01-NSTE-ACS

心电图检查：
• NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒臵比不稳定性 心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程 （如T波倒臵逐渐加深，再逐渐变浅，部分海出现 异常Q波），主要依靠心肌坏死标志物检测。 • 注：约25%NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余 75%则为非Q波心肌梗死。 • 另：类似NSTE-ACS的ST-T波异常还可由其他原因 引起。主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、三环类抗 抑郁药和酚噻嗪类药物可引起T波明显倒臵。
III级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平
地步行100-200m或登1层楼梯时可发作心绞痛。
IV级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状。
体格检查：
• 绝大多数NSTE-ACS患者无 明显的体征。 • 高危患者心肌缺血可引起 心功能不全： 新出现的肺部啰音或啰 音增加 第三心音。 体格检查时应注意非心源 性胸痛表现（如主动脉夹 层、急性肺栓塞、气胸、 肺炎、胸膜炎、心包炎、 心瓣膜病），焦虑惊恐状 态。
鉴别诊断：
• 某些基础心脏病（肥厚型心肌病、主动脉 狭窄和（或）反流）。 • 各种病因所致的心肌炎和（或）心包炎。 • 心脏神经官能症等其他疾病。
总结：NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战
NSTE-ACS的诊断 •临床表现 •体格检查 •心电图表现 •心肌损伤标记物 •ACS典型心绞痛主要症状： 发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨 感，可放射至左肩、下颌部等， 呈间断性或持续性，伴有出汗、 恶心、呼吸困难、窒息感、甚 至晕厥
• NSTE-ACS不典型表现有：牙痛、 咽痛、上腹隐痛、消化不良、 胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。 （常见于老年、女性、糖尿病、 慢性肾功能不全或痴呆症患 者）。
患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒臵、
低平或“伪正常化”，也可无心电图改变，
根据心肌损伤血清生物标志物[CK-MB或肌钙
蛋白（cTNT、cTNI)]测定结果，将NSTE-ACS分 为NSTEMI和不稳定性心绞痛。
• 冠脉粥样硬化斑块 破裂、血栓形成 • 冠脉严重狭窄 • 存在富含血小板的 血栓性不完全阻塞
非ST段抬高急性冠状动脉综合征 指南与共识学习心得（1）
诊断与鉴别诊断
南京同仁医院心内科 王琪
急性冠脉综合征（ACS）根据心电图的表现 分为：

ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）
何谓非ST段抬高急性冠脉综合征
非ST段抬高急性冠脉综合征是指冠脉粥样硬 化斑块破裂、血栓形成，冠脉虽严重狭窄但 常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞，
加拿大心血管病学会（CCS） 心绞痛分级判断标准
级别 心绞痛临床表现
张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。
I级 一般体力活动（如行走和上楼）不引起心绞痛，但紧
日常体力活动稍受限，快步性走或上楼、登高、饭后 行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心 级 II 绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以 一般速度平地步行200m以上或登2层或以上楼梯受 限。
鉴别诊断：
• 主动脉夹层：超声心动图、CT或MRI检查均 有助于鉴别（注意主动脉夹层累及冠脉时 可能伴发NSTE-ACS，并使病情恶化） • 肺栓塞：表现为突发呼吸困难、胸痛、心 电图改变、cTn升高。血气分析、D-D、超 声心动图和肺动脉CT是首选检查方法，肺 动脉MRI、肺灌注扫描也可作为选择性检查 手段。
影像学检查：
• 超声心动图检查可发现缺血时左心室射血 分数（LVEF）减低和心肌阶段性运动减弱， 甚至消失。 • 超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动 脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾 病的鉴别诊断具有重要价值。 • 心脏核磁共振成像、心肌灌注成像及多源 CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。
心电图检查：
• 静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。 ST-T波动态变化时NSTE-ACS最有诊断价值的 心电图表现： 症状发作时记录到一过性ST段改变（常 表现为2个或以上相邻导联ST段下移 ≥0.1mv），症状缓解后ST段缺血性改变改 善或者发作时倒臵T波呈“伪正常化”，发 作后恢复至原倒臵状态。
心绞痛发作时伴低血压或心力衰竭 常提示预后不良
促使疾病恶化与进展的诱因
① 增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常
② 减少冠脉血流：低血压 ③ 血液携氧能力下降：贫血和低氧血症
NSTE-ACS的临床特点：
• 静息时心绞痛发作20min以上 • 初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）[表现 为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级 II或III级）] • 原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重， 且具有至少CCS分级III级心绞痛的特点（恶 化性心绞痛） • 心肌梗死后1个月内发作心绞痛
心肌损伤标志物：
• cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重要 依据之一。
心肌损伤标志物及其检测时间
时间 开始升高时间（h） 峰值时间（h） 持续时间（d） 肌红 蛋白 1-2 4-8 2-4 10-24 cTn cTnT 2-4 10-24 7-14 cTnI 6 18-24 3-4 CK-MB
0.5-1.0 10-21
心肌损伤标志物：
• 与传统的心肌酶（如CK、CK-MB）相比， cTn具有更高的特异性和敏感性。cTn增高 或增高后降低，并至少有1次数值超过参考 值上限99百分位（即正常上限），提示心 肌损伤坏死，并提供危险分层。
• 如果症状发作后3-4h内cTn测定为阴性，应 在症状出现后6-9.12-24h再次检测（I,A）