十八项核心规章制度汇编

（管理制度)十八项核心制度十八项核心制度(1)首诊医师负责制度。

(2)查房制度和规范。

(3)疑难病例讨论制度。

(4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。

(6)手术分级分类管理制度。

(7)术前讨论制度。

(8)死亡病例讨论制度。

(9)查对制度。

(10)病历书写和管理制度。

(11)值班和交接班制度。

(12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。

(14)危急值方案制度。

(15)抗菌药物分级管理制度。

(16)手术安全核查制度。

(17)临床用血审核制度。

(18)信息安全管理制度。

首诊负责制首诊科室是指患者来院就诊的第壹个科室，该科室接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见。

各科首诊医师均应将患者的生命安全放于第壹位，严禁于患者及家属面前争执、推诿。

壹、门诊首诊制制度1.门诊患者经分诊台分诊、挂号后到关联科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完成病历记录和体格检查，精心诊治。

如经检查后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，联系到相应专科医生后介绍患者到他科就诊。

如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊。

2.首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历记录，必要时协助首诊医师进行诊治。

3.病情涉及到俩个科室之上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收往，如有争议则由双方的上级医师商定，仍不能决定时由医务科根据病情裁决，科室不得拒收。

于未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。

二、急诊首诊制制度1.急诊患者经分诊、挂号后，到关联诊室就诊（危重患者应先入抢救室救治后挂号）。

分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿病人（尤其于对分诊有疑议时）。

护士分诊时应了解患者的基本情况，对于危重患者应于医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等）。

医院十八项核心管理制度汇编医院十八项核心管理制度汇编目录首诊负责制度 2 会诊制度 3 一、会诊的类别 4 二、会诊的期限 4 三：会诊的申请 4 四、会诊的实施 4 五、会诊的资格 4 八、外出会诊 5 疑难病例讨论制度 5 急危重患者抢救制度 5 死亡病例讨论制度 6 术前讨论制度 6 查对制度 7 值班与交 ___制度 9 手术安全核查制度 10 手术分级管理制度 11 (一)住院医师 12 (二)主治医师 12 (三)副主任医师 12 (四)主任医师：受聘主任医师岗位工 ___ 12 新技术和新项目准入制度 13 病历书写基本规范管理制度 15 第一章基本要求 15 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 16 第三章住院病历书写内容及要求 17 第四章打印病历内容及要求 25 第五章其他 25 第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

26 第三十七条电子病历基本规范由 ___另行制定。

26 临床“危急值”报告制度 26 抗菌药物分级管理制度 28 （一）分级原则 28 （二）分级管理 28 临床用血审核制度 29 分级护理制度 30 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者30 2.重症监护患者 30 3.各种复杂或者大手术后的患者 30 4.严重创伤或大 ___烧伤的患者 30 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者 30 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） 30 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者 30 1.病情趋向稳定的重症患者 31 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 31 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者 31 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 31 1.病情稳定，仍需卧床的患者 32 2.生活部分自理的患者 32 1.生活完全自理且病情稳定的患者 32 2.生活完全自理且处于康复期的患者 32 信息安全管理制度 32 一、计算机安全管理 32 二、网络硬件的管理 34 首诊负责制度一.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

十八项医疗核心制度1、首诊负责制度 (1)2、三级查房制度 (3)3、疑难病例讨论制度 (6)4、会诊制度 (7)5、急危重患者抢救制度………………………………………………11 6、手术分级治理制度 (13)7、术前讨论制度 (17)8、查对制度 (18)9、死亡病例讨论制度 (21)10、值班与交接班制度 (22)11、分级护理制度 (24)12、临床用血审核制度 (27)13、临床“危险值”报告制度……………………………………………29 14、抗菌药物分级治理制度 (34)15、手术安全核查制度 (36)16、信息安全治理制度 (39)17、病历治理制度……………………………………………………见病历书写规范与治理规定及病例（案）医疗评定标准（2010版）18、新技术和新项目准入制度………………………………………见专著首诊负责制度首诊负责制度是体现医院医务人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。

一、第一次接诊的医师为首诊医师或其所在科室为首诊科室。

凡来院就诊的患者，尤其是急、危、重患者，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗与抢救均负有责任。

