多层螺旋CT和超声内镜对食管癌术前评估及手术
方案选择的随机对照研究
江吕泉高坤祥①郑建陈建吴昊
摘要目的：食管癌术前临床分期对选择合理治疗方案至关重要，微探头超声内镜（mini-probe endoscopic ultrasonography，MCUS）对食管癌T、N分期诊断准确率高，目前已成为国外食管癌治疗前的常规诊断和分期方法，本研究比较多层螺旋CT （multi-slice computer tomography，MSCT）与MCUS对食管癌患者术前评估的价值以及对手术方案预测的意义。方法：前瞻性纳入明确诊断为食管癌158例患者。随机分为MSCT组（A组）和MCUS组（B组）各79例，术前均行X线钡餐、消化道内镜活检外，再分别接受MSCT检查和MCUS检查，据此进行术前分期和手术方案的预测，并与术后病理分期和实际手术方案比较。结果：实际纳入152例，A组（75例）和B组（77例）间基线特征差异无统计学显著性（P>0.05）。术前T分期准确度A组60.00%，B组84.41%，两组间差异有显著性统计学意义（P=0.001）。术前N分期准确度A组77.33%，B组83.12%，两组比较差异无统计学意义（P=0.370）。对手术方案预测的准确度A组73.33%，B组89.61%，两组间有统计学差异（P=0.010）。结论：MCUS对食管癌术前分期、手术方案的预测准确度高于MSCT，从而为临床选择合理治疗方案具有一定的指导意义，建议有条件的医院对食管癌患者进行常规MCUS 检查。
关键词食管癌超声内镜X线计算机体层成像肿瘤分期
doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2010.22.011
A Randomized Controlled Trial of Preoperative Assessment of Esophageal Carcinoma with Multi-slice Computer Tomography and Mini-probe Endoscopic Ultrasonography in the Selection of Surgical Programs
JIANG Lvquan1,GAO Kunxiang2,ZHENG Jian1,CHEN Jian1,WU Hao1
Corresponding author:GAO Kunxiang,E-mail:5100gkx199@https://www.doczj.com/doc/ff16235519.html,
1Department of Thoracic Surgery,Jiangsu Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Forces,Yangzhou 225003,China
2Deparment of Thoracic Surgery,Tangdu Hospital,Fourth Military Medical University,Xi'an710038,China Abstract Objective:Preoperative clinical staging is the key for selecting the ideal therapy for esophageal cancer. Mini-probe endoscopic ultrasonography(MCUS),an accurate diagnostic technique for T and N staging of esophageal can-cer,is used commonly in other countries but seldom in China.This study aimed to investigate the role of Multi-slice Comput-er Tomography(MSCT)with MCUS in the preoperative assessment of patients with esophageal cancer in order to deter-mine their value in surgical decision making.Methods:A total of158patients with esophageal cancer were prospectively en-rolled into the study.Participants were randomly assigned into group A(n=79)or group B(n=79)and then received a preop-erative X-Ray barium meal and gastroscope.They also had MSCT examination or MCUS according to their group.The outcome of preoperative staging and predictive surgery programs with postoperative pathologic staging and final surgery programs were compared between group A and group B.Result:There were152patients available for analysis.There was no statistical difference in the baseline characteristics between group A(n=75)and group B(n=77).The accuracy of preop-erative T staging,N staging and surgical procedure prediction in group A were60.00%,77.33%and73.33%.The corre-sponding rates in group B were84.41%,83.12%and89.61%.In T staging and surgical procedure prediction,significant statistical differences were observed between the two groups with P=0.001and P=0.010,respectively.However the analy-sis showed no significant differences in N staging between the two groups(P=0.370).The relationship between multiple clinicopathologic factors and surgical procedures was analyzed.Conclusion:Group B has higher accuracy in preoperative staging for esophageal cancer and provides better evidence to make surgery decisions than group A.We suggest that mini-probe endoscopic ultrasonography become a routine medical examination in more hospitals.
Keywords Esophageal neoplasm;Endoscopic ultrasonography;Tomography;Neoplasm staging
作者单位：武警江苏总队医院胸外科（江苏省扬州市225003）；①第四军医大学唐都医院胸外科
通讯作者：高坤祥5100gkx199@https://www.doczj.com/doc/ff16235519.html,
食管癌的病理分期不仅是判断预后的重要指标，也是指导治疗的基本依据，而临床上约有60%的病例临床分期与病理分期差距甚远［1］。目前对食管癌的术前临床分期主要是以多层螺旋CT（multi-slice
computer tomography，MSCT）和近年发展起来的微探头超声内镜（mini-probe endoscopic ultrasonography，MCUS）为主的辅助检查，但这两者对食管癌临床与病理分期的一致性方面有些差异，本研究采用随机对照试验，比较以这两种方法为主，对食管癌患者进行临床分期与病理分期的价值。
1材料与方法
1.1研究资料
本研究采用前瞻性随机对照设计，纳入唐都医院2008年7月～2009年7月的胸外科住院手术治疗的食管癌患者158例，并根据电脑产生的随机序列分为MSCT组（A组）和微探头超声内镜组（B组），两组各79例。纳入标准：1）经X线钡餐及消化道内镜活检后明确诊断的食管癌；2）首次发现者。排除标准：①主观上不能配合检查者；②食管高度狭窄，超声内镜不能通过者。剔除标准：①术前进行新辅助治疗者；②入院后行MSCT和MCUS检查后10天内未进行手术者。随机序列密闭不透光的信封保存，未实施双盲。
1.2检查方法
A组：检查采用GE lightspeed VCT。所有患者检查前患者肌注654-210mg，并且口服产气剂3~6g，使食管处于低张状态，扫描时患者取仰卧位。B组：检查使用仪器为日本富士公司生产的Fujinon SP-501型MCUS，微超声探头的频率分别为20MHz，探头直径2.6mm，可进行360°旋转扫描或线阵扫描，超声介质采用无气水，水囊自行制作。
1.3观察指标
所有患者入院后按统一制定的标准对其病情进行初步评估，采用食管钡餐及消化道内镜判断食管肿瘤的位置及肿瘤区狭窄程度等。A、B两组分别按MSCT及MCUS标准进行术前TNM分期。
综合术前检查结果讨论并预计手术方案。手术方案根据食管癌手术方案特点分为食管癌根治术、食管癌姑息性切除术和探查术。以手术发现和病理检查结果作为金标准［2］，进行病理分期（pTNM）。研究终点为病理分期完成后。
本研究通过以下方法控制偏倚误差：1）采用密闭不透光的信封保存随机分组序列，严格实施分配隐藏；2）所有A组患者的术前分期由影像科专门固定医师完成；3）所有B组患者的术前由固定的超声内镜医师完成；4）病理医师在进行诊断之前未知患者术前分期；5）术前手术方案制定和手术操作者由固定的胸外科高年资医师完成。
1.4统计学方法
本研究使用SPSS17.0软件分析全部统计学资料。两组计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，诊断一致性采用Kappa检验；检验水准为0.05。2结果
2.1两组患者的基线特征
本研究实际纳入患者152例，剔除6例，其中5例术前接受新辅助治疗，1例术前检查10天后行手术治疗。因此实际A组为75例，B组为77例。两组患者基线特征见表1，差异无统计学意义（P>0.05）。
表1A、B两组患者的基线特征n（%）
Tab1The baseline characteristics of patients in the two groups n(%)
2.2两组术前与术后病理分期比较
分别将A、B两组临床分期与病理分期进行Kap?pa一致性检验与准确度情况的计算，得到A组Kap?pa=0.386（P=0.000），B组Kappa=0.762（P=0.000）。两组T分期比较准确度情况见表2，A组的准确度均低于B组，差异有显著性统计学意义（χ2=11.326，P=0.001）。两组N分期比较，A组准确度是77.33%，敏感度是80.56%，特异度是74.36%，诊断一致性检验Kappa=0.547（P=0.000）；B组准确度是83.12%，敏感度是84.36%，特异度是82.22%，诊断一致性检验Kap
?
