中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南
[导读]一、前言中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗专家共识于2009年10月公布以来，深受欢迎。为满足广大临床医务工作者和患者之需，2011年9月编写组经协商，除更新共识外，还增加以下内容：毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）、节细胞瘤、
一、前言
“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗”专家共识于2009年10月公布以来，深受欢迎。为满足广大临床医务工作者和患者之需，2011年9月编写组经协商，除更新“共识”外，还增加以下内容：毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）、节细胞瘤、节细胞胶质瘤、WHO II级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）、WHO III级、IV级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等。本次编写者还包括神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。编写仍保持编写“共识”的程序，即按循证医学五级分类，随机对照试验报告统一标准（CONSORT）以及临床指南评估系统（AGREE）程序，多人针对某一问题进行磋商，评估文献的证据质量，达成推荐级别。编写组经反复讨论和修改，制定《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》，供临床医生和有关部门参考应用。
二、概述
胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤，主要有4种病理类型：星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤。WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I ——IV级。低级别胶质瘤（LGG,WHO I—— II级）常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。此外还包括混合型胶质神经元肿瘤，如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。根据美国脑肿瘤注册中心统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%.在恶性胶质瘤中，间变性星形细胞瘤（AA,WHO III级）和多形性胶质母细胞瘤（GBM,WHO IV级）最常见，其中GBM约占所有胶质瘤的50%.
胶质瘤的具体发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变。近年来，对TP53基因突变、P53蛋白表达和肿瘤干细胞的研究，是恶性胶质瘤发病机制研究的热点。
目前，胶质瘤诊断主要依靠CT及MRI,一些新的MRI,如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高诊断水平和判断预后。PET、SPECT有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。而最终，需通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断。形态观察仍是病理诊断的基础，一些分子生物学标记物对确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断具有重要意义，如胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）基因、Ki-67抗原等（I级证据）。
胶质瘤的治疗以手术切除为主，并结合放疗和化疗等。功能MRI、术中MRI、神经导航、皮层电刺激、术中唤醒麻醉等技术的应用有助于安全地、最大范围地切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制残余瘤细胞，延长生存期；分割外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法。近年来多种剂量分割方法、多种放疗方式[三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、间质内近距离放疗和立体定向外科等]以及新放疗设备的应用提高了放疗效果。替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断GBM的标准治疗方案。如何预知恶性胶质瘤对化疗药物的反应性，降低化疗抗性是化疗的治疗焦点。内源性O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）甲基化水平及染色体1p/19q杂合性缺失可分别作为GBM和少突胶质细胞瘤化疗反应及预后的预测因素。
现今，神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定的进展，但胶质瘤的预后仍无显著改善。胶质瘤的治疗需要神经外科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作，采取个体化综合治疗，遵循循证医学证据（尽可能基于I级证据），优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能地延长患者无进展生存期，提高生存质量。
三、影像学诊断
强烈推荐胶质瘤的影像学诊断以MRI平扫加增强为主，CT为辅。MRI平扫加增强检查不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变，避免不必要的手术，而且有助于胶质瘤分级、实时发现肿瘤术中移位，明确胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，有利于胶质瘤的切除和预后评估。推荐MRI特殊功能检查、PET和SPECT 用于鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随访。不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果见表1.
四、病理诊断及分子生物学标记
强烈推荐严格按照2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊断和分级；为配合胶质瘤患者的治疗、疗效观察及判断预后，根据各级医院的实际情况，对胶质瘤进行选择性的分子生物学标记。LGG检测IDH1基因突变和染色体1p/19q杂合性缺失对临床预后判断具有重要意义。具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%——70%少突胶质细胞瘤对GFAP呈阳性表达（I级证据）。少突胶质细胞特异性核转录因子（Olig2）对鉴别少突胶质细胞瘤及星形细胞来源的胶质瘤具有一定的参考价值。Ki-67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系，是判断肿瘤预后的重要参考指标之一（I级证据）。神经元特异核蛋白（NeuN）对判断肿瘤中的神经元成份具有重要意义，主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。
根据信号转导通路相关的分子生物学标记，可将髓母细胞瘤分成若干种分子亚型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分类对于临床制定更优化的治疗方案及准确判断预后有重要意义（II级证据），但还有待于临床病理大样本量的进一步验证。
强烈推荐胶质瘤分级的基本原则为以下已被广大神经病理医师所接受的7项（I级证据）：瘤细胞密度；瘤细胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分；瘤细胞核的高度异形性或非典型性，出现多核和巨核；高度的核分裂活性；血管内皮细胞增生（出现肾小球样血管增生）；坏死（假栅状坏死）和Ki-67增殖指数升高。
胶质瘤的病理诊断中，应获取最大程度的肿瘤组织标本，并由神经病理专科医师参与复检，有条件的医院可开展分子病理学检查。
五、手术治疗
手术切除是胶质瘤首选治疗策略。强烈推荐以最大范围安全切除肿瘤为手术基本原则。推荐不能安全全切肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断。
强烈推荐对于局限于脑叶的原发性高级别（WHO III——IV级）或低级别（WHO II级）恶性胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤。基于胶质瘤膨胀性浸润性的生长方式及血供特点，推荐采用显微神经外科技术，以脑沟、脑回为边界，沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。
对于优势半球弥漫浸润性生长；病灶侵及双侧半球；老年患者（>65岁）；术前神经功能状况较差（KPS<70），脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤，脑胶质瘤病，推荐酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检。肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。活检主要适用于邻近功能区皮质或位置深在而临床无法手术切除的病灶。活检主要包括立体定向（或导航下）活检和开颅手术活检。立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶，而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。
强烈推荐于手术后早期（<72 h）复查MRI,以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”;低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。在不具备复查MRI条件的单位，推荐于术后早期（<72 h）复查CT.
影像导引外科新技术有助于实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤。推荐常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测技术（例如皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位）、术中MRI实时影像神经导航。可推荐荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位、术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系、术前及术中BOLD-fMRI判断肿瘤与功能皮层的关系。
六、放射治疗
强烈推荐采用6-10MV X线常规分割（1.8——2.0 Gy/次，5次/周）外照射；不推荐SRT和SBT作为术后初始的治疗方式；推荐3D-CRT或IMRT技术的应用；靶区勾画时需参考术前和术后的影像资料，以MR为主要依据，辅以fMRI、PET-CT等检查有助于靶区的确定，推荐有条件的单位开展CT/MR图像融合进行治疗计划设计。
胶质瘤经放疗后，可能出现假性进展，特别是TMZ同步放化疗后假性进展的发生率增加，出现假性进展的时间提前，与复发、放射性坏死等鉴别困难，需特别关注。
高级别胶质瘤[HGG,包括GBM、AA、间变少突细胞瘤（AO）和间变少突星形细胞瘤（AOA）]推荐术后尽早开始放疗。推荐肿瘤局部照射，标准剂量为60 Gy.GTV
为MRI T1增强图像显示的术后残留肿瘤和（或）术腔。CTV1为GTV外扩2 cm,剂量46——50 Gy.CTV2为GTV外扩1 cm,剂量10——14 Gy.强烈推荐TMZ 75 mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗（参见GBM化疗）。
大脑胶质瘤病推荐肿瘤局部照射，剂量50——60 Gy;或全脑照射，剂量40——45 Gy.GTV为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域+外放2——3 cm.