二、首诊医师必须详细询问病史，体格检查，必要的辅助检查和处理，认真进行门、急诊病历记录。

经检查后，如认为属本科疾病，首诊医师应负责患者诊治。

如诊治有困难时，应及时请上级医师会诊。

若经检诊后不属本科疾病，应请其他专科会诊，会诊专科同意转科后，首诊医师才能将患者转科。

转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。

转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

禁止首诊医师不经会诊擅自将患者推诿到他科，否则，造成的医疗事故或纠纷，由首诊医师承担全部责任。

三、涉及两科以上的多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并依照病情需要请相关专科会诊。

四、首诊医师在处理患者，特不是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

护理部十八项核心制度汇编目录一、护理安全管理制度 (2)二、护理质量管理制度 (4)三、抢救工作制度 (6)四、病房管理制度 (7)五、病房消毒隔离制度 (8)六、护理查房制度 (10)七、护理会诊制度 (11)八、分级护理制度 (12)九、患者身份识别制度 (15)十、患者健康教育制度 (16)十一、查对制度 (17)十二、给药制度 (20)十三、护理交接班制度 (21)十四、护理差错、事故报告制度 (22)十五、防范患者跌倒坠床管理制度 (24)十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 (26)十七、压疮的预防制度 (29)十八、压疮的预防管理制度 (30)护理安全管理制度一、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度,实施监督、检查、评价和整改。

二、将安全管理纳入三级质量管理中,加强关键环节、薄弱环节的管理,确保病人安全三、严格执行各项规章制度和操作规程,按时巡视病房,严密观察病情变化,杜绝差错事故。

四、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理,预防坠床、跌伤发生。

五、制定护理人员职业安全防护措施,完善防护设施,督促落实,定期总结。

六、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

七、严格执行各项护理操作规程,认真落实消毒隔离制度,防止和减少医院感染的发生八、严格执行药品管理规定,剧毒、麻醉药品加锁专人保定,每班交接,做好登记。

九、急救器材、药品齐备完好,做到“四定”(定数量种类、定点放置、定量保管、定期消毒)、三无(无过期、无变质、无失效)、“二及时”及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)十、落实”四防“措施,定期检查非医疗护理的不安全因素,采取防范措施。

十一、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

护理质量管理制度一、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。

目录第一项：职业危害防治责任制度第二项：职业危害防治计划和实施方案第三项：职业危害警示与告知制度第四项：职业危害防治宣传教育培训制度第五项：职业危害防护设施管理制度第六项：从业人员防护用品配备发放和使用管理制度第七项：职业危害日常监测管理制度第八项：职业健康监护管理制度第九项：职业危害申报制度第十项：职业病诊断鉴定及治疗康复制度第十一项：职业危害防治经费保障及使用管理制度第十二项：职业卫生档案与职业健康监护档案管理制度第十三项：职业危害事故应急救援预案第十四项：职业危警示标识及中文警示说明的设置管理制度第十五项：职业病防护专项基金制度第十六项：职业危害作业场所工作时间制度第十七项：职业健康工作情况统计报表制度第十八项：法律、法规、规章规定的其它职业危害防治制度山西介休鑫峪沟德隆煤业有限公司职业危害防治责任制度一、为贯彻执行国家有关职业危害防治的法律、法规、规章和标准，加强对职业危害防治工作的管理，提高职业危害防治的水平，切实保障劳动者在劳动过程中的健康与安全，根据《职业病防治法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》的有关规定，特制定本制度。

二、本制度是从组织上、制度上落实“管生产必须管安全”的原则，使各级领导、各职能部门、各生产部门和员工明确职业危害防治的责任，做到层层有责，各司其职，各负其责，做好职业危害防治，促进生产可持续发展。