表2
A、B 两组T 分期的比较
Tab 2
Comparison of T stages between the two groups
表3
A、B 两组N 分期的比较
Tab 3
Comparison of N stages between the two groups
表4
A、B 两组预测手术方案的比较
Tab 4
Comparison of predictive and
final surgical procedures between the two groups
3讨论
食管癌准确的术前分期将有助于选择合理的治
疗方案，使早期（Ⅰ期、Ⅱa 期）食管癌患者可直接行根治性外科手术，而对局部晚期（Ⅱb 期、Ⅲ期）食管癌患者进行姑息性外科手术或新辅助治疗，即术前给予化疗或放疗或联合放疗，晚期（Ⅳ期）食管癌应给予姑息性的减症治疗，因此，术前对临床分期的准确判断对于食管癌患者治疗方案的选择、预后的评价等均有很重要的意义。
目前用于食管癌术前分期的方法包括：CT 扫描、超声内镜、正电子扫描（PET ）、胸、腹腔镜等，但后两种方法因费用较贵或有创伤在临床上较难推广，而MSCT 和MCUS 是目前临床上常用的手段。MSCT 简单易行，安全性高，可判断食管癌是否侵及胸主动
脉、气管、支气管以及纵隔淋巴结的转移，但由于
MSCT 不能显示食管壁的组织结构，因而无法分辨食管的早期病灶，也不能准确地判断出肌层的微小受
侵，本研究结果提示A 组预测准确率60.00%，与国内胡袆等［3］报道相符。此外，CT 扫描对评估食管旁淋
巴结有无转移并无太多帮助，因为食管旁淋巴结即使已有转移直径不会明显增大，部分转移淋巴结直径≤7mm ，CT 诊断淋巴结转移的标准是根据淋巴结>10mm 才有意义［4］，有报导CT 诊断淋巴结转移
率通常在42%～83%之间［5，6］
与本研究结果相符。而
MCUS 既可在内镜下观察消化道黏膜的病变形态，又
可通过超声扫描了解病变的深度与临近脏器的关系，具有内镜与超声的双重功能［7］，在评估肿瘤局部浸润方面优于MSCT ，即T 分期的预测更为准确，
本研
*根治性手术；**姑息性手术；***探查手术
pa=0.657（P =0.000）。两组准确度比较差异无统计学意义（χ2=0.802，P =0.370，见表3）。2.3
两组手术方案预测准确性的比较
将两组手术方案预测准确度对比，A 组的准确率
为73.33%，B 组为89.61%，B 组明显高于A 组，两组间差异有显著性统计学意义（χ2=6.698，P =0.010）；诊断一致性检验A 组Kappa=0.332（P =0.001），B 组Kappa=
0.754（P =0.000），相关数据见表4。
究结果也证实了这一点（60.00%/84.41%，P=0.001）。
但因食管外膜较薄，MCUS对肿瘤是否浸润外膜层显
示不明显，所以对T2、T3难以鉴别，而且MCUS扫描受气体影响大，又气管膜较薄，对食管癌浸润气管、支
气管诊断率低，因此对T4期食管癌的准确性受到限制。MCUS对食管区域淋巴结中各组淋巴结的显示率和诊断准确率差异较大，食管上、中段因位于纵隔内，此位置狭小，脂肪组织少，受含气组织的影响小，且食管腔较小，故显示率高；而贲门旁和胃左动脉旁脂肪组织多，组织间隙大探头扫描范围有限，其显示率低。由此出现了MCUS临床分期过高或过低的现象，因此MCUS诊断食管癌N分期的标准有待进一步商榷。本研究结果显示MCUS的N分期的准确度83.12%，略高于MSCT（77.33%），两组间差异无显著性（P=0.370）。
在手术方案选择方面，传统观念认为，影响食管
癌手术切除的因素主要包括肿瘤的位置、大小、长
度、与周围器官的浸润程度，以及外科医师手术技
能，随着手术技术和术前新辅助治疗水平的提高，手
术切除率及手术根治率均较前明显提高，以上这些
因素对手术方案选择的影响渐弱，食管癌周围淋巴
结转移及邻近器官浸润是影响手术根治率的因素之
一，也是影响其生存率的重要因素［8］，所以本研究中
的部分Ⅱb期、Ⅲ期食管癌进行了姑息性外科手术，
如这些病例术前行新辅助治疗可能降低分期等级，
会提高手术根治率。有研究报道［9］CT扫描可以提供其M、TNM分期和肿瘤与周围浸润情况作为手术方案选择的客观指标，并且对于食管癌手术方案的预测具有较高的价值。另有研究报道［10］，利用MCUS对食管癌临近脏器侵犯和区域淋巴结转移的详细情况，从而能对其进行较为准确的TN分期，可以得到影响手术方案的客观指标，为临床医师预测手术方案提供重要依据。本研究的结论显示MCUS对于T2～T3期的根治率预测的准确性高于CT扫描（89.61%/73.33%，P=0.010），可能是由于MCUS在肿瘤局部浸润诊断的优越性决定。因MCUS对于淋巴结转移评估的准确率较MSCT略高，因此，外科医师可根据术前MCUS 行T分期，CT扫描行M分期，综合考虑肿瘤的进展情况，制定患者治疗方案。
综上所述，本研究结果显示，MCUS在评估中食
管癌的侵及深度（T分期）和区域淋巴结癌转移（N分
期）比CT扫描更有优势，选择合理恰当的治疗方案更
为准确，若通过联合两者的优势进行术前评估，较好
地发挥各自的优点，可能带来更多的优势、得出比较
准确的术前肿瘤分期诊断，从而更好的指导合理治
疗方案的选择。
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（2010-01-11收稿）
（2010-05-04修回）
（郑莉校对）
食管癌 Esophagealcarcinoma 一、流行病与病因学 (一)流行病学 食管癌是常见恶性肿瘤，严重威胁人类生命安全。每年全世界大约有20余万人死于食管癌，
其中我国有约15万人，占世界食管癌死亡率的绝大部分。 食管癌的发病有明显的地域差，发病率可相差100-200倍以上，国外以中亚一带、非洲、法国北部和中南美为高发，发病率可达150／10万以上，如伊朗的贡巴德地区为515.6／10万，南非的特兰斯开为357.2／10万，欧洲、北美及大洋州为低发区，发病率大多在5／10万以下。 我国为食管癌高发区，其死亡率一直位居世界首位。其发病率亦有明显的地域差，高发区分布于太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东潮汕地区。其中年死亡率在100／10万以上的县市有19个。 上世纪八十年代以前，食管癌是我国男性第二位的恶性肿瘤，女性为第三位。死亡率为恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈下降趋势，特别是肺癌死亡率的急剧上升，使食管癌在恶性肿瘤中死亡率的位置发生了变化，1997年的资料显示，中国食管癌世界调整死亡率为20.4／10万，居各种恶性肿瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后，其中男性死亡率为27.2／10万，为第四位，女性为13.6／10万，位于胃癌之后为第二位。 另外，食管癌的分布还与年龄、性别、种族、经济发展水平、生活环境有关。 （二）病因学 食管癌的病因尚未完全明了，一般认为它的发生是多种因素综合作用的结果。 1．亚硝胺类化合物：具有强烈的致癌性，可使食管癌上皮发生增生性改变，最后发展为癌。2．真菌和病毒：在我国食管癌高发区，食管癌的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数真菌还能合成亚硝胺。 目前认为人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也与食管癌的发病有关。 3．遗传因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为60％。 4．