2018NCCN卵巢癌指南解读
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1 卵巢癌临床路径
卵巢癌临床路径一、卵巢癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为卵巢癌（ICD-10: C56.X00）行肿瘤细胞减灭术（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《妇产科学（第八版）》（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。
1.症状：⑴下腹不适或盆腔下坠：可伴胃纳差、恶心、胃部不适等胃肠道症状。
⑵腹部膨胀感：卵巢癌即使临床早期也可以出现腹水，或肿瘤生长超出盆腔在腹部可以摸到肿块。
⑶压迫症：肿块伴腹水者，除有腹胀外还可引起压迫症状，如横膈抬高可引起呼吸困难，不能平卧，心悸；由于腹内压增加，影响下肢静脉回流，可引起腹壁及下肢水肿；肿瘤压迫膀胱、直肠，可有排尿困难、肛门坠胀及大便改变等。
⑷疼痛：卵巢恶性肿瘤极少引起疼痛，如发生肿瘤破裂、出血和（或）感染，或由于浸润，压迫邻近脏器，可引起腹痛、腰痛等。
⑸由于肿瘤的迅速生长，患者营养不良及体力的消耗，患者会呈贫血、消瘦及形成恶液质的体征，此常是卵巢恶性肿瘤的晚期症状。
⑹月经紊乱及内分泌症状：肿瘤间质成分产生激素或肿瘤破坏双侧卵巢，可导致月经紊乱或阴道流血；功能性卵巢恶性肿瘤如颗粒细胞瘤，可产生过多的雌激素，而引起性早熟；睾丸母细胞瘤可产生过多的雄激素而引起男性化的表现，临床上会出现不规则阴道流血或绝经后阴道流血，阴道流血除与卵巢恶性肿瘤本身有关外，还常伴有子宫内膜病变如子宫内膜增生过长或子宫内膜癌。
⑺因转移所产生的相应症状：如肺转移而产生干咳、咳血、胸水及呼吸困难；骨转移可产生转移灶局部的剧烈疼痛，局部有明显压痛点；肠道转移者可有大便变形、便血，严重者因发生不可逆的肠梗阻而死亡。
2.体格检查：⑴早期卵巢癌患者只有在肿块体积超出盆腔后才能偶然发现，尤其在膀胱充盈时在耻骨联合上方可触及肿块，或在妇科检查时发现盆腔肿块。
⑵在直肠阴道陷凹部位检查到不规则结节，提示为恶性肿瘤种植病灶。
并发腹水者腹部可叩到移动浊音，应与卵巢良性肿瘤的胸腹水相鉴别，恶性肿瘤腹水多为血性。
《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(第四版)》要点
《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（第四版）》要点卵巢恶性肿瘤为妇科恶性肿瘤发病的第3 位，尚未找到有效的早期筛查方法，治疗后复发率高。
近年来，聚腺苷二磷酸-核酸聚合酶（PARP）抑制剂治疗上皮性卵巢癌取得显著进展。
1 筛查、遗传倾向与干预大部分卵巢癌是散发性的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌患者的15%。
遗传性卵巢癌患者平均发病年龄较散发性卵巢癌患者早，多携带BRCA 基因的突变，罹患其他恶性肿瘤的风险增加。
病理类型主要为浆液性乳头状囊腺癌，预后较好。
1.1 筛查由于目前没有有效的筛查手段，也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查。
但应重视一些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感，或尿频尿急，特别是这些症状新发，或经常出现，应及时进一步检查。
1.2 基因检测符合以下情况一项或多项的个体，建议进行相关的基因检测：（1）家族中存在已知的BRCA1/2突变的。
（2）卵巢癌个人史，或患其他HBOC相关肿瘤，且确诊年龄≤50岁。
（3）患HBOC相关肿瘤，且确诊年龄≤60岁，并且有第2个原发肿瘤，或三阴性乳腺癌，或≥1个近亲属患HBOC 相关肿瘤。
（4）近亲属中≥2人患HBOC相关肿瘤。
（5）男性乳腺癌患者，或有男性近亲属患乳腺癌；肿瘤组织检测到BRCA1/2突变，但未行胚系分析。
（6）林奇综合征、黑斑息肉综合征的筛查参见美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南：遗传/家族高风险评估-结直肠癌。
1.3 基因突变携带者的风险管理（1）对BRCA1/ 2突变携带者，建议在35～40岁或完成生育后进行预防性输卵管和卵巢切除。
（2）对林奇综合征、黑斑息肉综合征相关基因突变携带者，进行双侧输卵管卵巢的切除和子宫的切除应基于个体情况，如是否生育、绝经情况、合并症、家族史等因素。
（3）口服避孕药物可以降低发生卵巢癌的风险，风险降低的程度与服用药物的时间呈正相关。
口服避孕药物预防卵巢癌特别适用于已行预防性乳腺切除术的BRCA突变携带者。
NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌指南(2023版)解读 PPT课件
NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性 腹膜癌指南（2023版）解读
汇报人：xxx 2023-12-12
目 录
• 引言 • 诊断与评估 • 治疗策略选择 • 药物选择与使用注意事项 • 随访管理与预后评估 • 总结与展望
01
引言
NCCN指南概述
NCCN指南
美国国家综合癌症网络（NCCN）发 布的针对各种癌症的临床实践指南， 旨在为医生提供最新的、基于证据的 治疗建议。
简便易行，可发现盆腔包块及腹水，但对较小病 灶及腹膜后淋巴结转移的诊断价值有限。
CT
可清晰显示肿瘤的大小、形态、侵犯范围及淋巴 结转移情况，有助于术前分期和手术方案的制定 。
MRI
对软组织分辨率高，可清晰显示肿瘤与周围组织 的毗邻关系，有助于判断肿瘤的良恶性及侵犯范 围。
实验室检查指标
血清CA125
权威性
由全球顶尖的肿瘤专家参与制定，以 患者为中心，综合考虑多种因素，为 临床医生提供决策依据。
卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌简介
卵巢癌
发生于卵巢的恶性肿瘤，常见症状包括腹部胀痛、消 瘦、月经不规律等。
输卵管癌
发生于输卵管的恶性肿瘤，较为罕见，症状与卵巢癌 相似。
原发性腹膜癌
起源于腹膜的恶性肿瘤，较为罕见，症状包括腹部疼 痛、腹水等。
长期随访
治疗后每3个月进行一次随访，持续2年；之后每6个月随访 一次，持续3年；5年后每年随访一次。
随访内容
每次随访应包括体格检查、血液学检查（如CA-125等肿瘤 标志物）、影像学检查（如超声、CT或MRI）以及必要的
内镜检查。
预后评估指标及方法
无进展生存期（PFS）
从初始治疗开始至疾病进展或复发的时间，是评估 治疗效果的重要指标。
汇报人：xxx 2023-12-12
目 录
• 引言 • 诊断与评估 • 治疗策略选择 • 药物选择与使用注意事项 • 随访管理与预后评估 • 总结与展望
01
引言
NCCN指南概述
NCCN指南
美国国家综合癌症网络（NCCN）发 布的针对各种癌症的临床实践指南， 旨在为医生提供最新的、基于证据的 治疗建议。
简便易行，可发现盆腔包块及腹水，但对较小病 灶及腹膜后淋巴结转移的诊断价值有限。
CT
可清晰显示肿瘤的大小、形态、侵犯范围及淋巴 结转移情况，有助于术前分期和手术方案的制定 。
MRI
对软组织分辨率高，可清晰显示肿瘤与周围组织 的毗邻关系，有助于判断肿瘤的良恶性及侵犯范 围。
实验室检查指标
血清CA125
权威性
由全球顶尖的肿瘤专家参与制定，以 患者为中心，综合考虑多种因素，为 临床医生提供决策依据。
卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌简介
卵巢癌
发生于卵巢的恶性肿瘤，常见症状包括腹部胀痛、消 瘦、月经不规律等。
输卵管癌
发生于输卵管的恶性肿瘤，较为罕见，症状与卵巢癌 相似。
原发性腹膜癌
起源于腹膜的恶性肿瘤，较为罕见，症状包括腹部疼 痛、腹水等。
长期随访
治疗后每3个月进行一次随访，持续2年；之后每6个月随访 一次，持续3年；5年后每年随访一次。
随访内容
每次随访应包括体格检查、血液学检查（如CA-125等肿瘤 标志物）、影像学检查（如超声、CT或MRI）以及必要的
内镜检查。
预后评估指标及方法
无进展生存期（PFS）
从初始治疗开始至疾病进展或复发的时间，是评估 治疗效果的重要指标。
nccn卵巢癌指南中文版
更新治疗策略
01
随着新药和新技术的发展，未来指南将不断更新治疗策略，以
适应最新的临床实践。
扩大覆盖范围
02
未来指南将进一步扩大覆盖范围，包括更多的疾病类型、亚型
和治疗阶段，以满足更多患者的需求。
提高可及性
03
未来指南将更加注重提高患者的可及性，包括药物的可用性和
治疗的可及性，以使更多患者受益。
THANKS
nccn卵巢癌指南中文版
汇报人： 202X-01-02
• 卵巢癌概述 • nccn卵巢癌指南更新要点 • nccn卵巢癌指南中文版解读 • nccn卵巢癌指南与其他指南的比较
• nccn卵巢癌指南的局限性 • nccn卵巢癌指南的未来展望
01
卵巢癌概述
பைடு நூலகம் 定义与分类
定义
卵巢癌是一种起源于卵巢上皮组 织的恶性肿瘤，是女性生殖系统 常见的恶性肿瘤之一。
长期应用激素药物、晚绝经等激素水 平异常的女性，患卵巢癌的风险可能 会增加。
02
nccn卵巢癌指南更新要点
nccn卵巢癌指南更新要点
• nccn卵巢癌指南中文版是针对卵巢癌的权威临床指南，为临床医生提供了关于卵巢癌的诊断、治疗和随访的最新标准和建 议。该指南由美国国立综合癌症网络（nccn）发布，并定期更新以反映最新的医学进展。
治疗策略
手术切除
手术切除是卵巢癌的首选治疗方 法，包括全面分期手术和肿瘤细
胞减灭术。
化疗
化疗是卵巢癌的重要辅助治疗手段 ，可有效缩小肿瘤、控制病情进展 。
靶向治疗
随着对卵巢癌分子机制的深入了解 ，靶向治疗逐渐成为研究热点，为 患者提供了新的治疗选择。
临床实践建议
定期筛查
POA知识竞答实体肿瘤