三、本制度规定从企业领导到各部门在职业危害防治的职责范围，凡本单位发生职业危害事故，以本制度追究责任。

四、为保证本制度的有效执行，今后凡有行政体制变动，均以本制度规定的职责范围，对照落实相应的职能部门和责任人。

各部门和人员的职责一、主要负责人职责1、认真贯彻国家有关职业危害防治的法律、法规、规章和标准，落实各级职业危害防治责任制，确保劳动者在劳动过程中的健康与安全。

2、设置与企业规模相适应的职业健康管理机构，配备专职或兼职的职业健康管理人员，负责本单位的职业危害防治工作。

十八项核心制度目录一、首诊负责制度 (3)二、交接班制度 (3)三、查对制度 (5)四、死亡病例讨论制度 (8)五、病案管理制度 (8)六、危急值报告制度 (9)七、抗菌药物分级管理制度 (11)八、新技术、新项目准入制度 (12)九、信息安全管理制度 (13)十、三级医师查房制度 (15)十一、会诊制度 (17)十二、分级护理制度 (18)十三、疑难病例讨论制度 (20)十四、患者抢救与转诊制度 (21)十五、术前讨论制度 (22)十六、手术安全核查制度 (22)十七、手术分级管理制度 (23)十八、临床用血审核制度 (26)一、首诊负责制度门诊、急诊接诊病人第一个医生必须负责到底，检查，用药，住院一条龙服务。

严禁只开检查单不管检查结果和不管开药的现象发生。

(一)门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病病员和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。

对非本科疾病患者，应详尽询问病史，必要的体格检查，按规范书写门诊病历，并耐心向病人介绍其病种及应去就诊科室。

对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时，可请相关科室会诊，严禁相互推诿。

(二)急诊首诊负责制1．一般急诊，参照门诊首诊负责制执行。

2．重危病人，如非本科室疾病范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，在接诊医师到达后，向其介绍病情及抢救措施并协同抢救，如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

3．如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集相关科室值班医师、护士等有关人员。

当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

二、交接班制度(一)医师值班与交接班：1．各科室在非办公时及节假日，必须设有值班医师。

2．值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师(主班医师)交办的医疗工作。

交接班后，应巡视病室，了解危重病人情况。

3．各科室医师(主班医师)在下班前应将危重病人的病情和处理事项记人交班本，并作好口头交班。

目(Mu)录一、护理(Li)质量办理制度二、病房办理(Li)制度三、抢救工作制(Zhi)度四、分级护理(Li)制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安然办理制度十三、护理过掉、变乱陈述制度十四、患者身份识别制度十五、防范患者颠仆、坠床的办理制度十六、防范患者坠床、颠仆的预案及措置流程十七、压疮的预防制度十八、压疮预报办理制度护(Hu)理质量办理制度病院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量办理委员会，负责全院护理质量办理目标及(Ji)各项护理质量尺度制定并对护理质量实施控制与办理。

一、护理质量办理实行护理部、病(Bing)区二级控制和办理。

病区护理质量控制组〔1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。

按照质量尺度对护理质量实施全面控(Kong)制，及时发现工作中存在的问题与缺(Que)乏，对呈现的质量缺陷进行阐发，制定改进办法。

查抄有登记、记录并及时反响，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制工程有方案、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行查抄评价，填写查抄登记表。

及时阐发、解决查抄中发现的问题。

每月在护士长会议上反响查抄成果，提出整改定见，限期整改。

三、成立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量查抄。

护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行查抄评价，填写查抄登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷(Xian)进行跟踪监控，实现护理质量的持续改(Gai)良五、各级质控组每月按时上报查抄成果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院查抄成果进行综合(He)评价，填写报表并在护士长例会上反(Fan)响查抄评价(Jia)成果。

六、护理部随时向主管院长陈述请示全院护理质量控制与办理情况，每季度召开一次护理质量阐发会，每年进行护理质量控制与办理总结并向全院护理人员传递。

18项核心管理制度1. 人力资源管理制度- 招聘与录用制度- 培训与发展制度- 绩效评估与激励制度2. 经营战略管理制度- 战略规划制度- 目标管理制度- 风险管理制度3. 财务管理制度- 预算管理制度- 资金管理制度- 成本管理制度4. 市场营销管理制度- 市场调研与分析制度- 产品开发与推广制度- 销售渠道与客户管理制度- 采购管理制度- 供应商管理制度- 物流与仓储管理制度6. 质量管理制度- 质量控制制度- 品质管理制度- 不断改进制度这些核心管理制度是现代企业所需要的重要制度，保证了企业的正常运作和持续发展。

