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造影剂的应用

第一节造影剂的应用

造影剂用于诊断,一般没有治疗作用,因此对其毒副作用的要求极高。理想的造影剂应具有良好的显影效果,呈惰性的化学性质。即没有或基本不对人体组织、器官产生药理作用;在较高浓度和较大剂量下,没有毒副作用;进入体内后,能迅速和完全地排出体外;给药方法十分简便。造影剂引入人体的方法可分为直接引入法和间接引入法两类。直接引入法有:①口服法,如食管及胃肠钡餐造影等;②灌注法,如钡剂灌肠、支气管造影和子宫输卵管造影等。间接引入法一种将造影剂引入特定的器官或组织,然后经过吸收并聚集于拟显影的器官使之显影的方法。有:①生理排泄法,如静脉尿路造影和口服胆囊造影等;②生理吸收法,如间接淋巴管造影等;③生理聚集法,目前只有用于磁共振成象的氧化铁胶体肝、脾显影。

X线检查和CT需用造影剂者甚多,这两种检查所用之造影剂的种类虽多,但大同小异,故一并叙述。过去认为MRI不需使用造影剂,而现在发现使用MRI造影剂后不但可以扩大检查范围,并且还能大大提高诊断质量。MRI造影剂与X线检查和CT所用者相比,其显影增强从原理到实践均不相同,且还在发展,将另节叙述。尽管要求造影剂没有毒副作用,但实际上用后发生副作用者却常有发现,个别患者症状还十分严重,甚至有导致死亡者。线检查、CT和MRI造影剂的毒副作用相似,故一并叙述。

X线和造影剂

从线诊断的观点出发,常根据密度的高低,将人体组织和体内所含物质分为三类,即骨骼、软组织(包括液体,下同)和气体。骨骼密度甚高。软组织次之,气体最低,红透视或摄片可以利用它们之间的天然对比加以区分。人体器官和结构大部分为软组织所构成,其中除脂肪外,在线下往往不能分辨。为了分别显示它们,必须采用特定的方法将高密度或低密度物质引入这些没有天然对比的器官或结构,使它们之间出现人工对比而显影。这种使用人工对比而显影的检查方法,就是线造影检查。CT的密度分辨率远高于一般X线检查(应用天然对比的X线检查),但仍不能分别显示或区分所有软组织结构、器官和病灶。所以,行CT检查时,大多数情况下均应使用造影剂,以显示不用造影剂时不能显示或不能清楚显示的正常和异常结构。不用造影剂作检查时,称为平扫;应用造影剂作检查时,称为增强扫描或增强成象。

低密度物质用作造影剂者,称为阴性造影剂;高密度物质用作造影剂者,称为阳性造影。阻性和阳性造影剂联合应用时,称为双对比造影或双重造影,如钡气双对比胃造影等。阴性造影剂都为气体,常的有空气、氧气、氧化亚氮(笑气)和二氧化碳等。空气和氧气溶解度较小,吸收缓慢,在器官和组织内停留时间较长,允许有足够时间进行反复检查,但副作用持续时间也较长,不过气体造影剂总体来说吸收快,检查操作必须迅速完成。气体造影剂常被用于直接注入各种体腔,如关节腔、胸膜腔、心胞膜腔以及纵隔等潜在腔隙进行造影检查。

阳性造影剂可分四类:难溶性固体造影剂、油脂类造影剂、排泄性胆道造影剂和主要经肾脏排泄的造影剂。后三大类主要为含碘化合物,其显影效果与其碘含量多少有关。

1、难容性固体造影剂目前应用最多最广的为硫酸钡混悬剂,它是良好的胃肠道造影剂。目前主要用于线造影,但有个别制剂用于CT胃肠显影。其他如粉状钽,有人研究采用喷雾法用于婴儿支气管造影。

硫酸钡混悬剂可分为细而均匀型与粗细不匀型两种。细而均匀型钡剂多为合成钡,颗粒细而均匀,多为圆型,密度较低,沉降慢且一致,适用于食管、胃、十二脂肠、小肠、结肠的单对比造影检查浓度0.2~0.6g/ml,

小肠双对比检查浓度为0.3~0.8g/ml,也可用于上消化道双对比检查其浓度为1.8g/ml。由于细而均匀型主剂最最佳期显影浓度低,对胃小区等粘膜相微细结构显示不如粗细不均型者好。粗细不均型钡剂多为天然钡,颗粒粗细不等,形态不规则,密度较重,因此可配制成高浓度(浓度2.5~2.7g/ml)、低粘度(150~300mPs)的钡剂,均匀涂布于胃粘膜,且粗颗粒易先沉降于胃小沟,与后沉降于胃小区的细颗粒形成良好的密度对比,从而将胃小区清晰勾画。由于粗细不均型钡剂在浓度甚低时,业颗粒易沉降结块,故不可用于其他低浓度的单对比检查和小肠、结肠双对比检查。本品口服或灌入胃肠道后不被吸收,以原形从粪便排出。进入支气管后大部分咳出,小量进入肺泡,沉积于肺泡壁,或被吞噬细胞吞噬运送到肺间质和淋巴系统,故不宜于作支气管造影。

2、油脂类造影剂现国内常用的有碘化油和碘苯酯。主要用于与体外相通的腔道直接注入法线造影,如支气管、子宫输卵管和瘘管造影等。注入体内后如不能及时排出,可引起组织反应。这类造影剂一般不用于。

3、排泄性胆道造影剂只用于胆道造影,分口服和静注用两类。目前常用的口服胆道造影剂是碘番酸,主要用于胆囊造影。静注胆道造影剂常用的为胆影葡胺,静注后经肝脏迅速排泄至胆管系统,可不经浓缩过程而直接使胆管显影。

CT增强时一般都用静脉胆道造影剂。一般用30ml 50%胆影葡胺缓慢注射(大于5min)或100ml稀释至15%左右的胆影葡胺静脉滴注给药。快速团注可引起严重副作用。胆影葡胺由肝细胞吸取收后经主动转动机制分泌入胆道,给药后30~60min胆系达最佳强化,造影后的值改变为10~25Hu。

4、主要经肾脏排泄的造影剂应用最广泛。20世纪20年代后期,开始用血管内注谢后主要经肾脏排泄的有机碘,好吡啶酮和双碘化合物。以后为苯环的三碘化合物以代。这些碘化合物中,以泛影酸和异泛影酸的钠盐和葡胺盐的毒性最低,至今仍在应用。

由于造影剂的不良反应主要与其渗透压有关,故人们致力于降低造影剂渗透压的研究。因为渗透与溶剂溶于水后的粒子数直接相关,故降低渗透压的方法是:将造影剂分子变为二聚体,或制造非离子型造影剂。经过这样改良,含同样碘量造影剂的渗压可大大降低。目前这类造影剂被分为离子和非离子型两大类,后者有逐步取代前者之势(表1-1-1、2)。

表1-1-1 造影剂中碘原子数和粒子数比值

造影剂种类碘原子数粒子数比值

离子型造影剂单酸单体

双酸二聚体3

6

2

3

1.5

3

非离子型造影剂单体

二聚体3

6

1

1

3

6

由于此类造影剂呈惰性的化学性质,他们的药物动力学参数无显著性差别,均表现为口服不吸收。血管内给药后,基本不与细胞膜及体内蛋白结合,不通过正常的血脑屏障,分布于除神经组织的细胞外间隙,分布容积与细胞外液相近,而后以原形从肾小球滤过排出,极小量从粪便排出。24h的排出率近100%。