实体肿瘤过关考1.里葆多的通用名是什么？（）[单选题] *A、多柔比星脂质体注射液B、盐酸脂质体注射液C、盐酸多柔比星脂质体注射液(正确答案)D、盐酸表柔比星脂质体注射液2.里葆多的脂质体结构主要包含下列哪些组分？（）[单选题] *A、多柔比星+磷脂双分子层B、多柔比星+磷脂双分子层+PEG外层(正确答案)C、表柔比星+磷脂双分子层+PEG外层D、表柔比星+磷脂双分子层3.里葆多在2018版NCCN非霍奇金淋巴瘤指南中一线推荐的化疗方案是什么？（）[单选题] *A、利妥西单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松(正确答案)B、环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松C、利妥西单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+环磷酰胺+泼尼松D、利妥西单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+强的松4.药物的半衰期是指什么？（）[单选题] *A、血液中药物浓度或者是体内药物量减低到二分之一所花费的时间(正确答案)B、血液中药物浓度或者是体内药物量减低到三分之一所花费的时间C、血液中药物浓度或者是体内药物量减低到四分之一所花费的时间D、血液中药物浓度或者是体内药物量减低到五分之一所花费的时间5.里葆多在2018版NCCN乳腺癌指南中，针对复发转移性乳腺癌单药推荐的剂量为多少？（）[单选题] *A、20mg/m2B、30mg/m2C、40mg/m2D、50mg/m2(正确答案)6.里葆多在常规配液后，常温下可存放的时间是多久？（）[单选题] *A、3小时以内B、4小时以内(正确答案)C、5小时以内D、6小时以内7.里葆多的保质期为多久？（）[单选题] *A、12个月B、18个月D、36个月8.以下哪个是里葆多的代谢途径？（）[单选题] *A、肾脏代谢B、肝脏代谢，胆汁排泄(正确答案)C、小肠代谢，胆汁排泄D、肾脏代谢，胆汁排泄9.针对肝功能不全的患者，应如何使用里葆多？（）[单选题] *A、增大剂量B、减小剂量(正确答案)C、维持推荐剂量D、不予以使用10.针对肾功能不全的患者，应如何使用里葆多？（）[单选题] *A、增大剂量B、减小剂量C、维持推荐剂量(正确答案)D、不予以使用11.脂质体多柔比星在2018版NCCN卵巢癌指南中推荐的一线化疗方案是哪个？（）[单选题] *A、脂质体多柔比星+卡铂(正确答案)B、脂质体多柔比星+顺铂C、脂质体多柔比星+环玲酰胺D、脂质体多柔比星+紫杉醇12.脂质体多柔比星在2018版NCCN卵巢癌指南中推荐的一线化疗方案中使用的剂量为多少？（）[单选题] *A、卡铂AUC5+脂质体多柔比星20mg/m2B、卡铂AUC5+脂质体多柔比星30mg/m2(正确答案)C、卡铂AUC5+脂质体多柔比星40mg/m2D、卡铂AUC5+脂质体多柔比星50mg/m213.脂质体多柔比星在2018版NCCN卵巢癌指南中，针对复发铂敏感的卵巢癌患者，推荐的化疗方案是哪个？（）[单选题] *A、脂质体多柔比星+顺铂B、脂质体多柔比星+卡铂(正确答案)C、脂质体多柔比星+环玲酰胺D、脂质体多柔比星+紫杉醇14.卵巢癌最常见的病理类型是什么？（）[单选题] *B、卵巢生殖细胞肿瘤C、卵巢性索间质肿瘤15.脂质体多柔比星成为卵巢癌晚期一线用药的关键临床实验是哪个？（）[单选题] *A、MITO1试验B、MITO2试验C、MITO3试验D、CALYPSO试验(正确答案)16.下列对骨肉瘤的定义正确的是哪个？（）[单选题] *A、骨肉瘤是指原发于骨骼附近的恶性肿瘤B、骨肉瘤指的是原发于骨髓内的高恶性肿瘤C、骨肉瘤是指原发于骨髓内的良性肿瘤D、骨肉瘤是指原发于成骨细胞中的恶性肿瘤(正确答案)17.在目前乳腺癌真实世界研究中，CDK4/6抑制剂最常联用的内分泌治疗药物是什么？（）[单选题] *A、依西美坦B、氟维司群C、来曲唑(正确答案)D、他莫昔芬18.在目前临床常用的三个AI类药物中，最早上市销售的是哪个分子化合物？（）[单选题] *A、阿那曲唑(正确答案)B、来曲唑C、依西美坦D、氟维司群19.在乳腺癌内分泌治疗药物中，下列哪个分子化合物属于芳香化酶抑制剂？（）[单选题] *A、来曲唑(正确答案)B、氟维司群C、哌柏西利D、吡咯替尼20.在乳腺癌内分泌治疗药物中，下列哪个分子化合物属于CDK4/6抑制剂？（）[单选题] *A、来曲唑B、他莫昔芬C、氟维司群D、哌柏西利(正确答案)21.针对接受乳腺癌内分泌治疗的患者，目前来曲唑每日推荐的使用剂量为多少？（）[单选题] *A、1mgB、2mgC、2.5mg(正确答案)D、25mg22.针对接受乳腺癌内分泌治疗的患者，目前阿那曲唑每日推荐的使用剂量为多少？（）[单选题] *A、1mg(正确答案)B、2mgC、2.5mgD、25mg23.针对接受乳腺癌内分泌治疗的患者，目前依西美坦每日推荐的使用剂量为多少？（）[单选题] *A、1mgB、2mgC、2.5mgD、25mg(正确答案)24.