对于LGG,推荐对肿瘤完全切除者，若预后因素属低危者可定期观察；若预后因素属高危者应予早期放疗。推荐对术后有肿瘤残留者进行早期放疗。GTV为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV为GTV或/和术腔边缘外扩1——2 cm.强烈推荐LGG放疗的总剂量为45——54 Gy,分次剂量为1.8——2.0 Gy.
对于室管膜瘤，推荐对手术全切者进行早期局部放疗或观察，部分切除或间变性室管膜瘤者术后需放疗；若脊髓MRI和CFS脱落细胞检查均阴性，应行肿瘤局部照射；若上述检查有一项阳性，应全脑全脊髓照射（CSI）。预防性CSI无显著获益。使用术前和术后影像来确定局部靶区，通常使用MRI的T1增强像或T2/FLAIR 像。GTV为术前肿瘤侵犯的解剖区域和术后MRI信号异常区域。CTV为GTV外扩1——2 cm.推荐颅内肿瘤局部剂量54——59.4 Gy,全脑全脊髓剂量30——36 Gy,脊髓肿瘤局部剂量45 Gy,分次剂量均为1.8——2 Gy.
髓母细胞瘤建议术后24——72 h做脑增强MRI,术后2——3周做脊髓增强MRI,脑积液细胞学检查应在术后2周以后。强烈推荐CSI+后颅凹加量照射（PF），照射分割剂量1.8 Gy/次。推荐3D-CRT、IMRT技术照射。小于3岁的幼儿，化疗占重要地位。
七、化学治疗
新诊断的GBM（WHO IV级）：强烈推荐TMZ同步放疗联合辅助化疗：放疗的整个疗程应同步化疗，口服TMZ 75 mg/m2,疗程42天。放疗结束后4 周，辅助TMZ 治疗，150 mg/m2,连续用药5天，28天为一个疗程，若耐受良好，则在以后化疗疗程中增至200 mg/m2,推荐辅助TMZ化疗6个疗程。根据中国实际国情，亦可使用ACNU （或其他烷化剂BCNU、CCNU）联合VM26:ACNU（或其他烷化剂BCNU、CCNU）90 mg/m2,D1,VM-26 60 mg/m2,D1-3,4——6 周1 周期，4——6 个疗程。
新诊断的间变性胶质瘤（WHO III级）：推荐放疗联合TMZ（同GBM）或亚硝脲类：PCV方案（洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱）；亚硝脲类方案，如ACNU方案。
儿童胶质瘤：LGG患儿推荐术后化疗，尤其是不能放疗的婴幼儿。长春新碱+卡铂、6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱（TPCV方案）、低剂量顺铂+依托泊苷和TMZ用于儿童LGG;推荐PCV（长春新碱，CCNU,泼尼松龙）用于儿童HGG;推荐有条件的单位在儿童胶质瘤化疗前检测MGMT启动子区甲基化。
髓母细胞瘤：一般风险（年龄>3岁；术后肿瘤残留<1.5 cm3;肿瘤局限在后颅凹而无远处转移；蛛网膜下腔无播散，无中枢外血源性转移及蛛网膜下腔转移者）儿童髓母细胞瘤推荐术后化疗，但不能替代放疗，不推荐放疗前后进行夹心法化疗；高风险（年龄≤3岁；术后肿瘤残留：≥1.5 cm3;有肿瘤远处播散和转移者）儿童髓母细胞瘤的化疗疗效尚不理想，没有证据支持夹心法化疗能能提高总体疗效；成人髓母细胞瘤推荐术后化疗，夹心法化疗能够提高总体治疗效果。<3岁髓母细胞瘤推荐术后单独化疗，大剂量冲击化疗可延缓或避免婴幼儿术后的放疗，手术全切且无转移的婴幼儿，单纯大剂量化疗可替代放疗并获得满意疗效。
LGG:对全切者，无高危因素的可以观察；有高危因素的建议放疗或化疗。有残留者推荐放疗或化疗。推荐有条件的单位对LGG患者检测1p19q缺失，若联合缺失者可先化疗；推荐TMZ作为LGG辅助治疗的首选化疗药物。
八、成人高级别复发胶质瘤与小儿髓母细胞瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤复发的治疗与随访
复发肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者，首选手术，同时结合其他治疗；首次治疗中未行TMZ联合放化疗的患者，采用标准化的TMZ联合放化疗及辅助化疗方案（Stupp方案）；放疗和TMZ均失败后，采用临床试验性治疗，即剂量-强度TMZ疗法、靶向分子抑制剂疗法、抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等；不适合进行临床试验治疗或没有条件、途径接受临床试验治疗者，可采用贝伐珠单抗单药治疗或贝伐珠单抗联合另外第二种药物（如依立替康）。已放疗但仍进展的间变型少突胶质细胞瘤患者，选用PCV方案或TMZ;1p/19q位点缺失的少突细胞肿瘤对治疗的反应比较明显，提示此类患者治疗之前应明确1p/19q位点的缺失情况。不推荐卡氯芥为首选化疗方案。骨髓储备功能差或者对化疗耐受性差的患者，选择高精度放疗（如立体定向放射外科治疗）或贝伐珠单抗单药治疗。
强烈推荐复查临床基本情况，包括全身情况、认知和精神心理状况、神经系统体征及体格检查、必要的辅助检查以及影像学复查。建议多领域专家参与，包括神经外科学、放疗和化疗、神经病学、影像学、精神心理学、护理学与康复治疗学等。评估肿瘤的控制情况首选MRI平扫（T1、T2（Flair）、DWI）及T1增强扫描，除非有禁忌（I级证据）。
目前无高级别证据来确定随访的时间及间隔。高级别星形细胞瘤，常规随访间隔为1——3个月；低级别星形细胞瘤为3——6个月。应根据肿瘤的组织病理、切除程度和肿瘤残余情况、是否出现新症状、是否参加了临床试验、依从性和健康状态来个体化确定随访间隔。
九、中枢神经系统胶质瘤的康复治疗
中枢神经系统胶质瘤是恶性肿瘤，但早期发现并经临床处理的患者，也可回归家庭，延长寿命。康复治疗可有效地改善患者的生存质量，是非常必要和重要的。中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍，建议采用国际上常用的功能评定手段、量表与技术进行评定。中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍的康复治疗的方法为个体化方案的综合治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、康复工程、抗痉挛治疗、康复护理、营养支持、娱乐治疗、镇痛、心理治疗和中国传统医学治疗，并可配合相关的药物治疗等。
脑胶质瘤诊疗规范（完整版） 一、概述 脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。 我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。 脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。 脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变、染色体1p/19q联合缺失状态
