2018科室质控方案

2018年科室医疗质量与安全管理方案一、科室质量与安全控制小组组织机构1、组长：XXX主任2、成员：XXX护士长、XXX医生、XXX护士3、科秘书：XXX二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员（一）质控职责各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室质量与安全控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

1、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。

4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。

5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

6、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。

（二）质控分工1、主任：对科室的医疗质量总负责。

2、质控医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。

3、护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

4、质控护师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。

（三）质控内容1、院感、抗生素合理使用。

2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理。

3、单病种及临床路径管理。

4、医保政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药物不良反应管理。

5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理。

6、输血监控、出院患者登记管理。

7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。

胸痛中心一级质控方案2018-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIANXX市胸痛中心一级质控指标与方案1.急诊或120首次心电图完成并远程传输时间<10min2.从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心的比例>30%3.抽血化验肌钙蛋白检验报告时间<20min4.直接PCI：FMC-to-B<90min5.转诊PCI：FMC-to-B<120min6.冠脉溶栓：D-to-N<30min;(如预计FMC-to-B≧120min或无介入条件)7.导管室开放时间<30min室开放时间<30min9.心脏超声开放时间<20min11.经救护车入院（包括呼叫本地120及由非PCI医院转诊患者）且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行急诊和CCU直达导管室的比例>30%；绕行急诊比例达到50%。

自行来院且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行CCU直接送入导管室的比例>50%。

12.超过50%的STEMI患者接受再灌注治疗（包括溶栓治疗和初次PCI），在医疗接触中确诊的患者中，该比例应当大于95%。

13.针对ACS患者的再灌注策略：（1）STEMI：应当根据发病时间选择再灌注策略。

若D2B时间小于90分钟可选择PCI，而当D2N时间小于30分钟时可选溶栓疗法。

（2）NSTEMI/UA：应当根据NSTEMI/UA患者不同的危险分层选取相应的再灌注方法。

极高危患者应当在2小时内行PCI；高危患者应当在24小时内尽快行PCI；中危患者需要在72小时内行择期PCI；低危患者应当进行早期保守治疗。

14 用药评估：注意用药，包括抗血小板、β-阻断、ACEI / ARB以及他汀类药物。

15.门诊医师数据录入数量、质量控制：分诊及时，首次心电图完成<10min，并远程传输时间100%。

数据录入准确及时，保证真实性及可溯源性，急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞上报率100%，急性胸痛漏报率<5%.16.数据员数据录入数量、质量控制：数据录入准确及时，保证真实性及可溯源性，胸痛数据2天内完成录入，急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞上报率100%，急性胸痛漏报率<5%.17.急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势。

本文部分内容来自网络，本司不为其真实性负责，如有异议请及时联系，本司将予以删除== 本文为word格式，简单修改即可使用，推荐下载！ ==科室医疗质控工作计划以下是为大家整理的关于《科室医疗质控工作计划》文章，供大家学习参考！羽利小编推荐：社区工作计划 | 计划生育工作计划 | 护理工作计划 | 党支部工作计划 | 财务工作计划一、医疗管理工作l、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。

继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，完善医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。

2、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法执业，规范行医，严格执行人员准入制度及技术准入制度，确保医疗安全。

3、以“病历书写规范手册”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95%，消灭不合格病历。

督促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。

4、加强急诊科能力建设，提高急救应急能力，提高急危重症患者抢救成功率。

5、加强临床实验室室内质控和室内质控评价，提高临检质量。

6、严格执行卫生部制定的临床用血规范，合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

7、加强传染病和农药中毒报告卡管理，完善各项登记制度和报告制度，杜绝漏报现象。

做好突发公共卫生事件的预防处理演练工作，开展急救队伍的专业培训，提高应急救护能力。

二、人员培训及继续教育1、选送保健科、外科、妇产科、检验科、内科及护理等人员到区内、外进修学习，做好中、青年人才梯队的建设及人才储备，为妇幼保健发展打好人才基础。