来曲唑是在哪一年获批上市的？（）[单选题] *A、1992年B、1995年C、1997年(正确答案)D、1999年25.阿那曲唑是在哪一年获批上市的？（）[单选题] *A、1992年B、1995年(正确答案)C、1997年D、1999年26.下列哪项治疗手段开创了乳腺癌内分泌治疗先河？（）[单选题] *A、卵巢切除术(正确答案)B、三苯氧胺的问世C、AI类药物的问世D、氟维司群的问世27.来曲唑和阿那曲唑两个药物，哪个更适合用于肥胖的乳腺癌患者？（）[单选题] *A、来曲唑(正确答案)B、阿那曲唑C、两者均可D、无法判断28.唯一被证实可以减少乳腺癌死亡率的筛查手段是哪个？（）[单选题] *A、乳腺钼靶(正确答案)B、B.彩色多普勒C、MRID、CT29. TNM分期中三个字母分别代表的是什么？（）[单选题] *A、原发性肿瘤的范围、癌细胞数、转移B、原发性肿瘤的范围、受累淋巴结、转移(正确答案)C、肿瘤个数、受累淋巴结、转移D、肿瘤个数，肿瘤大小、转移30. 下列哪个方案不含蒽环类药物？[单选题] *A、ECB、CMF(正确答案)C、AC-TD、TEC31.经证实可以有效预防蒽环类药物心脏毒性的药物是哪个？（）[单选题] *A、右丙亚胺(正确答案)B、辅酶10C、EDTAD、左卡尼汀32.下列哪类药物与蒽环类药物联合治疗时，可增加心脏毒性？（）[单选题] *A、右丙亚胺B、他莫昔芬C、阿那曲唑D、曲妥珠单抗(正确答案)33.三阴性乳腺癌不需要的治疗手段是哪个？（）[单选题] *A、手术B、化疗C、放疗D、内分泌治疗(正确答案)34.长期疗效评估指标无疾病进展生存期(DFS)是什么意思？（）[单选题] *A、从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间B、从随机化开始至第一次发生疾病进展或任何原因死亡的时间C、从随机化开始至出现疾病进展的时间D、从随机化开始至第一次疾病复发或由于疾病进展导致患者死亡的时间(正确答案)35.转移或复发性乳腺癌的化疗目的是什么？（）[单选题] *A、使肿瘤降期，提高手术切除率或保乳手术的可能性B、延长生存期(正确答案)C、降低复发率D、防止远处转移36.艾达生单独用药时，推荐起始剂量按体表面积最高可达多少？（）[单选题] *A、50mg/m2B、60mg/m2C、120mg/m2(正确答案)D、135mg/m237.新辅助化疗的定义哪个？（）[单选题] *A、指手术或者放射治疗前使用的化疗(正确答案)B、根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分C、以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗D、指探索性的新药或者新化疗方案的临床试验38.全球乳腺癌患者中，ER(+)患者约占多少？（）[单选题] *A、20-30%B、40-50%C、60-70%(正确答案)D、70-80%39. MA-5研究中，10年随访结果是哪个？（）[单选题] *A、CEF组的DFS显著高于CMF组(正确答案)B、FEC-100组的OS显著高于FEC-50组C、FEC-100组的DFS显著高于FEC-50组D、CEF组的RFS显著高于CMF组40. MA21研究，结果正确的是哪个？（）[单选题] *A、AC-T组的10年RFS优于EC-T组B、CEF组的10年RFS优于EC-T组。
卵巢癌诊疗规范(2018年版)
8
物升高；④ I 期 2、3 级及Ⅱ～Ⅳ期的未成熟畸胎瘤、任意 期别的胚胎性肿瘤、任意期别的卵黄囊瘤和Ⅱ～Ⅳ期的无 性细胞瘤化疗后的随访监测。
3.细胞学和组织病理学检查 大多数卵巢恶性肿瘤合并腹水或胸腔积液，行腹水或 胸腔积液细胞学检查可发现癌细胞。 组织病理学是诊断的金标准。对于临床高度可疑为晚 期卵巢癌的患者，腹腔镜探查活检术不但可以获得组织标 本，还可以观察腹盆腔内肿瘤转移分布的情况，评价是否 可能实现满意减瘤手术。 4.胃肠镜检查 在盆腔肿块患者中需排除胃肠道原发肿瘤卵巢转移者， 尤其相对年轻，血清 CA19-9、CEA 升高显著的患者需行胃 肠检查，排除胃肠道转移性肿瘤。 5.腹腔镜检查 作为一种微创性手术，对于部分盆腔包块、腹水患者 需排除盆腔炎性包块或结核性腹膜炎时，可行腹腔镜探查 活检，避免不必要的开腹手术。腹盆腔探查还可用于判断 能否实现满意的减瘤手术，这部分内容详见治疗部分。 三、鉴别诊断 临床上发现盆腔包块时，需与以下疾病相鉴别。 1.子 宫 内 膜 异 位 症 ： 此 病 也 可 形 成 盆 腔 包 块 伴 血 清 CA125 升高。但此病常见于生育期年龄女性，可有继发性、
超声介入方面，对于预计难以满意减瘤或患者体弱难 以耐受大手术的患者，可选择超声引导下穿刺获取细胞学 或病理学诊断。穿刺部位可选择盆腔肿瘤、增厚的大网膜、 腹膜等部位。另外盆底腹膜增厚明显者，可经阴道或直肠 超声引导下穿刺活检。但需要指出的是，对于术前综合影 像评估无明确转移的孤立性卵巢肿瘤，尤其是可疑早期卵 巢癌者，需谨慎选测穿刺活检，原因是避免因穿刺导致的