（co-deletion）、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因（ATRX）突变、端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变、人组蛋白H3.3（H3F3A）K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA 基因融合等1，2。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。 脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤（GBM）术后放疗联合替莫唑胺（TMZ）同步并辅助化疗，已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。 脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作，遵循循证医学原则，采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗，医师需要对患者进行密切随访观察，定期影像学复查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。 二、影像学诊断
脑胶质瘤诊疗规范（2018年版） 一、概述 脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。 我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。 脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。 脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变、染色体1p/19q联合缺失状态（co-deletion）、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因（ATRX）突变、端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变、人组蛋白H3.3（H3F3A）
K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等1，2。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。 脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤（GBM）术后放疗联合替莫唑胺（TMZ）同步并辅助化疗，已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。 脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作，遵循循证医学原则，采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗，医师需要对患者进行密切随访观察，定期影像学复查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。 二、影像学诊断 （一）脑胶质瘤常规影像学特 神经影像常规检查目前主要包括CT和MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI 优于CT。CT主要显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值，
《脑胶质瘤诊疗规范》要点 一、概述 脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。 我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。 脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。 脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。主要的分子病理
标记物（这些分子标志物）对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。 脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。 二、影像学诊断 （一）脑胶质瘤常规影像学特点 神经影像常规检查目前主要包括CT和MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI优于CT。 常规MRI扫描，主要获取T1加权像、T2加权像、FLAIR 像及进行磁共振对比剂的强化扫描。 脑胶质瘤可发生于脑内各部位。 不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为18F-FDG。 临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时，可用PET确定病变代谢活性最高的区域。 （二）脑胶质瘤鉴别诊断 1. 脑内转移性病变：脑内转移性病变以多发病变较为常见，多位于脑皮层下，大小不等，水肿程度不一，表现多样，多数为环状或结节样强化影。
胶质瘤基因治疗的进展(一) 关键词：胶质瘤基因治疗胶质瘤基因治疗的实验研究始于80年代末。随着分子生物学技术的进步和肿瘤发病机制研究的深入，恶性肿瘤的基因治疗越来越受到重视，本文将胶质瘤在突变补偿、分子化疗和遗传性免疫增强三方面的研究情况加以综述。 1突变补偿 目前对肿瘤的病因学研究发现，肿瘤的发生与癌基因的激活和抑癌基因的失活有关。突变补偿就是消除激活的癌基因或增强抑癌基因的功能。 1.1消除激活的癌基因包括反义核酸、核酶和单链抗体技术。反义核酸是指与体内某RNA或DNA序列具有互补顺序，并能通过碱基配对与互补链杂交，从而影响其转录或翻译过程的RNA或DNA片段。癌基因反义核酸的导入，抑制了癌基因编码蛋白质的合成，从而抑制癌基因的功能。胶质瘤常过表达一些生长因子。TGF-β是一种T细胞抑制因子，用反义TGF-β表达质粒转导9L胶质肉瘤细胞，可使荷瘤鼠长期生存率达100％，12周后肿瘤消失，淋巴结效应细胞增加了3～4倍〔1〕。VEGF可促进血管内皮细胞的分裂，把VEGF／VEGFR的通路打断，可抑制肿瘤血管的形成。Saleh等〔2〕把C6胶质瘤细胞用反义VEGF的真核表达载体转导，VEGF的表达水平下降，组织学检查见肿瘤内血管数目减少且有很大程度的坏死。肽生长因子bFGF对胶质瘤的增殖、浸润有刺激作用。反义bFGF使U-87胶质瘤细胞增殖被抑制70％〔3〕。Trogan等〔4〕发现恶性胶质瘤有IGF-1异常表达，此表达异常可促进肿瘤的生长；反义IGF-1的导入，成功治疗了转基因鼠的脑内胶质瘤。 