表1-1-2 常用X线和CT造影剂及其理化性质

分类

原子

数与

粒子

数比

值(R)

品名

(厂名)

主要成分规格

ml

碘含量

mgI/ml

渗透性

mol/kg

水(37℃)

粘度

NS/m2

(37℃)

离子型

单体1.5 泛影葡胺60%(信谊)

Anglografin 65%

(Schering AG)

Urografin 60%

Urografin 76%

(Schering AG)

Coray-60

(Mallinckrodt)

葡甲胺、泛影酸

葡甲胺、泛影酸

52%葡甲胺、8%

钠、泛影酸盐

66%葡甲胺、10%

钠、泛影酸盐

葡甲胺、

Lothalamate

100

100

100

100

20

282

306

290

370

282

1 500

1 532

1 454

0.50

0.38

离子形

双聚体3 碘卡明60%

(信谊)

Hexabrix

(Mallinckrodt)

葡甲胺、

Iocarmate

Ioxaglate

5 278

320 580 0.75

非离子

型单体3 Amipaque(阿米培克)

(Nycomed)

Utravist(优维显)

(Schering AG)

Omnipaque(欧乃派

克)

Metrizomide

Iopromide(碘普

罗胺)

(Iohexol)碘海

3.75g

粉剂

100

50,100

15

300

300

370

180

(已不用)

610

770

360

0.46

0.81

0.20

(Nycomed)

Iopamiro(碘必乐) (Bracco)

Optiray (Mallinckrodt) 醇

Iopamldol(碘帕

醇)

Ioresol(碘维

索)

20

100

100

10

10,100

50,100

50,100

50,100,200

20,30,50

100,150,200

240

300

350

200

300

370

160

240

320

510

640

780

413

616

796

355

502

702

0.33

0.61

1.06

0.20

0.47

0.94

0.19

0.30

0.58

非离型

双聚体 6 Isovist(伊索星)

(Schering AG)

Visipaque

(Nycomed)

Iotrolan(碘曲

仑)

Iodixanol(碘克

沙醇)

10

10

50,200

20,50,100

20,50,100

240

300

150

270

320

278

320

等渗

等渗

等渗

0.39

0.81

Iohexol

Iohexol

一致

Iohexol

一致

CT增强扫描时,造影剂的碘浓度一造影剂的增强效果有关。根据造影剂的浓度不同,造影剂可分为四类。碘含量在400mgI/ml以上者为特高浓衣造影剂,偶用于心肘大血管造影和经静脉注射的动脉造影。碘含量在350~400mgI/ml及280~320mgI/ml者分别属高浓度造影剂和中等浓度造影剂。低浓度造影剂碘含量一般在80~240mgI/ml之间。头颅增强使用造影剂的碘浓度约300~370mgI/ml,为中高碘浓度造影剂,脑室哉CT 脊髓增强为140~240mgI/ml,为低碘浓度。高碘浓度的造影剂尤其适用于快速静脉注射后的CT动态扫描。

造影剂溶液的粘度与造影剂的分子大小、浓度及温度有关,分子大、浓度高、温度低者,粘度高。造影剂粘度过高对注射尤其是大剂量快速注射带来困难,且易形在微小血管的阻塞而引起局部缺血缺氧。

CT增强扫描的血官内给药的方法可分为以下三种。①静脉团注射法:亦称快速注射法,将某一剂量的高碘浓度造影剂加压快速注入静脉,在造影剂经血循环大量进入靶器官的供血动永时开始扫描,这种方法可提

供CT诊断所需的高质量增强情况,现已成为常规增强方式。为保证靶器官的最佳强化,需准确掌握造影剂从注射部位到靶器官的循环时间,可按Sehad提供的计算方法进行计算(表1-1-3)。一般情况下,造影剂剂量为1.5~2ml/kg体重,注射速率为1~8ml/s,注射时间约等于扫描程序时间,即扫描时间加扫描隔时间。作CT血管造影时,所需造影剂量常较大,如2~4ml/kg;其注射速度也要求更高,如6~10ml/s。②静滴法:以20~30ml/min的速度注入含碘约为300mgI/ml 100ml后,再进行增强后扫描的方法。CT增强后扫描开始时于造影剂分布平衡用,各组织已被造影剂充分浸润,可显示病灶的范围、血供程度,有利于了解病灶的性质;但不利于显示微细结构及微小病灶,对血管的显示也较差,且难与动态扫描配用。③动脉注射给药法:此法主要用于肝脏等实质脏器肿瘤诊断,用于肝脏时,造影剂选择性注入肠系膜上动脉或脾动脉,经门静脉回流,致正常肝组织均匀、良好地造影强化。一般将动脉造影导管置于肠系膜上动脉或脾动脉内,以0.7~1ml/s的恒定速率注射造影剂,总剂量70~100ml。

表1-1-3 Sehad循环时间计算法

N

臂静脉-右心室臂静脉-左心室臂静脉-胸主动脉臂静脉-腹主动脉臂静脉-脑

臂静脉-骼动脉

4

11

12

13

13

15 T=n60/f(s) f=心率

CT增强扫描,造影剂静脉给药后血药浓度随时间而变化,图1-1-1表示了造影剂注后髂外动脉内血液中造影剂浓度的动态变化,血药浓度在注药后16s达峰值,而在20s时很快下降至峰值的1/7,由于再循环的结果,此后血药浓度有几个小回升。从注射开始到血药浓度达峰值的时间称峰值时间,造影剂量和注射速率决定所需注射时间,但对峰值时间影响小。造影剂进入血液循环后,含药和未含药的血液相互混合,同时造影剂向血管外渗透,血管内造影剂浓度逐渐下降,血液强化减弱。造影剂不同的给药速度可改变其药代动力特性,图1-1-2表示了注射速率的差异引起主动脉的不同增强方式。

造影剂团注的药代动力学特性决定了实质脏器的增强特点:①在脏器的供血动脉血药浓度近峰值时,脏器的供血动脉及其分支增强显影,称动脉期;②接着脏器实质均匀强化,实质内结构可辨,此期称实质期;③随着新的血液流入,脏器强化减弱,只剩下静脉保持轻度强化,称静脉期。有效的增强检查最好在实质或静脉期之前部分完成,否则效果很差。

CT增强除血管内给药外,还有蛛网膜下腔、口服和灌肠给药三种。

(1)蛛网膜下腔给药:由腰穿注入水溶性碘造影剂而作脊髓或脑室扫描,用以观察脊内外之占位、脑脊液循环及蛛网膜下腔解剖。使用浓度及剂量可根据不同部位及不同诊断需要而不同。椎管造影浓度一般为200~300mgl/ml,剂量10~15ml。从腰椎至颈椎给药浓度渐高。脑室造影,浓度为150mgl/ml,剂量5ml,有些造影剂浓度过高,可用脑脊液稀释后注入。目前所用者均为非离子型造影剂。

