社会医疗保险控制医疗费用不合理增长 方案 一、医疗控费的必须性 （一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式 城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。 城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。 （二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。 二、医疗控制的主要措施 承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。 （一）以定点医疗机构协议管理为统领 与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。 （二）切实加强医疗服务管理 以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。 1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一
2014年医保控费分析 报告 2014年10月
目录 一、中美医疗保险体制对比 (3) 1、中国医疗保险以政府为主导 (3) 2、美国医疗保险市场为主导 (4) 二、医保控费复制美国模式只在长期具有可能性 (6) 1、PBM：强势地位导出良好盈利模式 (6) 2、美国PBM市场空间巨大 (8) 3、社会医疗保险控费难以拥有美国模式 (9) 4、商业医疗保险控费是美国模式的想象地 (10) （1）公立医院发展面临诸多困境，民营医院发展迅速 (10) （2）医药分开是未来大的趋势 (12) （3）商业医疗保险未来大有可为 (12) 三、项目制系统建设是当前国内医保控费市场所在 (14) 1、总额控费缺陷凸显，信息化系统控费是强有力武器 (14) 2、医保控费系统将进入密集建设期 (16) 3、临床规则拔高竞争门槛 (16) 4、事后控费系统建设是当前国内医保控费主要市场 (17) 四、相关上市公司简况 (18) 1、海虹控股 (18) 2、卫宁软件 (19) 3、东华软件 (19)
一、中美医疗保险体制对比 中国的医保控费市场的争论可能更多的始于国内海虹控股与美国医药福利管理（PBM）公司ESI的在国内的合作，他们的合作曾经让很多投资者浮想联翩，让我们一度以为海虹在不久的将来可以成长为中国的ESI，而事实表明这种想象可能过于乐观，导致乐观的详细原因我们还会在后面一一解析，但而其中非常关键的一条即是由于中美医疗保险体制的不同，所以在研究医保控费之一主题之前，本文先对中美医疗保险制度进行一番对比。 1、中国医疗保险以政府为主导 劳保医疗和公费医疗向三大保险制度转变。1994年是我国医疗保险制度改革的转折点，在此之前中国的的医疗保险制度主要是由计划经济下的劳保医疗和公费医疗所构成，此后中国逐步开始建立包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度在内的三大保险制度。 城镇职工基本医疗保险制度：通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。 新型农村合作医疗制度：简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹
日照市人民医院医保智能审核控费系统需求方案 该系统是针对国家医改关于医保控费政策对医院在电子处方,医嘱,过程中存在过度诊疗、分解用,项目,药、分解住院、超范围用,项目,药等违反医保政策的情况进行智能审核～建立起一套用药监测系统～实时警告、提示～避免违规情况发生。发现疑问立即报警提示医务人员注意～并可以通过及时通信系统建立医院医保科与医生工作站信息交互通道～进行交流对话～并记录交流处理结果～以供事后追溯查询。 本系统根据医保中心、医院本身相关政策提供大量科学统计数据报表～ 以供院方决策提供数据支持。 一、系统设计思想 ,1,系统模块化设计～客户可以根据自身需求自定义功能模块。 ,2,审核规则标签化设计～每个标签一个数据引擎～超强适应性、灵活性。 ,3,独立强大的报表系统～灵活方便～完全适应复杂的业务逻辑。 ,4,及时通信系统贯通整个系统的各个节点～沟通无限连接～让审核流程轻松而严谨。 ,5,审查业务流程闭环化设计:事前、事中、事后～使业务逻辑节点无漏洞。 ,6,数据预处理机制～提取数据轻松快捷～完全不影响HIS系统工作状态。二、系统功能模块 ,1,审查规则: 1、限儿童用,项目,药审查。 2、限性别用,项目,药审查。 3、限生育用,项目,药审查。 4、限门诊慢病用,项目,药审查。