每个制度都具有其独特的作用和功能，下面将对每个制度进行详细介绍。

一、人力资源管理制度人力资源管理制度是企业管理的基石。

招聘与录用制度确保企业能够吸引到适合的人才，培训与发展制度提供员工的个人成长和职业发展机会，绩效评估与激励制度激发员工的积极性和创造力。

二、经营战略管理制度经营战略管理制度帮助企业制定长远的目标和战略规划，目标管理制度将目标转化为具体的行动方案，风险管理制度预见并应对可能出现的风险。

财务管理制度保证了企业资金的合理运作和使用，预算管理制度规划了经营活动所需的资金，资金管理制度确保了资金的合理调配，成本管理制度提高了成本控制和利润管理能力。

四、市场营销管理制度市场营销管理制度帮助企业了解市场需求和竞争状况，市场调研与分析制度收集和分析市场信息，产品开发与推广制度保证了产品的质量和市场竞争力，销售渠道与客户管理制度建立了稳定的销售网络和客户关系。

五、供应链管理制度供应链管理制度确保了企业原材料和产品的供应和流通，采购管理制度规范了采购流程，供应商管理制度建立了与供应商的良好合作关系，物流与仓储管理制度保证了产品的及时交付和储存。

六、质量管理制度质量管理制度是企业追求卓越品质的保障，质量控制制度确保产品在生产过程中的合格，品质管理制度提高了产品的稳定性和一致性，不断改进制度推动产品和生产过程的持续改进。

护理十八项核心制度1、明确抢救流程，建立抢救预案，确保抢救工作顺利进行。

2、抢救工作由专业的医护人员组成，保证抢救质量。

3、抢救器材及时检查、维护、补充，确保器材完好。

4、抢救过程中要及时记录、汇报、反馈，为后续抢救工作提供参考。

5、抢救后要做好患者的后续护理工作，包括监测、治疗、康复等。

四、病房管理制度1、病房内要保持清洁、整洁、安静的环境，确保患者的舒适度。

2、病房内要有专人管理，负责病房内的护理工作和卫生清洁工作。

3、病房内要有规范的护理记录和医疗记录，方便医护人员随时查看。

4、病房内要有严格的控制措施，防止院内感染的发生。

五、病房消毒隔离制度1、病房内的消毒工作要做到规范、科学、有效。

2、病房内的医疗器械、用品要分类消毒，确保消毒质量。

3、对于传染病患者要进行隔离，防止疾病传播。

4、对于病房内的空气、水质也要进行消毒处理，保证环境卫生。

六、护理查房制度1、每天定时对患者进行查房，了解患者的健康状况和护理情况。

2、查房时要认真记录患者的生命体征、用药情况等信息。

3、对于发现的问题要及时处理，并及时上报医生。

4、查房要做到规范、认真、细致，确保患者的安全和健康。

七、护理会诊制度1、对于病情较为复杂的患者，可以进行护理会诊，讨论护理方案。

2、护理会诊要由专业的护理人员组成，确保方案的科学性和可行性。

3、会诊结果要及时记录并反馈给医生和护理部门。

4、护理会诊是提高护理质量的重要手段之一。

八、分级护理制度1、根据患者的病情和护理需求，对患者进行分级护理。

2、分级护理要根据科学的标准进行，确保护理的针对性和有效性。

3、分级护理要有专人负责，对患者的护理进行全程跟踪和管理。

4、分级护理是提高护理质量和效率的重要手段之一。

九、患者身份识别制度1、对于患者要进行身份识别，确保患者的信息准确无误。

2、身份识别要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。

3、身份识别要有专人负责，对患者的身份进行全程跟踪和管理。

护理十八项核心制度1.护理安全管理制度2.护理质量管理制度3.抢救工作制度4.病房管理制度5.病房消毒隔离制度6.护理查房制度7.护理会诊制度8.分级护理制度9.患者身份识别制度10.患者健康教育制度11.查对制度12.给药制度13.护理交接班制度14.护理差错、事故报告制度15.防范患者跌倒坠床管理制度16.防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程17.压疮的预防制度18.压疮的预防管理制度一、护理安全管理制度：1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。

