆固醇水平的患者，不论是否存在颈动脉狭窄及糖尿病，强化降低胆固醇治疗均有获益。

对于合并房颤的心源性缺血性卒中患者是否有相同的作用呢？2017年一项多家医院的综合医疗保健服务系统的分析发现，在伴有或不伴有房颤的患者中，他汀依从性与复发性卒中风险降低之间均存在显著相关性。

基于以上证据，中国新指南建议：合并心房颤动不能成为缺血性卒中患者不使用他汀类药物的理由（IIa 类推荐，B 级证据）。

临床确诊的ASCVD，年龄≤75岁且无他汀治疗禁忌症的男性或女性患者，应启动或继续高强度他汀作为一线治疗（I 类推荐，A 级证据）。

《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读一、修订及增补要点1 血肿扩大与点征《指南2019》较《指南2014》突出了监测血肿扩大（hematoma expansion,HE）的重要性（Ⅰ级推荐，A级证据）。

指南推荐“点征”作为血肿扩大预测风险的影像学标志，脑出血后数小时内如在CT血管造影（CT angiography,CTA）和增强CT发现“点征”是提示血肿扩大高风险的重要依据（Ⅱ级推荐，B级证据），在脑出血超急性期可选择性进行该项检查以便预测预后。

2 病因分型以往脑出血的分型通常采用出血部位进行分类，将脑出血病因分为原发性、继发性脑出血，《指南2019》摒弃了以往的分型方式，采用了SMASH-U病因分型将脑出血病因分为：血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压和不明原因。

这种病因分类与脑出血后期生存率密切相关,脑出血的病因诊断，有助于在临床实践中进行个体化的诊疗。

3 早期血压管理血压升高可影响血肿扩大以及预后，《指南2019》肯定了超早期降压治疗是安全、有效的，同时也推荐了降压目标：收缩压在150～220 mm Hg的病患，如无急性降压禁忌证，可于数小时内将收缩压降至130～140 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压>220 mm Hg的病患，可持续静脉药物降压至160 mm Hg，降压过程需要监测血压，避免降压过度（Ⅱ级推荐，D级证据）。

4 止血药物与抗栓药物相关脑出血(1）止血药物：《指南2019》特别提出不推荐重组Ⅶa因子（recombinant factorⅦa,rFⅦa）用于脑出血的治疗，推荐级别为（Ⅰ级推荐，A级证据）。

氨甲环酸能限制脑出血内血肿体积扩大、降低患者早期病死率，但其长期获益性不能确定，不建议无选择的使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（2）针对口服抗凝药（oral anticoagulants,OACs）相关脑出血：《指南2019》指出在治疗维生素K拮抗剂（华法林）相关性脑出血（VKA-ICH）时，可考虑选择凝血酶原复合物（PCC）替代新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）（Ⅱ级推荐，A级证据），治疗的同时需给予维生素K静注（Ⅰ级推荐，C级证据）。

各类脑血管疾病的诊断要点总结一、短暂性脑缺血发作1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次。

多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状。

2.可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。

3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应该在24小时以内完全消失。

二、脑卒中（一）蛛网膜下腔出血主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。

1.发病急骤。

2.常伴剧烈头痛、呕吐。

3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。

4.多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。

5.腰穿脑脊液呈血性。

6.CT应作为首选检查。

7.全脑血管造影可帮助明确病因。

（二）脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。

主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。

高血压性脑出血的诊断要点如下。

1.常于体力活动或情绪激动时发病。

2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

4.多有高血压病史。

5.CT应作为首选检查。

6.腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。

（三）脑梗塞1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞（1）常于安静状态下发病。

（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。

（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

（4）一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。

（5）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。

（6）应作CT或MRI检查。

（7）腰穿脑脊液一般不应含血。

2.脑栓塞（1）多为急骤发病。

（2）多数无前驱症状。

（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

（4）有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。

（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。

（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。

《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点目前国际上围绕血管性认知功能障碍(VCI)的指南主要包括：199年美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会(NINDS-AIREN)Eli、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网(NINDS-CSN)、2011年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)、2014年国际血管性行为与认知障碍学会(Vas-Cog)和2011年我国发布的VCI指南及2018年由全球27个国家的专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南。