虽然反义核酸治疗恶性肿瘤有一定效果，但也有局限性，不能转运足够的反义核酸到靶细胞而达到长期逆转肿瘤的目的，现已设计了一种具有催化活性的反义RNA，又被称为核酶（ribozyme），它不仅可与RNA结合，同时还能使其裂解，可反复使用。多形性胶质母细胞瘤（GBM）表达CD44粘附分子，设计了两种锤头核酶（hammerheadribozymes）来抑制CD44的表达。两种核酶定靶于CD44的外显子2上，对转录的CD44S、CD44R1RNA进行剪切，流式细胞仪（FCM）检测显示了其对CD44转录的裂解作用，这样降低了CD44的表达〔5〕。单链抗体技术是利用抗体的特异性和高亲合特征，对表达抗体的基因进行操作，使其在抗原结合区表达，又被称为内抗体（intrabody）。erbB2在许多肿瘤，特别是一些腺癌中过表达，将erbB2单链可变区抗体（scFV）基因导入肿瘤细胞内，可抑制erbB2跨膜蛋白质的过表达，引起明显的细胞生长抑制〔6〕。这种“敲除”（knockout）癌基因的方法很有效，也很有前途，但这方面报道较少。 1.2增强抑癌基因的功能P53是普遍公认的抑癌基因，是一种多功能蛋白质。它可以调节转录，监控细胞周期，激活细胞凋亡，控制DNA的复制与修复，也发挥着保持基因组稳定的作用。许多肿瘤都发生P53的点突变，突变使P53抑癌功能丧失，而获得了肿瘤的形成能力。Frankel等〔7〕报道，在40例胶质瘤中有16例（40％）发生了P53突变。Badie等〔8〕用AdP53转染9L细胞进行体内、外试验，PCR和Westennblot证实了P53的转录和表达，抑制了肿瘤细胞的生长，使肿瘤体积缩小。Morita等〔9〕对521例多形胶母细胞瘤病人进行回顾性分析，其中10例生存期≥7年，这10例中有4例P53过表达，表明GBM病人的长期生存可能与P53的过表达有一定的关系。 新近又发现一种抑癌基因P21WAF1／CIP1，为野生型P53激活片段，也是周期依赖激酶的抑制剂。用AdP21WAF1／CIP1转导肿瘤细胞，可抑制其增殖和肿瘤形成。P16（CDKN2／MTS1）是一种具有许多特性的肿瘤抑制基因，在胶质瘤中缺失率高达50％。Fueyo等〔10〕用Ad5RSV-16将P16基因导入胶质瘤细胞，可直接合成功能性的P16，明显抑制了细胞的生长，改善了被转导细胞的恶性表型。 2分子化疗 该方法是将毒素基因释放到肿瘤细胞而达到化疗“辐射”的作用。在这方面研究最多、最深入
胶质瘤的免疫治疗研究进展 刘海龙 摘要胶质瘤是神经系统最常见的恶性肿瘤，由于其较高恶性程度，尤其是三期和四期胶质瘤，以及高复发率，其治疗方式若单纯依靠手术治疗，则很大程度上难以完全切除，甚至不能切除。免疫治疗在对抑制肿瘤细胞生长、诱发肿瘤细胞凋亡等方面起到了重要作用，主要的免疫疗法包括使用重组细胞因子、单克隆抗体、分子疫苗、过继性淋巴细胞等。免疫治疗辅助手术等其他治疗方式，可明显抑制肿瘤细胞生长，减缓其他治疗方式的毒副作用，延长患者生存期。 关键词胶质瘤免疫治疗 胶质瘤起源于神经上皮组织，占颅内肿瘤的40—50%，是神经系统最常见的恶性肿瘤。分为星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、多形性胶质细胞瘤等。根据北京神经外科研究所统计，胶质瘤的综合发病年龄在30—40岁范围内，以大脑半球胶质瘤最为多见。根据Knudso的“二次打击”学说，目前虽对胶质瘤的发病原因缺乏完全清楚的认识，但认为诱发肿瘤的因素包括遗传因素、物理因素、化学因素、生物因素等的综合作用。临床表现以颅内压增高症状以及局灶性症状和体征为主，如头痛、呕吐、运动障碍、感觉障碍等。随着医学的发展和人们对胶质瘤认识的深入，对其治疗已经由原来单纯依靠手术治疗发展为如今的以手术治疗为主的综合治疗，包括手术、化疗、放疗、基因治疗、免疫治疗、中医中药治疗、心理治疗等。 目前，人们逐渐认识到胶质瘤的发病与患者的免疫力低下有关，故对于胶质瘤的免疫治疗关注程度日益加深。胶质瘤的免疫治疗主要是通过增强机体自身免疫，来达到防御肿瘤和杀伤肿瘤的目的，被称为是继手术、放疗、化疗之后的第四种治疗模式，具有特异性强、毒副反应轻、长期记忆等特点。人体免疫系统主要包括非特异性免疫和特异性免疫两大类，而特异性免疫主要通过细胞核体液免疫发挥作用。其中巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞对肿瘤的监测和杀伤起到了重要作用。免疫治疗则主要是通过调控非特异性免疫中的巨噬细胞和特异性免疫中的CD8+T淋巴细胞起作用，包括重组细胞因子、单克隆抗体、分子疫苗、过继性淋巴细胞、树突状细胞等几种方法。 一、细胞因子 细胞因子是肿瘤免疫治疗的核心，胶质瘤细胞本身即可分泌多种细胞因子如IL-2、TGF-10、PGE-2等，这些细胞因子协同或拮抗，相互作用构成细胞因子网络，促使肿瘤细胞发生、发展、复发和转移等。目前，研究人员希望可以通过一种或者几种细胞因子作用于人体，发挥其自身的细胞毒作用或辅助特异性免疫作用，达到杀伤肿瘤的目的。 细胞因子治疗胶质瘤的作用机制主要有：1）辅助特异性细胞毒性T细胞反应；2）增强NK细胞的溶解细胞作用；3）刺激T细胞、NK细胞分泌IFN-γ；4）血管形成抑制剂；5）增强肿瘤细胞MHC抗原表达，从而增强肿瘤细胞免疫原性；6）抑制部分细胞因子对免疫系统的调节；7）抑制肿瘤细胞增长，诱导分化。 目前，经常使用的细胞因子主要有干扰素、肿瘤坏死因子、表皮生长因子等。Ohno等人和Ogbomo等人主要对EGFRvⅢ展开研究，发现胶质瘤细胞表面特异性表达3C10/CD3δ，EGFRvⅢ可以渗透到肿瘤内部作用于肿瘤细胞，明显延缓胶质瘤细胞的生长。干扰素在治疗胶质瘤中的作用已被多数研究人员重视，部分使用IFN-β，部分使用IFN-γ。田道锋、郭宗泽和李光宗等人主要对IFN-β进行了研究。田道锋等人将MSCs-hIFN-β瘤内注射观察荷瘤鼠的临床表现和生存时间，使用MRI显示肿瘤大小，幷体外培养C6胶质瘤组织病理学检查和肿瘤组织IFN-β免疫组化染色，结果发现体外培养C6细胞的生长受到不同程度的抑制，体内发现注射MSCs-hIFN-β可以使肿瘤体积明显缩小。郭宗泽等人则使用IFN-