5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。

6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。

二、护理质量管理制度1、成立由院长、护理部主任、护理组长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护理组长二级质量管理，院质检小组每月抽查一次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

医疗安全十八项核心制度汇编WORD整理版关于印发《医疗安全核心制度汇编》的通知医院各单位：为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、加强医疗质量管理，消除医疗隐患和预防事故发生，切实保障患者生命健康安全，根据《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）我院院医疗质量管理规章制度进行了修订，形成《医疗安全核心制度汇编》，经2016年12月1日党政联席会审议通过，现予以印发，请遵照执行。

附件：1．首诊负责制度2．三级查房制度3．会诊制度4.分级护理制度5.值班交接班制度6．疑难病例讨论制度7．急危重患者抢救制度8．术前讨论制度9．死亡病例讨论制度10．查对制度11．手术安全核查制度12．手术分级管理制度优质参考资料WORD整理版13．新技术和新项目准入制度14．危急值报告制度15．病历管理制度16．抗菌药物分级管理制度17．临床用血审核制度18．信息安全管理制度优质参考资料WORD收拾整顿版附件1首诊负责制第一章总则第一条为包管来我院就诊患者得到及时救治，医院严格履行国度卫生和打算生养委员会首诊负责制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并当真书写病历。

第四条诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，履行医院会诊制度。

会诊意见必需向邀请科室医师书面交待。

第六条首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

第七条两个科室的医师会诊意见纷歧致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。

若单方仍不能达成一致意见，可请示医务处处长，在还没有制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推委。

十八项医疗核心制度十八项医疗核心制度：1、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度8、查对制度；9、交接班制；10、临床用血管理制度；11、死亡病例讨论制度；12、病历书写基本规范与管理制度；13、分级护理制度；14、医疗技术准入制度；15、医患沟通制度；16、转院转科制度；17、特诊特治告知制度；18、手术安全核查制度其中与我们检验相关的有以下两种制度：查对制度和临床用血管理制度一、查对制度1、输血科①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要' 双查双签' ，一人工作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

2、检验科①接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量和质量是否符合要求。

②开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符。

③审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者历史结果，分析患者的动态变化，危机值及时报告临床医生。

3、病理科①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，查对科别、病房及单位。

二、临床用血管理制度1、输血管理①各科室要认真学习中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律法规。

②医院用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。

③每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划。

2、输血申请①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO 血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT 、HBsAg 、Anit-HCV 、Anit-HIV 、梅毒检查。

十八项护理核心制度（一）分级护理制度1、特级护理●严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；●根据医嘱，正确实施治疗、用药；●准确测量24小时出入量；●正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；●保持患者的舒适和功能体位；●实施床旁交接班。

2、一级护理●每小时巡视患者，观察患者病情变化；●根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；●根据医嘱，正确实施治疗、用药；●正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；●对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

3、二级护理●每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；●根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；●根据医嘱，正确实施治疗、用药；●根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；●对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

4、三级护理●每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；●根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；●根据医嘱，正确实施治疗、用药；●对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（二）护理查对制度1、临床科室查对制度（1）、服药、注射、输液查对制度●必须严格执行三查八对。

三查：服药、注射及各种治疗前、中、后，各查对一次；八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、药品有效期。

●备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。

如不符合要求或标签不清楚，不可使用。

●摆药后必须经第二人核对，方可执行。

●易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

●发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

（2）、输血查对制度●严格执行三查八对制度。

三查：血制品有效期、血制品质量、输血袋装置是否完整；；八对：床号、姓名、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉实验结果、血制品种类、剂量。

精心整理十八项医疗核心制度滕州市财贸医院医务科汇编二0一七年元月目录1.首诊负责制度--------------------------------------------------------------------3页2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.危急值报告制度-------------------------------------------------------------23页15.病历管理制度----------------------------------------------------------------25页16.抗菌药物分级管理制度----------------------------------------------------34页17.临床用血审核制度-----------------------------------------------------------37页18.信息安全管理制度----------------------------------------------------------38页1.首诊负责制1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。

若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医4.5.6.7.师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

