王建安：冠脉血流储备分数的研究进展和未来发展方向
存在心肌缺血会使患者出现各种症状，并对未来不良事件具有预测作用。对缺血病变进行血运重建比较重要，是因为这有可能改善患者的临床结果。然而，对不会导致心肌缺血的狭窄病变进行血运重建是无益甚至有害的。因此，应根据心肌缺血证据来决定是否对某个冠状动脉狭窄病变
进行血运重建。冠状动脉造影在确定冠脉狭窄是否存在生理性缺血方面的能力有限。特别是对存在中度狭窄的患者而言，血管造影信息与病变是否存在功能性缺血并不十分相关。这种不确定之处，可能会导致对无功能缺血的病变进行不必要的血运重建，或者对临床显著性病变未能施行血运重建。血流储备分数（FFR）因此得以面世并被证实是一种用来确定冠脉狭窄是否存在功能性缺血的可靠方法。1993年荷兰的Nico Pijls教授提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标——血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）。由于涉及不同病变亚组的几项研究都已证实FFR指导的血运重建策略具有临床效益，因此这一治疗策略在最近几年内日益受到欢迎。临床医生普遍对FFR有了一定的了解和操作经验，本文给广大读者介绍一些FFR的最新进展以及未来的研究方向。一、性别差异对FFR引导PCI术的影响从历史的角度来看，与男性患者相比，女性患者因CAD接
受PCI后出现院内死亡的概率更高，并面临出现不良转归的更大风险。然而，治疗方法的改善已经使这类性别相关差异得以缩小，最近进行的几项研究表明女性和男性的PCI术后转归类似。韩国Hyun-Sook Kim教授针对性别差异做了一项FAME试验的亚组研究，旨在评价性别差异对FFR引导的PCI术的影响和FFR引导PCI所带来的收益。FAME研究证实，FFR引导的PCI与血管造影术引导法相比可改善患者临床转归并节省治疗费用，但目前尚未在女性和男性患者中对FFR引导的PCI所起到的作用进行过比较评价。本研究对从FAME研究中被随机分配接受血管造影术或FFR 引导的PCI术的744例男性和261例女性多支血管冠心病患者所得出的两年数据进行了分析。虽然女性患者的年龄比男性患者大并具有明显更高的高血压患病率，但两年时两组患者的主要心脏不良事件发生率（20.3％vs. 20.2％，P ＝0.923）及具体事件构成情况没有差异。女性的FFR值显著高于男性（0.75±0.18 vs. 0.71±0.17，P ＝0.001），功能性缺血病变（FFR≤0.80）在女性中的比率低于男性；狭窄率50％～70％的病变在女性和男性中的比例分别为21.1％和39.5％（P ＜0.001），狭窄率70％～90％的病变在女性和男性中的比例分别为71.9％和82.0％（P ＝0.019）。由FFR 引导PCI后所造成的包括死亡、心肌梗死和血运重建在内的相对风险降低，且在男性和女性中相差不大。本研究对
从FAME研究中被随机分配接受血管造影术或FFR引导的PCI术的744例男性和261例女性多支血管冠心病患者所得出的两年数据进行了分析。虽然女性患者的年龄比男性患者大并具有明显更高的高血压患病率，但两年时两组患者的主要心脏不良事件发生率（20.3％vs. 20.2％，P ＝0.923）及具体事件构成情况没有差异。女性的FFR值显著高于男性（0.75±0.18 vs. 0.71±0.17，P ＝0.001），功能性缺血病变（FFR≤0.80）在女性中的比率低于男性；狭窄率50％～70％的病变在女性和男性中的比例分别为21.1％和39.5％（P ＜0.001），狭窄率70％～90％的病变在女性和男性中的比例分别为71.9％和82.0％（P ＝0.019）。由FFR引导PCI后所造成的包括死亡、心肌梗死和血运重建在内的相对风险降低，且在男性和女性中相差不大。由于这是一项事后亚组分析，并且每个亚组的患者人数低于达到显著性统计学差异，因此在判读这些结果时需要谨慎。然而，对于任何转归变量，FFR引导法在各个亚组中表现出的优点没有差别（P 值均＞0.05）。研究表明不论患者性别如何，FFR引导治疗在减少多支血管PCI术后的临床不良事件发生率方面均优于血管造影引导治疗。本研究的临床意义比较重要。由于女性患者似乎对某个特定狭窄程度具有更高的FFR值，因此在进行PCI术之前测定女性患者的FFR可能对确认血液动力学显著性具有更为明显的相关性。总之，与男性患者相比，
血管造影术检出的具有类似严重程度的病变在女性患者中
不太可能引起局部缺血；FFR引导的PCI策略对女性患者多支血管病变的治疗效果与男性患者相同。二、不需诱导充血的新颖生理学指数一种不需诱导充血的新型生理学指
数iFR现已面世并在ADVISE（使用腺苷血管舒张药进行独立性狭窄评价）研究中进行过测试。iFR是近期提出的评估冠脉狭窄严重程度的无需最大充血的指标，基本前提是在心动周期中舒张期的一个特定阶段（“wave-free period”），静息时的微循环阻力相当于最大充血状态，iFR不需给腺苷，试图得出类似FFR的测量值，目的是为了增加导管室生理学评估的应用。ADVISE研究对157个狭窄病变在此期间得出的远端－近端压力比（也叫做iFR）与FFR进行了比较。在该研究中，iFR与FFR数值有高度相关性（r＝0.9，P ＜0.001，图1）并具有很高的诊断准确性，FFR＜0.80时，AUC为93％，iFR值≤0.83的诊断准确率与目前常用的≤0.80的FFR临界值相当，特异性91％，敏感性85％，NPV 85％，PPV 91％。iFR这一新颖概念具有很大吸引力，其原因在于它可更快速、更简单地对冠状动脉疾病进行有创生理学评估。然而，此概念仍有待于进一步验证。ADVISE 研究者将WFP定义为：从进入舒张期25％开始，舒张期结束前5毫秒停止。图2显示了一个真实患者的两张典型心动周期图，左图为静息状态，右图为输注腺苷时的最大充血状态，通过
一条压敏导丝来测量主动脉压和冠脉远端的压力。右边舒张期图（最大充血）显示，血管最大充血时，血压急剧下降，表明这个时期（WFP）的冠脉阻力并不是最小且输注扩张血管的药物后会继续降低。这意味着iFR的诊断准确性会随着血管最大充血而提高。VERIFY研究旨在比较血流储备分数（FFR）和iFR用于冠心病患者的效果并确定iFR是否不需进行充血诱导，在转诊接受PCI的206例连续患者中开展了一项前瞻性、跨国多中心研究并对500份已存档的压力记录进行了一次回顾性分析。主动脉压和远端冠脉压力分别在患者处于静息状态和以140μg·kg－1·min－1的速度静脉输注腺苷时重复测定。与≤0.80的FFR临界值相比，iFR值≤0.80的诊断准确率在所有被研究血管中为60％（95％CI ：53％～67％），在FFR值为0.60～0.90的那些患者中为51％（95％CI ：43％～59％）。iFR明显受到了充血诱导的影响：静息iFR的平均值±SD是0.82±0.16，而充血状态下则为0.64±0.18（P ＜0.001）。接收器操作特性分析证实iFR的诊断准确率与静息Pd/Pa和跨狭窄压力梯度相近，但明显不如充血iFR，对回顾性数据集所进行的分析得出了类似的结果。iFR与FFR的相关性很弱，而且会受到充血诱导的影响。Vocano公司认为先前的临床研究有局限性：1. 该研究并非是头对头研究，且不是由独立的核心实验室验证数据；2. 没有排除潜在的伪波形，漂移或不充分的基线记录；3. 入组患