营养因素及微量元素的缺乏：在动物蛋白和维生素缺乏的贫穷阶层，食管癌的发病率明显增高，提示营养不良与食管癌有关。 微量元素钼、硒、铁、锌、锰等的缺乏与食管癌有关。特别是钼的缺乏受到更多重视，调查发现河南林县的饮用水中缺少钼。 5．饮食习惯：进食过热、过快，进粗食可导致食管上皮损伤，增加癌的易感性。吸烟、饮酒亦与食管癌的发生有关。 6．其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。 二、病理 (一)食管的解剖分段 了解食管的解剖分段对食管癌的诊断和治疗有重要意义。目前多采用1987年UICC的分段标准。 1．颈段：食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。 2．胸段食管有分为三段： (1)上段：胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。 (2)中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。 (3)下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。 食管癌50％发生于中段，30％发生于下段，上段食管癌少见，颈段食管癌更少。 （二）组织学类型 1．鳞状细胞癌：90％ 2．腺癌：1～7％(国外报道达30％) 3．未分化癌：常见 4．癌肉瘤：少见 （三）大体病理 食管癌一经发现多为中晚期，此述为中晚期食管癌的大体病理。 1．髓质型：60％，向腔内外发展，管壁增厚，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良。 2．蕈伞型：15％，为一椭圆形肿块，向腔内生长，其边缘与正常粘膜分界较清，表面长形成溃疡，外侵少，切除率高。预后较好。 3．溃疡型：15％表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症状轻。预
食管癌诊疗规范 （征求意见稿） 2010年8月 前言 本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。 附录A、B、C、D、E是规范性附录，附录F、G是资料性附录。 本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院。 本规范主要起草人：赫捷、牟巨伟、雷文东、邵康、黄镜、惠周光、周纯武、王铸、吕宁、王贵齐、张月明
目录 （一）诊断依据 (3) （二）诊断 (5) （三）食管癌的分类和分期 (6) （四）鉴别诊断 (8) （一）治疗原则 (9) （二）手术治疗 (9) （三）放射治疗 (11) （四）化学治疗 (12) （五）早期食管癌及癌前病变治疗原则 (12) （六）食管癌分期治疗模式 (13)
附录C病人状况评分 (20) 附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准 (21) 附录E急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准 (23) 附录F食管癌的分期（UICC 2002） (24)
一、范围 本规范规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本规范适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 （一）食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 1.食管鳞状细胞癌 esophageal squamous cell carcinoma 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 （二）早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 （三）Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 （四）食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
食管早期癌和癌前病变超声内镜诊断及内镜下食管黏膜切除术的临床研究 武育卫１彭贵勇２胡文华１高春芳１郭先科１房殿春２ １．解放军１５０中心医院消化内科，河南洛阳４７１０３１２．第三军医大学西南医院消化病研究所 目的 探讨食管早期癌和癌前病变超声内镜诊断价值及内镜下食管黏膜切除术的临床治疗价值。方法６１例食管早期癌和癌前病变行超声内镜检查探测病变浸润深度，位于黏膜层及黏膜肌层的食管早期癌和癌前病变行内镜下食管黏膜切除术（ＥＭＲ），位于黏膜下层的食管早期癌行外科手术治疗。ＥＭＲ术２８例，外科手术３３例。比较超声内镜和术后病理判断病变浸润深度。结果超声内镜判断食管黏膜内癌的特异性和敏感性为９４． １％ （４８／５１）、９８．０％（ ４８／４９）；黏膜下癌的特异性和敏感性为８０．０％ （８／１０）、７２．７％ （８／１１）；鉴别黏膜内癌及黏膜下癌浸润深度准确率为９１．８％（５６／６１）。２８例ＥＭＲ术后病理：１４例食管早期癌和１２例食管黏膜中重度异型增生完全切除，完全切除成功率为９２．９％（ ２６／２８），观察３～ ４５个月无复发。结论超声内镜能较准确鉴别食管早期癌和癌前病变浸润深度，黏膜切除术治疗食管早期癌和癌前病变是安全有效的内镜治疗方法。 食管早期癌和癌前病变；超声内镜；内镜下黏膜切除术 Ｒ７３５．１Ａ１００６ － ５７０９ （ ２０１１ ） ０９ － ０７８５ －０４２０１１－０３－２６ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｕｃｏｓａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ ｐｒｅｃａｎｃｅｒｏｕｓ ｌｅｓｉｏｎｓ ＷＵ ＹｕｗｅｉＰＥＮＧ ＧｕｉｙｏｎｇＨＵ ＷｅｎｈｕａＧＡＯ ＣｈｕｎｆａｎｇＧＵＯ ＸｉａｎｋｅＦＡＮＧ Ｄｉａｎｃｈｕｎ
1．一男性食管癌患者，既往无慢性咳嗽史，放疗中出现咳嗽，喝水呛咳，有发热，应警惕（） A．放疗气管反应B．肺部感染 C．纵隔穿孔脓肿D．气管食管瘘伴肺部感染 E．放射性肺炎 2．1例下段食管癌患者，病灶长度7cm，无锁骨上淋巴结转移和远处转移，无穿孔征象，首选治疗是（） A．手术B．化学治疗 C．放射治疗D．中医及免疫治疗 E．术前放射治疗加手术 3．食管癌最主要的转移途径（） A．直接蔓延B．淋巴道转移 C．血道转移D．腹腔内种植 E．消化道播散 4．食管的三个生理狭窄处是（） A．食管入口处、主动脉弓处及左主支气管处 B．主动脉弓处、左主支气管处与左心室处 C．主动脉弓处、左主支气管处以及膈肌入口处 D．食管入口处、主动脉弓处以及膈肌入口处 E．食管入口处、左心室处以及膈肌入口处 5．食管癌的病变部位分段（） A．胸上段、胸中段、胸下段 B．颈段、胸上段、胸中段、胸下段 C．颈段、胸段、腹段 D．上、中、下段 E．颈段、胸段 6．早期食管癌的概念（） A．癌组织局限于黏膜内 B．癌块直径在2cm以内 C．癌组织未侵入肌层，且无食管旁淋巴结转移 D．癌块直径在4cm以内 E．癌块直径在10cm以内 7．下列哪项不属于中、晚期食管癌的大体分型（） A．髓质型B．缩窄型 C．溃疡型D．蕈伞型 E．菜花型 8．早期食管癌最常见的治疗方法是（） A．食管腔内放射治疗B． 食管癌 A1型题