关于修订《医疗安全核心制度汇编》的通知医院各单位：为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、加强医疗质量管理，消除医疗隐患和预防事故发生，切实保障患者生命健康安全，根据《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）和国家卫生健康委员会《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》相关要求，对我院院医疗质量管理规章制度进行了修订，形成《医疗安全核心制度汇编》，经2018年5月10日党政联席会审议通过，现予以印发，请遵照执行。

附件：1．首诊负责制度2．三级查房制度3．会诊制度4. 分级护理制度5. 值班和交接班制度6．疑难病例讨论制度7．急危重患者抢救制度8．术前讨论制度9．死亡病例讨论制度10．查对制度11．手术安全核查制度12．手术分级管理制度13．新技术和新项目准入制度14．危急值报告制度15．病历管理制度16．抗菌药物分级管理制度17．临床用血审核制度18．信息安全管理制度附件1首诊负责制度第一章总则第一条首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院和科室严格执行首诊负责制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

第四条诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

第六条首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

第七条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，可请示医务处处长，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。

18项核心制度完整版1. 引言作为一个组织或企业，拥有一套完整、科学的制度体系是非常重要的。

这些核心制度能够规范内部的各项工作，确保组织的正常运行，并提升整体效率和竞争力。

本文将介绍一套包含18项核心制度的完整版，以帮助组织建立健全的内部运营机制。

2. 组织章程制度2.1 目的和适用范围该制度规定了组织的宗旨、目标、业务范围、组织结构等基本信息，以确保组织的运作方向明确，各成员在组织内的角色和责任清晰。

2.2 组织结构该制度概述了组织的各个部门和岗位之间的关系，明确了职责链和决策流程，以确保组织的高效协作和信息畅通。

3. 人力资源管理制度3.1 人员招聘与录用该制度规定了招聘的流程和政策，明确了招聘的标准和程序，以确保招聘的公平性和质量。

3.2 岗位分类与薪酬制度该制度规定了岗位分类的标准和流程，以及薪酬的设定和调整方式，以确保薪酬的合理性和公正性。

3.3 员工培训与发展该制度规定了员工培训和发展的计划和方式，以确保员工能够不断提升自己的专业能力，适应组织的发展需求。

3.4 绩效考核与激励机制该制度规定了绩效考核的标准和流程，以及激励机制的设计和实施方式，以确保员工的工作能力得到准确评估，并激发其工作积极性。

4. 财务管理制度4.1 财务制度该制度规定了财务管理的基本原则和程序，包括预算编制、财务报表的编制和审查、资金管理等内容，以确保组织的财务状况稳中有序。

4.2 资金管理该制度规定了资金的使用和监管方式，包括资金的募集、运用和结算，以确保组织的资金安全和合规运作。

4.3 成本核算该制度规定了成本的核算和分配标准，以确保成本的准确掌握和合理分摊，为组织的决策提供正确的依据。

5. 采购管理制度5.1 采购流程该制度规定了采购的流程和要求，包括需求确定、供应商选择、合同签订等环节的操作规范，以确保采购的透明度和高效性。

5.2 供应商管理该制度规定了供应商的评估和选择标准，以及与供应商的沟通和合作方式，以确保组织能够选择到合适的供应商，并与其保持良好的合作关系。

国家卫计委《医疗质量管理办法》规定的18项医疗核心制度规定的18项医疗核心制度兖州九一医院医务部汇编二0一七年元月国家卫计委«医疗质量治理方法»规定的18项医疗核心制度目录1.首诊负责制度··第1页2.三级查房制度··第2页3.会诊制度··第4页4.分级护理制度··第5页5.值班和交接班制度··第9页6.疑难病例讨论制度··第10页7.急危重患者抢救制度··第12页8.术前讨论制度··第13页9.死亡病例讨论制度··第13页10.查对制度··第14页11.手术安全核查制度··第17页12.手术分级治理制度··第18页13.新技术和新项目准入制度··第20页14.危险值报告制度··第21页15.病历治理制度··第23页16.抗菌药物分级治理制度··第32页17.临床用血审核制度··第34页18.信息安全治理制度··第35页1.首诊负责制1.患者第一就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。

假设属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。

被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。