现在的人们工作、生活的压力都很大，随之而来的就是各种各样的疾病，尤其是脑部疾病，脑胶质瘤就是其中的一种。对于脑胶质瘤的治疗，很多患者会首先考虑手术，能够直接切除肿块，短期内控制病情发展，但手术并非适合所有的患者，尤其是病情进入晚期后，很容易出现其他部位的扩散转移，患者一般状况较差，不能也不适合手术，那脑胶质瘤晚期不做手术该怎么治疗呢？ 面对脑胶质瘤，有许多患者普遍认为，癌瘤就是瘤子，切掉就行了，因此对手术寄予厚望，当被告知无法手术时，就认为自己已经病入膏肓，无药可救了。其实现在治疗脑胶质瘤的方法越来越多，即使晚期患者不能手术，也不意味着无药可救，还是有不少患者积极寻求非手术的治疗，如放化疗和中医治疗，使得病情得到控制，痛苦得以减轻，生存期也有所延长。 对于脑胶质瘤晚期的治疗，放化疗占据着重要的地位，是比较常用的方法，通过对机体内癌细胞的抑杀，控制病情发展，抑制扩散转移，缓解临床症状，在一定程度上延长生存时间。但众所周知，放化疗是一把双刃剑，在杀死癌细胞时也会损伤正常细胞，产生一系列的副作用，影响患者生存质量，甚至会影响患者生存期。因此对于放化疗一定要慎重选择，结合患者的具体情况综合考虑，制定合适的方案。针对放化疗的副作用，患者可以联合中医药的治疗，通过减轻毒副作用，增强免疫功能，抑制肿瘤细胞，起到增效减毒的功效，降低复发转移的可能性，进一步延长生存时间。 作为我国的传统医学，中医在脑胶质瘤的治疗发挥了独特的优势，应用也比较广泛，除了能联合西医进行综合治疗外，也能对患者进行保守治疗，尤其是年龄大、身体弱、转移范围广，失去手术、放化疗机会的患者。中医治疗讲究以人为本，从患者整体出发，把补充元气放在首位，调节患者机体内的环境，恢复气血、阴阳、脏腑的平衡，去除恶性肿瘤生存的环境，一方面控制病情发展，抑制肿瘤细胞，一方面提高患者的免疫力和抵抗力，缓解临床症状，减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生存时间。 中医治疗与阴阳、五行相结合，注重调节患者全身机制的平衡，提倡标本兼治，作为一家以“救死扶伤，关爱生命”为宗旨，以“愿天下苍生无癌痛”为理想，以“厚德、有道、自助、自强”为院训，以“让中医抗癌造福全人类”为使命的中医肿瘤专科医院，郑州希福中医肿瘤医院自成立以来，严格按照袁希福提出的三联平衡理论指导用药，在辩证与辨病的基础上，通过扶正、通淤、祛毒，改善广大肿瘤患者普遍存在的元气亏虚、痰凝血瘀、癌毒结聚，使患者病情得到一定程度控制的同时，机体的阴阳、气血、脏腑也逐渐恢复平衡，有助于减轻痛苦，延长患者生命，一些患者甚至实现了临床康复或长期带瘤生存。 为了更好的弘扬国粹中医，让中医造福更多的肿瘤患者，在袁希福的号召下，郑州希福中医肿瘤医院先后组织召开五届百位抗癌明星中医康复经验交流大会，每次大会的召开无论是对肿瘤患者的康复、对传承弘扬中医文化，亦或是对中医事业发展，都是一件好事，促使人们对中医由不了解到了解、由误解到理解、由曲解到通解。 部分参考案例： 赵俊义（化名），男，43岁，脑胶质瘤，河南新乡人 2011年11月份时，赵俊义突然说不出话，人也无任何意识地趴在地上。经过详细检查，赵俊义被确诊为脑胶质瘤。确诊后，赵俊义在当地医院做了手术，随后又接受放疗。在放疗过程中，赵俊义经病友介绍去郑州希福中医肿瘤医院寻求中医治疗。
脑胶质瘤源自神经胶质细胞的病变，是发生于神经外胚层的肿瘤，也是一种中枢神经系统的肿瘤疾病。脑胶质瘤约占颅内肿瘤的46%。当脑胶质瘤到了晚期时，随着病情的不断发展，患者症状表现也越来越多，而疼痛非常常见，常常令患者难以忍受，严重影响患者的生存质量以及治疗的信心和积极性，那脑胶质瘤病人晚期为什么疼痛怎么办呢？ 疼痛是脑胶质瘤晚期常见的症状表现，随着病情的发展逐渐加剧，给患者带来极大的痛苦。脑胶质瘤晚期疼痛的出现是由多方面的原因造成的，肿瘤在生长过程中压迫神经，出现其他脏器组织的扩散转移以及治疗的损伤等。当出现疼痛症状时，可以采用三阶梯止痛法，根据患者的疼痛程度按阶梯用药，可以在短时间内看到明显的镇痛效果，但患者需要按时、按量的长期用药，容易出现不良反应，甚至会产生耐药性和依赖性，治标不治本。 对于脑胶质瘤晚期患者来说，要想从根本上缓解疼痛，关键是要积极进行抗肿瘤的治疗，控制病情发展，并减轻其他治疗带来的损伤，提高患者生存质量。当脑胶质瘤到了晚期时，手术切除的几率较低，放化疗虽然能控制病情，在一定程度上缓解疼痛症状，但是会产生一定的副作用，需要慎重考虑。中医治疗脑胶质瘤副作用小，基本上不会损伤机体，像年龄大、身体弱、广泛转移的患者也能耐受。中医治疗重在治本，从患者的整体出发，能在一定程度上控制病情发展，还有助于调节机体内紊乱的环境，恢复气血、阴阳、脏腑功能的平衡，提高患者的免疫力和抵抗力，减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生存时间。 中医治疗与阴阳、五行相结合，注重调节患者全身机制的平衡，提倡标本兼治，郑州希福中医肿瘤医院院长、希福抗癌团队首席专家、百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福，通过长期的研究与总结，指出癌症的病机非常复杂，但主要病机可以简单地概括为三个字“虚、瘀、毒”。他强调:在治疗中仅着眼于局部是不够的，要想达到治疗目的，必须全面调理、重点用药，从而使人体达到自然状态下的阴阳平衡。就这样逐渐形成了他独特的中医抗癌三联平衡理论。 “三联”是指联系到肿瘤患者存在的元气亏虚、痰凝血淤、癌毒结聚三大基本病因病机，用药进行扶正补虚、消痰化淤、攻毒散结；“平衡”是指使患者气血、阴阳平衡。概括地说，就是联系到“虚”“淤”“毒”三大病因，以“扶正”“通淤”“排毒”辨证施治，达到调节人体阴阳、气血生理机能平衡的根本目的。如今，在该理论的指导用药下，众多肿瘤患者受益，如减轻了痛苦，延长了生命，甚至有部分患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 部分参考案例： 案例1：赵俊义（化名），男，43岁，脑胶质瘤，河南新乡人 2011年11月份时，赵俊义突然说不出话，人也无任何意识地趴在地上。经过详细检查，赵俊义被确诊为脑胶质瘤。确诊后，赵俊义在当地医院做了手术，随后又接受放疗。在放疗过程中，赵俊义经病友介绍去郑州希福中医肿瘤医院寻求中医治疗。 2012年4月26日，赵俊义到郑州希福中医肿瘤医院初诊，仅用药1个月，胳膊疼痛减轻了;2个月后，胳膊能缓慢抬起了。看到治疗希望后，赵俊义此后一直坚持服用中药。用药至2014年年底时，复查结果一切正常，随后按照袁希福院长建议定期服用即可。 2017年9月24日，赵俊义受邀参加了希福中医第五届百位抗癌明星康复经验交流大会，他的身体一切如常，平时打打牌，出去转转，为家人做做饭，生活
2014年中国脑胶质瘤分子诊疗指南 文章摘自《中华神经外科杂志》2014年5月第30卷第5期P435-444 文章作者：江涛 一、意义和背景 制订本指南的目的是建立以循证医学为基础的脑胶质瘤分子检测分析体系，描述最普遍的胶质瘤相关的分子改变、潜在的治疗靶点和生物标志物，从而用于指导临床实践并做出治疗选择。对于哪一个（类）患者或者样本需要进行检测，何时检测和如何检测，本指南中也给出了推荐。 临床实践指南( clinical practice guideline，CPG)，不同于临床随机对照试验，是在特定的临床条件下经过系统的分析后形成的诊疗指南，能够有效地帮助临床医生做出准确的诊断，并选择合适的治疗方案。 指南应满足：清晰性、有效性、可靠性、可重复性、应用灵活性、多学科融合、有依据性和可作为指导性。临床实践指南的目标是服务于临床工作，从而改善患者的临床预后，并为医疗教育提供指导，为疗效评估、专业审核提供依据，为合理治疗和建立临床路径提供帮助。 