(2)口服给药:肠内容物近似软组织密度,平扫时十二指肠可类似增大的胰头,小肠襻可类似胰尾部肿块或淋巴瘤,盆腔器官也常因肠道的干扰而难以分辨,因此肠腔充盈造影应作为腹部扫描的常规。对上腹部病变,尤其是胰腺病变的诊断,造影剂充盈至近端回肠即可,但对后腹膜结构和盆腔器官的检查,大、小肠均需充盈造影。一般而言,值为150~200Hu的造影剂应用于肠腔造影较好,常用稀释的泛影葡胺(1%~4%泛影葡胺)、含泛影葡胺2%~4%的Gastrografin。造影剂应避免密度大于200Hu,因密度过度可能上能引起伪影。另外,胃肠腔内充满水后再经静脉团注造影剂,可以较好地显示胃肠壁。

小肠充盈造影可于检查前分次口服稀释的Gastrografinml 500~1000ml,病人最了解好采用右侧卧位以利胃更好地排空。

(3)灌肠给药:主要用于盆腔部位的扫描。为使造影灌注入后能在乙奖结肠和直泛影葡胺,剂量为

200~500ml。

MRI造影剂

传统丝诊断和CT所用造影剂的增强影象对比的原因为造影剂本身对X线的阻挡作用直接造成。然而,MRI 所用造影剂则不同,它本身不产生信号,信号仍来源于氢原子核,即质子,而造影剂接近有关质子后,影响这些质子的驰豫时间,间接地改变这些质子所形成信号的强度。因此,MRI造影剂的有效作用物质或元素,除少数例外,都是对质子弛豫时间影响甚大者。

MRI的软组织分辨甚佳,不用造影剂时已能显示不少CT不能显示的病变。而使用MRI造影剂的目的,在于显示微小病灶和T1、T2弛豫时间与正常结构相仿的病灶。一种适用的MRI造影剂应是:①能改变质子的弛豫时间;②稳定;③无毒;④价格不太贵。

1、物质的磁化性质分类物质置于磁场中后,可以具有磁性,这一过程称为磁化,而表示磁化之

量者,称为磁化率,根据磁化性质的不同,物质可分为以下几类:

(1)抗磁性物质:它们的磁化率为负值,其组成原子的外层电子是在成对的。人体内大多数物质和有机化合物属于这类物质。

(2)顺磁性物质:它们所含原子的外层电子是不成对的,故具有较大的磁距,磁化率也较大。外加磁场存在在,顺磁性物质中原大偶极子的排列即呈随机状,磁性消失,顺磁性原子的相干性也

丧失。元素周期表中过渡元素和镧系金属,如铬、锰、钆、铁等,其外层电子均带有单数电子,

而具有磁距(表1-1-4),其化合物溶于水时属顺磁性,大多数分子没有不成对电子,故无净

磁距,但也有例外,如氧分子(具有不成对电子)。

(3)铁磁性物质:为具有磁距而紧密排列的原子所构成的一种晶体。晶体中紧密聚集成一组的原子相互作用,使这些原子的磁距排列有序,形成一个远大于单个原子磁距的永久磁距,这样紧密聚集的一组原子的下径为50nm,称为磁畴。一次磁化之后,即使在没有外加场作用的情况下,铁磁性物质的磁畴也不完全是随机排列,故仍带一定磁性。一般而论,铁磁性物质的磁距大于顺磁性者。

(4)超顺磁性物质:它们由具有磁矩物质的小粒子或晶体紧密聚集而成。这种粒子或晶体也由磁畴所组成。在存在外加磁场的影响时,如上述顺磁物质那样,聚集粒子或晶体中的每一粒子或晶体的磁距相当于成千的电子磁距,所以其磁性远大于顺磁性者。如此则磁化也迅速。这些含有单个磁畴的粒子或晶体,在外加磁场不存在的情况下,仍具有较大磁距。但是,这些粒子或晶体是积极活动的,且在无外加磁场存在时各磁畴的排列是随机的,故其净磁距为零。也即超顺磁性物质在外加磁场不存在时,其磁性也消失。

由于抗磁性物质的磁化率为负值且已大量存在于体内,所以它是不能被开发为造影剂的。其他三种物质中,已经开发成功并能用于临床者大都为顺磁性物质中钆的螯合物,如Gd-DTPA(Magnevist)、Gadodiamide(Omniscan)和Gadoteridol(Pro Hance)等。少数为超顺磁性物质中的超微粒型氧化铁等,其他已进入临床试验阶段者还有镝(Dy)和锰(Mn)的化合物,如Gy-DTPA,Mn-DPDP等,它们也属顺磁性物质。至于铁磁性物质,也有试图开发成为MRI造影剂。就磁化性质不同情况而论,MRI造影剂中所含物质大致可分为三类

表1-1-5 MRI造影剂的类型

2、MRI造影剂的作用原理,如上所述,作少数例外,如Perfluorocarbon乳剂是通过改变质量密度来达到造影的目的;其他绝大多数MRI造影剂,特别是已开发成功者,都是通过改变含造影剂组织的T1、和T2弛豫时间,来达到造影目的。

影响T1、和T2时间,可以通过改变信号强度来实现造影,也可以通过改变信号噪声比来实现显影。目前所用较多者为通过改变信号强度而实现造影,故本节主要论及这种机制的作用原理。

(1)顺磁性螯合物类造影剂的作用原理:顺磁性物质含有不成对电子,其不成对电子和质子一样为磁偶极子,具有磁矩。但电子质量很轻,因此其磁矩约为质子的657倍。在无顺磁性物质的情况下,组织的T1、T2弛豫时间是由质子之间的偶极-偶极子相互作用,形成局部磁场波动所引起的。在有不成对电子的顺磁性物质存在时,由于电子的磁化率约657倍于质子,产生局部巨大磁波动。此时,大部分电子的运动频率为Larmor频率相近,而使邻近水质子的T1、T2弛豫时间缩短,即形成所谓质子偶极子-电子偶极子之宰的偶极子-偶极子相互作用,引起所谓质子弛豫增强,其结果造成T1、T2弛豫时间缩短。

T1、和T2弛豫时的倒数,即1/ T1、和1/T2,分别称为两者的弛豫率,可用R1代表1/ T1、和R2代表1/T2。顺磁性物质对T1、和T2弛豫时间以及1/ T1、和1/T2的影响与顺磁性离子的不成对电子和水分子中氢原子核的相互作用密切相关。Soloman和Bloembergen的工作对这些相互作用的效应所作理论上的解释,可由以下两个方程来概括:

公式

变量为S电子自旋量子数,为旋磁化, 为原子核和电子自旋的Larmor频率,为顺磁性物

质中疏到发生弛豫的氢原子核间的距离,为偶极子相互作用的相关时间,

为标量相互作用的相关

时间,g、A、h、均为物理常数。

从公式(1)和(2)的第一部分可以看出,顺磁性物质对T1、T2弛豫时间的影响和的6次方成反比。研

究证实,为满足上述这个条件,质子和顺磁性物质电子之间的距离必须小于0.3nm,一旦其距离大于0.3nm,质子弛豫增强效应即会迅速变小,以至到零。所以MRI易与水分子十分接近。后一条件比较易于实现,即造影剂内部配位体能与水分子可复性结合,也即在造影剂的结合位置和邻近含水环境之间恒定而快速地交换水子。