者数量有限；4. 先前的研究中不是所有iFR都用Vocano专有的运算法则来计算。2012年TCT大会上公布了RESOLVE （多中心核心实验室分析比较iFR和FFR在冠心病患者中的应用）研究，该研究由心血管研究基金会的一个研究员发起，Volcano公司提供资金赞助和专有的iFR运算法则给CRF核心实验室，但是Volcano不参与临床研究设计，分析或结果解读，建立了由独立研究者组成的协作小组。基于大规模的、核心实验室来分析iFR，静息Pd/Pa和FFR之间的诊断一致性。RESOLVE研究的主要临床终点是明确iFR 界值在预测缺血vs.非缺血FFR（0.80）已有≥90％的准确性，例如PPV和NPV准确率≥0.9并且要评估多少比例的患者会落入这些界值内。2012年TCT大会上RESOLVE研究结果正式发表：iFR及Pd/Pa都和FFR有一定的相关性，准确性分别为R2＝0.66和R2＝0.68。PPV和NPV准确率≥90％时，iFR患者百分比为56.9％，Pd/Pa为43.1％；PPV和NPV准确率≥95％时，iFR患者百分比只有26.5％，Pd/Pa 为33.3％。但还需要有严格方法的前瞻性研究来验证这些结果。Nils P. Johnson教授2013年进行了iFR是否近似于FFR的独立研究，旨在调研使用近似血流储备分数（FFR）的iFR的临床性能和理论依据。研究收集了1129例患者的观测数据，其中包括120例得出压力－流量综合数据的患者。另外，进行了1000次蒙特卡洛模拟。临床数据表明iFR比
FFR平均高±0.09，相符限是±0.17。患者的舒张期静息阻力是平均充血阻力的2.5±1.0倍。在不使用波动力学特征的情况下，标准的压力－流量生理学指标同样可以解释临床观测数据，相应的决定系数＞0.9。从模拟结果和患者临床观测数据来看，iFR相对于FFR的分散度几乎完全相同，这可以证实设定的模型是正确的。独立研究得出结论：舒张期静息心肌阻力并不等于平均充血阻力，这与使用iFR的最基本条件相抵触。与对整个心动周期取平均值得出的静息状态下相对远端压力（静息Pd/Pa）相比，iFR不具有诊断优势，iFR
并不能提供更高的诊断准确率。故iFR与FFR相符性很低，iFR不能独立于最大充血，iFR不推荐用于临床决策。三、
使用CT扫描对血流储备分数进行无创评估近期取得的CT技术进展使人们可以通过除解剖信息之外的几种新颖方
法来评估冠脉狭窄是否存在功能缺血。其中的一种方法是将计算机流体动力学技术应用于冠状动脉CT血管造影（CCTA）图像。借助这项技术，FFR可在不进行任何有创手术和充血诱导的情况下使用源自常规CCTA的图像进行计算（基于CT的FFR计算值；FFRCT）（图3）。DISCOVER-FLOW （对无创血流储备分数检出的缺血诱导性狭窄进行诊断）研究是一项前瞻性多中心临床试验，旨在评估FFRCT在预测狭窄病变是否存在功能缺血方面的诊断性能)。该研究连续入选了103例患者（159条血管），他们均在一条主要心外膜
冠状动脉内存在狭窄病变并通过64排或更多行螺旋CT扫描仪得出符合诊断质量的CT图像；同时对CCTA（狭窄率
≥50％）和FFRCT的诊断准确度进行了比较。在对每条血管进行分析时，FFRCT的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为84.3％、87.9％、82.2％、73.9％和92.2％；CCTA的对应数值分别为58.5％、91.4％、39.6％、46.5％和88.9％（图4）。该研究表明根据，CCTA得出的无创FFR值（FFRCT）在检出和排除缺血诱导性冠脉病变方面具有较高的诊断性能，将这项新颖技术应用于临床实践有可能会减少不必要的有创手术。而且，将虚拟介入与此项技术相结合有助于在进行有创手术之前确定对复杂病变的治
疗策略。虽然DISCOVER-FLOW研究提出的概念和所得出的结果非常令人鼓舞，但仍需在更大患者群体中进行多项后续研究以验证这项新颖技术的临床效用。一项名为“通过解剖计算机断层血管造影测定血流储备分数”的更大规模多中心临床试验现已完成患者入选并即将得出结果。另外一个入组了252个稳定性心脏病患者的研究，对比CTA、冠脉造影、FFR和FFRCT，标准是FFR或FFRC T≤0.80，CTA
和冠脉造影狭窄≥50％，FFRCT结合CTA的准确性是73％，敏感性90％，特异性54％，PPV 67％，NPV84％。研究结果显示，FFRCT提高了单独使用CTA的诊断准确性，但结果没有达到预期的水平。在NX T研究中，在254个冠
心病患者中对比CTA，FFRCT和冠脉造影，标准同上。FFRCT的under ROC（9 5 ％CI ）是0.90（0.87～0.94）对比CTA0.81（0.76～0.87），P＝0.0008。FFRCT按患者诊断的敏感性为86%，侵入性血管造影为91%，CT血管造影为94%。FFRCT的阴性预测值为92%，侵入性血管造影为93%，CT血管造影为92%。敏感性和阴性预测值的组间差异不显著。FFRCT可以提高CTA的特异性。不过这个研究没有FFR的数值进行对照。总体来说，FFRCT比CTA
准确性和特异性高，可以作为判断冠脉缺血的无创检查的选择之一，不过还需要缩短检查时间，进一步提高相对于FFR 的准确性。四、合并前降支或回旋支狭窄的左主干病变的评估对于左主干病变，不少研究显示与造影相比，FFR可以更好地区别缺血和不缺血的病变。但是在前降支或回旋支也存在病变的情况下，压力导丝放置在不存在病变的血管测量FFR数值，评估左主干，是否受另外一只血管狭窄的影响呢？Yong医生做了相关研究，他在动物实验中使用球囊人为造成左主干狭窄，测量出真实的FFR数值FFRtrue，再用球囊在前降支或回旋支造成狭窄，测出狭窄血管的FFR数值FFRepicardial，和没有狭窄血管的FFR数值FFRapp（图5）。他的研究发现，左主干下游血管存在狭窄时，FFRapp会高于FFRtrue，P＜0.001，也就是说下游血管存在狭窄时，在正常血管测量的FFR数值会低估左主干病变。如果下游血管
病变狭窄越严重，或者越靠近端，影响越大。同时，FFRapp ＞0.80，FFRepicardial＞0.50时，100％的FFRtrue≥0.75；FFRapp＞0.80，FFRepicardial＜0.50时，17.9％的FFRtrue ＜0.75（图6）。这个结果对于临床工作可以提供参考。五、结论血流储备分数现已成为确定冠脉狭窄是否存在功能缺血的金标准，是导管室内的一种必备工具，可在几乎所有择期血管造影术中辅助做出是否进行血运重建的决定。FFR尤其支持功能性完全血运重建的方式（即：对缺血病变置入支架并对非缺血病变进行药物治疗）。新型充血扩张剂以及不涉及充血诱导的新颖生理学指数将减少使用FFR的障碍并拓展其临床应用。此外，对冠脉狭窄是否存在功能缺血进行无创评估（如：基于CT的FFR计算值）有助于在进行有创医疗术前对CAD患者的介入治疗策略进行优化。参考文献[1] Ho-Jun Jang, Safety and efficacy of a novel hyperaemic agent,intracoronary nicorandil, for invasive physiological assessments in the cardiac catheterization laboratory, European Heart Journal (2013) 34, 2055–2062 [2] Aditya Prasad, Use of Regadenoson for Measurement of Fractional Flow Reserve, Catheterization and Cardiovascular Interventions 00:00–00(2013) [3] Nico H. J. Pijls, MD, PHD, Functional Measurement of Coronary Stenosis, Journal of