二、前言 脑胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，其中一半以上为恶性度最高的胶质母细胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）。GBM患者即使采用了最为积极的治疗手段，中位生存期仍然少于15个月。近年来，神经肿瘤分子病理取得了重大进展，目前已发现一系列有助于脑胶质瘤临床诊断和预后判断的分子标志物。 目前的WHO病理分级仍然依赖形态学进行肿瘤分级，然而，有充分的证据表明，组织特征相同或相似的胶质瘤可以具有不同的分子遗传学背景，导致WHO分级相同的个体间预后有着较大差异。 基于肿瘤遗传学水平的分子病理分型能够更准确地判断临床预后；并且对组织学上较难鉴别的混合性胶质瘤（少突星形细胞瘤和间变性少突星形细胞瘤）还能帮助明确诊断和分级。另外，这些新近发现的分子变异有可能成为未来治疗的新靶点。近10年来，尽管脑胶质瘤的基础和临床研究有了较大突破，但是弥漫性胶质瘤患者预后的改善仍然十分缓慢。 进一步了解胶质瘤的分子生物学特征，通过临床试验明确更多潜在的分子标志物，有望揭开脑胶质瘤病理生理和发病机制的神秘面纱。除了种族、性别、年龄、生活习惯等临床常见因素，重要的分子标志物的筛选，对临床应用均有深远的意义。 指南由资深专家参与拟订，可靠性、实用性强，指南中的分子标志物是治疗的靶点、预测因子或判断预后的指标，也能作为制订行业规范的依据。 三、流行病学 胶质瘤占所有原发性中枢神经系统肿瘤的32%，占中枢神经系统恶性肿瘤的81%。恶性胶质瘤的发病率为(5 -8)/100万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌，位列第3位。世界卫生组织1998年公布按肿瘤致死率排序，恶性胶质瘤是34岁以下肿瘤患者的第2位死亡原因，是35 -54岁患者的第3位死亡原因。 2012年中国肿瘤登记报告指出中国脑及中枢神经系统恶性肿瘤死亡率为3. 87/10万，位列十大高病死率肿瘤之第9位。以恶性胶质瘤为代表中枢神经系统恶性肿瘤造成了巨大的社会经济及家庭负担，一直是当今肿瘤研究的热点。 四、现有的胶质瘤分类系统 胶质瘤是指来源于胶质细胞的肿瘤，本指南中特指来源于星形胶质细胞或少突胶质细胞的肿瘤。根据肿瘤生长方式，胶质瘤可以分为两类：局限性胶质瘤（毛细胞型星形细胞瘤）与弥漫性胶质瘤。
脑胶质瘤诊疗规范（完整版） 12月21日，国家卫健委发布《关于印发原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范的通知》，其中的《脑胶质瘤诊疗规范》的全文如下： 一、概述 脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。 我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。 脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和
癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像(DWI)、磁共振弥散张量成像(DTI)、磁共振灌注成像(PWI)、磁共振波谱成像(MRS)、功能磁共振成像(fMRI)、正电子发射计算机断层显像(PET)等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。 脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变、染色体1p/19q联合缺失状态(co-deletion)、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因(ATRX)突变、端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变、人组蛋白H3.3(H3F3A)K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET 基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。 脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质
第一节胶质瘤 神经胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的一大类原发颅内肿瘤的总称，是颅内肿瘤中最常见的一种。从神经外胚叶中衍化而来的胶质细胞有星形胶质细胞、少枝胶质细胞和室管膜细胞等，它们都可以发生肿瘤。尽管就胶质瘤的一般意义而言（尤其是“高级别胶质瘤），它仅指星形细胞来源的肿瘤；但“胶质瘤”一词通常用于指所有胶质细胞来源的肿瘤（如“低级别胶质瘤”通常用于指所有胶质细胞系来源的低级别肿瘤）。为了更准确的命名和分类，鉴于此类肿瘤起源于神经外胚叶，世界卫生组织（WHO）关于颅脑肿瘤分类中将其归入了神经上皮性肿瘤。 【分类】 神经上皮性肿瘤 (一)星形细胞→星形细胞瘤 1．弥漫性侵润性星形细胞瘤（这些肿瘤有恶变倾向） ⑴星形细胞瘤（IV级分类中的II级）。变异类型有： a．纤维型；b．肥胖细胞型；c．原浆型；d．混合型 ⑵间变（恶性）星形细胞瘤(III级) ⑶多形性胶质母细胞瘤（GBM）（IV级）：恶性程度最高的星形细胞瘤。变异类型有： a．巨细胞型胶质母细胞瘤；b．胶质肉瘤 2．更局限的病变（这些肿瘤无向间变星形细胞瘤及GBM发展的倾向） ⑴毛细胞型星形细胞瘤 ⑵多形性黄色星形细胞瘤 ⑶室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 (二)少枝胶质细胞→少枝胶质细胞瘤 (三)室管膜细胞 1．室管膜细胞瘤。变异类型有： ⑴细胞型； ⑵乳头型； ⑶明细胞型；
⑷伸长细胞型 2．间变（恶性）室管膜瘤 3．粘液乳头状室管膜瘤 4．室管膜下瘤 (四)混合型胶质瘤 1.少枝-星形细胞瘤，包括间变（恶性）少枝-星形细胞瘤 2.其他 (五)脉络丛 1．脉络丛乳头状瘤 2．脉络丛癌 (六)未确定来源的神经上皮性肿瘤性母细胞瘤 1．星形母细胞瘤 2．极性成胶质母细胞瘤 3．大脑神经胶质瘤病 (七)神经细胞（及神经细胞-胶质细胞混合性肿瘤） 1．神经节细胞瘤 2．小脑发育不良性神经节细胞瘤 3．婴儿促结缔组织生成性神经节细胞瘤 4．胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤 5．神经节胶质细胞瘤，包括间变（恶性）神经节胶质细胞瘤6．中枢神经细胞瘤 7．终丝副神经节瘤 8．嗅母细胞瘤（成感觉神经细胞瘤，嗅神经上皮瘤）(八)松果体细胞 1．松果体细胞瘤（松果体瘤） 2．松果体母细胞瘤 3．混合型/过渡型松果体瘤 (九)胚胎性肿瘤 1．髓上皮瘤