此外,水溶性顺磁性造影剂对机体组织的弛豫率的影响是与造影剂的浓度,即造影剂的毫摩尔/升(mmol/L)成线性比例:

(3)

(4)

C即上述造影剂浓度,R1和R2分别为T1和T2的倒数,即弛豫率。造影剂弛豫率的单位表示为:S-1,即一定浓度造影剂所能增加弛豫率的数量,也反映了弛豫时间(如T1,T2,T2*)为缩短。造影前机体组织的弛豫时间随外加磁场大小和温度高低而变,随之弛豫率也随此两变数而变。

造影后弛豫时间的改变为公式(3)和(4)的性质决定,在造影剂浓度较低时,由于一般机体组织的T1

弛豫时间较长,故造影剂对机体T1弛豫时间影响较大。外加场强为0.5~1.5T时,Gd-DTPA的R1值大约为4.5s-1,R2值大约为6.0s-1。脑组织之类物质的T1约为600ms,而T2则约为50ms,于是脑组织的

R1=1/T1=1.66S-1,R2=1/T2=20s-1,如果加入0.1mmol/L的Gd-DTPA,则脑组织的造影后

R1=1.66+4.5(0.1)=2.11s-1,R2=20+6(0.1)=20.6s-1,这时脑组织的T1缩短为1/2.11s=474ms,而T2缩短为

1/20.6s=48.5ms。由此可见,此时Gd-DTRA对T1的影响(21%)7倍于对T2的影响(3%)。然而,随Gd-DTPA 浓度增加,T2缩短效应渐趋明显,当Gd-DTPA浓度大大高于临床剂量(0.1)mmol/kg),T2缩短甚著(图1-1-3,表1-1-6),T2的增强作用掩盖了T1的增强作用,以致无论是T1还是T2加权成象,均表现为低信号。如用T2或T2*加权成象,含造影剂部分显示为低信号,这种情况称为阴阳性造影,所以高剂量的顺磁性螯合物也可作用阴性造影剂或T2、T2*增强造影剂。

在采用常规诊断剂量的顺磁性物质(如Gd-DTPA)后,图象上所反映的主要为T1缩短,所以我们常选短TR 和短TE的自旋回波或反转复原等T1加权程序来显示顺磁性对比剂的最大增强效果,也即增强区显示为高信号,这种形成信号增高的MRI造影剂又称为MRI阳性造影剂。影响MRI造影剂显影情况者,除上述不成对电子的数量和其螯合物中的配对体数量等之外,还有元素的磁矩和电子自旋弛豫时间。磁矩大者,也即磁化率高者,易于形成去相位;电子自旋磁豫时间十分短者,常能更有效的改革者变磁化率和MRI共振频率。因此,像镧系金属中的镝(Dy)和钬(Ho),它们虽有许多外层不成对电子,但它们的磁矩甚大,电子自旋弛豫时间甚短,所以它们一般不形成T1弛豫时间短,而造成T2时间缩短。从而它们在T2或T2*加权成象时,使T2(T2*)弛豫时间缩短明显,为阴性造影剂或以下将述及的磁化率型造影剂。此外,它们能有效地改变MR共振频率,帮还可用于MRI中影响化学位移的药物。此外,即使同为钆螯合物,对T1和T2弛豫时间的影响也不尽相同。用作MRI造影剂顺磁性物质的分子结构,应允许水分子能与其磁性中心有较紧密的接触,游离Dd3+因减少与水质子的接触而减少了弛豫率。

目前顺磁性造影剂中作为商品在市场上销售的只有Gd-DTPA(Magnevist),Gd-DTPA和Gaoteridol 等数种,其他几种如Mn-DPDP还在临床实验阶段,它们无普螯合物。Gd-DTPA 静脉注射后,作用如上述CT 增强所用泛影葡胺等,即主要经肾脏排泄。而Mn-DPDP则主要经肝胆排泄,可造成选择性肝脏显影,这时肝脏占位病变显示为相对低信号。由于目前造影剂(Gd-DTPA)用量趋向于大于以往主张的0.1mmol/kg,故也有人主张采用副作用更小的非离子磁共振造影剂。例如Nycomed公司所生产的Gaododiamide,临床上显影效果良好,无甚副作用。

(2)因磁性和铁磁性粒子类造影剂的作用原理:这两类粒子也能增强MRI中的质子弛豫,但其增强原理与螯合物类造影剂有不同之处。当然,其增强原理与镝、钬以及其他高浓度顺磁性螯合物者也有相似之处。这两类造影剂的不成对电子,与其造影环境中水的质子之间的距离很难达到0.3nm以下,但它们的磁矩和磁化率均远大于人体组织结构,也远大于顺磁性螯合物者,例如超顺磁性氧化铁离子的磁矩大于

Gd-DTPA者的100倍,故又称这两类造影剂为磁化验室率型造影剂。这两类造影剂可造成磁场不均匀性,水分子弥散通过此不均匀磁场时改变了质子横向磁化的相位,从而加速了去相位过程,形成有关质子和T2或T2*弛豫样强。磁化率和磁矩愈大,去相位也越快。磁化型造影剂用于T2或T2*加权成象时节,使有关质子T2弛豫时间缩短,造成信号降低,呈黑色或暗色,如前所述,故又称之为阴性MRI造影剂。T2或T2*弛豫增强与上述质了子弛豫增强的区别在于后者使T1和T2弛豫时间均缩短,而前者主要使T2(包括T2*)弛豫时间缩短,而对弛豫时间无甚影响。这种磁化率造影剂与成象速度很快的MRI结合应用时,可用于心肌或脑组织等的灌注功能,血流量和血容量等的研究。例如Dy-DTPA-BMA静脉团注后,在造影剂经脑部微血管而未进入脑实质时即可形成一磁场梯度,在T2*加权成象时,灌注功能正常的脑组织可显示暂时的信号降低(图1-1-4),如存在灌注减少时,则此灌注功能减低的信号不降低。利用造影剂在病理组织和正常组织之间灌注的差异,还有助于垂体微腺瘤的显示。利用这种造影剂在各种肿瘤组织之间的差异,还有可能利用它来协助作出肿瘤的定性诊断或协助肿瘤的分级、分期。

3、MRI造影剂的临床应用 MRI造影剂按临床应用情况分类见表1-1-7。Gd-DTPA之类顺磁性造影剂最初主要用于中枢神经系统。静脉注入的Gd-DTPA可能过受损的血脑屏障进入灶的增强与否及其增强程度可因病灶血供多少及血脑屏障破坏的程度而异。Gd-DTPA常在SE(自旋回波)序列T1加权图象上用于显示血脑屏障破坏,勾画肿瘤形态,区别肿瘤和水肿,检出肿瘤复发显示脑膜病变和垂体微小病变。近年来的许多多临床研究表明,Gd-DTPA还能用于乳腺、肝脏心肌、横纹肌、肝脏动态扫描成象等。