5、过渡诊疗审查。 6、分解住院审查。 7、中药饮片审查。 8、………………… 审查规则必须和日照医保中心审核规则同步～并可以添加、修改 ,2,疑点预审 1、可设置医保科工作范围,指派科室,。 2、可对单个病人诊疗设计单独审核。 3、可对整个科室所有诊疗数据进行审核。 4、可对指定日期所有诊疗数据进行审核。 5、一键发送审查结果给责任医生～医保科和医生在线交流处理方法。 6、违规数据标志提示～凸显违规内容～亦可过滤无违规数据。 ,3,审查追溯 1、科室违规信息汇总。 2、科室医生违规信息汇总。 3、违规信息查询、信息溯源。 4、信息输出:报表打印～导出EXCEL、PDF、DOC。 6、输出格式、数据完全自定义。 4,统计分析 , 1、系统能分析统计国家五部委发布的21个指标统计。 1、医疗费用增长。 2、门诊病人次均医药费用。 3、住院病人人均医药费用。 4、门诊病人次均医药费用增幅。
创业医院信息管理系统 医 保 控 费 系 统 医疗事业部 2020年01月
目录 一、系统技术架构 (3) 1、系统安全性设计 (3) 2、业务功能安全设计 (4) 二、系统功能 (4) 1、事前规划 (4) 1.1、患者结算规则 (4) 1.2、医院清算规则 (5) 1.3、科室二次分配规则 (5) 1.4、诊疗项目规则设置 (5) 2、事中监控 (5) 2.1、模拟结算 (5) 2.2、定额监控预警 (6) 2.3、单病种支付结算方式预测 (6) 2.4、其他预警 (6) 3、事后统计分析挖掘 (6) 3.1、门诊统计分析 (7) 3.2、住院统计分析 (7)
一、系统技术架构 医保费用调控系统是基于NET平台开发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。 医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。易于扩展，适应未来发展。 系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程（IOP）、面向方面编程（AOP）、依赖注入（DI）以及对象关系映射技术（ORM）等。 基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表。 1、系统安全性设计 本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。 通讯网络安全设计系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。 数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用
智能审核---走向精细化管理 三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库 做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。 湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案 有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。 把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督 “湛江模式”介入OtoO医疗服务 对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。 海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。 医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。 个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。 其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也是未来湛江模式的关键点。 此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。 “参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。 “如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。