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https://www.doczj.com/doc/f312959737.html,/10.4070/kcj.2012.42.7.441, Print ISSN 1738-5520 · On-line ISSN 1738-5555 [5] Hyun-Sook Kim, MD, The Impact of Sex Differences on Fractional Flow Reserve–Guided PCI, JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS,VOL.5, NO.10,2012, ISSN 1936-9798
FFR---指导冠心病介入治疗的新方法 在冠心病介入领域，冠状动脉造影检查被作为评价冠状动脉狭窄性病变的“金标准”。然而当我们遇到一些临界病变、多支血管病变以及分叉病变等复杂情况时，治疗策略的选择尤为重要，单纯冠状动脉造影已不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能评价的需要。我们需要一种检测手段，可以在手术中评价冠脉病变和心肌缺血的关系，使支架植入更加科学合理，为了减少不必要的支架植入，减少患者的医疗支出，冠状动脉血流储备分数测定(FFR,Fractional Flow Reserve）技术应运而生。本文对冠脉血流储备分数的基本原理、检测方法和临床应用做一些简要的介绍。 1995年，Pijls等首次提出冠脉血流储备分数的概念。冠脉血流储备分数为狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时处心肌所能获得的最大血流量的比值。临床上利用特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量，以评估冠脉血流的功能性评价指标。FFR简化后的公式为FFR=Pd/Pa，它利用精确测定的冠脉狭窄前后的冠脉血压，两者的比值即为FFR。因此，FFR 是一个0～1的分数。FFR理论正常值为1.0，当FFR<0.8是其定义心肌缺血的界值，提示该病变具有临床干预意义。若FFR>0.8则提示该病变不引起明显心肌缺血，则无需介入干预，因此对于冠心病支架植入的患者来说更加科学，更加有效合理。 FFR不受血流动力学因素（如血压、心率以及心肌收缩力等）的影响，可以用于多支血管病变且重复性较好，因此其在临床实践中得到广泛应用。目前临床上FFR应用的适应症有： 1．临界病变的评价 由于冠脉造影检查本身的局限，无法对临界病变进行更为有效地评估。研究显示，冠脉血流储备分数检查与无创缺血评价具有良好的相关性，同时对于临界病变，冠脉血流储备分数优于包括运动平板实验、负荷心肌核素检查以及负荷超声心动图检查等在内的无创评价。2009年ACC/AHA/SACI PCI指南更新中建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查在心导管室快速指导决定治疗策略。 2．多支血管病变的策略选择 多支血管病变的治疗策略的制定往往为经验性，而FFR测定理论上可以更好的进行功能评价，以作出合理的策略选择。FAME研究是目前唯一一项大规模多中心前瞻性研究，通过对1000多例共多支血管病变患者，随机分为造影指导组和FFR指导组。仅对FFR≤0．8病变植入药物洗脱支架。与造影指导组相比，FFR 指导组不仅在支架数量、对比剂用量、治疗费用、住院时间方面有优势，同时也减少了长期主要MACE、死亡和心肌梗死的发生率。进一步支持了FFR在多支血管病变的治疗策略选择中重要的临床意义。 3．左主干病变的评价 左主干病变由于其解剖位置的重要性，对其治疗策略的选择往往非常慎重。由于冠脉造影技术本身的局限，往往无法准确评估狭窄程度及其对心肌血供的影尽管IVUS等有创影像技术可以更为准确的评估狭窄程度和斑块负荷，但仍不能明确其功能学意义，因此FFR可能在左主干病变的评价中提供更多的信息。
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22 来源：医脉通 患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD 的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。 “过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。 “现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。” 此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。 “能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性CAD人群中，开展研究预防性疗法的作用的临床试验。” 行动的依据 第一个引发非阻塞性CAD争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE）研究。结果表明，患有非阻塞性CAD的女性与没有CAD的女性相比，心肌梗死（MI）风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD。 2014年发表的VA CART研究（N = 37674；%患有非阻塞性CAD），也发现了相似的结果。该研究主要针对2007-2012年在退伍军人事务部卫生保健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。VA CART研究副主任、科罗拉多大学奥罗拉医学院副教授Thomas M. Maddox等发现，经过调整，随着CAD 的增加，1年心肌梗死发生率出现上升；参与研究的退伍军人中单支血管非阻塞性CAD（HR= 2；95%CI ）、双支血管非阻塞性CAD（HR = ；95% CI，）和三支血管阻塞性CAD（HR = ；95% CI，），与那些没有明显的CAD的受试者相比，在1年内发生MI的可能性更高。 “很长一段时间，心脏研究只包括阻塞性病变患者，所以我们无法知道那些非阻塞性病变患者的具体情况。”Maddox指出，“当我们观察在接下来的一年时间
《冠状动脉CT血流储备分数应用中国专家建议》（2020）要点 冠心病是临床最常见的心血管疾病，在我国患病率和病死率逐年增加，且呈年轻化趋势。目前常用的影像检查手段为有创性冠状动脉造影（ICA）和冠状动脉CT血管成像（CCTA）。ICA是诊断冠心病的金标准，而CCTA 已成为冠心病首选的无创影像检查技术，阴性预测值高，被认为是ICA 的“看门人”。常规ICA和CCTA主要提供解剖信息评估冠状动脉狭窄程度，难以从功能学角度评价狭窄对心肌血供的影响，鉴别缺血特异性病灶。血流储备分数（FFR）被认为是评价冠状动脉血管生理功能的“金标准”，但因其有创且价格昂贵，临床应用受限。近年来，基于CCTA影像数据应用高级计算流体力学及深度学习等方法获得的FFR（CTFFR）能在单次检查期间同时提供冠状动脉的解剖和生理学信息，成为临床研究和应用的新热点。 一、FFR简介 冠状动脉循环由心外膜血管和心肌内微循环小血管组成。FFR即指的是在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流量与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流量之比，简化定义为心肌最大充血状态下狭窄远端冠状动脉内平均压与冠状动脉口部主动脉平均压的比值。有创的FFR需使用压力导丝在狭窄病变的远端进行有创测量，理论正常值为“1”。目前临床应用中推荐0.80为阈值。FFR≤0.80的