中国脑胶质瘤分子诊疗指南(全文) 胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发脑肿瘤，也是目前神经肿瘤领域内的难点。传统上，胶质瘤主要通过形态学进行分类与分级。但越来越多研究显示，基于形态学的病理分类并不能很好的反映某些胶质瘤的生物学特性。例如，有些病理上诊断为低级别的胶质瘤（良性），短期内复发与进展，而有些高级别胶质瘤（恶性）却可以长期保持稳定。又如，部分胶质瘤对放化疗特别敏感，而同样是相同恶性度的胶质瘤却对治疗无效。如何准确的预测胶质瘤患者的预后及选择合适治疗方案，是目前基础与临床的工作重点。随着分子生物学的发展，我们已能够在分子水平对胶质瘤进行“解剖”，并且发现了一些能够预测胶质瘤患者预后及治疗反应的分子标记，如1p19q杂合性缺失（详见本网站相应博文）及MGMT。 为了能够科学规范的检测及使用分子标记物，中国胶质瘤协作组经过1年多的酝酿，组织国内胶质瘤领域内的专家撰写了《中国脑胶质瘤分子诊疗指南》，并发表于《中华神经外科杂志》2014年第5期。作为指南的编写组成员，我体会到，国内在胶质瘤诊疗方面上升到一个新的高度，基本达到欧美发达国家水平。以下是本指南的主要内容，供患者及医务人员参考。 指南编写组成员名单：马文斌（中国医学科学院北京协和医院神经外科）、于士柱（天津医科大学总医院、天津市神经病学研究所神经肿瘤研
究室）、王任直（中国协和医科大学北京协和医院神经外科）、王伟民（广州军区广州总医院神经外科）、王洪军（哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科）、王永志（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、北京市神经外科研究所）、王政（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、北京市神经外科研究所）、王引言（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、北京市神经外科研究所）、毛颖（复旦大学附属华山医院神经外科）、毛庆（四川大学华西医院神经外科）、尤永平（南京医科大学第一附属医院神经外科）、史之峰（复旦大学附属华山医院神经外科）、白红民（广州军区广州总医院神经外科）、李文斌（北京市世纪坛医院神经肿瘤内科）、李学军（中南大学湘雅医院神经外科35病区）、李桂林（北京市神经外科研究所神经病理科）、吴安华（中国医科大学附属第一医院神经外科）、陈凌（解放军总医院神经外科、全军神经外科研究所）、陈忠平（中山大学附属肿瘤医院神经外科）、邱晓光（首都医科大学附属北京天坛医院放疗科）、杨学军（天津医科大学总医院神经外科）、周良辅（复旦大学附属华山医院神经外科）、周定标（解放军总医院神经外科）、林毅（中国医科大学附属第一医院神经外科）、赵继宗（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）、康春生（天津医科大学总医院神经外科、天津市神经病学研究所神经肿瘤实验室）、姚坤（首都医科大学北京三博脑科医院病理科）、蒋传路（哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科）、秦智勇（复旦大学附属华山医院神经外科）、赛克（中山大学附属肿瘤医院神经外科）、樊小龙（北京师范大学生命科学院神经科学和脑发育实验室）、颜伟（南京医科大学第一附属医院神经外科）。
脑胶质瘤疾病分型及前沿疗法 疾病简介 胶质瘤是一种发生在脑和脊髓中的肿瘤。胶质瘤发生于胶质支持细胞（神经胶质细胞，glial cells），这种胶质细胞围绕在神经细胞（nerve cells）周围并帮助它们发挥功能性作用。目前有三种类型的神经胶质细胞可以产生肿瘤。根据肿瘤中的神经胶质细胞的类型以及肿瘤的基因特征对胶质瘤进行分类，这样可以帮助预测肿瘤进展速度以及最有效的治疗方法。 疾病分型 ●星形细胞瘤（Astrocytomas），包括星形细胞瘤（astrocytoma），间变性星形细胞瘤 （anaplastic astrocytoma）和胶质母细胞瘤（glioblastoma） ●室管膜瘤（Ependymomas），包括间变性室管膜瘤（anaplastic ependymoma），粘液 性室管膜瘤（myxopapillary ependymoma）和室管膜下瘤（subependymoma）。 ●少突神经胶质瘤（Oligodendrogliomas），包括少突神经胶质瘤（oligodendroglioma）， 间变性少突神经胶质瘤（anaplastic oligodendroglioma）和间变性少突细胞瘤（anaplastic oligoastrocytoma） 胶质瘤的症状表现 胶质瘤的症状因肿瘤类型以及肿瘤的大小，位置和生长速度而不同。胶质瘤的常见体征和症状包括： 1、头痛、恶心或呕吐 2、脑功能混乱或下降、记忆丧失、性格改变或烦躁、平衡困难、尿失禁 3、视力问题、如视力模糊、复视或周边视力丧失 4、其他：言语困难、癫痫等 胶质瘤的发病原因 像大多数原发性脑肿瘤一样，胶质瘤的确切原因尚不清楚。但是不同于与外界频繁接触的器官的肿瘤，例如肺癌、肝癌、食道癌、胃癌等有可能因为外界的条件导致癌变，胶质瘤作为脑瘤的一种因为有血脑屏障（BBB, Blood Brain Barrier）的保护，很少有强证据证明其由外界条件导致癌变。而现在学术界偏向于认为胶质瘤等脑瘤是因为运气不好的基因突变产生癌细胞，最终发展成胶质瘤这种恶性肿瘤。
第五章放射治疗 第一节高级别胶质瘤 恶性胶质瘤术后放疗对生存有益。Kristiansen等[14]和Walker等[15]的两个多中心III 期临床试验结果表明：术后放疗组比支持治疗组有生存时间的延长（I级证据）。采用3D-CRT或IMRT技术可较好地保护正常脑组织，推高放疗剂量未显示生存优势。。随着新一代烷化剂TMZ在治疗恶性胶质瘤中的作用，TMZ同步放化疗加辅助化疗联合治疗已经成为恶性胶质瘤的标准治疗。 常规分割X线外照射 术后早期放疗能有效提高恶性胶质瘤的疗效。恶性胶质瘤的生存时间与放疗开始时间密切相关（II级证据）。 目前常用的放疗总剂量为54~60 Gy，1.8~2Gy/次,分割30~33次。Walker等对按脑瘤协作组（Brain Tumor Cooperative Group，BTCG）和[16]（I级证据）。Bleehen等通过大数据的分析结果都显示总剂量60 Gy对生存期有明显的优势（12月:9月，P=0.007）[17]（I级证据）。近年来也有临床中心对于Ⅲ级星形细胞瘤患者或者病灶范围较广泛的患者采取稍降低总剂量和分次剂量的治疗策略，以降低放射治疗的后期反应，具体如下：55.8~59.4Gy，1.8Gy/次，共31~33次，或者57Gy，1.9Gy/次，共30次。数据显示大分割放疗对高龄GBM患者是有效可行的，常用的大分割方式：34Gy/10次，或者40.05Gy/15次，或者50Gy/20次。研究显示应用放射外科或腔内后装加量与常规的外照射相比较并无任何生存优势。 来自CBTRU2005~2009年（2012年）的数据显示，GBM的高发年龄段是在65~84岁，随之而来的是多项针对高龄GBM患者治疗的研究。（EORTC？，RTOG？）NCCN 指南中对以70岁老年患者为界的研究结果显示：老年患者能够耐受同步放化疗+辅助化疗，也可以承受大分割放疗，具体治疗方案的选择主要取决于：年龄、和KPS评分。 ①年龄＞70岁、KPS＜60，可选择大分割放疗，或单用TMZ化疗，或支持对症治疗。②年龄＞70岁、KPS＞60，可选择大分割放疗，或标准TMZ同步放化疗+辅助化疗，或者大分割的TMZ同步放化疗+辅助化疗。③年龄≤70岁、KPS≥60，可选择标准TMZ同步放化疗+辅助化疗，④年龄≤70岁、KPS＜60，可选择标准放疗/大分割放疗，或TMZ 单药化疗，姑息支持治疗