在这些指南中，脑小血管病是引起VCI的重要亚型，也是临床上导致血管性痴呆的最常见原因。

脑小血管病认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种，发病率高，社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。

一、定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。

脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。

认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。

脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。

二、流行病学脑小血管病是与年龄相关的高患病率疾病。

三、诊断(一)临床特点和评估1．临床特点：多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍。

患者症状的有无和严重程度取决于病灶的部位、程度及数量等。

2．神经心理学评估：(1)总体认知功能筛查、评估：简易智能精神状态检查(MMSE)是国内外常用的认知功能筛查量表，由于耗时短、容易操作，作为鉴别健康老年人和痴呆的初筛量表广泛应用于社区和医院。

蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在我国广泛用于筛查轻度认知功能损害。

中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血管病诊断要点[J].中华神经内科杂志,1996,29(6):379."各类脑血管病诊断要点一、短暂性脑缺血发作1.为短暂性的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1~2次，多至数十次。

多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状。

2.可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。

3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应该在24小时以内完全消失。

二、脑卒中（一）蛛网膜下腔出血主要是指动脉瘤、脑出血畸形或颅内异常血管网症等出血引起。

1.发病急骤。

2.常伴剧烈头痛、呕吐。

3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有神经症状。

4.多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。

5.要穿脑脊液呈血性。

6.CT应作为首选检查。

7.全脑血管造影可帮助明确病因。

（二）脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。

主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。

高血压性脑出血的诊断要点如下。

1.常于体力活动或情绪激动时发病。

2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

4.多有高血压病史。

5. CT应作为首选检查。

6.腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。

（三）脑梗塞1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞（1）常于安静状态下发病。

（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。

（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

（4）一般发病后1~2天内意识清楚或进度障碍。

（5）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。

（6）应作CT或MRI检查。

（7）腰穿脑脊液一般不应含血。

2.脑栓塞（1）多为急骤发病。

（2）多数无前驱症状。

（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

（4）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。

中国脑血管病影像应用指南2019》要点中国脑血管病影像应用指南2019》的要点是影像技术在脑血管病临床诊疗和研究中扮演着重要的角色。

涉及到的影像技术包括电子计算机体层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和数字减影血管造影（DSA）。

其中，CT包括平扫CT、增强CT扫描、CT灌注成像和CT动脉造影。

MRI包括常规T1和T2加权成像、FLAIR、MRA、MRV、DWI、DTI、PWI、MRS、BOLD、SWI和HRVWMRI。

而DSA则是数字减影血管造影。

在急性脑血管病的应用中，成像技术主要满足以下需求：判断是否有脑出血、诊断急性缺血性脑卒中和排除其他颅内疾病。

而在这些成像技术中，CT是检测脑出血的“金标准”。

NCCT是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。

此外，CT还可以诊断蛛网膜下腔出血，表现为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。

对于缺血性卒中的诊疗，NCCT也是首选检查手段，主要目的是排除脑出血。

此外，NCCT还可以用于缺血性脑水肿或出血转化的诊断，而对于脑静脉窦血栓形成的诊断，CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。

MRI检测可以更好地诊断脑白质损伤，因为在DWI和T1WI序列中，信号等或稍低，而在T2WI和FLAIR序列中，信号高。

因此，推荐使用MRI/DWI序列进行急性缺血性脑卒中的早期诊断，因其敏感度和特异度最高。

对于脑卒中亚急性期、慢性期和缺血后出血，也推荐使用MRI检查。

对于早期脑出血，新发或陈旧的微出血，建议使用MRI的梯度回波或SWI序列。

对于血管源性脑白质高信号，推荐使用MRI/T2WI和FLAIR检测。

血管成像技术对于脑卒中、TIA和脑血管病变具有重要意义，因为它可以帮助了解血管闭塞部位、斑块性质、血管畸形和动脉瘤等信息，有助于确诊临床病因、制定精准化治疗方案和判断预后。

XXX在对颅内外动脉狭窄和斑块的评估方面比MRA更可靠，敏感度和特异度分别为85%和93%。

《中国脑血管病临床管理指南——蛛网膜下腔出血临床管理》（2019）要点蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率为（1～27）/10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险增加。

中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致，在南部、北部地区的发病率普遍较高。

1 诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断【推荐意见】：•突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH（Ⅰ类推荐，B级证据）。

•怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。

1.2病因筛查【推荐意见】：•SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（Ⅰ类推荐，B级证据）。

不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3DTOF MRA检查，对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI的SWI检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。

•CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI（FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

•DSA作为SAH患者病因诊断的金标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（Ⅱa类推荐，B级证据）。

首次造影阴性患者发病1～6周后，可考虑再次行DSA检查（Ⅱa类推荐，C级证据）。

1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1。

1.4严重程度评估【推荐意见】：•使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、 WFNS分级等对SAH 患者进行临床严重程度及预后评估（Ⅰ类推荐，B级证据）。

•使用影像学分级量表对患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估，可选用较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级（Ⅱb类推荐，B级证据）。

2 急性期管理急性期的管理需要兼顾病因治疗、急性期的监护及并发症的对症处理，流程见图2。

2.1医疗机构的学科配置及转运【推荐意见】：•SAH患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（Ⅱa类推荐，B级证据）。

《中国脑血管病影像应用指南2019》要点影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。

在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术有：（1）电子计算机体层扫描（CT）：包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常规T1和T2加权成像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、磁共振动脉造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）、弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）、灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、血氧水平依赖成像（BOLD）、磁敏感加权成像（SWI）、高分辨血管壁磁共振成像（HRVWMRI）等；（3）数字减影血管造影（DSA）。

脑成像技术在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）诊断急性缺血性脑卒中；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。

一、CT（一）CT是检测脑出血的“金标准”NCCT是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前破除脑出血的最通例筛查方法。

（二）血肿扩大的NCCT征象血肿扩大指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象和过程。

（三）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段XXX施展阐发为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。

（四）CT在缺血性卒中诊疗中的作用目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。

（五）NCCT在缺血性脑水肿或出血转化诊断中的作用CT是对这两者随访最佳的影像方式。

（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。

【推荐看法】：（1）NCCT是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A级证据，级推荐）；（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，破除出血（A级证据，级推荐）；（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化通例选择的影象体式格局（A级证据，级推荐）；（4）NCCT 可作为脑静脉窦血栓形成初始的通例检查，当发觉高密度静脉征、不明缘故原由的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当斟酌有CVST的可能（B级证据，级推荐）；（5）NCCT 的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是展望急性颅内出血血肿扩大的重要影象标志物，NCCT可作为展望急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，级推荐）。

各类脑血管疾病诊断要点 一、短暂性脑缺血发作1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者1～2次,多至数十次。

多与动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗塞的前驱症状。

2.可表现为颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。

3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右,症状和体征应该在24小时以内完全消失。

二、脑卒中(一)蛛网膜下腔出血主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。

1.发病急骤。

2.常伴剧烈头痛、呕吐。

3.一般意识清楚或有意识障碍,可伴有精神症状。

4.多有脑膜刺激征,少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。

5.腰穿脑脊液呈血性。

6.C T应作为首选检查。

7.全脑血管造影可帮助明确病因。

(二)脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。

主要是高血压性脑出血,也包括其他病因的非外伤性脑内出血。

高血压性脑出血的诊断要点如下。

1.常于体力活动或情绪激动时发病。

2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

3.病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

4.多有高血压病史。

5.C T应作为首选检查。

6.腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。

(三)脑梗塞1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞(1)常于安静状态下发病。

(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。

(3)发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。

(4)一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。

(5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征。

(6)应作CT或M RI检查。

(7)腰穿脑脊液一般不应含血。

2.脑栓塞(1)多为急骤发病。

(2)多数无前驱症状。

(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

(4)有颈动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。

(5)腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。

(6)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。

2019中国脑血管病临床管理指南解读（完整版）中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）于6月28日-6月30日在北京国家会议中心隆重召开。

在CSA & TISC 2019第一天下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛上，中国卒中学会制定的2019中国脑血管病临床管理指南在万众期待中正式发布，发布会现场盛况空前。

本文就指南主要内容，尤其是抗血小板聚集治疗进行了解读。

1、2019中国脑血管病临床管理指南重磅发布为进一步提高我国脑血管病的规范化防治水平，降低卒中发病率、致残率、死亡率和复发率，中国卒中学会组织国内专家历时2年，制定了包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量控制等内容的全方位的脑血管病临床管理指南，采用流程图和推荐意见相结合的模式，更加贴近临床工作，实用性强。

