Identification of Beneficial Owner
最终受益人身份
1
Name of organization that is the beneficial owner
最终受益人(法人)名称
2
Country of incorporation or organization (do not abbreviate)
公司注册/成立地国家（请勿缩写）
3
Name of disregarded entity receiving the payment (If applicable)
收取款项的无形企业实体名称(若适用)
4
Chapter 3 Status ( Must check one box only)
第三章身份状态（仅可勾选一种身份）
Corporation公司
Partnership合伙制公司
Grantor trust授予人信托
Estate 不动产或遗产
Central Bank of Issue 发行货币的中央银行
Private foundation 私人基金会
If you entered disregarded entity, partnership, simple trust, or gran
Yes
如果勾选上列无形企业实体、合伙制公司、单纯信托或授予人信托時，该法人是否为主张租税协定利益的如果「是」，请完成第三部分。
5
Chapter 4 Status (FATCA status)(Must check one box only
unless otherwise indicated) (see instructions for details and
complete the certification below for the entity’s applicable
status)
.Nonparticipating FFI (including a limited branch or an FFI
related to a Reporting IGA FFI other than a registered
deemed-compliant FFI or participating FFI)
.Participating FFI
.Reporting Model 1 FFI
.Reporting Model 2 FFI
.Registered deemed-compliant FFI(Other than a reporting Model 1 FFI or sponsored FFI that has not obtained a GIIN). .Sponsored FFI that has not obtained a GIIN. Complete Part IV. .Certified deemed-compliant nonregistering local bank. Complete Part V
.Certified deemed-compliant FFI with only low-value accounts. Complete
.Certified deemed-compliant sponsored, closely held investment vehicle. Complete Part VII.
.Certified deemed-compliant Limited life debt investment entity. Complete Part VIII.
.Certified deemed-compliant investment advisors and investment managers. Complete Part IX.
.Owner documented FFI. Complete Part X.
.Restricted Distributor. Complete Part XI.
.Nonreporting IGA FFI (including an FFI treated as a registered deemed compliant FFI under an applicable Model
2 IGA). Complete Part XII.
.Foreign government, government of a U.S. possession, or foreign central bank of issue. Complete XIII.
.International organization. Complete Par XIV.
.Exempt retirement plans. Complete Part XV.
.Entity wholly owned by exempt beneficial owners. Complete Part XVI.
.Territory financial institution. Complete Part XVII.
.Nonfinancial group entity. Complete Part XVIII.
.Excepted nonfinancial start-up company. Complete Part XIX. .Excepted nonfinancial entity in liquidation or bankruptcy. Complete Part XX.
.501(C )Organization. Complete Part XXI.
.Nonprofit organization. Complete Part XXII.
.Publicly traded NFFE or NFFE affiliate of a publicly traded corporation. Complete Part XXIII.
.Excepted territory NFFE. Complete Part XXIV.
.Active NFFE. Complete Part XXV.
.Passive NFFE. Complete Part XXVI
.Excepted inter-affiliate FFI. Complete Part XXVII.
.Direct reporting NFFE.
.Sponsored direct reporting NFFE. Complete Part XXVIII.
able)
Disregarded entity 无形企业实体
Simple Trust 单纯信托
Complex trust 负杂信托
Government政府
Tax-exempt organization 免税组织
or grantor trust above, is the entity a hybrid making a treaty claim?
No
、单纯信托或授予人信托時，该法人是否为主张租税协定利益的混合式法人？
第四章身份状态（除非特别说明，否则仅可
勾选一种身份）（请参阅详细说明并依法人
适用的身份状态完成后继续保证事项）
未签署协议的外国金融机构（包含受限制的
分支机构；或与在跨政府协议下应申报的外
国金融机构之间的企业，而非属注册视同合
规的或有签署协议的外国金融机构者）
有签署协议的外国金融机构。
在模式1下应申报的外国金融机构
在模式2下应申报的外国金融机构
注册视同合规的外国金融机构(排除在模式1
下应申报的外国金融机构；或尚未取得全球
中间机构识别号码的受赞助的外国金融机
尚未取得全球中间机构识别号码之受赞助的
外国金融机构。完成第四部份。
公认视同合规的非注册本地银行。完成第五
部份。
公认视同合规的仅具低价值账户外国金融机
构。完成第六部份。
公认视同合规的受赞助且被紧密持有的投资
工具。完成第七部份。
公认视同合规的暂时性的债权投资法人。完
成第八部分。
公认视同合规的投资顾问及投资经理。完成
第九部份。
已提供所有人证明资料的外国金融机构。完
成第十部份。
受限制的经销商。完成第十一部份。
在跨政府协议下不需申报的外国金融机构
(包含在模式2下注册视同合规的外国金融机
构）。完成第十二部份。
外国政府、美国属地政府或发行货币的外国
中央银行。完成第十三部份。
国际组织。完成第十四部份。
免税的退休计划。完成第十五部份。
由免税的最终受益人完全持有的法人。完成
建议选择此项第十六部份
美国属地金融机构。完成第十七部份。
非金融集团法人。完成第十八部份。
非金融的新建的公司除外的。完成第十九部份。清算中或破产的非金融法人除外的。完成第
二十部份。
符合第501（C）规范的组织。完成第二十
一部分。
非赢利组织。完成第二十二部份。
股票在证券市场正常交易的非金融外国法人
或其附属企业。完成第二十三部份。
美国属地非金融外国法人除外的。完成第二
十四部份。
积极的非金融外国法人。完成第二十五部份。消极的非金融外国法人。完成第二十六部份。附属企业间的外国金融机构除外的。完成第
二十七部份。
直接申报的非金融外国法人。
受赞助的直接申报的非金融外国法人。完成
第二十八部份。