XX科质控记录目录1.科室质量与安全管理质控小组、成员名单2.科室质量与安全管理质控小组工作制度及职责3.科室质量与安全管理工作计划4.科室质量与安全管理科室质控目标5.科室医疗质量指标质控工作记录表6.科室质量与安全管理质控小组会议记录7.科室质量与安全管理质控小组活动记录8.科室质量与安全管理季度总结9.科室质量与安全管理半年总结10.科室质量与安全管理年度总结科室质量与安全管理小组成员组长：副组长：质控员：科室质量与安全管理小组工作制度职责一、科室质量与安全管理小组工作制度职责1.在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理目标、年度工作计划、月、季、半年、年度总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况进行考核，实现科室质量持续改进。

4.根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据。

并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5.每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

6.积极参与配合医院各职能科室及质控科组织的质量检查等相关工作。

二、科室质量与安全管理小组组长工作制度职责1.科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

2.定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、半年、年度科室质量控制分析及总结。

2018年临床检验医疗质量控制指标临床检验医疗质量控制的目的是保证检验结果的准确性和可靠性，从而保障患者的诊断治疗和疾病管理。

为此，国家卫生健康委员会制定了2018年临床检验医疗质量控制指标，以下是具体内容。

一、总体目标1.本指标旨在评估临床检验实验室的质量管理水平，提高临床检验服务质量，减少诊疗错误和假阳性、假阴性的发生。

2.目标对象为省级及以上医疗机构、血液透析中心、华西实验室综合性领域医疗机构等。

二、检验质控目标1.全国资格考试1.要求所有检验科室在全国资格考试中参加合格率不低于80%。

2.要求所有检验科室的质控人员参加全国资格考试。

2.内控质控项目1.丙种肝炎病毒抗体（Anti-HCV）：日常质控、应急质控、质量评价，按时完成。

2.甲型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：日常质控、应急质控、质量评价，按时完成。

3.尿常规：日常质控、应急质控、质量评价，按时完成。

4.血常规：日常质控、应急质控、质量评价，按时完成。

三、检验质量管理1.为确保检验结果的准确性，要求所有参检人员应严格按照要求进行项目采集。

2.为确保检验结果的可靠性，要求实验室质控人员应持续跟踪分析实验室检验结果，并及时发现与处理质量异常结果。

四、检验质量评价1.严格按照评价方案，对各项指标进行评估。

2.评估结果将作为医疗监管部门对医疗机构的监管依据，对不达标的医疗机构将采取相应的处理措施。

五、结语临床检验医疗质量控制是一项长期依据，是提高医疗质量的重要途径。

本指标的发布是对临床检验实验室质量控制水平的全面评估，旨在保障患者的健康和医务人员的执业安全。

同时，医疗机构应加强与卫生健康部门的沟通和合作，共同提高临床检验医疗质量管理水平。

XX科质控记录1. 科室质量与安全管理质控小组、成员名单2. 科室质量与安全管理质控小组工作制度及职责3. 科室质量与安全管理工作计划4. 科室质量与安全管理科室质控目标5. 科室医疗质量指标质控工作记录表6. 科室质量与安全管理质控小组会议记录7. 科室质量与安全管理质控小组活动记录8. 科室质量与安全管理季度总结9. 科室质量与安全管理半年总结10. 科室质量与安全管理年度总结科室质量与安全管理小组成员组长:副组长:质控员:科室质量与安全管理小组工作制度职责一、科室质量与安全管理小组工作制度职责1. 在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2. 根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理目标、年度工作计划、月、季、半年、年度总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3. 每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况进行考核，实现科室质量持续改进。

4. 根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据。

并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5. 每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

6. 积极参与配合医院各职能科室及质控科组织的质量检查等相关工作。

二、科室质量与安全管理小组组长工作制度职责1. 科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。

其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。

2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。

包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。

主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。

二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。

XX市胸痛中心一级质控指标与方案1.急诊或120首次心电图完成并远程传输时间<10min2.从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心的比例〉30%3.抽血化验肌钙蛋白检验报告时间<20min4.直接PCI：FMC—to-B〈90min5.转诊PCI：FMC—to-B<120min6.冠脉溶栓：D-to—N<30min;（如预计FMC-to—B≧120min或无介入条件）7。