造影剂副作用的预防和处理

碘造影剂的临床应用始于20年代,数十年来对碘造影剂进行了研究,力图找到一种安全的,即毒性低的或很少引起副作用的造影剂,迄今注射造影后出现严重副作用,甚至致命者,仍偶而有发生。至于用于MRI 的钆剂,虽发生副作用的机会少于碘剂者,但仍有发生,只是公个别发生严重作用。碘剂与钆剂的副作用的性质相仿,故一并叙述。新近用于临床的微粒型超顺磁性氧化铁也可引起副作用,原因不明,表现与碘剂、钆剂所致者略不相同,故另外叙述。即将用于临床的MRI锰造影剂(Mn-DPDP),在无一定经验之前,叙述其副作用似为时过早,故本节不予叙述。

(一)造影剂副作用分类

关于造影剂副作用的分类,放射学界尚无一致意见。但多数作用都参照Ansell和Shehadi的分类法,根据反应的轻重和需治疗的程度进行分类。发生重度反应和致死者,属于造影剂有关的并发症。

目前国内、外大量使用的仍是离子型碘造影剂,包括泛影酸和异泛影酸的钠盐和葡胺盐等。这类造影剂的副作用发生率虽比70年代初期的7.0%~7.5%有所降低,但仍达5%左右。其中轻度反应,如潮红、恶心、呕吐、头痛和轻度荨麻疹等为3.0%~3.9%;中度反应,包括面部水肿、轻度和暂时性血压下降、轻度支气管痉挛等,占1.0%~1.6%;重度反应,包括惊厥、休克和昏迷等为0.01%~0.06%;致死者为0.0025%~0.0074%。

近年来非离子型造影剂的作用也日益广泛,使用非离子型造影剂的副作用发生率明显低于离子型造影剂,已为大家所公认。至于使用大量离子型造影剂是否会减少并发死亡者,则颇有争论。由于使用造影剂致死者为数极少,迄今积累的资料很给说明非离子造影剂使用后其并发死亡者比使用离子型者少。从统计学的观点出发,没有数十万使用两类造影剂病例的比较研究,就不能对使用两者并发死亡的确良生率作出比较。Caro等收集1980~1991年文献中30余万例使用造影剂的病例(包括Katayama等的报道),重新进行统计分析,结论中推测非离子型造影剂应用后并不能使离子型造影剂所造成的死亡率有所下降,即两者均为0.9/10万;但是,重度反应发生率则可以明显降低,即从离子型者之157/10万下降为非离子型者之31/10万。有人报道一组50660例用Iohexol(Omnipaque)作静脉尿路造影,总的副作用发生率为0.9%,其中轻度反应者为1.2%,中度反应者为0.9%,重度反应者为0.01%,无致死者。全部病例中52%有发生副作用的高危因素,这些病例中副作用的发生率为2.7%,高于一般病人(1.3%)。根据Winthrop-Breon实验室报道,在世界范围内共售出300万份血管内渡江射用Iohexol,使用后仅有9例死亡的报道,他们认为其中4例与药物无关,4例用药前有严重心血管疾病,另1例经于脑血管造影技术错误。此外,Goodfellow等也报道过1例用大剂量Iohexol作静脉尿路造影致死者。至于Iopamidol,据Squibb Diagnostics报告,在约400万次血管内注射后,死亡者有2例。

(二)造影剂副作用的药物因素

碘造影剂副作用的发生与药物剂量的关系,可有两种情况,即与剂量无关反应和与剂量有关反应。与剂量无关的反应指那些仅注射1~2ml或更少剂量就发生的反应,包括严重的低血压、支气管痉挛、荨麻疹、喉部水肿和突然死亡等。传统上认为它不是真正的过敏反应,即不是抗原抗体反应,而首次注射即发生反应者推测为交叉抗体所致。Ansell等报道,注射造影剂其含碘量低于20g者,发生副作用者较少,轻度和中度反应的发生似与造影剂量无关,而大多数重度反应都发生于剂量高于20g碘者。钆剂副作用的药物因

素目前了解得不甚透彻,似乎并不存在离子型碘造影剂的高渗压的问题和引起低血钙的问题,但至少存在钆剂本身的化学毒性问题。

造影剂的副作用与剂量有关主要有下列三种因素:

1、造影剂的高渗性注射高浓度离子型造影剂后,血浆渗压和血容量随之增高。由于渗透透性失水,

红细胞在肺微血管内皱缩和集聚,从而可致肺动脉压力增加和肺血流量减少;血管内皮细胞发生类似改变,可致局部疼痛和灼热感,并可导致血栓形成和血脑屏障受损;造影剂通过受损的血脑屏障后,因其神经毒性和所带电荷可引起抽搐或惊厥。静脉或动脉注射,特别是冠状动脉注射后,可引起一系列心脏功能的改变,包括心肌受抑制和心房或心室纤维颤动。高渗和药物本身毒性可致肾脏受损,包括暂时蛋白尿和肾图改变、肾血流量减少,甚至肾功能衰竭。

2、造影剂所致的低血钙造影剂所含稳定剂——柠檬酸钠或依地酸钠可与血液中钙离子螯合。造影

剂的高离子强度、造影剂分子与钙离子结合以及血液稀释等因素均可造成低钙血症,后者可引起或加重心脏功能紊乱。

3、造影剂分子的化学毒性造影剂分子的化学毒性是一个十分复杂的问题,它至少包括下列因素;

造影剂分子亲水性和北酯性、造影剂所含离子的性质、造影剂中有关原子层的分布情况、造影剂致血细胞释放组胺作用的大小、对补体和凝血系统影响的多少、与蛋白质结合力如何、改变血液是解质状况与否等。本节不拟赘述。

(三)造影剂副作用的病人和造影方法高危因素

大量经验表明病人的下列疾病或因素可致副作用率增高,我们称之为造影剂副作用的病人高危因素。

1、肾功能不佳一般住院病人注射造影剂后,5%可能发生可复性肾脏受损;但在原有中度至重

度肾功能障碍的病人,其中约75%注射造影后可能加重肾功能损害。

2、糖尿病、多发性骨髓瘤和失水状态,为早已熟知的危险因素。

3、哮喘发生重度和中度反应的危险性分别为正常人的5倍和2.7倍。

4、枯草热发生重度和中度反应的危险性分别为正常人的2.3倍和1.7倍。

5、荨麻疹发生重度和中度反应的危险性分别为正常人的2倍和4.8倍。

6、湿疹发发生重度反应的危险性为正常人的4.7倍。

7、其他过敏性疾病发生重度和中度反应的危险性分别为正常人的3.4倍和1.8倍。

8、心脏病各种心脏病发生重度和中度反应的危险性分别为正常人的8.5倍和4.5倍。其中

以充血性心力衰竭、冠状动脉心脏病和心律失常的危险性更大。

9、造影剂过敏史无前例发生重度、中度和轻度反应危险性分别为正常人的10.9倍、8.7倍和

6.9倍。大约40%有造影剂过敏史者再度注射造影剂后发生副作用,但其中许多为轻度和中

度反应。Barber等报道43例有重度造影剂作用史者,在再次注射造影剂时,其中8例(18.6%)