1.下列哪项不是食管癌的手术禁忌证？A（6. 2.1） A．严重吞咽困难 B．声音嘶哑 C．气管食管瘘 D．左锁骨上淋巴结转移 E．严重恶病质者 2.下列哪项不是我国食管癌病理分级标准？D（5.2.2） A．病变长度 B．病变范围 C．有无转移 D．消瘦和贫血程度 E．病理形态和病理切片 3.下列哪项不是早期食管癌的临床表现？ C（3.2.1） A．食管内异物感 B．食物停滞感 C．进行性吞咽困难 D．进食时胸骨后不适或疼痛 E．进食时胸骨后烧灼感 4.下列哪项不是晚期食管癌的临床表现？ C（3.2.1） A．声音嘶哑 B．进食时呛咳 C．胸骨后烧灼感 D．持续性胸背痛 E．进行性吞咽困难 5.下列哪项不是早期食管癌的X线表现？ E（4.2.1） A．局限性粘膜皱襞增粗和断裂 B．局限性管壁僵硬 C．局限小的充盈缺损 D．小龛影 E．管腔狭窄和梗阻 6.下列哪项不是食管癌切除、食管胃重建的常用手术方法？C（6.3.3） A．结肠代食管术 B．空肠代食管术 C．食管胃转流吻合术 D．主动脉弓上食管胃吻合术 E．主动脉弓下食管胃吻合术 7.食管癌多发生在C（2.2.1） A.食管上段 B.食管下段 C.食管中段 D.食管肌肉 E.食管软骨 8.食管癌主要发生于：A（2.3.1）
食管癌病人术前术后的护理 外三科 食管的解剖生理 食管为一肌性管道，由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连接到胃贲门部。成人食管长约25-28㎝。 食管分段 ●颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。 ●胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面； ●胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半； ●胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。（通常将食管腹段包括在胸下 段内） 食管的三处生理狭窄 ●第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处。 ●第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管。 ●第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。 ●这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在区域。食管癌的概念： 食管癌又叫食道Ca，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。 据统计全世界每年约有22-30万人死于食道癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，男性多于女性，发病年龄在40岁以上。我国食管癌高发区以河南省为最高，此外，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。食管 癌死亡仅次于胃癌居第二位。 食管癌的病因： 引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。 ●化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物 ●生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成 ●缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等 ●缺乏维生素：如维生素A、B2、C ●烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素 ●遗传易感因素 病理和分型 ●分型：按病理形态食管癌可分为四型 ●髓质型：约70%，恶性程度高，食管壁明显增厚并向腔内扩展 ●蕈伞型：约10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出 ●溃疡型：约2.8%，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚 ●缩窄型（硬化型）：约4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周， 较早出现梗阻症状 转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 1、直接扩散：癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜
食管癌分期2010年，AJCC公布最新（第七版） T分期 Tx：不能明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体。 T0：无原发瘤证据。 Tis：原位癌，也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤，有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。但要注意，在食管腺体内的原位癌，可能随腺体超过了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。 T1：肿瘤侵出上皮层，如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层。 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层； T1b：肿瘤侵犯粘膜下层； T2：肿瘤侵犯肌层(muscularis propria)，未达食管外膜。 T3：肿瘤侵及食管外膜(the adventitia)。 T4：肿瘤侵犯食管周边组织。 T 4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手术切除。 T4b：肿瘤因侵犯气管、主动脉、肌注或其他重要脏器而不能手术切除。 N分期 N0：无邻近淋巴结转移。 N1：邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。 N2：邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。 N3：邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。 M分期 M0：肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。 M1：肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。 G分期 G指肿瘤的病理分化程度分期，在AJCC肿瘤分期的第六版为可选指标，但第七版将其接纳为S分期中的一项。 GX：组织学不能分级（在S分期中同G1）； G1：细胞分化好的高分化癌； G2：细胞中等分化的中分化癌； G3：细胞分化差的低分化癌； G4：未分化癌（按G3鳞癌行S分期）。有时G3、G4可能混存，可登记为G3-4。 肿瘤部位：早期鳞癌的S分期考虑到了肿瘤在食管上的部位，按肿瘤的上缘分为上段、中段和下段。 S分期 S分期是归纳了T、N 、M等多组分期而成，第七版将食管鳞癌和腺癌分开分期。 食管鳞癌 其分期包括了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。 0期：Tis, N0, M0, GX 或 G1，任何部位。为食管癌的最早期，等同于原位癌，肿瘤仅限于