中国神经胶质瘤分子诊疗指南概要（全文） 一、意义和背景 制订本指南的目的是建立以循证医学为基础的脑胶质瘤分子检测分析体系，描述最普遍的胶质瘤相关的分子改变、潜在的治疗靶点和生物标志物，从而用于指导临床实践并做出治疗选择。对于哪一个(类)患者或者样本需要进行检测，何时检测和如何检测，本指南中也给出了推荐。 临床实践指南 (clinical practice guideline，CPG)，不同于临床随机对照试验，是在特定的临床条件下经过系统的分析后形成的诊疗指南，能够有效地帮助临床医生做出准确的诊断，并选择合适的治疗方案。 指南应满足：清晰性、有效性、可靠性、可重复性、应用灵活性、多学科融合、有依据性和可作为指导性。临床实践指南的目标是服务于临床工作，从而改善患者的临床预后，并为医疗教育提供指导，为疗效评估、专业审核提供依据，为合理治疗和建立临床路径提供帮助。 二、前言 脑胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，其中一半以上为恶性度最高的胶质母细胞瘤(glioblastoma multiforme，GBM)。GBM 患者即使采用了最为积极的治疗手段，中位生存期仍然少于 15 个月。近年来，神经肿瘤分子病理取得了重大进展，目前已发现一系列有助于脑胶质瘤临床诊断和预后判断的分子标志物。
目前的 WHO 病理分级仍然依赖形态学进行肿瘤分级，然而，有充分的证据表明，组织特征相同或相似的胶质瘤可以具有不同的分子遗传学背景，导致 WHO 分级相同的个体间预后有着较大差异。 基于肿瘤遗传学水平的分子病理分型能够更准确地判断临床预后;并且对组织学上较难鉴别的混合性胶质瘤(少突星形细胞瘤和间变性少突星形细胞瘤)还能帮助明确诊断和分级。另外，这些新近发现的分子变异有可能成为未来治疗的新靶点。近 10 年来，尽管脑胶质瘤的基础和临床研究有了较大突破，但是弥漫性胶质瘤患者预后的改善仍然十分缓慢。 进一步了解胶质瘤的分子生物学特征，通过临床试验明确更多潜在的分子标志物，有望揭开脑胶质瘤病理生理和发病机制的神秘面纱。除了种族、性别、年龄、生活习惯等临床常见因素，重要的分子标志物的筛选，对临床应用均有深远的意义。 指南由资深专家参与拟订，可靠性、实用性强，指南中的分子标志物是治疗的靶点、预测因子或判断预后的指标，也能作为制订行业规范的依据。 三、流行病学 胶质瘤占所有原发性中枢神经系统肿瘤的 32％，占中枢神经系统恶性肿瘤的 81％。恶性胶质瘤的发病率为 (5 -8)/100 万，5 年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌，位列第 3 位。世界卫生组织 1998 年公布按肿瘤致死率排序，恶性胶质瘤是 34 岁以下肿瘤患者的第 2 位死亡原因，是 35 -54 岁患者的第 3 位死亡原因。
中华医学科技奖形式审查结果公布 年份2018 推荐奖种医学科学技术奖 项目名称胶质瘤免疫诊疗技术的创新与推广应用 推荐单位推荐单位：中国医科大学 推荐意见： 我单位认真审阅了该项目提名书及附件材料，确认全部材料真实有效，相关栏目符合填写要求。按照要求，我单位和完成人所在单位都已对该项目进行了公示，目前无异议。 该项目研究的胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤，是当今肿瘤诊疗领域的热点与难点。吴安华团队专注胶质瘤免疫诊疗研究，完成如下工作。 1）创建基于免疫评估的胶质瘤综合评价体系，使胶质瘤临床评估达到精准、全面：提出了胶质瘤领域首个免疫反应评价方法，开发了首个针对中国人群的胶质瘤生存预测系统。 2）提出胶质瘤免疫细胞拟态学说，创建有效的综合治疗体系：提出由NFAT1介导的胶质瘤免疫细胞拟态学说，并有针对性的建立锂剂联合替莫唑胺的协同治疗策略。3）创建特色胶质瘤体内实验平台及大样本多组学数据库，为促进胶质瘤诊疗技术创新奠定基础：首创基于基因组不稳定理论的胶质瘤自发动物模型，共同发起亚洲最大的脑质瘤生物样本信息库“中国胶质瘤基因组图谱计划”。 项目发表代表性SCI论文20篇，总IF 82.02，申请发明专利2项，获得实用新型专利授权4项。研究成果入选“美国神经病学学会”（AAN）推荐名录，被23部国外专著引用。项目组参与制定胶质瘤领域国际指南1部、国内指南3部。上述成果在20家单位推广应用，效果显著。 综上，本单位推荐该项目参选中华医学科技奖。 项目简介胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤，具有异质性强、死亡率高等特点。免疫治疗作为精准医学的重要突破口，已经在多种肿瘤疾病中取得了令人瞩目的成效，但是在胶质瘤中应用仍面临以下难题：（1）胶质瘤领域仍缺乏相应的免疫评估方法；（2）胶质瘤免疫治疗理论仍不完善，难以驱动研究成果临床转化；（3）国内胶质瘤领域尚缺少集免疫诊疗、基础研究、临床转化为一体的综合创新平台。 针对上述领域难题，项目组在“国家自然科学基金”等项目资助下，坚持以临床转化为导向，完成了以下研究工作。 1.创建基于免疫评估的胶质瘤综合评价体系，使胶质瘤临床评估达到精准、全面：针对胶质瘤免疫状态如何评估、如何量化、如何应用等难题，项目组汇总来自全球的2683例胶质瘤病例，通过多组学整合分析联合基础实验的方法，描绘了胶质瘤免疫反应及免疫微环境概况，从多角度证实免疫异常是导致胶质瘤恶性临床表现的重要因素，建立了胶质瘤领域首个免疫反应评价方法，开发了首个针对中国人群的胶质瘤生存预测系统。上述研究从免疫角度推动了胶质瘤临床评估向精准化发展。 2.提出胶质瘤免疫细胞拟态学说，优化胶质瘤综合治疗体系： 目前胶质瘤免疫治疗相关理论体系仍需完善，项目组发现高度恶性的胶质瘤细胞具备部分免疫细胞特征，其中NFAT1作为T细胞活化的重要转录因子，在部分免疫治疗过程中被激活，而导致胶质瘤细胞恶性增强，而进一步超活化NFAT1则可介导胶质瘤细胞出现淋巴细胞特有的 AICD（激活诱导的细胞死亡）现象，基于上述发现我们提出了胶质瘤免疫细胞拟态学说，并针对性地应用锂剂建立了更为有效的协同治疗策略。 3.创建特色胶质瘤体内实验平台及大样本多组学数据库，为促进胶质瘤诊疗技术创新奠定基础： 胶质瘤免疫诊疗技术的创新与应用急需先进的工作平台，项目组在区域内率先创建