又发生同样的重度反应,并认为有造影剂副作用史者,其再度发生造影剂作用的危险性比一

般人高100倍。

10、其他药物过敏史发生重度和中度反应的危险性分别为正常人的3.2倍和2

倍。

11、年龄因素 1岁以下小儿和60岁以上的老年人,特别在疾病较重的情

况下,副作用的发生率也较高。

临床实践中除了造影剂本身可引起严重的副作用之外,有些造影方法也有相当的危险性,特别是严重副作用的机会较多。我们称之为造影剂副作用的造影方法高危因素,并对这些造影方法称之为具高危因素的检查方法。根据美国学者的统计,经股动脉穿刺的造影方法引起严重副作用的发生率为1.73%;经体腔穿刺血管造影方法引起的严重副作用的发生率为2.89%;经腋窝穿刺血管造影方法引起的严重副作用的发生率为3.29%。严重副作用中以出血、血管阻塞、假性动脉瘤形成、血管穿破和造影剂外渗等较为常见。致死的原因主要有主动脉切割和动脉瘤破裂等。在具体器官的血管造影中以肾上腺静脉造影、四肢静脉度有密切的关系。经过严格训练并有相当经验的医生和初学者之间因检查方法引起的副作用发生率有显著的差别。

(四)造影剂副作用的发生原理

目前尚无一个统一的学说能解释所有造影剂副作用的发生,曾提及过的有关因素有:特异质反应、抗体抗原反应、造影剂所致之心血管变化、血管内皮细胞受损、焦虑等中枢神经系统变化,以及造影剂过量。造影剂的作用,特别是重度反应,可能为以上诸因素中某几个共同造成。

Lasser等根据一些实验和临床观察,认为下列四种急相激活系统与造影剂副作用的发生和发展有关。

1、凝血系统向血管内注射造影剂时,由于其高渗和组胺的释放,直接破坏血管内皮,从而使凝血因子Ⅶ的激活剂——血管内皮细胞组分和内皮下之胶原蛋白直接与血浆接触。血浆中的凝血因子Ⅶ被激活后,将引起激肽系统、补体系统和纤维系统的激活,从而导致过敏毒素等许多能引起过每反应症状的物质产生或释放。

2、激肽系统如前所述,激肽系统的激活继发于凝血系统的激活。激活的凝血因子Ⅶ能促进激肽释放酶原转变为激肽释放酶,后者将促进激肽释放。激肽中舒缓激肽又称KallidinⅡ,即赖氨酸缓激肽(也有人译成缓激肽)是一种强有力的血管扩张剂和支气管平滑肌的收缩剂,其增加血管通透性的能力强于组胺15倍。注射造影剂后,是否发生过敏反应及其程度,可能与激肽系统是否易于激活有关。抽取注射造影剂前的血液,分离出血浆后,放置于试管中,加入接触激活剂——硫酸右旋糖酐后,测定血浆中激肽释放酶原轩变为激肽释放酶的速度。转变速度快者,在注射造影剂后往往发生明显的过敏反应;反之,转变速度慢者,一般在注射造影剂后,不发生过敏反应。

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第二节诊断报告书书写常规

诊断报告书规范是诊断质量的最终反映

医学服务涉及人的生命和健康,其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此,医院管理学就提出了质量保证和质量控制的种种规范和方法。发达国家的医学质量保证、质量控制是由政府有关部门和医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看,也是由政府有关部门施加一定的行政影响,并组织有关医学团体制定统一质量保证和质量控制的规范和实施办法,并加以贯彻和推广。

就医学影象的质量保证和质量控制而诊,我国卫生部医政司曾编写过一本《放射科管理和技术规程》,其中第三节谈的就是诊断质量的管理。诊断质量涉及的面较广,但最终还得靠诊断报告书反映。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面,以及诊断思路是否正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影象学质量保证或质量控制的进程中,第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

规范化医学影象学诊断报告的格式

医学影象学诊断报告书的格式是一种形式,它反应的内容必须要符合质量保证和质量控制的要求。纵观现在国内、国外的诊断报告,形式各种各样,大小和繁简程度也不一致。但是,从质量保证和质量控制角度出发,我们认为医学影象学的诊断报告书格式应包括以下五项。

1 一般资料往往是表格式的。

病人姓名性别年龄科别

住院号病室病床门诊号

X线号CT号MRI号DSA号X片序号

摄片日期报告日期核片日期

临床诊断

2 检查名称和检查方法或技术

3 医学影象表现。

4 医学影象学诊断。

5 书写报告和审核报告医师签名。

有些单位对“医学影象学表现”或“医学影象学诊断”中的一项或二项印成表格式样,报告书写者逐项填写或圈出,对表格中未包括的内容(如“讨论”)则另行书写补充,好处为节约书写时间和帮助初学者不至于对联贵漏应观察的项目,缺点为不便于报告的阅读,即往往需花更多的时间去阅读。现在有些医院用影象学技术对病病普查或

过筛时,可以采用这种格式的诊断报告书。过去不少医院对胃肠钡餐造影也采用这种方式书写报告,目前已很少人采用。部之,除“一般资料”项外,其他项目采用表格式者应属特例。

规范化医学影象学诊断报告书的内容

规范化医学影象学诊断报告书中的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。现将每一项目应书写的内容,建议如下。

1 一般资料往往是根据各种不同设备的医学影象学科的具体情况而设计的表格,必须

是能精简地概括识别病人的标志、检查要求、目的和简要临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们所建议的检查号分成几项,即X线号、CT号、MRI号和DSA 号等,适用于较大医院,如果放射科还包括了超声成象和核素成象,也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部或某几位技术师往往相对固定于几组机房,而医师分别工作于几个亚专科,各亚专科都使用CT、MRI和DSA等设备,并分别各自书写报告,而检查呈则由技师统一编排。较小医院可能只需一种检查号就够了。

因此,检查号一项应各自根据其工作特点而设计。序号是从属于检查号的,同一名病人可能同时有从属于X线号、MRI号DSA号的四种序号。至于只有一个检查号的科室,当然序号也就统一编排为一种了。

病人的姓名、送诊科室、住院号或门诊治号是为了识别病人用的,对于同名同姓的病人,可以根据住院号或门诊号,以及送诊科室垢不同而加以识别。

“临床诊断”项是由放射科医师根据临床科室医师所开会诊单上有关内容而填写的,可能就是会诊单上的临床诊断,但也以是与放射诊断有关的病人主要症状或临床医师的检查要求。

2 检查名称和检查方法或技术有的医学景象学诊断报告书中只有“检查名称”一项,

有的还增加有“检查方法”或“检查技术”一项。前者适用于规模较小的街道医院放射科或开展的检查项目不多的科室(如肺科医院的放射科)。这种科室二般都有检查常规,一切均按常规办事;或虽无书面的常规,但有科室人员相互默契的常规;

例如会诊单上写“胸部摄片”,就一定是胸部正侧位片;会诊单上写“鼻窦摄片”,就一定是Water位摄片等。后者适用于规模较大的放射科,这种科室开展项目很多,且常有(常规中没有的)新开展的项目出现;虽有常规,但常规中的有些规定有一定的范围,如血管造影的摄片延续时间为“12~20s”,则具体为几秒必须阐明;主治

医师以上医师较多,各人常用检查技术可能不一致,这种情况也应在“检查方法”

项下注明。传统的检查,如钡餐造影等,均按统一常规操作,其他临床医师也知道是怎么回事,则在检查方法项目中注明为“常规”即可,否则应对检查方法或技术作一交代。

3 医学影象学表现过去平片和较简单的造影检查,摄片数目较少,多主张对其表现作

较全面的描述和讨论。例如对正常胸部正位平片,要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横膈、所见骨骼和胸廓软组织,以及纵隔(包括心脏)进行较详细描述。当然,也有少数医师在“医学影象学表现”项下书写“心、肺无异常发现”一名,即与“医