超声内镜在早期食管癌和胃癌术前分期中的应用食管癌、胃癌是我国常见的消化道肿瘤，具有发病率高、死亡率高的特点，预后与肿瘤分期密切相关，早癌五年生存率可达90%以上，因此提高患者生存率，改善生活质量的关键在于早发现、早诊断、早治疗。超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS)由于将内镜和超声融为一体，能够很好地观察消化道管壁层次结构，被认为是判断肿瘤浸润深度和淋巴结转移最可靠的检查方式，结合细针穿刺抽吸活检（EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）可以提高对淋巴结转移诊断的准确度，在食管癌、胃癌术前分期方面依然起着最重要的作用，尤其是T分期。TNM分期中，早期食管癌分为T1s期（高度异型增生）、T1a（浸润黏膜肌层）、T1b（浸润黏膜下层）。EUS下早期食管癌的表现特征为：低回声不规则病灶，黏膜及黏膜下层结构紊乱、破坏、增厚、狭窄、不规则等，但黏膜下层结构无中断表现。黏膜层可进一步分为M1（局限于上皮层）、M2（浸润固有层）、M3（浸润黏膜肌层）。黏膜下层也可分为SM1（上1/3），SM2（中1/3）、SM3(下1/3）。Puli等报道称，EUS对食管癌TI分期、T2分期、T3分期、T4分期的敏感度和特异度分别为81.6%、99.4%； 81.4%、96.3%；91.4%、94.4%；92.4%、97.4%5。EUS对胃癌浸润深度的判断标准具体如下：黏膜内癌( m癌)第1、2层增厚、不规则，回声减低，第3层连续完整；黏膜下层癌( sm
癌)第3层变薄、模糊或变窄，结构尚完整；固有肌层癌( mp 癌)第3层中断，末端肥大而不规整，第4层中有点状高回声，而第5层光滑连续；浆膜层癌( s癌)第3、4层中断，第5层增厚、不规则或中断，回声增强或模糊不清1。Cardoso 等开展的一项Meta分析囊括了22篇相关文献共计2445例胃癌患者结果示：总分期准确率为75%，T1、T2、T3及T4分期的准确率分别为77%、65%、85%、79%12。EUS主要从淋巴结的大小、形态、边界、内部回声等方面判断有无淋巴结转移，当淋巴结短轴长度> 10mm，形状为圆形，回声均匀且中央为低回声，边界清楚时，可初步判断为转移淋巴结，结合细针穿刺活检，能够提高淋巴结诊断的准确度。 对于无淋巴结和远处转移的EGC主张行内镜下微创治疗，而已有淋巴结转移，或者尚未发现淋巴结转移但风险较高的sm2、sm3癌，以及有远处转移的病变仍首选外科手术治疗11，以ESD为代表的内镜下微创治疗为局部治疗，故必需严格把握其临床适应征。 局限性：肿瘤大小、病理分化程度、操作者水平及经验、超声内镜选择及频率种类等均影响分期的准确性。 近年来，出现了超声弹性成像（EUS-Elastography)、造影增强EUS (CE-EUS)、三维EUS (3D-EUS)等新兴技术，各有其优越性，将进一步提高消化道肿瘤的诊断水平。 综上所述，EUS是唯一可清晰显示胃肠道各层次的无创
早期食管癌内镜诊断进展 随着近年来消化内镜新技术不断涌现，越来越多的早期食管癌得到及时诊断和治疗，提高食管癌的生存率。现综述早期食管癌内镜下特点、内镜检查方法，包括色素内镜、放大内镜、超声内镜、电子染色成像技术、荧光内镜、光学相干层析技术、共聚焦内镜、细胞内镜。 标签：食管癌；早期；内镜；诊断 早期食管癌是指在患者的体内，由于癌组织局限在食管黏膜层以内，并且无淋巴结转移及远处转移包括原位癌、黏膜内癌（M癌）、黏膜下癌（SM癌），亦称浅表癌[1]。我国是食管癌病死率比较高的国家之一，早期诊断及治疗与预后密切相关，食管癌在早期诊断治愈的可能性极大，到进展期或者后期治疗的希望不大[2-3]。据李建生的报道早期食管癌在临床上是采用单独手术根治的方法治疗，原位癌患者或重度异型增生的患者在I期和ⅡA期手术治愈率相当高，约80%。但在患者进展期后，患者单独手术治愈率极大的下降，约10%[4]。从早期食管癌到进展期癌的转变过程中，患者可出现一些消化道症状，但并无特异性，故临床医生很难做出早期癌诊断。常规的胃镜检查对早期食管癌和癌前的病变发现率不高，并常导致漏诊。近年来随着科技的不断发展，各种消化内镜技术不断更新，这在很大程度上提高了患者早期食管癌的诊断率。本文就近几年早期食管癌内镜的诊断情况做出总结和阐述，并对其癌前病变的应用价值做简单估计。在进行了食管癌的手术之后以及放射治疗后，患者往往会产生疼痛感，这不仅影响患者的术后恢复，更会影响患者的日常生活，从而造成患者的焦虑感、失望感和恐惧感，因此做好食管癌手术之后对患者疼痛的护理，可以帮助患者更好的恢复，这样有利于治疗计划的实行，也有利于患者生活质量的提高。通过细心的护理，一方面能更好的达到镇痛的效果，另一方面也能减少镇痛药物的使用。 食管癌发生的早期有三大主要特性：（1）色泽的变化：黏膜会有白色区域和红色区域的两种表现。其中，红色区域主要是以红色为主，一般边界较清晰，黏膜略微粗糙浑浊；白色区域有稍隆起的黏膜白斑，且无光泽。（2）黏膜和血管的变化：相比于正常的食管黏膜，早期食管癌患者的黏膜会增厚，不再呈现出半透明状，黏膜下面的血管模糊，不能透见[5]。（3）形态学的改变：早期食管癌的患者黏膜出现糜烂、斑块、粗糙和结节等不确定性的改变。三种特征的变化为早期食管癌的诊断提供了理论基础[5]。 1 色素内镜 色素内镜主要是指患者通过采用各种不同的途径，如直接喷洒、注射、口服等途径将色素等染料导入内镜下需要进行观察的黏膜上，从而使患者的正常黏膜颜色与病灶对比更加明显，这样既有助于对病变目标进行活检，也有利于提高早期食管癌的检出率。该方法第一次提出是在于19世纪70年代，由日本著名学者Yamakawa创立的，之后到90年代，临床上对于显色的生物学基础、染料的选择及临床应用价值等方面才有了更加深入的研究[6]。
内镜下粘膜切除术治疗食管癌前病变的 动态病理学观察(1) 】目的:探讨预防食管癌的发生和发展的方法。方法:273例可疑食管癌患者经内镜下Lugol液染色，取黏膜不着色区组织进行p53蛋白免疫组化检测，并对p53蛋白表达阳性病灶，进行内镜下黏膜切除。结果:在85处重度不典型增生的黏膜内，p53蛋白阳性34处（40.0%），其中9处经内镜下黏膜切除术治疗，治愈1处（11.1%），好转5处（55.6%），总有效率为60.7%。对照组好转2处（8.0%），两组总有效率比较差异有显著意义（P<0.01）。结论:内镜下黏膜切除术能有效切除食管癌前病灶，预防食管癌的发生和发展。 【关键词】内镜检查;癌前状态/诊断;蛋白质p53/分析;染色法 我们曾对使用内镜下Lugol碘液染色和p53蛋白检测联合诊断食管早期癌和表浅癌的方法做了连续报道［1～3］。我们的研究结果表明，Lugol氏碘液染色和活组织p53蛋白检测不仅对诊断早期食管癌和判断有异型性改变的食管鳞状上皮细胞的恶性倾向有帮助，而且对应用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）选择治疗重度不典型增生病灶有指导意义［4，5］。但EMR治疗重度不典型增生病灶的最终疗效如何，国内外文献尚无报道，本研究旨在对这一问题做跟踪性观察和探讨。 1 对象和方法 1.1 对象选择1999年3月～2001年3月我院门诊或住院患者，符合下列条件之一者为研究对象:①有吞咽哽噎或异物感，内镜下食管粘膜无明显异常者;②内镜下食管黏膜广泛粗糙者;③内镜下食管黏膜有局限性充血、糜烂、斑块等可疑病灶者。共273例患者，年龄39岁～73岁，平均53.7岁，其中男181例，女92例。 1.2 方法 1.2.1 Lugol碘液的配制:12g碘和24g碘化钾双蒸水稀释至1000mL，4℃冰箱保存待用。 1.2.2 Lugol碘液染色:常规内镜观察后，退至食管，将食管用50mL～
