慢病患者管理卡

姓名

个人档案号

管理卡号 管理组别 口重点组□好转组□稳定组

病例来源 口健康档案 □首诊测压□人群调查/体检 □社区门诊

家族史 口高血压 口冠心病 口脑卒中 口糖尿病 口以上都无 口小详 □拒答

目前症状 口无症状 口头晕头疼 □恶心呕吐 口眼花耳鸣 口呼吸困难 口心悸胸闷

口鼻旭出血不止 □四肢发麻 口下肢水肿

其他：

局血压并

发症情况 口无任何并发症 □缺血性卒中 口脑出血 口短暂性脑缺血发作（TIA） 口 心肌梗死

口心绞痛 口充血性心力衰竭 5 血压肾病 口肾功能衰竭 □视 网膜出岫渗出 口视乳头水肿

其他并发症

近期药物

治疗情况 降压药 口使用 口不使用

药物名称 用法用量

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

体检结果 身高cm

体重kg

腰围cm

体质指数

血压（mmHg ）

空腹血糖

甘油三脂 胆固醇

高梆册崖白

mmol/L 低两mos白

EKG检查结果 mmoi/L

体检时间

生活习惯 吸烟情况 口不吸烟口已戒烟口吸烟

饮酒情况 口小饮酒口偶尔□经常饮酒

体育锻炼 口不锻炼 □每月1-3次 □每周1-2次 □每周＞=3次

生活自理能力 口完全自理□部分自理□完全不能自理

管理情况 是否终止管理 口是 □否

终止管理日期

终止管理原因 口死亡 口迁出 口失访 □拒绝

建卡日期

建卡人

创建机构姓名

个人档案号

管理卡号 管理组别 □常规管理 □强化管理

病例来源 口健康档案 □人群调查/体检 □社区门诊 其他：

家族史 口高血压 口冠心病 口脑卒中 口糖尿病 口以上都无 口小详 □拒答

目前症状 口无症状 口感染 口手脚麻木 口下肢浮肿 口消瘦 口乏力 口多饮 口多食

口多尿口视力模糊

其他：

糖尿病类 型 □ I型□□型 口营养不良性型 dGT CIFG 其他：

确诊日期 确诊单位

糖尿病并

发症情况 口无 肾脏病变 时间：年 神经病变 时间： 年

心脏病变 时间：年 视网膜病变 时间： 年

脑血管病变 时间：年 足部病变 时间： 年

近期药物

治疗情况 胰岛素 口使用口不使用 胰岛素用量 mg

药物名称 用法用量

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

体检结果 身高cm

体重kg

腰围cm

体质指数

血压（mmHg ）

空腹血糖

餐后2h血糖 胆固醇

高密度脂蛋白

mmol/L 低梆册崖白

mmol/L

甘油三脂 糖化血红蛋白%

尿耐/L 口有口无 体检成

生活习惯 吸烟情况 口不吸烟口已戒烟口吸烟

饮酒情况 口小饮酒口偶尔□经常饮酒

体育锻炼 口不锻炼 □每月1-3次 □每周1-2次 □每周＞=3次

生活自理能力 口完全自理□部分自理□完全不能自理

管理情况 是否终止管理 口是□否

终止管理日期

终止管理原因 口死亡口迁出口失访□拒绝

建卡日期

建卡人

创建机构 姓名

个人档案号

管理卡编号 管理组别 匚重点组 □常规组

病例来源 口健康档案 口门诊口伺 I；康体检 □其他

家族史 口高血压 口冠心病 口脑卒中 口糖尿病 口以上都无 口小详 □拒答

冠心病确诊 日期

确诊机构

冠心病类型 口稳定型心绞痛 □不稳定型心绞痛 □急性心肌梗死 □陈旧性心肌梗死 口猝死型

□其他不确定类型

目前症状 口无症状 □胸痛 口胸闷 口心悸 口肩、背等部位放射性疼痛 口上腹痛 口心动过速或过缓

病史 口高血压 口糖尿病 口高脂血症 □脑卒中 □无以上病史

体检结果 身高 (cm)

体重（kg）

BMI ( kg/m2 ) 心率（次/分）

血压值（mmHg ） 空腹血糖

（mmol/L ）

高密度脂蛋白

（mmol/L ） 低枷oft由

(mmol/L )

甘油三酯

（mmol/L ）

胆固醇（mmol/L ）

腰围（cm）

体检日期

辅助检查 心电图检查结果

心脏彩超检查结果

冠状动脉造影结果

心电图运动负荷试 验结果

心肌酶学检查结果

（u/L）

吸烟情况 口不吸烟 口已戒烟 口吸烟 饮酒情况 口小饮酒 口偶尔□经常饮酒

体育锻炼 口不锻炼 □每月1-3次 □每周1-2次 □每周＞=3次

生活自理能力 口完全自理 □部分自理 □完全不能自理

用药情况 口使用 口不使用

药物名称 用法用量

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

服药依从性 匚规律 口'可断 O服药

特殊治疗 口无 口外科手术治疗 □介入治疗 □起搏器

非药物治疗措 施 口限盐 口减少吸烟量或戒烟 口减少饮酒量或戒酒 口减少膳食脂肪 □减轻体重

□有规律体育运动 □放松精神 □心理指导 □未采取措施

管理情况 是否终止管理 口是□否

终止管理日期

终止管理原因 口死亡口迁出口失访□拒绝

建卡日期

建卡人 创建机构

脑卒中患者管理卡

姓名

个人档案号

管理卡编号 管理组别 EmRS0-2 CMrs3-4 CMrs5

病例来源 □从上级医院出院后或转入，进一步康复治疗 □卒中后长期随访

发病时间

诊断医院

家族史 口高血压 口冠心病 口脑卒中 口糖尿病 口以上都无 口小详 □拒答

就诊时症状 口无症状 □构音障碍 口失语 口面瘫 口感觉障碍 □左侧肢体瘫痪 □共济失调 口昏

迷 □右侧肢体瘫痪 口头疼 口呕吐 □意识障碍 口眩晕 口癫痫

mRS评分

脑卒中危险因 素 口无 口高血压 口糖尿病 口高脂血症 口吸烟 口心脏疾病 口酗酒 口颈动脉狭窄 口脑

卒中史 ：TIA □其他

CT检查结果 MRI检查结果

脑卒中分类 匚蛛网虾腔出血 邙面出血 血栓形成 «栓塞 邙空隙性脑梗死 口分水岭脑梗死

匚未分类脑卒中

脑卒中部位 3脑半球左侧 ①脑半球右侧 邙西干 口、脑 O确定

生活自理能力 口完全自理 □部分自理 □完全不能自理

体检结果 身高 (cm)

体重(kg)

BMI (kg/m2)

腰围(cm)

血压值

空腹血糖(mmol/L )

高眦梅白

(mmol/L ) 低密度脂蛋白

(mmol/L )

胆固醇

(mmol/L )

体检日期

用药情况 口使用 口不使用

药物名称 用法用量

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

服药依从性 顽律 口'可断 O服药

特殊治疗 口无 □针灸 □康复锻炼 口外科或介入手术治疗

非药物治疗措 施 口限盐 口减少吸烟量或戒烟 口减少饮酒量或戒酒 口减少膳食脂肪 □减轻体重 □有规

律体育运动 □放松精神 □心理指导 □未采取措施

管理情况 是否终止管理 口是□否

终止管理日期

终止管理原因 口死亡口迁出口失访□拒绝

建卡日期

建卡人

创建机构