病变为缺血特异性病变，FFR>0.80病变不会诱发心肌缺血。FFR除可评估冠心病功能性缺血之外，还能指导临床治疗决策。与基于ICA指导的临床决策相比，基于FFR指导的血运重建策略对患者的短期和长期预后均有明显改善，心脏不良事件发生率显著降低。 二、CT-FFR技术简介 1. 技术原理和工作流程： 2. CTFFR分析软件： 3. 比较影像学优势： 三、CT-FFR应用注意事项 1. 优化CCTA影像采集： 【推荐意见】：推荐CCTA检查至少在64排探测器以上的CT设备上完成；严格遵守心血管CT指南的扫描规范，控制CCTA的影像质量，使得冠状动脉图像质量达到优秀标准，提高CT-FFR的成功率和准确度。 2. 选择CT-FFR的测量位置：
冠状动脉慢血流现象发病机制的研究进展 张林叶 综述 （芜湖市第二人民医院心内科，安徽芜湖２４１０００） ＰｒｏｇｒｅｓｓｉｎＰａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆＣｏｒｏｎａｒｙＳｌｏｗＦｌｏｗＰｈｅｎｏｍｅｎｏｎ ＺＨＡＮＧＬｉｎｙｅ （ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＷｕｈｕＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ'ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｕｈｕ２４１０００，Ａｎｈｕｉ，Ｃｈｉｎａ） 文章编号：１００４－３９３４（２０１５）０３－０３５６－０４ 中图分类号：Ｒ５４３．５ 文献标志码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－３９３４．２０１５．０３．０３２ 摘要： 冠状动脉慢血流现象是一种由于内皮功能不全引起的微血管功能障碍性疾病。目前认为男性、吸烟、肥胖、高血尿酸水平、糖耐量异常、高血浆同型半胱氨酸水平、血小板功能和形态异常是其致病的高危因素。冠状动脉慢血流现象可能是系统性疾病的一种临床表现，其发病机制尚不清楚，研究提示微血管功能失调及障碍、内皮细胞受损和功能障碍、内皮活化及炎症、基因变异与冠状动脉慢血流现象的发病密切相关。 关键词： 冠状动脉慢血流；发病机制；内皮细胞；炎症 Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｃｏｒｏｎａｒｙｓｌｏｗｆｌｏｗｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ（ＣＳＦＰ）ｉｓａｋｉｎｄｏｆｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｃａｕｓｅｄｂｙｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＨｉｇｈｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＣＳＦＰｉｎｃｌｕｄｅｓｍｏｋｉｎｇ，ｏｂｅｓｉｔｙ，ｈｉｇｈｂｌｏｏｄｕｒｉｃａｃｉｄｌｅｖｅｌａｎｄａｂｎｏｒｍａｌｇｌｕｃｏｓｅｔｏｌｅｒａｎｃｅ，ｈｉｇｈｐｌａｓｍａｈｏｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅｌｅｖｅｌｓ，ａｎｄａｂｎｏｒｍａｌｐｌａｔｅｌｅｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｆｏｒｍ．ＣＳＦＰｍａｙｂｅａｓｉｎｇｌｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｏｆａｓｙｓｔｅｍｉｃｄｉｓｅａｓｅ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆＣＳＦＰｈａｓｎｏｔｙｅｔｂｅｅｎｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｕｎｄｅｒｓｔｏｏｄ．ＳｅｖｅｒａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｈａｖｅｂｅｅｎｐｒｏｐｏｓｅｄｆｏｒＣＳＦＰｓｕｃｈａｓｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｍ－ｐａｉｒｅｄｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌｓ，ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌａｃｔｉｖａｔｉｏｎａｎｄｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ａｎｄｇｅｎｅｔｉｃｖａｒｉａｔｉｏｎ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ： ｃｏｒｏｎａｒｙｓｌｏｗｆｌｏｗｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ；ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ；ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌ；ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ 冠状动脉慢血流现象（ｃｏｒｏｎａｒｙｓｌｏｗｆｌｏｗｐｈｅｎｏｍｅ－ｎｏｎ，ＣＳＦＰ）于１９７２年由Ｔａｍｂｅ等［１］首次报道，此后随着冠状动脉造影（ＣＡＧ）的普及，ＣＳＦＰ逐渐被心脏介入医生所熟悉。但目前国内外对产生这一现象的原因、发病机制及出现的临床危害所进行的研究并不多，治疗亦处于研究阶段。本文就目前对ＣＳＦＰ的病因及发病机制做一综述。 １ 定义、流行病学及判断标准 ＣＳＦＰ是指排除冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、冠状动脉成型术后、ＣＡＧ术中冠状动脉内气体栓塞、心脏瓣膜病、结缔组织病等因素外，在ＣＡＧ中未发现冠状动脉存在明显病变，而远端血流灌注延迟的现象。临床中，这样的患者并不少见，因胸痛行ＣＡＧ患者中１％～７％的患者证实存在ＣＳＦＰ［２－３］。 目前ＣＡＧ仍是诊断ＣＳＦＰ的唯一有效手段，采用校正的ＴＩＭＩ帧数（ＣＴＦＣ）［４］计数来诊断。ＣＴＦＣ是计算靶血管近端有造影剂染色起至该血管末梢显影所用曝光帧数，采集速度校正为３０帧／ｓ，冠状动脉内预先给予硝酸甘油。ＣＴＦＣ第一帧的判定：造影剂完全或近乎完全充盈冠状动脉起始部并接触到血管壁的两侧，能见到造影剂开始前向运动；最后一帧的判定：造影剂进入到靶动脉末梢的标记性分支。计数时前降支和回旋支选右前斜加足位，右冠状动脉取左前斜加头位。因前降支较长，将前降支的帧数除以１．７，即为ＣＴＦＣ。正常造影剂全段染色计数帧数为１４～２８帧，如ＣＴＦＣ＞４０帧为慢血流现象。 ２ 冠状动脉慢血流病因 研究提示ＣＳＦＰ患者有多项独立危险因素，主要致病的高危因素有多种：冠状动脉慢血流患者与男性、肥胖者相关性大［５］，大部分有吸烟史，吸烟增加了 ＣＳＦＰ的发生［６］；男性伴高同型半胱氨酸血症时容易发生冠状动脉慢血流［７－８］，且可能为ＣＳＦＰ的预测因子。多项研究证实尿酸水平增高是冠状动脉慢血流形成的危险因素；Ｂｉｎａｋ等［９］对２８例ＣＳＦＰ患者分析 作者简介：张林叶（１９７２—），副主任医师，硕士，主要从事冠心病及高血压防治研究。Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｌｉｎｙｅ１７９１＠１６３．ｃｏｍ