近年来，我国基本医疗保险相关医疗费用呈现快速增长的态势。数额巨大的不合理医疗费用支出，不仅影响了医保基金安全、加大了基金管理难度，同时也增加了参保群众负担，给政府带来了巨大的压力，控制相关医疗费用过度增长迫在眉睫。 1基本医保相关医疗费用的现状 近年来，我国医保基金支出快速增长，从2008年的2084亿元增长到2017年的14422亿元，增加了近6倍。与此同时，医保收入虽然也以较快速度增长，但增长速度低于支出。如果扣除财政补贴，医保收入的增长速度则更低（见表1）。除少数年份外，基金结余率下降明显，从长远来看，医保基金可能面临当期收不抵支甚至“穿底”的风险。医保基金的收支失衡恰恰与医疗费用的不合理增长过快密切相关。2017年与2008年相比，我国医疗卫生总费用由14535.4亿元增长到51598.8亿元，远远超出同期经济发展速度；卫生总费用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。导致基本医保相关医疗费用快速增长的原因是多方面的。就客观原因而言，医保覆盖面逐步扩大和保障平逐渐提高、老龄化问题日益严重、物价不断上涨、人力成本逐年提升、医疗技术稳步发展、医疗设备不断更新等因素，都可能导致医疗费用的不断上涨。但总体而言，这些因素大多数属于可控和可接受范围内的合理因素，并非是导致医疗费用不合理增长的主要因素。相对而言，各种人为主观因素才是导致医保相关医疗费用快速增长的“幕后黑手”。主观因素大致包括：不合规医疗、过度医疗、医保欺诈和基金滥用等。其中，不合规医疗包括挂床住院、医疗机构违规加价销售药品和耗材、重复收费等；过度医疗包括小病大治、过度检查、过度用药、过度使用医用耗材等；医保欺诈包括个人骗取医保基金、定点医疗机构骗取套取医保基金等；基金滥用则包括挪用医保基金对外借款、扩大使用范围（将医保基金用于其他社保支出）、套取现金或将医保基金用于购买日用品等。这些原因导致的医疗费用不合理增长可谓触目惊心。以医保欺诈为例，2017年1月，国家审计署公布的医疗保险审计结果显示，仅2016年上半年，全国医保基金涉及违法违规多达189件，涉案金额高达15.78亿元。 2医保控费模式 面对日益严峻的医疗费用发展态势，近年来，国内逐步形成了基于知识库的智能控费、药品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控费、DRG控费、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控费等多种医保控费模式。四种控费模式各有优缺点（见表2），如能进一步优化，对有效控制医疗费用的不合理增长、维护医保基金安全和参保群众的切实利益、促进社会医疗保险可持续健康发展等，必然大有裨益。2.1基于知识库的智能控费。基于知识库的智能控费模式，是指在建立核心知识库（如临床知识库、药学知识库、政策法规知识库、医保知识库、医药标准知识库等）的基础上，通过构建医保智能审核监控系统，利用自动分析算法，对定点医疗机构不符合诊疗常规和临床规范的医疗服务行为、用药行为以及不符合报销标准的医疗费用和支付行为进行全面管理，从而形成事前提示、事中预警和事后审核的医保全流程智能化监控。2015年，人力资源与社会保障部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。2016年底该监控模式全面实施以来，目前已在全国大多数地区开展，取得了良好的效果。2.1.1优点在智能控费模式下，医保经办机构对医保费用进行全面、精准、高效的智能审核与监控，如若发现不合规单据，系统会自动提示该单据需人工审核，并对审核结果进行统计分析。不仅极大提高了医保经办机构的医保费用管理效率，而且依托该模式积累的基础数据和统一的费用核算标准，势必为将来实现医保费用第三方管理打下坚实的基础。此外，通过该模式还可掌握每个患者的就诊信息和医生的诊疗服务信息，从而建立完备的医护人员和参保人员信息库，为将来完善医保信用体系奠定基础。2.1.2缺点第一，核心知识库的构建有一定难度。核心知识库的内容比较广泛，涉及临床手术、诊疗行为、药品使用、检验检测、健康护理、法律法规、政策制度等，而且随着政策法规和临床知识的不断变化，核心知识库的内容也必须随时做出相应调整。第二，审核结果的可靠性有待提高。一方面，受实际情况千变万化的影响，标准化审核模式有时可能导致审核结果出现偏差；另一方面，审核结果无法做到一步到位，当遇到不确定的审核结果时，最终还是要人工确认。第三，审核成本难以确定。该控费模式必须建立在医保智能审核监控系统的基础上，无论从专业知识还是硬件设施而言，医保经办机构都不具备开发、维护该系统的能力，必须借助第三方机构。这就意味着医保经办机构必须对系统的使用、维护和升级进行投入，势必会增加监控审核成本的不确定性。此外，该模式虽然能审核药品支出等主要费用，但对于整体医疗服务的精细化管理则显得力不从心。2.2PBM控费。PBM控费又称“医疗福利管理控费”，是一种专业化第三方控费模式。该控费模式基于业务范围涉及非常广泛（如药品目录管理、处方赔付、药品评价和健康管理）的第三方中介机构———药品福利管理公司，对患者就诊数据进行采集分析、审核药品处方，通过与药品生产企业、药品流通企业、医疗服务机构或保险机构等签订合同，对整个医疗服务流程进行管理和引导，从而有效监督医疗服务行为、控制医疗费用不合理支出。药品福利管理作为医保控费的重要模式，最早诞生于上世纪60年代的美国。在我国，该控费模式还处于初级阶段，目前国内仅有为数不多的企业涉足该领域。这些企业大致来自三大领域：医药流通领域，如瑞康药业、嘉事堂等；医疗IT领域，如海虹控股、万达信息、卫宁软件等；健康保险领域，如平安保险、人保健康等[1]。2.2.1优点。其一，能有效减轻政府职能部门和医疗机构的负担。由于其业务范围几乎涵盖了医疗服务全流程，包括药品目录管理、药房管理、药品集中采购、药品邮购服务、药品使用评价、处理处方赔付申请、各种疾病的初级管理、医疗检查监督、报销管理以及为医院提供各种增值
