基金项目：广州中医药大学优秀青年学者科研基金项目(No .2013KT1480)；全军医学科学技术研究“十一五”计划面上课题项目(B 类)(No .06［B ］61)
作者单位：广州中医药大学第二附属医院风湿科(广州510006)通讯作者：黄闰月,Tel ：020－39318376,E -mail ：RY_HUANG@hot https://www.doczj.com/doc/f614067311.html,
DOI ：10.7661/CJIM .2013.10.1416
复方丹参对类风湿关节炎滑膜环氧酶
下游通路的调节作用
黄清春
储永良
何晓红
黄闰月
摘要
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis ，ＲA ）属于中医学“痹证”范畴，目前仍欠缺行之有效的治疗方
案。近年来，
环氧酶（cyclooxygenases ，COXs ）抑制剂广泛应用于ＲA 的消炎镇痛治疗，对于多种致病细胞因子具有调节作用。但由于存在心血管风险，针对COXs 下游特异性因子的治疗靶标研究正在探讨之中。鉴于血瘀证是ＲA 的核心病理，而COXs 的下游产物血栓素A 2（thromboxane A 2，TXA 2）在血瘀证中具有关键角色，我们探讨了以复方丹参为代表的活血化瘀疗法对ＲA 滑膜细胞中COXs 下游通路的可能调节作用，提出了一个与临床紧密结合的全新的ＲA 研究方向。
关键词类风湿关节炎；环氧酶下游通路；血瘀证；复方丹参
Regulatory Roles of Compound Danshen in the Downstream Path of Cyclooxygenases in Rheumatoid Arthri -tis Patients 'Synovium HUANG Qing -chun,CHU Yong -liang,HE Xiao -hong,and HUANG Run -yue De -partment of Rheumatology,Second Affiliated Hospital,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou (510006),China
ABSTRACT
Rheumatoid arthritis (RA)belongs to Bi syndrome (arthralgia)in Chinese medicine.Till now there
lacks effective therapeutic methods.Recently cyclooxygenases (COXs)inhibitors,having regulator roles for many pro -inflammatory cytokines,have been widely used in RA treatment.But due to existing cardiovascular risks,researches on targeting the downstream specific factors of COXs have been under discussion.Considering the key role of blood stasis syndrome (BSS)in the pathology of RA and the fact that thromboxane A 2(TXA 2)plays a pivotal role in BSS,we theoretically explored possible regulatory roles of Compound Danshen,a representative therapy in blood activating stasis removing method in the downstream path of COXs in synovial cells of RA.We proposed a brand new research direction of RA researches.
KEYWORDS rheumatoid arthritis ；
downstream path of cyclooxygenases ；