冠状动脉血流储备分数（冠脉FFR） 一、概述 近年来，随着对冠状动脉血流动力学及病理生理学的研究不断深入，单纯冠状动脉造影已不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能评价的需要。IVUS以及OCT等影像技术的出现，从很大程度上增加了对狭窄程度的判断、病变性质的评估以及治疗策略的选择的准确性和合理性，但仍未能从功能上对病变血管做出更科学合理的评价。基于上述原因，一项新的技术应运而生，并取得了长足的发展，它就是冠状动脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）。FFR是利用特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量，以评估冠状动脉狭窄病变对心肌灌注所造成的影响，属于冠脉血流的功能性评价指标。大量研究表明，通过FFR检测以指导介入治疗策略的选择，可是患者获得更大的临床益处。 二、冠脉FFR的基本原理 冠脉FFR是通过精确测定的冠脉狭窄病变两端的压力，再用后者与前者的值相比，其比值即为FFR。FFR不仅仅是压力的比较，也真实反映了通过存在狭窄病变的血管向远端所能提供的最大血流，与没有病变的理想血管所能提供的最大血流的比值。因此，是对冠脉血流的功能性评价的可靠指标。 三、冠脉FFR系统的组成 FFR系统主要由压力导丝（PressureWire）和Xpress机器组成。可用来测量FFR、CFR和温度。FFR是标准配置，CFR和温度是可选配的。 四、冠脉FFR的特征 3.1 FFR理论正常值为1；且在评价病变的功能意义时有清晰的阈值； 3.2 FFR测量重复性高，且因为它是一个比值，因此不受全身血流动力学的影响； 3.3 FFR不仅能把侧枝循环的影响考虑在内，还能评价狭窄程度与所支配灌注区的面积是否相关； 3.4 FFR可以实时的反映血管的功能性狭窄情况，因此在行冠脉球囊扩张或支架植入时，可以实时的反映其效果。 3.5 FFR不能提供斑块性质、纤维帽的厚薄及斑块负荷等信息。 五、冠脉FFR测量的必备条件 1、压力导丝（压力感受器） 目前应用于临床的压力导丝有瑞典Saint Jude Medical Systems公司产的PressureWire和美国Volcano公司产的PrimeWire两种。压力导丝直径0.014＇，其性能类似于PCI导丝，并可用于PCI操作[3-6]。导丝近头端3cm的透X线与不透X线连接处镶有压力感受器，能感知血管内压力信息的变化，可以测量FFR、CFR和温度。压力导丝必须与专用界面相连接，界面上的荧光屏可以显示压力曲线和FFR值。（见附图）
如何获得准确的血流储备分数数值 在冠脉介入治疗技术日益成熟和广泛开展的今天，如何更合理地评价冠脉病变狭窄程度与心肌缺血的关系、更合理地指导介入治疗变得尤为重要。血流储备分数（FFR）是评价冠脉缺血的“金标准”，对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变的介入治疗具有重要意义。本栏目将详细地从基础到临床、从操作到试验，全面地帮助读者解读此项技术的基本概念和价值。 ——北京大学人民医院刘健 1993年，皮耶斯（Pijls）等提出了心肌血流储备分数（FFR）的概念。FFR是指在腺苷等药物作用下达到最大充血状态后，利用导管和压力导丝（压力导丝结构见图）测得的冠状动脉狭窄病变供血心肌区域能获得的最大血流量与同一区域冠状动脉正常所能获得的最大血流灌注之比。 图压力导丝示意图 目前FFR主要用于冠脉狭窄病变的功能性评估，在进行冠脉造影时利用压力导丝测量冠状动脉内压力的变化找出真正具有病理生理意义的冠脉狭窄病变。鉴于其操作简单，不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学因素变化以及正常参照血管的影响，并且FAME、FAMEⅡ、DEFER等大量临床研究证明，在制定临界病变、分叉病变、口部狭窄病变、多支血管病变甚至左主干病变的血运重建策略时，结合冠脉生理学评价可实现真正意义上的“功能性”血运重建。经过长期基础和临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。 虽然FFR易于实施、操作简单、快捷、安全，但是在FFR实施过程中仍存在许多“陷阱”，一不小心就会高估或低估病变的严重程度。那么，如何获得较为准确的FFR数值呢？本文将就此展开讨论。 操作流程
FFR整个操作流程如下，首先进行动脉生理检测仪的准备工作，分别连接电源线、AO IN、AO OUT及PRESSURE WIRE OUT信号线缆，并打开电源开关。 开机进入主菜单界面后，先选择PATIENT，然后在体外做三次归零：首先是导管室压力通道归零，第二步为主动脉压校零，最后一步为压力导丝压校零。简言之，FFR就是压力导丝压与主动脉压的比值，所以两个压力校零非常重要，要准确校准。完成体外三步归零后，下一步是均衡主动脉压和压力导丝压，保证这两个压力在体内也处于同一基线水平。如果主动脉压和压力导丝压相差在±9 mmHg之内，按住EQUALIZE（EQ，均衡）键3秒，以消除差值；如果差值大于±9 mmHg，重新调整压力传感器的位置，冲洗导引导管，拧紧Y阀，减少差值；如果导丝尾端连接电缆线，很难转动，可以断开尾端，先放入最容易进入的血管，然后再进入目标血管EQ.EQ完成，主动脉压和压力导丝压两条压力曲线完全重叠，FFR数值为1.00. 完成EQ后，将压力导丝通过病变，压力感受器置于尽可能远的位置，防止遗漏隐藏病变，等待基准压力读数稳定，撤出导引针（导引针没有撤出会造成主动脉压降低，FFR数值被高估）并拧紧Y阀。按照导管室标准规程给硝酸甘油，避免冠脉血管痉挛影响测量，然后从冠脉或静脉给予腺苷或三磷酸腺苷（ATP），实现最大充血状态（后面会详述给药方法、剂量、不良反应、禁忌证等）并开始记录；达到最大充血状态并完成测压后，按STOP/VIEW 键停止记录，仪器会自动显示FFR最低值。可使用同一条导丝对同一血管或不同血管进行多次测量，只须做一次EQ即可，但是如果有数据漂移，要重新EQ，如果还有漂移，压力导丝压要重新校零。另外，如果断开导丝尾端后需要重新测量时，须用湿纱布擦干净尾端3个电极处，然后用干纱布擦干，将导丝尾端与连接器连接，插到底拧紧，即可恢复压力导丝压读数。 完成测量后，可用光标对数据进行分析。完成FFR测压后，还有一步非常重要，即验证主动脉压和压力导丝压：回撤压力导丝，使压力感受器刚出导引导管口，与EQ时位置一致，验证主动脉平均压和压力导丝平均压差值在±5 mmHg内，说明数据准确，没有漂移。对于弥漫性病变和一条血管有多处病变，我们建议做PULLBACK，回拉过程中观察压力导丝平均压曲线，压力阶差超过10 mmHg为有意义（这时不要以FFR数值变化作为指导）。 药物选择及应用 在FFR测定中需要用药物使心肌血管床达到最大程度扩张，即获得最大充血相，这一步是准确进行FFR检测的关键。如果注射诱发药物的剂量不足，可能会低估病变严重程度，这种情况在FFR实际应用中并不少见。目前可供FFR测定使用的药物有腺苷、A TP、硝普钠、罂粟碱、多巴酚丁胺、α受体阻滞剂等，其中腺苷是目前临床上最常用的最大充血相诱发药物。腺苷通过血管平滑肌细胞膜上的腺苷A2受体产生血管扩张效应，其作用不依赖于心肌代谢。ATP常作为腺苷的替代品，在体内可快速降解为二磷酸腺苷（ADP）、一磷酸腺苷（AMP）和腺苷，最终发挥作用的是腺苷。 腺苷静脉滴注是目前公认的诱发充血反应的标准方法，标准滴注速率为140 μg/（kg？min）。一般在滴注后60 s左右腺苷作用达到高峰，停药后约60 s作用消除。由于其半衰期短，为了保证药物能迅速到达冠状动脉起效，需要穿刺粗大的外周静脉，常用肘正中静脉或股静脉，也可以经中心静脉（手背静脉不能作为给药替代途径）。肘前静脉作为腺苷滴注的替代途径，