该指南的发布将成为脑血管病领域的风向标，更好地指导和帮助脑血管病相关医疗工作者开展工作。

CSA & TISC 2019邀请多位神经领域知名专家对2019中国脑血管病临床管理指南分章节进行发布和解读。

指南共分八章，详见表1。

6月28日下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛主要对缺血性脑血管病临床管理（第四章）进行解读，涉及缺血性卒中急诊评估诊断、再灌注治疗、抗血小板聚集治疗、危险因素管理及长期干预。

表1 指南章节分布2、缺血性卒中抗血小板聚集治疗解读抗血小板聚集治疗是缺血性脑血管病急性期治疗及长期预防的基石，本文着重对抗血小板聚集治疗章节（第四章第四节）内容进行解读。

抗血小板章节推荐意见详见表2。

表2 抗血小板聚集治疗推荐意见汇总▶单药抗血小板治疗氯吡格雷或阿司匹林依然是缺血性脑血管病患者的首选抗血小板药物。

IST和CAST两项研究证明阿司匹林相比安慰剂可降低急性缺血性卒中的死亡率或残疾率；CAPRIE研究证实氯吡格雷相比阿司匹林显著降低复合血管事件的发生率。

《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019》要点颅内静脉血栓形成（CVT）是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的一类脑血管病，约占所有脑血管病的0.5%～1%。

我国没有相关流行病学数据，但随着临床医生对本病的认识和诊断技术的提高，本病并不少见，尤其在口服避孕药和围产期女性中更值得重视。

CVT可原发于颅内脑浅静脉、深静脉或静脉窦，其中单纯浅静脉血栓形成罕见，多由静脉窦血栓延伸而来；深静脉血栓形成则以大脑内静脉和大脑大静脉多见。

60% 以上的患者病变累及多个静脉窦，其中以上矢状窦受累居首位。

病变性质可分为感染性和非感染性，前者常继发于头面部或其他部位细菌性感染；后者则多与各种非感染性病因引起的高凝状态、血液淤滞、血管壁损伤和颅内压过低等有关，部分原因不明。

病因和危险因素【推荐意见】： CVT 的病因和危险因素复杂多样，应积极查找导致血液高凝状态和血栓形成的各种因素（级推荐）。

临床表现一、一般临床表现1. 颅内高压和其他全脑损害：2. 局灶性脑损害：3. 痫性发作：4. 硬脑膜动静脉瘘的临床表现：二、不同部位CVT的临床表现1. 上矢状窦血栓形成：2. 横窦和乙状窦血栓形成：3. 直窦血栓形成：4. 海绵窦血栓形成：5. 单纯脑深静脉血栓形成：【推荐意见】：（1）CVT依血栓累及部位、范围和起病急缓不同，导致临床表现多样，轻重不一，应重视CVT 临床表现的复杂性（级推荐；本条为本次新增推荐意见）。

（2）对不明原因的头痛、视乳头水肿、颅内压增高、局灶脑损害（包括出血性或缺血性）、痫性发作（包括子痫）、不同程度的意识障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜动静脉瘘患者，应考虑CVT的可能，并行相关检查（级推荐，C级证据）。

影像学检查一、头颅CT/CT静脉成像（CTV）1. CT平扫：2. CT增强扫描：3. CTV：二、头颅MRI/磁共振静脉成像（MRV）1. MRI常规序列：2. MRV：3. DWI：4. 磁敏感加权成像（SWI）或T2梯度回波对急性期静脉窦和皮质静脉血栓形成的诊断敏感度较高。

中国各类主要脑血管病诊断要点2019（完整版）1996年版“各类脑血管疾病诊断要点”至今仍被作为我国脑血管病诊断的主要依据，然而，近年来随着神经影像技术的快速发展和国内外对脑血管病分类认识的不断加深，迫切需要对我国主要脑血管病的诊断要点进行更新修订。

本文参考了脑血管病国内外相关诊治指南，经中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管学组指南共识专家委员会反复讨论，修订而成，供广大临床和科研工作者参考。

一、缺血性脑血管病（一）短暂性脑缺血发作诊断要点：1. 突发局灶性脑或视网膜功能障碍，符合颈动脉或椎-基底动脉系统缺血表现，一般在24h内（多数不超过1h）完全恢复，可反复发作。