blood stasis syndrome ；
Compound Danshen
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis ，ＲA ）是一种进行性的关节功能障碍和多器官系统性损害为特征的自
身免疫性疾病［1］
，属于中医学“痹证”范畴。ＲA 致残率高，预后差，严重危害人类身心健康。在治疗方面，免疫抑制剂和糖皮质激素的应用虽然在一定程度上缓解了ＲA 的病情，但是存在很多包括胃肠道、心血管方面的不良反应让患者无法坚持。近年来，一些抑制致炎细胞因子的生物制剂，如抗肿瘤坏死因子（tumor
necrosis factor α，TNF-α）和白介素（interleukin ，IL ）－
1β的单克隆抗体，已经逐渐应用于临床，并且获得了较好的临床疗效。然而这些生物制剂的长期应用可能
会影响细胞因子网络的平衡，
增加感染和肿瘤（如非黑色素皮肤癌）的机率［2，3］
。因此，作为难治性疾病，
对ＲA 发病机制的深入挖掘，有利于寻找ＲA 新的有
效的治疗靶点，这对于完善目前的治疗方案，提升目前的治疗策略都是十分有利的。
中医药治疗痹证历史悠久。近年来，很多中成药制剂诸如雷公藤多甙、昆仙胶囊、通痹灵、白芍总苷和复方丹参注射液等，在ＲA 基础治疗方案的基础上增强疗效、持续改善病情，并且不良反应较少，费用相对较低，易于被患者接受并坚持长期使用。但是这些中成药制剂治疗ＲA 的分子机制并不十分明朗，因此亟
待开展相关的基础研究，为中医药治疗ＲA等风湿病的临床推广、药物研发奠定基础。
1靶向环氧酶（cyclooxygenases，COXs）通路相关因子在ＲA治疗中的研究现状
炎症是对内环境和外环境刺激所产生的一种机体的正常反应，其目的在于清除机体内的外来物和恢复正常的生理功能，但是当炎症反应成为慢性持续性质时，就会引起包括心血管病、糖尿病、ＲA以及癌症等诸多疾病在内的机体病理状态［4］。在炎症或肿瘤微环境中存在的诸多炎性细胞会产生大量的细胞毒性介质，如MMPs、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、干扰素（interfer-ons，IFNs）和各种酶，如COX-2等。这些炎性介质会激活细胞内的胞外信号调节蛋白激酶（extracellular signal-regulated kinase，p-EＲK），p38胞内丝裂原激活蛋白激酶（intracellular mitogen-activated protein kinase，MAPK），c-Jun N端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK），以及细胞核内的转录因子如核因子κB（nuclear factorκB，NF-κB）等等细胞转导信号途径，从而发挥他们最终的细胞生物学效应［5］。这种相关性可以很好的解释为什么非甾体抗炎药物（non-steroidal anti-in-flammatory drugs，NSAIDs）既可以在肿瘤治疗中发挥一定的疗效，又可以广泛地应用于包括ＲA在内的风湿免疫性疾病的临床治疗。而这种关联为寻找ＲA新的治疗靶点，拓深对风湿免疫病的机制认识提供了新的思路。
在机体中COX-1是广泛存在的，而COX-2是一种诱导性酶，主要在炎症部位释放。目前，COX-2抑制剂（COX-2inhibitors，COXIBs）已经代替NSAIDs在ＲA临床治疗中被广泛应用。临床广泛应用的改善ＲA病情药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMAＲDs）也被证实部分地通过抑制COX-2的活性来发挥抗炎作用［2］。但COXIBs由于不能有效抑制内皮细胞源性的血栓素A2（thromboxane A2，TXA2），从而增加了心血管事件的发生率。这种安全隐患导致了Ｒofecoxib从药物市场的撤离。另外，COX-2在高盐饮食和机体缺水的情况下可以增加机体高肾素状态。COX-2被抑制后，其下游前列环素（prostaglandin I2，PGI2）的减少会引起高血钾，而PGE2减少导致钠潴留，从而有可能导致高血压、周围性组织水肿和心力衰竭的潜在恶化等［3］。这些问题引领着研究者们开始关注COXs下游通路的相关蛋白。
COXs的下游产物目前功能明确的主要有3个，即
PGE