冠脉血流储备分数---机制与进展 北京大学第一医院心血管内科作者：李建平2010-12-21 冠状动脉造影长久以来一直被认为是评价冠状动脉狭窄性病变的“金标准”。然而，随着对冠状动脉血流动力学及病理生理学的研究不断深入，单纯冠状动脉造影已不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能评价的需要。尤其当我们遇到临界病变、多支血管病变以及分叉病变等情况时，治疗策略的选择显得尤为重要，而此时单纯冠脉造影检查无法为我们提供足够的信息和证据。随着IVUS以及OCT等影像技术的出现，使我们对狭窄程度的判断、病变性质的评估以及治疗策略的选择更为准确和合理，但由于技术本身的局限，这些检查无法评价病变的功能意义，换言之即无法评价冠脉狭窄病变是否引起明显心肌缺血。因此，我们需要一种检测手段，可以在术中评价冠脉病变和心肌缺血的关系。正是基于上述原因，冠脉血流储备的评估逐渐浮出水面，并越来越受到广泛的关注，同时大规模临床研究证实基于冠脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve,FFR）的介入策略的选择，可以使患者更为明显的获益。本文从冠脉血流储备分数的基本原理、检测方法以及临床进展向大家进行介绍。 1 血流储备分数的基本原理 首先，为了更好的理解冠脉血流储备分数，我们先简单复习一下冠脉的循环系统。冠状动脉系统可以被看作由两部分组成：一部分为直径为数毫米到400um的较大冠脉，又被称为“传导血管”，其对血流的阻力非常小；另一组成部分为分支成树枝样的较小冠脉及直径< 400um的小动脉和毛细血管，又被称为“阻力血管”。顾名思义，其对心肌血流灌注起到显著的控制作用（见图一）。冠脉循环的两个特征对理解狭窄病变的功能检测十分必要，即正常情况下压力传导的恒定性和微循环的可调控性。根据Ohm’S定律，心肌血流量(Qmyo)等于跨心肌压力阶差(Pd—Pv)与跨心肌阻力(Rmyo)的比值，即Qmyo=(Pd—Pv)／Rmyo。Pd为病变远段压力，Pv是中心静脉压力，非狭窄冠脉的病变远段压力等于冠脉口部压力(Pa)。在生理状况下，中心静脉压力等于或几乎等于0，跨心肌阻力取决于大的冠脉阻力和微循环阻力，正常冠脉对跨心肌阻力的影响可以忽略不计，跨心肌阻力主要取决于微循环的功能状态，即心肌最大血流量主要取决于微循环的扩张能力。当大的冠状动脉存在明显病变时，因产生黏滞摩擦、层流、湍流和微涡流而增加冠脉阻力，使Pd降低致灌注压下降，进而降低心肌血流量。在此原理下，1974年Gould等首次提出了冠脉血流储备的概念，即冠脉最大血流量与基础状态下血流量的比值。但由于其无法区别大的冠脉狭窄和微血管阻力对血流量的影响，故不能成为评价冠状动脉狭窄程度的特异性参数，且测量结果易受血流动力学参数和心室负荷异常的影响，因此未能在临床实践中广泛应用。 为了克服上述缺陷，1995年，Pijls等首次提出冠脉血流储备分数的概念。冠脉血流储备分数被定义为狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时处心肌所能获得的最大血流量的比值，即FFR=QSmax/ QNmax = (pd-pv)/Rs÷(pa-pv)/Rn。当使用某些药物（如腺苷），诱发最大充血状态，也就是使微循环阻力降到最低时,Rs=Rn,而由于Pv 相对于Pa和Pd来说可疑忽略不计，因此，上述公式就被化简为FFR=Pd/Pa。理论上，冠脉血流储备分数，不受血流动力学因素（如血压、心率以及心肌收缩力等）的影响，可以用于多支血管病变且重复性较好，因此其在临床实践中得到广泛应用。 2 血流储备分数的检测和判读 从上述FFR计算公式的推导过程可以看出，冠脉血流储备分数的评价取决于狭窄近、远端压力的测量和最大充血状态的诱发。压力导丝的操作性能类似于PCI导丝，其头端3cm 处镶有压力感受器，能感受血管内压力的变化，并可用于各种PCI操作。操作时应注意在压力感受器出导管口1～2mm处时，校正压力使Pa=Pd，而后将导丝通过靶病变使感受器至少在病变远段3～5cm处，此时常用腺苷或三磷酸腺苷诱发最大充血状态，分别记录稳态的基
尼可地尔对冠脉慢血流患者肱动脉血流介导的内皮依赖性血管 舒张功能影响 [摘要] 目的探讨尼可地尔对冠状动脉慢血流（csf）患者肱动脉血流介导的内皮依赖性血管舒张功能（fmd）影响。方法经冠脉造影诊断为csf患者120例，根据治疗方法分为对照组（n=60）与尼可地尔组（n=60）。对照组给予常规治疗，尼可地尔组给予常规治疗加尼可地尔治疗。于治疗前、治疗后3个月分别检测fmd、apn、hscrp的水平。结果尼可地尔组患者的fmd较治疗前明显改善（p0.05）。结论尼可地尔能显著增加csf患者fmd，改善内皮功能。 [关键词] 冠脉慢血流；尼可地尔；内皮依赖性血管舒张功能[中图分类号] r543.3 [文献标识码] a [文章编号] 2095-0616（2013）13-12-02 effects of nicorandil on endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery in patients with coronary slow flow wang tao1 li yuan2 xiao wenliang1 jiang zhian1 zhang xiaoguang1 yin hongshan1 zhao shujian1 zhou chunxia1 zhang song3 1.department of cardiology，third hospital of heibei medical university，hebei 050051，china； 2.department of medicine，forth hospital of shijiazhuang，shijiazhuang
冠脉血流储备分数测定招标技术要求 一、功能要求 1.可以配有线或无线压力导丝，实时测量FFR（血流储备分数）数值。 2.动脉生理检测仪轻巧简便，便于在几个导管室之间移动使用，至少能支持4间导 管室手术。 3.动脉生理检测仪需配备触摸屏，也可以使用遥控器操作。 4.动脉生理检测仪需有USB端口，方便数据的导出和在电脑上进行分析。 5.动脉生理检测仪需有视频输出端口，方便手术转播。 6.压力导丝直径0.014英寸。 7.压力导丝远端要求有亲水涂层，近端要求有疏水涂层，可以提高信号的稳定性。 压力导丝需有聚合物保护套，可以保护内部的线缆和电子设备，提高信号的可靠性。 二、技术参数 压力要求： 1．操作压力范围：-30至300 mmHg 2．压力导丝精确度： +/-1 mmHg， +/- 读数的1%（在压力范围-30至50mmHg 内），+/-读数的3%（在压力范围50-300mmHg内） 3．主动脉压精确度：+/-1 mmHg或0.5%，以较高者为准 4．频率响应：0-25Hz 5．分辨率：≦0.2 mmHg 电路要求： 1.操作电压：100-240V，50-60 Hz 2.额定电流：0.2A（230 VAC），0.35A（110 VAC） 3.额定功率消耗：20W https://www.doczj.com/doc/f312959737.html,B：版本 2.0，能支持高速通讯