2. 头颅MRI弥散加权成像（DWI）未发现相应急性脑梗死证据，为影像学确诊的短暂性脑缺血发作；无条件行DWI检查时，头颅CT/MRI 常规序列未发现相应梗死灶，可作为临床诊断依据；无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续时间不超过24h为时间界限标准。

3. 排除非缺血性病因。

（二）缺血性脑卒中（脑梗死）诊断要点：1. 急性发病的局灶性神经功能缺失，少数可为全面性神经功能缺失。

2. 头颅CT/MRI证实脑部相应梗死灶，或症状体征持续24h以上，或在24h内导致死亡。

3. 排除非缺血性病因。

附1：由于病因学不同，缺血性脑卒中（脑梗死）的临床和影像学表现各有特点。

在明确缺血性脑卒中（脑梗死）诊断的基础上，脑梗死各病因学亚型诊断要点如下。

1. 动脉粥样硬化性脑梗死：（1）可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；（2）表现为急性发病的局灶性或全面性神经功能缺失；（3）头颅CT/MRI显示脑梗死灶直径>1.5cm，脑动脉成像证实有相应脑动脉有粥样硬化易损斑块或狭窄>50%；或头颅CT/MRI显示穿支动脉供血区孤立梗死灶，高分辨MRI证实供血动脉有粥样硬化斑块堵塞了穿支动脉开口。

2. 心源性栓塞性脑梗死：（1）多在活动中急骤发病，神经功能缺失立即达高峰；（2）头颅CT/MRI显示单个或多个累及大脑皮质的分散病灶，常超过单条血管支配区，易发生出血转化；（3）可发现心脏栓子来源的证据，或合并其他脏器栓塞。

《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》要点1996年版“各类脑血管疾病诊断要点”至今仍被作为我国脑血管病诊断的主要依据，然而，近年来随着神经影像技术的快速发展和国内外对脑血管病分类认识的不断加深，迫切需要对我国主要脑血管病的诊断要点进行更新修订。

本文参考了脑血管病国内外相关诊治指南，经中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管学组指南共识专家委员会反复讨论，修订而成，供广大临床和科研工作者参考。

一、缺血性脑血管病（一）短暂性脑缺血发作【诊断要点】：1. 突发局灶性脑或视网膜功能障碍，符合颈动脉或椎-基底动脉系统缺血表现，一般在24h内（多数不超过1h）完全恢复，可反复发作。

2. 头颅MRI弥散加权成像（DWI）未发现相应急性脑梗死证据，为影像学确诊的短暂性脑缺血发作；无条件行DWI检查时，头颅CT/MRI常规序列未发现相应梗死灶，可作为临床诊断依据；无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续时间不超过24h为时间界限标准。

3. 排除非缺血性病因。

（二）缺血性脑卒中（脑梗死）【诊断要点】：1. 急性发病的局灶性神经功能缺失，少数可为全面性神经功能缺失。

2. 头颅CT/MRI证实脑部相应梗死灶，或症状体征持续24h以上，或在24h内导致死亡。

3. 排除非缺血性病因。

附1：由于病因学不同，缺血性脑卒中（脑梗死）的临床和影像学表现各有特点。

1. 动脉粥样硬化性脑梗死：2. 心源性栓塞性脑梗死：3. 小动脉闭塞性脑梗死：4. 其他原因所致脑梗死：5. 原因未明的脑梗死：附2：缺血性脑卒中（脑梗死）临床过程复杂。

1. 脑分水岭梗死：2. 出血性脑梗死：（三）脑动脉盗血综合征【诊断要点】：1. 锁骨下动脉盗血综合征：（1）发作性椎-基底动脉系统缺血或上肢缺血症状；（2）患侧上肢动脉搏动减弱或消失，收缩压比健侧低20mmHg 以上，或锁骨上窝可闻及动脉杂音；（3）血管成像检查发现锁骨下动脉近端严重狭窄或闭塞，血管超声或DSA证实椎-基底动脉血液逆流至患侧锁骨下动脉。

中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019》要点中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019》要点：颅内静脉血栓形成（CVT）是一种脑血管病，由各种病因引起颅内静脉或静脉窦血栓形成，导致血液回流受阻或脑脊液循环障碍，引起颅内高压和局灶脑损害。