2、TXA
2
和PGI2，其功能不同，甚至存在相反的作
用，如TXA2的血小板激活作用与PGI2的抗血小板聚集
作用。总体来说，PGI2主要起着细胞保护的作用，而
TXA
2
在肿瘤细胞、内皮细胞、部分炎性细胞等不同的细
胞类型中都被广泛证实可以通过与其功能受体血栓素
A
2
受体（thromboxane A2receptor，TP）相结合，进而激活
MAPKs、ＲhoA、CＲEB等通路促进细胞的增殖、迁移与侵
袭等生物学行为［6，7］。由于TXA2在液体中不稳定，血
栓素B2（thromboxane B2，TXB2）作为TXA2在体液中的
降解产物常被用做标志TXA2的产生水平和TXA2相关
酶的活性。早期的研究已经显示，PGE2在ＲA滑液中
的表达，相较于ＲA患者来说是显著升高的，而TXB2的
水平在ＲA滑膜组织中的表达相较于正常组织也是有
明显增加的［8］。与之相一致的，尿液的分泌物检测也显
示ＲA患者的体内TXA2水平较之正常志愿者显著升
高［9］。更有趣的是，PGE2本身既存在着“致炎”又有
“抗炎”的矛盾，这可能与其不同的细胞膜受体功能或不
同细胞的胞内信号转导有关［7］。如4型PGE2受体
（type4of PGE
2
receptor，EP
4
）具有抗炎效应，其功能作
用与核膜受体PPAＲγ相关［7］，而同样通过EP4介导，
NSAID的抗增殖效应可以选择性地被PGE
2
逆转，其机
制可能与EP4介导的PI2/EＲK激活途径有关。PGE2
的另一个重要受体EP2，具备与TP的相似功能［7］。研
究显示，在滑膜腔中分泌增多的PGE2是ＲA滑膜增生
的重要因子之一，高浓度的PGE2对ＲA成纤维样滑膜
细胞（fibroblast-like synoviocytes，FLS）具有细胞增殖效
应，而对正常FLS无此作用［10］。虽然PGE2和TXA2在
ＲA病理机制中的研究相对较少，但鉴于它们在包括肿
瘤细胞在内的多种细胞中都具有明确的促进增殖、迁移
与侵袭的功能，PGE2、TXA2及其相应受体对ＲA滑膜细
胞生物学行为的影响值得深入研究，一方面有利于明确
ＲA病理机制，对于规避药物不良反应，改善目前治疗方
案等具有重要意义，另一方面对于寻找新的治疗靶点，
研发新药也具有启发意义。
2血瘀证与ＲA、TXA
2
/PGI
2
的关系
ＲA属中医学“痹证”范畴，《素问·痹论篇》指
出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《杂病源流犀烛
·诸痹源流》曰：“痹者，闭也，三气杂至，壅闭经络，气
血不行，不能随时祛散，故久而为痹。”清代王清任在
《医林改错》中指出：“痹证有瘀血。”高士宗亦曰：“痹，
闭也，血气凝涩则不行也。”由此可见，痹证的主要病
机是外邪侵袭使经络阻闭，气血不行，所以其主要临床
表现为肌肉筋骨、关节酸痛、麻木、重着、灼热肿胀、僵
直拘挛、屈伸不利、畸形等，留著皮肉则为红斑或结节，
久痹累及脏腑及所属五体，可致脏腑功能失调。由此可见，血瘀证是ＲA的基本病理状态，贯穿各个证型和疾病始末［11］。
研究证实，以TXA2升高为主的TXA2/PGI2失衡是血瘀证的一个重要指标［12，13］，这与TXA2促血小板聚集、血栓形成和微循环障碍的作用是一致的［14］。例如，对90例血瘀及气虚血瘀证患者进行的血浆TXB2水平检测发现，TXB2水平在该类病人中是显著增高的［13］。而对冠心病患者的临床研究也显示，较之于非血瘀证患者，TXB2增高造成的TXA2/PGI2失衡是血瘀证患者血小板脂质过氧化损伤的重要原因［12］。这些研究进一步佐证了COXs下游通路在ＲA血瘀病理中的关键作用。
3以复方丹参为代表的活血化瘀疗法对ＲA血瘀证病理调节的可能机制
治痹宜及早应用活血化瘀法，《金匮要略》中早就论述了痹病的发生与络脉瘀阻的病机有关，并首创活血化瘀通络法。复方丹参注射液由丹参和降香1?1组成，是临床常用的活血化瘀药物。丹参具有活血化瘀、通经活络之功效，《本草纲目》中言其“除风邪留热”、“疗风痹足软”、“骨节疼痛，四肢不遂”。降香行气散瘀、消肿止痛，可“疗折伤金疮”。《中药大辞典》注明降香可治疗风湿腰腿痛。二者相配，行气活血互长，气行则血行。我们的研究于1988年首次将复方丹参作为活血化瘀疗法的代表药物应用于ＲA临床治疗，长期的临床研究显示，用复方丹参注射液为主综合治疗ＲA，在改善ＲA临床活动性指标，尤其是症状、体征方面相对西医常规疗法有一定的优势，未见毒副反应［15，16］。