·综述与讲座· DOI ：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.09.023 作者单位：200433上海，第二军医大学附属长海医院消化内科（邹文斌、李兆申）；中国医学科学院肿瘤医院内镜科（王贵齐） 通信作者：李兆申，Email ：zhsli@https://www.doczj.com/doc/ff16235519.html, 早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状 邹文斌 王贵齐 李兆申 食管癌是全球第6位癌致死疾病，发病率居恶性肿瘤第 8位。亚洲以鳞癌多见，而欧美以腺癌更常见。食管癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，食管鳞癌病死率在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%，仅次于胃癌。食管癌的治疗是临床上的一大挑战，大多数食管癌患者就诊时已是中晚期，5年生存率低于10%。食管癌变的发生是一个缓慢的、多阶段、多步骤的演变过程，因此早期治疗食管癌意义重大。相比外科手术，内镜下切除治疗食管早期癌及癌前病变具有创伤小、痛苦少和生活质量高的优势。近年来，内镜治疗技术在我国临床上应用越来越广泛，但是由于我国缺乏公认的操作流程、共识意见及指南，在诸多方面存在潜在风险，甚至造成过度医疗及严重并发症。因此，我们就该技术的临床应用，尤其是发展和现状做一综述，以进一步规范该技术的临床应用和提高临床疗效。 一、定义 1.早期食管癌：目前国内较为公认的定义指癌浸润局限在黏膜层和黏膜下层，同时无淋巴结转移。既往存在有三种不同意见：（1）类似早期胃癌，即病灶局限在黏膜层及黏膜下层，有或无淋巴结转移；（2）指上皮或黏膜内癌，有或无淋巴结转移；（3）指Dukes＇A 期癌，病灶局限于固有肌层，不伴淋巴结转移。在日本，基于第一种定义的黏膜下癌患者预后不佳，因此现在对早期癌的定义仅指可治愈性癌症，1999年以后改为黏膜癌不伴转移。 2.表浅性食管癌：表浅性食管癌是指癌浸润局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移。 3.食管癌前病变：流行病学调查认为Barrett＇s 食管是腺癌的癌前病变。而食管鳞状细胞癌的癌前病变则是食管鳞状上皮细胞异型增生，其组织学定义为：细胞核不典型增生（细胞核扩大，多形性和染色过深），细胞正常极性消失，异 常组织成熟。根据世界卫生组织（WHO ）指南，建议不再使用“异型增生”这一术语，现在使用“上皮不典型增生”或“上皮内瘤变”替代。上皮内瘤变根据细胞核不典型增生的程度和上皮累及的深度，分为两期：低级别上皮内瘤变（LGIN ）和高级别上皮内瘤变（HGIN ）。部分中国病理学家主张将食管鳞状上皮内不典型增生分为三型：上皮内不典型增生不超 过上皮全层的下1/3，为轻度不典型增生；不超过上皮全层的下2/3， 为中度不典型增生；累及上皮全层，为重度不典型增生。LGIN 包括轻度及中度不典型增生，HGIN 包括重度不典型增生及原位癌。 食管鳞状细胞癌是一个渐进的发展过程，是由轻度不典型增生逐步发展为中度、重度不典型增生、原位癌、早期癌及中晚期癌的过程，轻、中、重度不典型增生3.5年的癌变率分别为5%、26%及65%。同一组队列观察13.5年的结果表明，重度与原位癌的癌变率为75%左右，轻、中度不典型增 生的13.5年癌变率分别为25%和50%左右［1］ 。 二、内镜下常用切除技术 1.EMR ：EMR 是一种用来切除消化道浅层（黏膜层和黏 膜下）无蒂或平坦型肿瘤的内镜技术，具有诊断和治疗双重 功能，主要用于切除<2cm 的病灶或者对更大病灶进行分片切除。常见的辅助技术包括：注射、透明帽和套扎。操作前，对病灶边界进行表面标记。注射辅助EMR ，又称为“盐水辅助”息肉切除术，常用于治疗结肠大块平坦型息肉。EMR 进一步分为“注射-切除”法（经单通道内镜使用电凝圈 套）和“注射-抬举-切除”法（双通道：抓钳抬高病灶，另一通道进入圈套）。此外，尚有多环黏膜套扎切除术（endoscopic multi-band mucosectomy ，EMBM ），其应用改良的静脉曲张圈套器完成，可连续切除多次，无需预先黏膜下注射；以及分片黏膜切除术等。各技术原则基本相同，多是先进行注射将黏膜下层与固有肌层分离，然后切除局部隆起的黏膜病灶。目前最常用的是透明帽法和EMBM 法。 透明帽EMR 操作步骤：按常规内镜检查进行准备，先全面观察食管情况，然后进行碘染色，明确病变距离和位置。在已确定病变部位周围1~2mm 外进行电凝标记，分别距病变远/近端1~2cm 处黏膜下注射肾上腺素盐水，确定病变处黏膜下组织与固有肌层充分分离。安装透明帽后再次进镜，圈套器放置于透明帽内，通过负压吸引将病变组织吸入透明帽内，收紧圈套器通电切除黏膜，将切除的黏膜组织吸入透明帽内随内镜退出。检查病变是否切除完整。再进镜观察食管黏膜切除后创面有无出血、穿孔等，染色后观察是否有残留。若残留较多，按上述步骤再次黏膜切除或黏膜下剥离。若仅有少量残留，可应用APC 治疗。切除后，除术前有反酸病史，术后均无需服用制酸剂。术后应用抗生素3d ，禁食3d ，1周后即可恢复正常饮食及工作。黏膜切除术后创面的愈合：黏膜切除直径小于3cm 者，2周后溃疡表面全部由鳞状上皮覆盖，4周完全愈合，形成疤痕；直径大于
食管癌 食管癌的总概述： 食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤、遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。但确切原因不甚明了，有待研究探讨。 食管癌病理分期：食管癌的TNM国际分期与标准： 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤不能判定 T0 未证实原发肿瘤 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤侵犯外膜 T4 肿瘤侵犯邻近结构 区域性淋巴结（N）
NX 区域性淋巴结不能判定 N0 无区域性淋巴结转移 N1 区域性淋巴结转移 远处转移（M） MX 远处转移不能判定 MO 无远处转移 M1 远处转移 本病应与下列疾病鉴别： （一）食管贲门失弛缓症患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。 （二）食管良性狭窄可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。 （三）食管良性肿瘤主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。
（四）癔球症多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。 （五）缺铁性假膜性食管炎多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。 （六）食管周围器官病变如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。 食管癌的病理改变： 食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（52.69%～63.33%），下段次之（24.95%～38.92%），上段最少（2.80％～14.0%）。 （一）临床病理分期及分型 1.临床病理分期食管癌的临床病理，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。 表18-7 食管癌的临床病理分期 分期病变长度病变范围转移情况 0 不规定限于粘膜层无转移