6
医源性肿瘤播散。 （2）腹盆腔 CT 扫描 腹盆腔 CT 扫描是卵巢癌最常用的检查方法，可观察病
变内微小脂肪、钙化，有助于对卵巢生殖细胞来源肿瘤的 检出；CT 扫描速度快，一次屏气即可同时完成对腹部和盆 腔的扫描，对于评价肿瘤的范围及腹膜转移有重要价值， 可辅助临床分期，为首选检查方法。在患者没有对比剂禁 忌的情况下应行增强扫描。上皮性卵巢癌原发灶的 CT 影像 多表现为盆腔或下腹部不规则形或分叶状囊实性肿瘤，囊 壁及囊内间隔薄厚不一，可伴结节状、乳头状突起；实性 部分形态不规则、密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化。 腹水及腹膜、网膜转移在卵巢癌中常见，CT 影像上可表现 为网膜区扁平样、饼状软组织肿块，密度不均，边缘不规 则，界线不清。腹膜转移表现为腹腔内、肝、脾、结肠等 脏器表面不规则软组织结节及肿块等。但 CT 对于早期卵巢 癌、卵巢形态未发生显著改变者敏感度较低。
物升高；④ I 期 2、3 级及Ⅱ～Ⅳ期的未成熟畸胎瘤、任意 期别的胚胎性肿瘤、任意期别的卵黄囊瘤和Ⅱ～Ⅳ期的无 性细胞瘤化疗后的随访监测。
3.细胞学和组织病理学检查 大多数卵巢恶性肿瘤合并腹水或胸腔积液，行腹水或 胸腔积液细胞学检查可发现癌细胞。 组织病理学是诊断的金标准。对于临床高度可疑为晚 期卵巢癌的患者，腹腔镜探查活检术不但可以获得组织标 本，还可以观察腹盆腔内肿瘤转移分布的情况，评价是否 可能实现满意减瘤手术。 4.胃肠镜检查 在盆腔肿块患者中需排除胃肠道原发肿瘤卵巢转移者， 尤其相对年轻，血清 CA19-9、CEA 升高显著的患者需行胃 肠检查，排除胃肠道转移性肿瘤。 5.腹腔镜检查 作为一种微创性手术，对于部分盆腔包块、腹水患者 需排除盆腔炎性包块或结核性腹膜炎时，可行腹腔镜探查 活检，避免不必要的开腹手术。腹盆腔探查还可用于判断 能否实现满意的减瘤手术，这部分内容详见治疗部分。 三、鉴别诊断 临床上发现盆腔包块时，需与以下疾病相鉴别。 1.子 宫 内 膜 异 位 症 ： 此 病 也 可 形 成 盆 腔 包 块 伴 血 清 CA125 升高。但此病常见于生育期年龄女性，可有继发性、
超声介入方面，对于预计难以满意减瘤或患者体弱难 以耐受大手术的患者，可选择超声引导下穿刺获取细胞学 或病理学诊断。穿刺部位可选择盆腔肿瘤、增厚的大网膜、 腹膜等部位。另外盆底腹膜增厚明显者，可经阴道或直肠 超声引导下穿刺活检。但需要指出的是，对于术前综合影 像评估无明确转移的孤立性卵巢肿瘤，尤其是可疑早期卵 巢癌者，需谨慎选测穿刺活检，原因是避免因穿刺导致的
6
医源性肿瘤播散。 （2）腹盆腔 CT 扫描 腹盆腔 CT 扫描是卵巢癌最常用的检查方法，可观察病
变内微小脂肪、钙化，有助于对卵巢生殖细胞来源肿瘤的 检出；CT 扫描速度快，一次屏气即可同时完成对腹部和盆 腔的扫描，对于评价肿瘤的范围及腹膜转移有重要价值， 可辅助临床分期，为首选检查方法。在患者没有对比剂禁 忌的情况下应行增强扫描。上皮性卵巢癌原发灶的 CT 影像 多表现为盆腔或下腹部不规则形或分叶状囊实性肿瘤，囊 壁及囊内间隔薄厚不一，可伴结节状、乳头状突起；实性 部分形态不规则、密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化。 腹水及腹膜、网膜转移在卵巢癌中常见，CT 影像上可表现 为网膜区扁平样、饼状软组织肿块，密度不均，边缘不规 则，界线不清。腹膜转移表现为腹腔内、肝、脾、结肠等 脏器表面不规则软组织结节及肿块等。但 CT 对于早期卵巢 癌、卵巢形态未发生显著改变者敏感度较低。
2018版 肺癌治疗方案总结 诊疗规范 CSCO指南 NCCN指南
肺癌治疗方案总结一、原发性肺癌诊疗规范（2018年版）1、放化疗同步治疗方案：适用范围：ⅢA、ⅢB期患者建议同步放化疗方案为EP（足叶乙苷＋顺铂）方案或TP（多西他赛＋顺铂）方案。
如果患者不能耐受，可以行序贯放化疗，培美曲塞联合顺铂或卡铂作为同步或序贯用药的方案之一。
2、晚期NSCLC的药物治疗（1）一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上联合血管内皮抑素；对于晚期无驱动基因，非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗；肺癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。
ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。
对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解、稳定）的患者，可选择维持治疗。
目前同药维持治疗的循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR 基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI进行维持治疗。
