·冠心病研究·
SYNTAX评分对无保护左主干病变选择不同
血运重建方式的价值研究
庞明杰，张宏，陶杰，赵燕，张云梅，吴咏昕，杨艳萍
摘要
目的：应用SYNTAX评分评估冠状动脉（冠脉）无保护左主干病变（ULMCA）的复杂程度及其与临床事件的相关性，
探讨冠脉无保护左主干病变患者的最佳血运重建方式。
方法：回顾性收集了206例从2003-02至2008-01采用经皮冠脉介入治疗—药物洗脱支架（PCI-DES）和冠脉旁路移
植术（CABG）的无保护左主干病变患者，其中CABG组94例，PCI-DES组112例。收集患者的基本情况、左主干病变特
点及SYNTAX评分、CABG和PCI手术情况，随访患者术后3年的主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率以及冠脉造影
复查情况。
结果：①两组患者基本情况、左主干病变特点及SYNTAX评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），但CABG组合
并三支血管病变多于PCI-DES组，差异有统计学意义［74.47%（70例）vs．41.07%（46例），P＜0.01］。②住院期间CABG
组的MACCE发生率较PCI-DES组高（P＜0.05）。术后3年随访，两组的MACCE发生率及无MACCE生存率比较差异无
统计学意义，但PCI-DES组靶血管再次血运重建率明显高于CABG组（P＜0.05）。③两组间SYNTAX评分差异无统计学
意义（P＞0.05）。PCI-DES组中，高积分（≥30.0）患者术后3年MACCE发生率明显高于低积分（＜30.0）患者（P＜0.01），
而术后3年无MACCE生存率低于低积分患者（P＜0.01）。CABG组中，高积分和低积分患者术后3年MACCE发生率及
无MACCE生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。高积分患者中，术后3年PCI-DES组MACCE发生率高于CABG
组，无MACCE生存率低于CABG组（P均＜0.05）。低积分患者中，术后3年PCI-DES组MACCE发生率低于CABG组，
无MACCE生存率PCI-DES组高于CABG组（P均＜0.05），差异均有统计学意义。
结论：用SYNTAX评分指导无保护左主干病变的血管重建方式选择有重要价值，但在不同的患者中，仍应结合临床
特征和冠脉病变特点选择恰当的血运重建术。
关键词无保护左主干病变；药物洗脱支架；冠状动脉旁路移植术；SYNTAX评分；预后
Evaluation of SYNTAX Score for Selecting the Optimal Revascularization Strategies in Patients With
Unprotected Left Main Coronary Artery Disease
PANG Ming-jie，ZHANG Hong，TAO Jie，ZHAO Yan，ZHANG Yun-mei，WU Yong-xin，YANG Yan-ping．Department of Cardiology，The First People’s Hospital of Yunnan Province，Kunming（650032），Yunnan，China
Corresponding Author：ZHANG Hong，Email：lishihe@medmail．com．cn
Abstract
Objective：To explore the relationship between the severities of unprotected left main coronary artery（ULMCA）disease with
the major adverse clinical events by syntax score system evaluation，and to find the optimal revascularization strategies．Methods：We retrospectively summarized206consecutive ULMCA patients who received PCI with drug eluting stent（PCI-DES）or coronary artery bypass grafting（CABG）from2003to2008in our hospital．CABG group，n=94and PCI-DES group，n= 112．The patients with syntax score≥30were defined as high score，syntax score＜30as low score．We studied the basic informa-tion，the characteristics of left main lesion with syntax score，the operational condition and major adverse cardiac and cerebrovas-cular events（MACCE）for3years follow-up time．