【最新整理，下载后即可编辑】 食管癌诊治指南 1范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1食管癌esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2早期食管癌early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3Barrett食管Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程 4诊断依据 4.1高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3体征 4.3.1大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液
第三章食管癌 食管癌(carcinoma of the esophagus)是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状卜皮癌多见。临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状。 【流行病学】 本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1．3～90．9／10万，而世界人口标化死亡率为2．7～110．6／10万。本病的流行病学有以下特点：①地区性分布，如在我国北方发病率可达130／10万，而美国仅为5／10万；而且在同一省的不同地区存在迥然不同的发病情况，高发与低发区之间的发病率相差数十倍到二、三百倍；②男性高于女性，其比例为1．3～3：1； ③中老年易患，我国80％的患者发病在50岁以后，高发地区人群发病和死亡比低发地区提前10年。 【病因】 食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遗传易感性等有关。 (一)亚硝胺类化合物和真菌毒素 1．亚硝胺是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级胺等，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。国内已成功用甲苄亚硝胺诱发大鼠的食管癌，并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。 2．真菌毒素的致癌作用各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。霉菌与亚硝胺协同致癌。 (二)饮食刺激与食管慢性刺激
一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可能是由于食管内容物滞留而致慢性刺激所致。 (三)营养因素 饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。 (四)遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25％～50％，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率与死亡率仍保持较高水平。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。 (五)癌基因 环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有R b、P53等抑癌基凶失活，以及环境等多因素使原癌基因H—ras、C-myc和hsl-1等激活有关。 (六)人乳头状病毒 一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系。但两者确切的关系有待进一步研究。 【病理】 食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃贲门癌延伸
早期食管癌筛查与精查（全文） 我国食管癌发病和死亡人数均居世界首位，20世纪50年代以来，食管癌筛查和早诊早治一直受到国家卫生部门的重视。在食管癌高发区，食管癌筛查和早诊早治工作已初见成效。在非高发区，开展大规模人群普查并不符合我国国情，提高各级医疗机构肿瘤机会性筛查的检出率是现阶段较为可行的策略。 （一）筛查对象 根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征，符合下列第（1）条和（2）～（6）条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：（1）年龄超过40岁；（2）来自食管癌高发区；（3）有上消化道症状；（4）有食管癌家族史；（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者；（6）具有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。 （二）筛查方法 内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。内镜下可直观地观察食管黏膜改变，评估癌肿状态, 拍摄或录制病变影像资料，并可通过染色、放大等方法评估病灶性质、部位、边界和范围，一步到位地完成筛查和早期诊断。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我国
现阶段最实用有效的筛查方法[55]。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段，既往使用的食管拉网细胞学检查[56]和上消化道钡餐等筛查方法因诊断效能及接受度等问题，已基本被淘汰，不做推荐。早期食管癌内镜筛查流程见图5。 内镜精查 （一）检查前准备 1. 检查前患者应禁食≥6 h，禁水>2 h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间。 2. 检查前应取得知情同意，并向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的恶心反应。 3. 检查前10～20 min可给予患者黏液祛除剂（如链酶蛋白酶）及祛泡剂（如西甲硅油）口服，以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。
胸腔镜（V ATS）食管癌切除术 【概述】 食管癌手术方法多种多样，手术途径、吻合方式、切口部位选择及体位等不尽相同，各有其优缺点。内镜技术与传统食管手术相结合的代表性手术是V ATS食管癌切除术。这种手术经胸腔镜完成胸段食管游离和淋巴结清除，经腹部切口游离胃和切断食管，经颈部切口进行食管、胃吻合。VATS食管癌切除具有胸腔镜手术共同的优点，V ATS食管癌切除术作为一种手术方法是可行的。但目前尚不能用V ATS替代常规开胸食管癌切除手术，适应证主要局限于某些较早期的食管癌和心肺功能严重障碍不能耐受开胸手术者。 【适应证】 1.早期食管癌最适合胸腔镜手术。 2.某些中期食管癌（ⅡA期）。 3.某些心肺功能不能耐受常规剖胸的ⅡB期或Ⅲ期食管癌患者。 术前准备1 术前探视患者，做好心理护理。因VATS是一项新技术，患者对其缺乏了解和认识，产生恐惧心理，疑问多，顾虑多。护士应对患者讲解VATS的优点，消除其恐惧、紧张心理，增强信心，使患者在良好的心态下配合手术。 2了解胸腔镜的相关知识，了解胸腔镜仪器使用方法及应熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，严格仪器操作规程 3术前将摄像主机、光源主机、电刀、超声刀进行通电检查，确保性能良好。常规备开胸器械1套，以备遇到VATS困难或难以控制的大出血时，立即可改开胸手术用，以确保患者安全。 4仪器及物品准备胸腔镜器械1套（胸腔镜镜头、各种型号戳克、抓钳、组织剪、Hom-o-lok钳、分离钳、打结器、乳突牵开器等）胸腔镜九件套小包一个（卵圆钳2、叶裂钳2、大直角钳1、大卵圆钳2、淋巴结钳1吸引器1） 5器械敷料的准备与常规经右胸、腹、颈三切口食管癌切除手术相同。（开胸器械、中包器械、中包敷料、开胸敷料2、盆2、手术衣、22#刀片、11*24圆针皮针、1#、4#、7#、纱布、电刀、长电刀头、吸引器、45*45护皮纸、镜头套、胸腔引流管） 术中配合