（2）二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、纳武单抗、EGFR-TKI和克唑替尼。
肺癌驱动基因突变阳性的患者，如果一线维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线EGFR-TKI治疗后耐药并且EGFR T790M突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用奥希替尼。
对于ALK阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可序贯使用塞瑞替尼。
对于一线接受EGFR-TKI或者克唑替尼治疗出现耐药，二线接受化疗治疗的患者，可根据患者的ECOG PS评分选择含铂双药或者单药治疗方案。
对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表3）。
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2018NCCN卵巢癌指南解读一、2018年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更新（一）手术治疗原则更新1. 大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行；2. 儿童/年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；3. 交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检；4. 复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。
（二）化疗原则和方案更新1. 对化疗方案进行重新排序和归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案”和“静脉化疗方案”；2. 腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过3小时或24小时静滴；3小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。
3. 新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案；4. 儿童/年轻患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗；5. 静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。
二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则（一）总原则1．选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案；2．有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术；3. 手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的范围；4．推荐由妇科肿瘤医生完成手术。
（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤1．进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；2．对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）；3．切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂；4．需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术；5．切除大网膜；6．行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；7．盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。
（三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤1. 肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径<1cm，最好切除所有肉眼可见病灶；2. 取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，切除肿瘤累及的所有大网膜；3. 切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结；4. 盆腔外肿瘤病灶≤2cm者（即IIIB期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；5. 为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。