作者单位：650032云南省昆明市，云南省第一人民医院心内科（庞明杰、张宏、赵燕、张云梅、吴咏昕）；昆明医学院第一附属医院心外科（陶杰）；大理州人民医院心内科（杨艳萍）
作者简介：庞明杰副主任医师硕士硕士研究生导师主要从事冠心病介入诊疗工作Email：lishihe@medmail．com．cn通讯作者：张宏Email：renkexiansky@https://www.doczj.com/doc/ff12885943.html,
中图分类号：R541文献标识码：A文章编号：1000-3614（2012）01-0009-04doi：10.3969/j．issn．1000-3614．2012.01.004
Result：①The basic information and left main lesion characteristics with syntax score were similar between two groups，P＞0.05．While there were more patients with3-vessel disease in CABG group than those in PCI-DES group，P＜0.01．②The in-hos-pital MACCE occurrence rate was higher in CABG group than that in PCI-DES group，P＜0.05．For3years follow-up，the MACCE occurrence and MACCE free survival rate were no real differences between two groups．The revascularization rate was higher in PCI-DES group，P＜0.05．③The syntax score had no real difference between two groups，P＞0.05．At3years after the operation，in PCI-DES group，the high score patients had increased MACCE occurrence and decreased MACCE free survival rate than low score patients，P＜0.01respectively，while in CABG group，there were no statistic differences，P＞0.05．In high score patients，PCI-DES group had increased MACCE occurrence and decreased MACCE free survival rate than CABG group，P＜0.05respec-tively．In low score patients，PCI-DES group had decreased MACCE occurrence and increased MACCE free survival rate than CABG group，P＜0.05respectively．
Conclusion：Syntax score system is valuable for selecting the optimal revascularization strategies in patients with ULMCA dis-ease，it is important to make proper revascularization in different patient．
Key words Unprotected left main coronary artery；Drug eluting stent；Coronary artery bypass grafting；SYNTAX score；Prognosis
（Chinese Circulation Journal，2012，27：9．）
无保护左主干病变有很高的猝死发生率，无论是采用冠状动脉（冠脉）旁路移植术（CABG）或采用经皮冠脉介入治疗（PCI）均可明显降低此类患者心脏事件的发生率，改善其远期预后。然而比较CABG与PCI 哪一种治疗更有效，至今极少见有前瞻性随机对照临床试验的资料［1，2］。本研究应用欧洲心血管介入学会SYNTAX评分整体评估冠脉病变的复杂程度及其与临床事件的相关性，同时比较CABG与使用药物洗脱支架（DES）的PCI在无保护左主干病变中的疗效，来探讨冠心病无保护左主干病变患者的最佳血运重建方式。