导管室开放时间<30min8。

CT室开放时间〈30min9。

心脏超声开放时间<20min11。

经救护车入院(包括呼叫本地120及由非PCI医院转诊患者）且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行急诊和CCU直达导管室的比例>30%；绕行急诊比例达到50％.自行来院且接受PPCI治疗的STEMI 患者，绕行CCU直接送入导管室的比例〉50%.12。

超过50％的STEMI患者接受再灌注治疗(包括溶栓治疗和初次PCI），在医疗接触中确诊的患者中，该比例应当大于95%。

13。

针对ACS患者的再灌注策略:（1）STEMI：应当根据发病时间选择再灌注策略。

若D2B时间小于90分钟可选择PCI，而当D2N时间小于30分钟时可选溶栓疗法。

（2）NSTEMI/UA：应当根据NSTEMI/UA患者不同的危险分层选取相应的再灌注方法。

极高危患者应当在2小时内行PCI；高危患者应当在24小时内尽快行PCI；中危患者需要在72小时内行择期PCI；低危患者应当进行早期保守治疗。

14 用药评估：注意用药,包括抗血小板、β—阻断、ACEI / ARB 以及他汀类药物。

15.门诊医师数据录入数量、质量控制:分诊及时，首次心电图完成<10min,并远程传输时间100%。

数据录入准确及时，保证真实性及可溯源性,急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞上报率100％，急性胸痛漏报率〈5%.16.数据员数据录入数量、质量控制：数据录入准确及时，保证真实性及可溯源性，胸痛数据2天内完成录入,急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞上报率100％，急性胸痛漏报率〈5%.17.急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势.中国胸痛中心质控指标：。

科室护理质控小组职责1.按照护理质量标准及考核要求，每月对科室紧张质量检查，并写出检查总结。

2.对临床各护理质量存在的问题进行定期或不定期的讨论，制定整改措施，促进护理质量的持续改进。

3.执行每月一次质量改进例会制度。

研究、讨论和解决有关护理质量方面的管理难题，如遇紧急问题及时召开会议。

2018年科室护理质控方案为了加强护理质量管理，保证护理安全、患者安全，保持护理质量持续改进，根据护理部2018年护理质控计划及科室上年度质控的具体情况，制定本科室护理质控方案如下：一、目标：基础护理、分级护理合格率≥90%急救物品完好率≥100%护理文件书写合格率 >90%三基考试合格率 100%，合格分：理论 80分操作 80分健康教育覆盖率 100%患者满意率＞95%跌倒/坠床、压疮风险评估率 100%跌倒/坠床、压疮发生率 0%二、护理质控原则：体现以病人为中心，以质量为核心，基础质量、环节质量、终末质量三个环节并重，自我控制与全面督导并全三、护理质控体系：护士长—科室质控成员—全体护士参与的质量管理监控质控小组：组长周敏质控组员崔洪、蔡梦林、李红荣四、质控检查分工：制度与科室管理、不良事件、输血管理、病区环境：周敏分级护理质量管理、护理文件书写管理：周敏、崔洪跌倒/坠床管理、压疮管理、围手术期质量管理：崔洪安全用药、身份识别与沟通管理、患者约束管理：李红荣仪器设备管理、急救车管理：李红荣、周敏护理院感管理、导管护理、手卫生管理、实习带教：蔡梦林病区优质护理、三基技能考核：周敏五、护理质量管理实施方案：（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1.结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2.护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

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根据我院“十二五”发展规划、医院工作计划、《二级中医医院评审标准实施细则（版）》，以及我院公立医院改革工作方案等文件的要求，结合医院实际，制定质控科工作计划如下：一、医疗质量管理主要目标加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作。

根据《二级中医医院评审标准（版》等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质量控制目标。

二、主要工作任务和措施（一）健全医院医疗质量控制管理组织体系，定期召开医疗质量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控制工作。

（二）制定医院质量与安全管理方案，以中医十二项指标作为科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥中医药特色优势的措施，确保达标。

（三）依据我院《医疗质量综合考核评分标准》，加强医疗服务质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作，加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将医疗质量信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进，保障医疗安全。

（四）修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容，加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作落到实处。

（五）加强病历书写规范培训，强化病案质量管理，充分利用电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理，对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历书写中存在问题，进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。