6. 部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。
（四）特殊情况1. 保留生育功能手术：希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢。
但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。
2. 粘液性肿瘤：原发恶性粘液性卵巢并不常见。
发现粘液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。
卵巢粘液性肿瘤患者必须切除阑尾。
3. 低度恶性潜能肿瘤（LMP）：淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。
大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。
4. 二次减灭术适应症：初次化疗结束后复发间隔时间大于12个月；病灶孤立可以完整切除；无腹水。
鼓励病人参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益。
5. 辅助性姑息手术：对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术：l 腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管l 胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管l 放置输尿管支架/肾造瘘术l 胃造瘘术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻三、化疗原则（卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌）（一）化疗总原则1．必须鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗都参与临床试验。
2．在任何初始治疗之前，有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家，讨论系统治疗的目标。
3．开始化疗前，必须确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。
4．应密切观察和随访化疗患者，必须及时处理化疗过程中出现的各种并发症。
化疗期间必须监测患者的血常规及生化指标。
需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。
5．化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。
6．部分NCCN 协作单位已开展化疗药物敏感试验，为患者提供多种效果相仿的化疗方案。
NCCN专家组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案（3类证据）。
不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。
美国临床肿瘤协会同样不建议在临床试验以外的情况下使用体外药敏试验。
（二）初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的化疗原则1．如果患者需要化疗，必须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方式（包括不同剂量和给药方案）。
2．选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显。
3．选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病（如既往存在神经病变）。
4．患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。
每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。
患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。
5．在指南最后的讨论章节中，附有原始参考文献，可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。
（三）复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则1．必须告知患者以下内容：①临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关。