1资料与方法
研究对象：2003-02至2008-10在我省三家医院冠脉造影检查并明确诊断为无保护左主干病变患者206例，其中接受PCI-DES治疗患者112例（PCI-DES 组），接受CABG治疗患者94例（CABG组）。入选标准：冠脉造影左主干狭窄程度≥50%，同时伴有前降支或回旋支无通畅的桥血管或侧支循环保护。排除标准：冠脉粥样硬化以外的其他原因引起左主干病变者；不能耐受长期抗血小板药物治疗；既往有CABG史者；合并有恶性肿瘤、其他慢性致死性疾病者。
治疗方法：①SYNTAX评分系统：SYNTAX评分系统采用冠脉树16分段法，结合冠脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的病变进行评分。该评分系统共包括12个问题，内容包括优势类型、病变数、累及节段和病变特征（完全闭塞、三分叉、分叉、主动脉、开口病变、严重迂曲、病变长度＞20mm、严重钙化、血栓及弥散/小血管病变）。采用电脑交互问卷依次回答上述问题。对每一病变进行评分后的总分值即为SYNTAX积分。对于一个节段内多处病变，如果相邻病变间距＜3倍参考直径，则作为一个病变计分，若相邻病变间距≥3倍参考直径，则按2个病变计分。②介入治疗：全部病例术前均给予正规抗血小板及抗凝治疗，根据是否双支架置入及动脉情况选择桡动脉或股动脉途径。如果病变位置在左主干开口部或体部未累及远端分叉，则采用单支架技术，对于左主干远端分叉病变，采用的技术包括：单支架跨越回旋支开口、单支架+球囊扩张、T支架术、Crush支架术和Culotte支架术。术中DES的类型由操作医生决定。全部病例均先用球囊对病变处预扩张，放置支架后再用高压球囊对支架进行后扩张使支架充分贴壁，必要时使用球囊对吻扩张技术。术后阿司匹林终生服用，氯吡格雷则服用至少1年。③CABG：CABG组均在体外循环支持心脏停跳下完成手术，大部分病例采用左胸廓内动脉与前降支吻合，其余根据病变、患者整体临床情况和第一术者决定是否行右内乳动脉或大隐静脉至其他血管搭桥。对年纪较轻的患者，为增加远期通畅采用桡动脉替代大隐静脉行全动脉化搭桥。术前5天停用阿司匹林和氯吡格雷，改用低分子肝素4000IU每12小时皮下注射一次抗凝，术后阿司匹林终生服用，氯吡格雷至少服用1年。
疗效评价：记录患者住院期间即刻手术成功率及不良心、脑血管事件（MACCE）发生情况。当患者出院后每月电话或门诊随访，持续36个月，记录患者MACCE发生情况，包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建以及脑血管意外等。接受DES治疗的患者
建议在术后6 9个月接受冠脉造影复查，CABG术后如果有胸痛等临床表现则复查冠脉造影。
统计学处理：全部数据资料采用SPSS15.0统计软件进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料以均数?标准差表示，组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。多因素回归分析采用Cox逐步回归模型的方法，生存分析采用Kaplan-Meier曲线。
2结果
两组患者的基线特征比较：两组患者在年龄、性别、合并高血压病和糖尿病、左心室射血分数、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、左主干开口及体部病变、未端分叉病变和SYNTAX评分方面差异均无统计学意义（P＞0.05），但CABG组合并三支血管病变的发生率多于PCI-DES组，差异有统计学意义［74.47%（70例）vs．41.07%（46例），P＜0.01］。
两组患者手术情况比较：PCI-DES组112例手术操作成功率100%，共置入雷帕霉素洗脱支架313枚。在处理涉及左主干远端分叉时，单支架技术占56.25%（63例），双支架技术占44.75%（49例）。107例合并多支血管病变中，32例部份血运重建（其中21例非左主干慢性闭塞手术失败）。CABG组94例全部手术成功，大部分患者采用了动脉血管桥和大隐静脉桥旁路移植术搭配的方法，有11例患者采用了全静脉搭桥，有4例年纪较轻的患者为增加远期通畅率，采用了全动脉搭桥，共移植253支血管，其中81支为乳内动脉，乳内动脉至前降支血管桥占85%。CABG组完全血运重建率较PCI-DES组高，差异有统计学意义［87.23%（82例）vs．71.43%（80例），P＜0.05］。