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食管癌 Esophageal carcinoma 一、流行病与病因学 (一)流行病学 食管癌是常见恶性肿瘤，严重威胁人类生命安全。每年全世界大约有20余万人死于食管癌，其中我国有约15万人，占世界食管癌死亡率的绝大部分。 食管癌的发病有明显的地域差，发病率可相差100-200倍以上，国外以中亚一带、非洲、法国北部和中南美为高发，发病率可达150／10万以上，如伊朗的贡巴德地区为515.6／10 万，南非的特兰斯开为357.2／10万，欧洲、北美及大洋州为低发区，发病率大多在5／10万以下。 我国为食管癌高发区，其死亡率一直位居世界首位。其发病率亦有明显的地域差，高发区分布于太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东潮汕地区。其中年死亡率在100／10万以上的县市有19个。 上世纪八十年代以前，食管癌是我国男性第二位的恶性肿瘤，女性为第三位。死亡率为恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈下降趋势，特别是肺癌死亡率的急剧上升，使食管癌在恶性肿瘤中死亡率的位置发生了变化，1997年的资料显示，中国食管癌世界调整死亡率为20.4／10万，居各种恶性肿瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后，其中男性死亡率为27.2／10万，为第四位，女性为13.6／10万，位于胃癌之后为第二位。 另外，食管癌的分布还与年龄、性别、种族、经济发展水平、生活环境有关。 （二）病因学 食管癌的病因尚未完全明了，一般认为它的发生是多种因素综合作用的结果。 1．亚硝胺类化合物：具有强烈的致癌性，可使食管癌上皮发生增生性改变，最后发展为癌。 2．真菌和病毒：在我国食管癌高发区，食管癌的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数真菌还能合成亚硝胺。 目前认为人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也与食管癌的发病有关。 3．遗传因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为60％。 4．营养因素及微量元素的缺乏：在动物蛋白和维生素缺乏的贫穷阶层，食管癌的发病率明显增高，提示营养不良与食管癌有关。 微量元素钼、硒、铁、锌、锰等的缺乏与食管癌有关。特别是钼的缺乏受到更多重视，调查发现河南林县的饮用水中缺少钼。 5．饮食习惯：进食过热、过快，进粗食可导致食管上皮损伤，增加癌的易感性。吸烟、饮酒亦与食管癌的发生有关。 6．其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。 二、病理 (一)食管的解剖分段 了解食管的解剖分段对食管癌的诊断和治疗有重要意义。目前多采用1987年UICC 的分段标准。 1．颈段：食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。 2．胸段食管有分为三段： (1)上段：胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。 (2) 中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。
------------------ 摘译自：Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New York : Springer , 2009: 103-111. 一、食管癌的分段 与以往不同，新版食管癌TNM标准对食管癌的原发部位以肿块上缘所在的食管位置决定，以上切牙到肿块上缘的距离来表示具体位置： 颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15厘米至＜20厘米。 胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20厘米至＜25厘米。 胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25厘米至＜30厘米。 胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30厘米至＜40厘米。 食管胃交界（EGJ癌：EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位，新版食管癌TNM分期与胃癌TNM分 期内容协调一致，明确规定：凡肿瘤位于1）食管下段；2）侵犯EGJ均按食管腺癌TNM分期；3）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯 E GJ者可称为贲门癌，连同胃其它部位发生的肿瘤，按胃癌的TNM标准分期。 二、第7版食管癌TNM定义 1、原发肿瘤（Primary Tumor ，T） Tx:原发肿瘤不能确定； T0：无原发肿瘤证据； Tis :重度不典型增生； T1:肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层； T1a :肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层； T1b:肿瘤侵犯粘膜下层； T2 :肿瘤侵犯食管肌层； T3 :肿瘤侵犯食管纤维膜； T4 :肿瘤侵犯食管周围结构； T4a :肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）； T4b :肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）。 2、区域淋巴结（Regional Lymph Nodes ，N） Nx :区域淋巴结转移不能确定； N0 :无区域淋巴结转移； N1 : 1-2枚区域淋巴结转移； N2 : 3-6枚区域淋巴结转移； N3 : ＞7枚区域淋巴结转移。 注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录 3、远处转移（Distant Metastasis ，M M0:无远方转移； M1:有远方转移。 4、肿瘤分化程度（Histologic Grade ，G） Gx :分化程度不能确定----按G1分期； G1 :高分化癌； G2 :中分化癌； G3 :低分化癌； G4 :未分化癌----按G3分期。 三，第7版食管癌TNM分期