在探索ＲA中医证型客观化的研究工作中，我们发现，TNF-α和IL-1及其诱导的MMP-3在ＲA各个中医证型中都是有表达的，在早期的风寒湿痹与风湿热痹证中，“血瘀”的程度最高，TNF-α和IL-1及其诱导的MMP-3表达与功能活跃度也最高，而在中晚期的痰瘀凝滞型与肝肾亏损型，“血瘀”的程度相对较低的情况下，罕见这些炎性标志物的高表达［17，18］。已知丹参提取物丹酚酸B可以通过抑制TXA2的合成从而抑制正常大鼠血浆血小板黏聚性［19］。我们前期的实验研究也证明，复方丹参能诱导CIA大鼠滑膜细胞凋亡，抑制其滑膜组织的增生，还能抑制滑膜组织TNF-α、IL-1β和IL-6表达［15－18］，抑制关节局部的炎症反应；同时能够通过抑制ＲA滑膜细胞VEGF mＲNA的表达，抑制滑膜血管翳的生成，减轻对关节软骨和骨的破坏［20］。以上说明，复方丹参可能通过对ＲA的血瘀病理状态的抑制，调节诸多致病细胞因子的表达，从而在各证型的ＲA治疗中发挥积极作用。
4以复方丹参为媒介，将“血瘀”与COXs下游通路相联接
由于致炎细胞因子TNF-α和IL-1的刺激，关节滑膜内的各种细胞，包括血管内皮细胞、多种炎性细胞以及滑膜细胞等通过释放包括TXA2和PGE2在内的多种介质，激活ＲA滑膜细胞的胞内相关信号途径，释放MMP-3、VEGF、COX-2等效应物，进而刺激滑膜增生与侵袭，致使周围关节软骨和骨的破坏。值得注意的是，这些致病因子的表达水平与活动度与ＲA的中医证型中“瘀”的状态具有内在联系，而具有活血化瘀功效的复方丹参已被证实具有抑制包括TNF-α、IL-1β和VEGF等多种ＲA致病介质的功能。有鉴于此，如果能够阐明复方丹参治疗ＲA的分子机制，将为建立中医“血瘀”概念的分子生物学理论依据奠定一定的基础，这对于中医辨证客观化理论体系的建立和中西医学理论层次的结合都是一个不错的尝试。
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05)
血管脉络病专业委员会成立大会暨首届中西医
血管病学大会在北京召开
2013年7月13—14日中国中西医结合学会血管脉络病专业委员会成立大会暨首届中西医血管病学大会在北京国际会议中心召开。中国中西医结合学会穆大伟秘书长主持开幕式,国家中医药管理局马建中副局长、中国工程院陈灏珠院士、中国科学院(中国中西医结合学会名誉会长)陈可冀院士、中国科学院(中国中西医结合学会会长)陈凯先院士、中国工程院高润霖院士、中国工程院吴以岭院士、中国工程院党组成员白玉良秘书长、《新英格兰杂志》副主编、美国哈佛大学医学院心血管中心主任Anthony Rosenzweig M 教授等出席会议。来自国内外的1000多位专家、学者出席并参加了会议。
中国科学院院士、中国中西医结合学会会长陈凯先院士在大会开幕式致辞,对中国中西医结合学会血管脉络病专业委员会成立表示祝贺并预祝首届中西医血管病学大会成功召开。在高润霖院士主持下,由中华医学会心血管病分会常委、
心衰学组组长黄峻教授发布了“脉络理论指导慢性心力衰竭防治研究成果”,引起了与会专家、学者热烈反响。中药抗心衰循证医学研究方面取得了里程碑式的突破—
——其论文于2013年6月5日在线发表在国际心血管领域权威杂志
《美国心脏病学会杂志》。这是中国心衰治疗领域第一篇登载于国际著名SCI 期刊的研究论文,该杂志刊发述评《让衰竭的心脏更加强劲：中国传统医学给我们的启示》,对中药“芪苈强心胶囊”抗心衰的研究成果给予高度评价。该论文发表后,引起美国、英国等西方医学界的高度关注,美国《今日医学要闻》刊登评论称：“复方中药有助于心力衰竭治疗,在过去的几十年,药物治疗心力衰竭取得的突破性进展并不多,我们高兴地看到了用严格的临床试验客观地、科学地评价中医药所取得的重大进展。
”河北省中西医结合医药研究院吴以岭院士、《新英格兰杂志》副主编、美国哈佛大学医学院Anthony Rosenzweig 医生、南京医科大学第一附属医院黄峻教授、首都医科大学天坛医院王拥军教授、中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进教授、武汉大学人民医院黄从新教授等著名专家分别作了有关血管病变研究的专题学术报告。全国近70个分会场同步直播了会议盛况。