该病约占所有脑血管病的0.5%～1%。

虽然我国没有相关流行病学数据，但随着临床医生对该病的认识和诊断技术的提高，该病并不少见，尤其在口服避孕药和围产期女性中更为常见。

CVT可以原发于颅内脑浅静脉、深静脉或静脉窦，其中单纯浅静脉血栓形成较为罕见，多由静脉窦血栓延伸而来；而深静脉血栓形成则以大脑内静脉和大脑大静脉为主。

超过60%的患者病变涉及多个静脉窦，其中受累最多的是矢状窦。

病变的性质可分为感染性和非感染性，前者通常是由于头面部或其他部位的细菌感染引起，而后者则多与各种非感染性病因引起的高凝状态、血液淤滞、血管壁损伤和颅内压过低等有关，部分原因尚不明确。

病因和危险因素：CVT的病因和危险因素多种多样，应积极寻找导致血液高凝状态和血栓形成的各种因素。

临床表现：一、一般临床表现：1.颅内高压和其他全脑损害。

2.局灶性脑损害。

3.痫性发作。

4.硬脑膜动静脉瘘的临床表现。

二、不同部位CVT的临床表现：1.上矢状窦血栓形成。

2.横窦和乙状窦血栓形成。

3.直窦血栓形成。

4.海绵窦血栓形成。

5.单纯脑深静脉血栓形成。

影像学检查：一、头颅CT/CT静脉成像（CTV）：1.CT平扫。

2.CT增强扫描。

3.___。

二、头颅MRI/磁共振静脉成像（MRV）：1.MRI常规序列。

2.MRV。

3.DWI。

4.磁敏感加权成像（SWI）或T2梯度回波对急性期静脉窦和皮质静脉血栓形成的诊断敏感度较高。

推荐意见】：（1）对于无禁忌证的急性CVT患者，应立即开始抗凝治疗，以预防血栓进一步扩展和再栓塞（级推荐，A级证据）。

（2）抗凝治疗的首选药物为低分子肝素，可持续使用至少5-7天，然后转为口服抗凝药物，如华法林（级推荐，A级证据）。

中国脑血管病一级预防指南2019》要点脑血管病对国民的健康和生命造成严重危害，目前脑卒中在我国的流行状况仍处于高峰期，并导致巨大的疾病负担。

在任意时间点全国约有脑卒中存活者1100余万人，每年首次发生脑卒中者240余万，每年死于脑卒中者110余万。

国内近年完成的相关疾病流行病学调查数据表明，中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，并且这些脑血管病的高风险人数还在持续攀升。

针对目前中国的现状，减少脑血管病危害和疾病负担的最有效方法是应加强和重视患者首次发病前的一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预，努力减少脑卒中的人群发病率。

不可干预的危险因素一、年龄年龄增长导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒中危险因素的增加，显著提高了缺血性卒中和脑出血的发病风险或发病率。

二、性别各年龄段脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的患病率、病发率和死亡率男性多高于女性，但在80岁以上年龄组女性出血性卒中的病发率和脑卒中死亡率高于男性，可能是男女期望寿命差别的成效。

三、种族四、遗传因素脑卒中是复杂的多基因遗传病，是由遗传、环境和血管等共同因素引起的神经系统疾病。

推荐意见】：（1）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体（级推荐，A级证据）。

（2）对于一级亲属中有≥2人患蛛网膜下腔出血或可疑颅内动脉瘤的患者，可以考虑应用计算机断层造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等非侵袭性技术筛查未破裂颅内动脉瘤（级推荐，C级证据）。

五、出生体重研究表明，出生体重小于2500g者患脑卒中的风险是出生体重4000g者的2倍以上，介于二者之间的出生体重和脑卒中风险呈现出显著的线性趋势。

可干预的危险因素一、高血压高血压是脑卒中最重要的危险因素。

在我国，73%的脑卒中负担与高血压有关。

高血压和脑卒中之间存在强烈的、连续的、一致的、独立的相关性。

即便是在正常血压范围内，血压越高，脑卒中风险也越大。

2、吸烟很多研究证据显示，吸烟是缺血性卒中重要且独立的危险因素。