医保控费 2015-9-8 目录 1.软件说明.........................................................................................................错误!未指定书签。 2.统筹标准维护.................................................................................................错误!未指定书签。 3.医生站提示.....................................................................................................错误!未指定书签。 4.医生站超支查询.............................................................................................错误!未指定书签。 5.医保办月超支统计.........................................................................................错误!未指定书签。 6.月度科室超值汇总查询.................................................................................错误!未指定书签。 7.医保办年度超支对比.....................................................................................错误!未指定书签。 1.软件说明 医保控费模块宗旨：在医生站清晰提示给医生医保患者目前的统筹超支情况，医生可以根据此情况对药品和非药品的开立进行一些必要的控制。 给医院医保办提供一个明确的统筹超支报表，可以按照月统计，按照科室统计，可以按照年度进行统计。 2.统筹标准维护 根据识别码，员工类别，结算类别维护医保限额标准。 一般医院，统筹标准是固定的，系统在使用前会一次性导入，如果以后有新增的或修改的可以进行维护。 为了处理系统中有些患者没有识别码，维护时，会把识别码维护成“N”,对应一个默认的限额。 省医保转出患者会在每月统计前进行相应的处理：患者统筹<=定额：定额=统筹。 3.医生站提示 Dll动态调用，在医生站，右键菜单中，医保患者会提示 4.医生站超支查询
Aura医保控费解决方案 2012年人社部发文明确要求在全国18个地区开展医保智能监控试点以来，国务院及各部委在2012-2017年间发布了12部政策文件，对医疗保险智能监控工作给予政策指导和大力支持。随着我国深化医改工作逐渐走向纵深，各地医保智能监控系统的应用与创新，不仅极大地提升了医保管理能力，而且还确保了医保基金安全。但是，在医保监控中仍存在一定的问题，致使我国医保支出以两位数高速增长。这既有惠民政策、人口老龄化、医疗技术进步、医疗成本上升等正常因素的影响，但更主要的还是受到大处方、乱检查等不合理医保支出的影响所致。2011全年城镇基本医疗保险基金总收入5539亿元，支出4431亿元，分别比上年增长28.6%和25.2%，收入略高于支出。2012全年城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元，支出5544亿元，分别比上年增长25.3%和25.1%，两者基本持平。截至2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%，收入增幅开始低于支出增幅。去年，国家审计署发布的《医疗保险基金审计结果》显示：923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元，作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取