学影象学诊断”项下所书写者相同。但是,一般认为这样书写是不合规格的。

现在不少检查的观察内容很多,如CT增强前、后扫描的层面往往甚多,同一层面还可采用不同的窗位进行观察,书写诊断报告的医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性和阴性的叙述。根据当前情况,我们认为在“医学影象学表现”项下的应包括以下三方面的内容,而书写的繁简程度则可由不同组室自行决定。

1 临床对医学影象学诊所要求的内容:即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,

如有则应对所出现者的大小、形态和部位和定性有关表现或征象说明“见到”或者“未见到”,“见到”时再加以必要描述。

2 临床要求(即临床所疑疾病)以外的阳性发现:①意外或偶然发现临床所疑疾病以

外疾病的征象,如骨外伤病人所摄骨骼睡上偶然发现的骨软骨瘤;②种种正常变异的表现;③成象伪影的表现;④难以解释和不能据之作出医学影象学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影象学诊断”项下建议临床进一步检查,以明确这些表现的意义。

3 讨论:对有些表现,如外伤病人骨赂片上所出现的骨折线,一目了然,诊断自明,

则可以省去“讨论”这一内容。对于判断为正常的诊断报告书一般也无需用“讨论”。对于诊断比较复杂,即有应鉴别的几种情况存在时,为了使读诊断报告的医药费师了解书写报告医师的思路和诊断依据,“讨论”就成为必须的内容。对于一些影象表现的病理基础,如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低度带等,报告书写者可用讨论的形式在“医学影象学表现”棕及。对于一些影象表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符,也可在“医学影象学表现”项下中述及。至于表现不多,而这1~2表现为几种疾病所共有,这时需讨论内容也就不多,且在“医学影象学诊断”中又必须写上这几种疾病,这时也可将此简单地“讨论”移至“医学影象学诊断”项下。

4 医学影象学诊断为整个医学影象学这一检查的结论,不少阅读报告临床医师只阅读

这一项。一般为一个或几个疾病的名称;有时也可列上所见医学龄前影象学表现,并说明报告书写者的意见,如“属正常变异”或“建议进一步作某检查”。不少情况下也可所作结论附一十分简要的“讨论”,师由已如上述。

5 医师签名签名医师即这份医学影象学论断报告书的责任人,如只有一位医师签名,

最好是职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师,则他或她可在“书写报告”项下签名,而另有职自然数主治医师以上的医师在“审核报告医师”项下签名。签名的字迹应该清楚,以便于阅读报告医师与之联系。签名字迹不便于陌生者辨认者,最好同时盖有图章。

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第三节检查技术质量管理概要

放射诊断的正确性很大程度上取决于影象质量,而影象形成过程中的每一环节都有导致象质下降的可能性。象质下降的结果是使大量的诊断信息丢失,影响正确诊断。另外,随着医学和卫生保健事业的发展,放射诊断的日益普及,人群接受检查的频度也不断增加。另外,随着医学和卫生保健事业的发菜,放射诊断的日益普及,人群接受检查的频度也不断增加。我国大城市的年检查频率已接近发达国家和地区的水平。由于医疗照射的不断增加,如果忽视应有的防护而可能给被检者带来的危害,日益受到社会各界的关注。加强对被检者的辐射防护,合理使用放射诊断,保证影象质量,避免一切不必要的照射,已成为卫生行政部门、放射卫生防护机构及放射界义不容辞的及责无旁贷的义务。

1982年世界卫生组织向世界各国推荐的《放射诊断的质量保证方案》实施至今,国内外经验证明:不论在提高影象质量、降低受检者剂量和人力物力的浪费等方面均收到明显的效果。我国卫生部于1993年以34号令颁布《医用X射线诊断放射卫生防护及影象质量保证管理规定》。明确要求各医疗单位和X线诊断科室按照医院管理分级标准要求,建立科质量保证组织(或设质量保证员),制订本单位的质量保证方案。质量保证方案的实施情况为医院评审和科室考核的重要依据。

质量管理的基本概念

质量管理(QM)的主要任务为确定质量管理的方针、目标和职责范围,并在质量体系中通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进实施管理职能。但它并不同于全部的科室教室坚固耐用为后者还包括财务、人事、安全等方面的管理内容。由于质量是全部科室管理的中心环节,抓住这个中心五一节就能带动科室其他的专业管理。

质量保证(QA)为质量管理的主要内容,它通过有计划的系统行动,使之在尽可能减少被检者和工作人员的辐射剂量及节省检查费用的前提下,获得稳定的高质量的图像,以满足诊断要求。

质量控制(QC)为质量管理的另一重要内容,它通过特定的方法和手段,对诊断设备、器材的各种性能和指标进行检测和维修,并对图象制作过程进行监测和加以校正,从而保证获得高质量的图象。

质量保证与质量控制均属(QM)的范围,有密切的关系,但又有一定的分工。简言之,前者是一明确目标下的系统计划和行动;后者则是作业性较强的具体操作技术。两者的有效性均基于严谨的工作作风和先进的技术手段。各项技术措施的系统化、规范化、标准化是良好的质量管理的基础。

二、质量管理的实施要点

建立组织机构

为了有效地开展质量管理工作,各医院必须根据具体情况建立相应规模的质量管理组织。对只有一台X线机和几名放射工作人员的一级医院或其他较小的医疗机构可设兼职的质量管理员,负责制订本单位的质量管理方案并具体实施及评价实施结果。对拥有多台X线机的二级医院或其他类似规模的中等医疗机构应有一名专职及多名兼职的质量管理员(专职的管理员也可由技师长兼任),负责制订质保计划、X线机及洗片机等的定期检修、建立各种标准和检测方法及负责质量管理的人员培训等。对拥有多个影象诊断科室和多台大型X线机的三级医院或其他大型医疗机构应成立质量管理室哉质量管理委员会。负责建立质量管理体系,监督和协调各影象科室的质量管理工作。对各部门的质量管理计划执行情况作出评价。市(区)一级应建立地方质量管理组织,对本地区内的质量管理工作进行指导,制定符合地区实际情况并具有地方特色的质量管理方案,制定有关的地方规章,组织本地区的有关单位及人员的交流,并在基层质量管理组织

有困难时提供帮助。

基层质量管理组织的人员组成应包括:影象诊断学医师、主管质量管理工作的技师及临床工程师(或工程技术人员)。

制定质量管理计划

质量管理计划应达到下述目的:

1确保影象质量符合临床要求的标准。

2确保被检者和工作人员的辐射剂量达到最低水平。

3节约支出,从而获得最大的经济效益。

4确保有关影象技术质量管理及放射防护的法令、法规的严格执行。

质量管理的基本内容为:

1根据岗位责任制的内容,明确各类各级人员的责任分工及职责、权限。

2购买新机器设备的程序及验收要求。

3机器设备使用期间的监测、维修计划。

4各种检查的被检者剂量限值。

5影象质量标准。

6对监测结果的评价。

7质量管理实施过程中各种记录的保存和各种数据的收集及汇总分析。

8对有联系的横向工种或部门提供的质量管理数据。进行相关性的考虑,制定质量管理的具体规定,供科室人员参考。应包括以下内容:①担任机器设备监测和维护人员的分工名单;②监测的目录、参数及检测频度;③每项监测参数所用的测量方法;④每项参数的评价标准。对各类专业人员制定的培训计划,提供培训教材和参考书目。