5.连接器：A类，插座 6.以太网：10/100 Mbit/s a.连接器 RJ45 7.DVI：屏幕分辨率 1280x800 8.频率 60Hz 9.满足输出要求，连接器 DVI-I（集成-数字和模拟） a.使用标准VGA电缆和DVI连接至VGA适配器（模拟信号） b.使用DVI连接至VGA电缆（模拟信号） c.使用DVI-D电缆连接（数字信号） d.使用DVI连接至HDMI电缆（数字信号） 10.供电单元中的电源连接器：标准插头IEC 320-C8 11.无线发射：频率范围 2.4000-2.4835 GHz（ISM-band） i.类型跳频扩展频谱 环境条件适应： 1.相对湿度操作：30-75% 2.操作环境压力：525-795 mmHg 3.运输和储存温度：-40°C至±70°C 4.运输和储存相对湿度：10%至95% 5.运输和储存环境压力：375-795 mmHg（500-1060 mbar）
导管室三大紧急情况及处理 血压降低及处理 心律失常及处理 心室颤动及处理 血压降低常发生情况 (1)迷走神经反射性血压降低：精神紧张，局部疼痛，导管刺激，饥饿等均可引起血管迷走反射。临床表现为迅速出现心率减慢，血压下降，胸闷，恶心，呕吐，全身大汗。大多数发作短暂。由于过度紧张血管极度收缩，使血压突然降低。多发生于女性、老年患者，术前及射频消融中放电刺激等。同时伴有心动过缓出现。 (2)晕针：这部分病人在打麻药时，进针刺激即会出现精神高度紧张，脸色苍白，大汗，心率减缓，血压降低。多发生年轻人和体质弱、女性患者。 （3）冠脉开口处病变，左主干病变，右冠状动脉近端或前降支近断病变，多支血管病变行球囊扩张和支架植入时容易出现低血压。病人的主干开口处有较严重狭窄的病变时，使用正常的造影或指引导管直径对比偏大，插入时阻塞了相关血管，直接影响血流灌注，也会造成血压急骤降低。压力曲线成单峰或心室化。 (4)冠脉开口异常：这种情况日常工作中很多见，因心脏病患者多伴有长期高血压动脉硬化，使主动脉根部增宽，冠联动脉开口随之移位变形，使用常规导管己不能与其开口同轴，术者操作时要反复调整，有时在调整过程中会使导管深插，导管超选，发生堵塞血管，影响瞬
间血流灌注，动脉压力急骤降低。抽出导管便可恢复，这种情况发生不需给药物治疗。配合术著更换合适导管材料。避免超选即可继续手术。 (5)冠脉急性血栓：通常是发生在PCI或急诊PCI手术时，靶病变血管或临近靶病变部位的血管出现急性血栓，使其发生闭塞后，直接影响血管的灌注，血压急骤降低。情况发生后快速及时配合使用动脉溶栓如尿激酶、欣维宁、升压药物及血栓抽吸导管。 (6)冠状动脉慢血流，无血流：国际上己将TIMI—0级称为无再流，TIMI 1称为慢血流，也有将TIMI0—l称为无再流，而将TIMI II称为慢血流。明确的说，只要冠脉PCI术中无血流或慢血流直接影响血流动力学改变，就会使血压急骤降低，心动过缓等急症发生。 (7)冠状动脉穿孔：冠状动脉出现穿孔是PCI术中少见的并发症之一，发生后由于部分血液和造影剂流入心包，形成心包填塞，压迫心脏，使其充盈受限，射血减少，血压随之降低。随着病情加重，血压会出现更不良的改变。 (8)急性过敏性休克：介入治疗手术中发生急性严重的过敏性休克病人大多数是使用对比剂碘过敏而引发的。一些患者早期症状，皮疹，粘膜水肿，眼结膜充血，鼻涕，流泪，随之血压开始降低。严重者没有早期症状，术中无其它原因血压下降，用升压药物作用不明显，应准确判定，及时脱敏，纠正血压 (9)血容量不足：术前禁食时间过长，术中出汗过多，又未及时补充液体引起血容量不足而出现低血压。
FFR---指导冠心病介入治疗的新方法在冠心病介入领域，冠状动脉造影检查被作为评价冠状动脉狭窄性病变的“金标准”。然而当我们遇到一些临界病变、多支血管病变以及分叉病变等复杂情况时，治疗策略的选择尤为重要，单纯冠状动脉造影已不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能评价的需要。我们需要一种检测手段，可以在手术中评价冠脉病变和心肌缺血的关系，使支架植入更加科学合理，为了减少不必要的支架植入，减少患者的医疗支出，冠状动脉血流储备分数测定(FFR,Fractional Flow Reserve）技术应运而生。本文对冠脉血流储备分数的基本原理、检测方法和临床应用做一些简要的介绍。 1995年，Pijls等首次提出冠脉血流储备分数的概念。冠脉血流储备分数为狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时处心肌所能获得的最大血流量的比值。临床上利用特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量，以评估冠脉血流的功能性评价指标。FFR简化后的公式为FFR=Pd/Pa，它利用精确测定的冠脉狭窄前后的冠脉血压，两者的比值即为FFR。因此，FFR是一个0～1的分数。FFR理论正常值为1.0，当FFR<0.8是其定义心肌缺血的界值，提示该病变具有临床干预意义。若FFR>0.8则提示该病变不引起明显心肌缺血，则无需介入干预，因此对于冠心病支架植入的患者来说更加科学，更加有效合理。 FFR不受血流动力学因素（如血压、心率以及心肌收缩力等）的影响，可以用于多支血管病变且重复性较好，因此其在临床实践中得到广泛应用。目前临床上FFR应用的适应症有： 1．临界病变的评价 由于冠脉造影检查本身的局限，无法对临界病变进行更为有效地评估。研究显示，冠脉血流储备分数检查与无创缺血评价具有良好的相关性，同时对于临界病变，冠脉血流储备分数优于包括运动平板实验、负荷心肌核素检查以及负荷超声心动图检查等在内的无创评价。2009年ACC/AHA/SACI PCI指南更新中建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查在心导管室快速指导决定治疗策略。 2．多支血管病变的策略选择
[12]闫秀婧.青岛市森林与湿地负离子的空间分布特征[J]. 林业科学，2010，46(6)：65-70. [13]闫秀婧.青岛市森林与湿地负离子水平时空分布研究 [D].北京林业大学林业装备工程2009级博士毕业学 位论文，2009：33-35. [14]崔立船.浅析海滨城市空气中负离子与人体健康的关 系[J].中国疗养医学，2010，19(7)：595-596. [15]青岛市市南区绿化委员会办公室.绿染青岛市南区[J]. 国土绿化，2012(2)：26-27. [16]赵小宇，马轶，孙克南.浅谈森林浴与森林浴场设计 [J].河北林业科技，2014(3)：47-49. [17]李博，聂欣.疗养期间森林浴对军事飞行员睡眠质量 影响的调查分析[J].中国疗养医学，2014，23(1)：75-76. [18]李卿，贺媛.森林浴对健康的影响[J].中华健康管理 学杂志，2011，5(4)：229-231. [19]Sandra C Blass，Hans Goost，Christof Burger，et al.Extra- cellular micronutrient levels and pro-/antioxidant status in trauma patients with wound healing disorders：results of a cross-sectional study[J].Nutrition Journal，2013(12)：157. [20]廖忠友，李学威，韩振宇，等.峨眉山疗养地环境质量 分析及疗养因子研究现状[J].西南国防医药，2014，24 (4)：453-454. (收稿日期：2015-01-16) 冠脉微血管病变的研究进展 何勤武常芬 【摘要】本文就冠状动脉微血管病变常见的表现类型心脏X综合征、冠脉慢血流现象和无复流现象的临床特点、病理机制、治疗以及微血管病变诊断技术的进展进行了阐述。 