医疗保险基金1007.11万元。由此可见，推进智能医保控费系统应用尤为重要，同时将医保对医疗机构的监管向医务人员延伸也是必然之举，事关我国深化医改工作能否顺利进行以及医保基金能否可持续发展问题。随着基本医保管理信息系统逐步完善及医疗信息化程度不断提升，如何大力挖掘和利用医保大数据的需求更加迫切。通过大数据分析、基金风险防控等手段，控制不合理医疗费用、严厉打击欺诈行为，强化医保经办机构能力建设，提升医保管理服务水平，智能化医保控费势在必行。目前医保控费实现上主要以专家规则驱动为主，而专家规则的硬边界、规则较为简单很难适应、检测复杂多变的欺诈、滥用行为，并且随着系统的深入推进，医院、医生及参保者均为随之规避规则限定行为，并采取新的方式方法进行欺诈，而且对于硬边界产生的大量可疑案例由于无法有效的控制准确率，而会浪费大量稽核人员的精力，久而久之则会产生规则需要更新、失效等问题。AI数据驱动方式则先对现有数据进行梳理和清洗，利用各种适当的统计计算方法，大量广泛地提取和预测目标相关的特征信息后，系统性的分析、筛选特征，并将其输入至机器学习算法中进行训练。在训练过程中，根据测试效果好坏进行调参，使模型在测试集上达到最优。而该模型上线后还可通过人工稽核的样本数据作为负样本回填至系统中进行迭代训练，自动提高欺诈模型的检测精度，逐步减少人工稽核难度及参与度。
医保控费不能 “误伤”医院和患者 9月19日，对“湘雅二院拒收长沙市医保患者”这一新闻，本版刊发了相关专家的观点文章，得到了业内人士关注。而焦点则指向了大家普遍关心的“医保总额预付”和支付方式改革，为此，我们邀请业内人士继续深入讨论这一话题。 xx卫生发展研究院xx： 不宜简单用金额束缚医院 长沙市实施的供方支付方式是我国普遍施行的医疗保险支付制度，被习惯称为“总额预付制”下的报销制度，即每个医院在每个结算年中可用的医保额度是事先确定好的，超过总额的费用医保基金不覆盖，由医院自行承担；且病人在医院产生、应由医保报销的费用，先由医院预先支付，然后再向医保管理部门申报报销款项。 在此次事件中，我们可以看到两个突出的矛盾： 一是医院需要先行垫付病人的医保费用，医院垫付太多，无法继续垫付，以至于拒收病人；二是给医院的医保额度有上限规定，额度用完后，医院也无法再继续收治医保病人。 由医院垫付医保费用的做法，不符合“预付”概念。现在能做到费用预付下拨的地方还非常少，以上海市为例，上海市医保管理办公室每年4～5月下达当年的医保总额指标，并调整医保预付的费用拨付时间，变后付为先付，每月定额拨付。这不仅极大减轻了医院的现金流压力，而且每月拨付可以让医院在总额控制时每月均匀分摊，不至于将超支压力都留在年底。 从理论上讲，总额控制可以增强医疗机构主动控费意识，医院通过缩短平均住院日、加快病人周转率等等，控制每位病人的医疗成本，避免过度医疗和不合理收费。但作为一种控制医疗费用不合理增长很好的理念，总额预付需要更科学的总额测算方法和管理方法。现行医保报销制度在如何确定每家医院的份额问题上，主要以前三年平均医疗费用为依据，这种单一的测算方法无形中鼓励医院做大费用的盘子、扩大规模，如此才有可能在未来获得更多的份额，
医保控费 2015-9-8
目录 1.软件说明 (3) 2.统筹标准维护 (3) 3.医生站提示 (4) 4.医生站超支查询 (5) 5.医保办月超支统计 (6) 6.月度科室超值汇总查询 (9) 7.医保办年度超支对比 (9)
1.软件说明 医保控费模块宗旨：在医生站清晰提示给医生医保患者目前的统筹超支情况，医生可以根据此情况对药品和非药品的开立进行一些必要的控制。 给医院医保办提供一个明确的统筹超支报表，可以按照月统计，按照科室统计，可以按照年度进行统计。 2.统筹标准维护 根据识别码，员工类别，结算类别维护医保限额标准。 一般医院，统筹标准是固定的，系统在使用前会一次性导入，如果以后有新增的或修改的可以进行维护。 为了处理系统中有些患者没有识别码，维护时，会把识别码维护成“N”,对应一个默认的限额。 省医保转出患者会在每月统计前进行相应的处理：患者统筹<=定额：定额=统筹。
3.医生站提示 Dll动态调用，在医生站，右键菜单中，医保患者会提示
4.医生站超支查询 单击上图“科室超支查询”，可以查看当前在院患者超支情况。此菜单也可以挂在医生站。
5.医保办月超支统计 3.1该统计后台会每天自动统计当天医保出院患者，在每个月的7号会自动汇总本月患者，因为每月结账日期不定，在超支界面有按钮“删除无效患者”，用来删除上个月召回的患者。 3.2一般医院有的患者定额会有修改，该界面支持修改定额，自动更新超支及超支比例。会一并加入年末计算。红色部分为定额，您可以进行修改，修改好需要保存，如果数据没有保存，在关闭系统时，会自动提示修改的行号。 3.3可以修改患者类别”职工-退休”，在平常会遇到有些患者类别在结算过程中，医保中心对人员类别进行了修改，而本地数据是无法进行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定额、超支、超支比例都会相应的变化。