9对各类专业人员制定的培训计划,提供培训教材和参考书目。

10 对质量管理计划实施情况检查和最终评价。主要内容包括:①常规监测和维修是否按期、按要求进行;②监测和维修的技术人水平是否满足当前质量管理工作要求;③影象质量标准是否和当前技术水平及资金投入水平相一致;④评价本质量管理自身的有效性及决定是否需要修正;⑤与其他单位的质量管理计划进行比较,“取人之长,补已之短”。

实行预防为主的全面质量管理检查技术

质量管理是整个质量管理的一部分,它包括服务质量、机器设备质量、影象质量、诊断质量、放射防护质量及成本开支管理等。现将与检查技术管理关系较密切者简述如下。

1 全员管理对科室内所有工种、各层次人员的工作质量,包括检查技术质量,由行政最高责任者负责管理。

2 全过程管理从接诊、登记、透视、摄片、造影、介入手术(有介入病房者还包括术前、术后的质量管理)、暗室、读片及报告书写、机器支持状况、器材(包括:感光材料、冲洗药液、造影用药、介入器材)的订购及库存等实行全过程管理。

3 多因素管理①人员素质教育(包括:敬业精神、职业道德、法制意识、专业技术等)。②岗位责任制的落实。③机器设备管理:最大限度发挥现有机器设备的所有功能,加强维修管理,保证最大的开机率及正常运行时间。④材料管理:掌握增感屏、胶片、冲洗加工药液的性能并熟练掌握各种性能测定方法及评价测式结果,从而指导实际使用。此外还包括进片数测算及库存条件管理等。⑤技术方法管理:统一操作技术及诊断检查方法和程序。⑥日常影象质量管理⑦科室环境温、湿度管理。⑧工作人员及被检者防护管理。

质量管理的主要内容

1 、设备订购及验收检测质量管理工作必须从订购设备开始。设备订购前,放射科根据先进性、实用性、社会效益、经济效益及拟开展项目等内容,对设备性能、价格及售后服务等进行调研,提出明确要求及推荐型号,然后会同职能科室(如设备科)订出具体计划,供上级领导决策参考。

从质量管理角度出发,订货合同必须包括下述内容:①设备的各项性能指标。②设备的验收规范(按有关国际标准、国家标准或厂方提供的企业标准等)。③安装、维修等售后服务。

机器设备安装、调试完成后,按订货合同中规定的性能指标进行验收检测。

2 胶片冲洗加工及摄影器材的检测项目和周期见表1-1-15。

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第一节神经系统放射诊断设备和技术概述

医学影象学之历史始于1895年(伦琴宣布X线被发现的那一年),翌年3月就开始了颅脑X线检查。但是,那阶段工作一般由神经内、外科医师中的有识之士来完成。至1939年才开始有专门的神经放射学术活动和组织,即开始了有神经放射学这一专业或亚学科。这一阶段属神经放射学历史中的发生阶段。40年代起神经系统疾病的X线诊断设备、技术和知识发展很快,大大地更新和改进了30年代以前所有者,并还探索过那时刚刚问世的新兴影象学技术,如超声和放射性核素等在神经放射学领域中的应用。直至70年代X线计算机体层摄影(CT)问世以前,这30余年,属神经放射学应用和改进传统或一般X线诊断技术阶段。继1973年CT问世以后,进入了神经放射学应用计算机成明技术阶段。

目前我们处于神经放射学应用计算机成象技术阶段,但我国是一个发展中国家,神经放射学设备、技术和知识水平的发展极不平衡。所以,我们首要的任务是让那些为数不太多的

计算机成象设备得到合理和充分的利用,即既不滥用,又不浪费卫兵资源。与此同时,我们还应该使那些暂时还没有这些设备又一时无法将病人转院的单位,用好X线平片和一般血管造影设备,解决一些这类设备力所能及的问题。

CT检查属非创伤性,检查时间较短,准确性较高和应用范围甚广的一种技术,应是目前神经系统疾病首选的影象学诊断方法。MRI问世以后,发现它在以下几个方面优于CT:①显示颅后窝病变,没有射线硬化性等伪影;②显示血管性病变;③显示脑白质病、脑水肿和陈旧出血。尽管如此,CT在另外一些方面仍优于MRI:①显示钙化和某些骨质异常;②检查时间短,并可同时使用抢救设备,故更宜于急症病人的检查。

装备有MRI的医院一般都有CT,临床上基本上已明确为颅后窝占位病变等CT检查不如MRI情况时,可直接行MRI检查,其他情况都宜于先作CT,必要时再补充以MRI。不少疾病在CT和MRI均可出现特征性征象,这时只作一种检查就可解决诊断问题。还有一些疾病,CT和MRI各出现一些征象,两者结合起来诊断正确率更高,宜先后或同甘共苦时作两种检查。

DSA和常规血管造影应常规地采用Seldinger插管技术作检查,而直接穿刺法并发症率较高,非不得已,一般不用。目前这项技术主要用于动脉瘤、血管畸形等血管性病变的诊断和介入放射学治疗。CT问世以前它曾用于脑肿瘤等占位病变的定位和定性诊断,现在已废用。

随着CT和MRI的发展,特别是在它们的空间分辨率日益提高以后,传统X线平片的诊断意义和重要性逐渐下降,以致在不少单位基本上已不再用平片诊断神经系统疾病了。至于头颅骨折等,如只需确定有无骨折,不拟了解有无血肿等情况,平片则最为经济实惠;如还拟了解有无血肿和有无细微骨折等情况,则可直接行CT检查,省去平片。鉴于平片对某些神经系统疾病的定位和定性诊断仍有一定价值,特别CT和MRI不甚普及的情况下,平片检查仍颇有用处。当然,平片阴性时,切勿除外神经系统疾病。

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第二节神经系统平片检查常规

头颅正侧位平片

【适应证】

主要适应证

1 头颅先天性疾病形态、大小畸形等。

2 颅骨疾病炎症、肿瘤及肿瘤样病变。

3 外伤。

一般适应证

1 颅内疾病钙化性颅内占位,如脑膜瘤、海绵状血管瘤、松盯果体瘤、结核、寄生虫等。

2 颅内压增高症。

3 颅内钙化。

非适应证

非钙化形颅内占位、炎性病变。

【禁记证】

无。

【并发证】

无。

【器械准备】

1 活动或固定滤线器。

2 稀土增感屏

【药物准备】

无。

【病人准备和注意事项】

1 头颅正侧立平片病人一般不需作准备。

2 如疑有颅骨病变,必要时加摄头颅切线位平片(检查常规后述)。

【摄片要求】

头颅正位片,病人俯卧,头部正中矢状面垂直台面并与中线重合,听眦线与台面垂直,两侧耳根部与台面等距。胶片上缘超过顶部3cm,下缘包括下颌骨。中心线通过枕外隆凸,经眉尖射入胶片1/2中心。滤线器(+)。

【检查后注意事项】

无。

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