【关键词】冠状动脉；微血管；心脏X综合征；慢血流现象；无复流现象 近几年随着冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术日益成熟，冠脉微血管病变(coro-nary microvascular disease，CMD)引起广泛关注，它的发生机制、诊断、治疗、预后等的研究日益受到重视。冠状动脉微循环是指由微动脉(＜300μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)和微静脉(＜500μm)构成的微循环系统[1]。其中微动脉属于肌性动脉，在心外膜下的冠状动脉无固定狭窄时，可显著影响心肌血流灌注，是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。其病理机制尚未完全明确，很多研究提示是多因素共同参与的结果，包括动脉粥样硬化、内皮功能失调、炎性反应、微血管舒缩功能障碍、冠状动脉微血管重构等等。目前最引人关注的表现类型有心脏X综合征(Cardiac syndrome X)、冠脉慢血流现象(coronary slow flow phenominon，CSFP)(亦称Y心脏综合征)和无复流现象。各个表型的发病机制和治疗可能有不同的侧重，但目前均无明确的预防和治疗方法。 1心脏X综合征(Cardiac syndrome X) 1.1临床特点心脏X综合征[2]也称微血管性心绞痛。是指有典型或不典型的劳力性心绞痛症状，心电图运动试验阳性或心肌核素扫描显示心肌缺血证据而冠状动脉造影正常，冠脉血流储备降低的一组症候群。容易在压力下发生，多见于年轻或中年女性患者，特别是绝经后妇女。心脏X综合征占心绞痛总数的10％～15%。 1.2病理机制多通过微血管功能不良、内皮功能障碍、炎症反应等机制引起[3]。冠脉血流储备降低是其发生机制的特点之一。研究发现，虽然该类患者心外膜冠状动脉无狭窄，但给予硝酸甘油等血管扩张剂后，冠状动脉血流量无相应增加，提示其冠状动脉最大的血流量与基础血流量之比下降。冠脉前小动脉收缩异常、绝经后女性雌激素受体α的表达、破坏血管内皮功能、交感神经反应性增强以及心理和精神因素均是其重要机制。 1.3治疗β受体阻滞剂被认为是治疗的一线药物，因其可降低交感神经张力，降低心肌耗氧量，从而控制症状[4]。他汀类药物能改善该类患者的内皮功能[5]。雌激素治疗可使绝经后的患者减少发作频率，可能与雌激素减弱乙酰胆碱的作用，增加内皮相关的血管扩张作用有关[6]。硝酸酯类药物和钙拮抗剂疗效均不肯定。 2慢血流现象 随着冠状动脉造影检查的普及，冠脉慢血流现象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)[7]逐渐引起了人们注意。CSFP是指除外严重的冠脉狭窄、痉挛、气体栓塞、溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、心功能不全、心脏瓣膜疾病以及某些涉及冠脉微血管的结缔组织疾病等因素，在冠状动脉造影显示心外膜下冠状动脉无狭窄或狭窄小于50%，而冠脉内前向血流缓慢，远端血流灌注延迟的现象[8]。其诊断标准为TIMI血流2级，即冠脉造影时，造影 文章编号：1005-619X(2015)07-0692-04 DOI编码：10.13517/https://www.doczj.com/doc/f312959737.html,m.2015.07.008 作者单位：266071济南军区青岛第二疗养院门诊部通迅作者：武常芬
冠状动脉血流储备分 数测定
FFR---指导冠心病介入治疗的新方法在冠心病介入领域，冠状动脉造影检查被作为评价冠状动脉狭窄性病变的“金标准”。然而当我们遇到一些临界病变、多支血管病变以及分叉病变等复杂情况时，治疗策略的选择尤为重要，单纯冠状动脉造影已不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能评价的需要。我们需要一种检测手段，可以在手术中评价冠脉病变和心肌缺血的关系，使支架植入更加科学合理，为了减少不必要的支架植入，减少患者的医疗支出，冠状动脉血流储备分数测定 (FFR,Fractional Flow Reserve）技术应运而生。本文对冠脉血流储备分数的基本原理、检测方法和临床应用做一些简要的介绍。 1995年，Pijls等首次提出冠脉血流储备分数的概念。冠脉血流储备分数为狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时处心肌所能获得的最大血流量的比值。临床上利用特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量，以评估冠脉血流的功能性评价指标。FFR简化后的公式为 FFR=Pd/Pa，它利用精确测定的冠脉狭窄前后的冠脉血压，两者的比值即为FFR。因此，FFR是一个0～1的分数。FFR理论正常值为1.0，当FFR<0.8是其定义心肌缺血的界值，提示该病变具有临床干预意义。若FFR>0.8则提示该病变不引起明显心肌缺血，则无需介入干预，因此对于冠心病支架植入的患者来说更加科学，更加有效合理。 FFR不受血流动力学因素（如血压、心率以及心肌收缩力等）的影响，可以用于多支血管病变且重复性较好，因此其在临床实践中得到广泛应用。目前临床上FFR应用的适应症有：
冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识（完整版） 冠状动脉 我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确 我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确地评价病变与心肌缺血之间的关系[2]。近20年来，冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)逐渐成为公认的有创病变功能学评价指标，以FFR指导的治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后[3]。我国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。但是，FFR的应用在我国尚未普及。为推动FFR检测技术的规范化应用，合理筛选需要血管重建的冠心病患者，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组织有关专家，在
复习该领域相关资料和研究进展的前提下，结合我国的临床实践，反复讨论并达成以下共识。 一、FFR的定义与理论基础 冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管(直径<400 μm)组成。正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，即血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈反比。临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度充血，可使心肌微循环阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，由此认为狭窄使最大充血状态下灌注压的降低程度可反映狭窄使心肌血流量减少的程度。FFR正是基于上述冠状动脉循环的解剖和功能调节原理，定义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值，简化定义为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压(Pd)与冠状动脉口部主动脉平均压(Pa)的比值[4]。值得注意的是，定义中忽略了微循环阻力和中心静脉压。