②接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。
如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。
因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。
2．如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。
3．如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。
因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。
4．医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物）。
5．医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。
6．医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。
对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。
（四）老年人（>65岁）和/或有合并症者的化疗老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。
铂类单药方案可能比较适合这类患者。
已经有计算公式预测其化疗毒性。
（五）化疗方案1. 腹腔化疗（IP）/静脉化疗（IV）方案第1天：紫杉醇 135mg/m2持续静脉滴注＞3小时或＞24小时第2天：顺铂 75-100mg/m2腹腔化疗(紫杉醇后)第8天：紫杉醇 60mg/m2腹腔化疗每三周一疗程，共同6疗程（1类证据）2. 静脉化疗方案（1）紫杉醇 175mg/m2静脉滴注＞3小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类证据）（2）剂量密集紫杉醇 80mg/m2静脉滴注＞1小时第1，8，15天各一次卡铂 AUC 6 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类）（3）多西他赛 60-75mg/m2静脉滴注＞1小时卡铂：AUC 5-6 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类）（4）ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案紫杉醇 175mg/m2静脉滴注＞3小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注＞1小时贝伐单抗 7.5mg/kg静脉滴注＞30-90分钟每三周一疗程，共同5-6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程。
或紫杉醇 175mg/m2静脉滴注＞3小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程第2疗程第1天开始使用贝伐单抗 15mg/kg 静脉滴注＞30-90分钟，每三周一疗程总共用22疗程四、药物反应的处理化疗药物反应是常见的，有时甚至是致命的，医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现，熟悉化疗反应的处理方法。
指南详细介绍了化疗药物反应的处理，包括概述、输液反应和过敏反应三部分，限于篇幅，此处省略，有兴趣读者可参阅原文。
五、分期新版指南采用FIGO 1988 卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准（详见相关教材、专著或文献）。
实际上，FIGO已于2013年底公布了新的卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准，我们撰写的相关解读已发表在相关杂志上。
六、各类型卵巢癌的的处理原则（一）上皮性卵巢癌1. 未经诊断的盆腔包块：发现盆腔可疑包块和/或腹水，腹胀，和/或没有其他明显恶性相关症状的患者，在行腹部/盆腔体格检查后行超声和/或腹部/盆腔CT、必要的实验室检查和肿瘤标记物测定，包括CA-125，HE4，AFP，β-HCG和计算公式（卵巢癌ROMA指数）。
胸部影像学检查是必要的。
对拟诊早期卵巢癌患者，应避免进行细针穿刺进行诊断，以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散。
对于晚期的巨块型患者，细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。
必须排除来源于肠道、子宫、胰腺的癌症以及淋巴瘤。