随访：①住院期间，PCI-DES组无患者死亡，1例出现脑血管意外。CABG组2例患者死亡（1例死于休克，1例死于肾衰竭），2例患者术后出现脑血管意外，CABG组住院期间的MACCE发生率较PCI-DES 组高，差异有统计学意义［4.26%（4例）vs．0.89%（1例），P＜0.05］。②术后1年PCI-DES组与CABG组的MACCE发生率分别为10.71%（12例）及11.70%（11例），两组差异无统计学意义（P＞0.05），但PCI-DES 组靶血管再次血运重建率（TVR）明显高于CABG组，差异有统计学意义［8.04%（9例）vs．3.19%（3例），P＜0.05］。③术后随访3年，PCI-DES组与CABG 组MACCE发生率［（19.64%（22例）vs．17.02%（16例）］和无MACCE生存率［61.61%（69例）vs．72.34%（68例）］比较差异均无统计学意义（P＞0.05），而PCI-DES组靶血管再次血运重建率仍然高于CABG组，差异有统计学意义［10.71%（12例）vs．5.32%（5例），P ＜0.05］。PCI-DES组死亡2例（1.79%，其中1例3个月时猝死，另1例于18个月时迟发血栓形成死亡）；术后6 36个月有4例（3.57%）心肌梗死，12 30个月有2例（1.78%）脑血管意外发生。CABG组共死亡5例（5.32%，2例死于手术并发症，另外3例1年后死于脑血管意外和心源性死亡）；术后11 26个月有3例（3.19%）心肌梗死，5 36个月有5例（5.32%）脑血管意外发生，PCI-DES组脑血管意外发生率及死亡率均低于CABG组，差异有统计学意义（P＜0.05）。④PCI-DES组112例中共有52例患者（46.43%）复查了冠脉造影，其中12例患者发生了再狭窄，行再次血运重建术。CABG组共有13例（13.83%）复查了冠脉造影或冠脉计算机断层摄影术检查，3例术后1 3月出现吻合口狭窄，2例1年后静脉桥闭塞，行PCI成功，其余皆显示桥血管通畅。⑤PCI-DES组和CABG组SYNTAX评分比较差异无统计学意义（27.10?8.35vs．31.86?9.22，P＞0.05）。PCI-DES组中，SYNTAX评分高积分（≥30.0）患者（76例）术后3年MACCE发生率明显高于低积分（＜30.0）患者（36例）［26.32%（20例）vs．5.56%（2例），P＜0.01］，而术后3年无MACCE生存率高积分患者低于低积分患者［51.32%（39例）vs．83.33%（30例），P＜0.01］，差异有统计学意义。CABG组中，高积分患者（81例）和低积分患者（13例）术后3年MACCE发生率差异无统计学意义［17.28%（14例）vs．15.38%（2例），P＞0.05］，术后3年无MACCE生存率差异亦无统计学意义［71.60%（58例）vs．76.92%（10例），P＞0.05］。高积分患者中，术后3年PCI-DES组MACCE发生率高于CABG组［26.32%（20例）vs．17.28%（14例），P＜0.05］，术后3年无MACCE生存率低于CABG组［51.32%（39例）vs．71.60%（58例），P＜0.05）］，差异均有统计学意义。低积分患者中，术后3年PCI-DES组MACCE发生率低于CABG组［5.56%（2例）vs．15.38%（2例），P＜0.05］，术后3年无MACCE生存率PCI-DES组高于CABG组［83.33%（30例）vs．76.92%（10例），P＜0.05）］，差异均有统计学意义。
3讨论
对于无保护左主干病变，如何选择合理的血运重建策略一直颇具争议。SYNTAX研究［3］是首个在左主
干和（或）三支血管病变中比较CABG和PCI的前瞻性、多中心、随机对照试验，成为DES时代比较PCI与CABG治疗冠脉无保护左主干病变的里程碑式的研究。SYNTAX积分系统可能是SYNTAX试验最重要的贡献之一，能指导左主干病变患者选择DES或CABG。其评分方法基于下面的冠脉病变评分与分级系统发展而来：①冠脉血运重建治疗对照研究的改良美国心脏学会（AHA）冠脉血管段分类；②Leaman评分；③美国心血管病协会（ACC）/美国心脏学会病变分级系统；
④完全闭塞分型系统；⑤Duke和巴黎心血管学会分叉病变分型系统；⑥专家意见［4，5］。
SYNTAX评分是一种血管造影工具，用于对冠脉疾病复杂性进行分级［6］。与以前的评分系统不同，SYNTAX评分用于完整的冠脉树，不仅可以评价冠脉系统的病变情况同时还对其进行风险分层，提供一种有据可依、精确量化的客观评价指标，对冠脉三支病变或左主干患者可根据SYNTAX评分高低指导血运重建方式，比较不同危险程度的患者接受PCI与CABG 的疗效，具有较强的临床实用性［7，8］。
本研究发现，无保护左主干病变患者接受PCI-DES和CABG治疗，术后3年的结果显示两组MACCE 发生率无明显差异，但PCI-DES组靶血管再次血运重建率明显增高。与CABG相比，相对较高的再狭窄率是阻碍介入疗法成为左主干病变常规方法的根本原因，这可能与我们入选的无保护左主干病变复杂、样本量有限以及PCI-DES组置入双支架的病例数较多有关。再者就是PCI-DES组的造影复查率明显高于CABG组，这会导致一些无症状的桥血管狭窄和闭塞漏诊。而CABG组脑血管事件和死亡两项指标劣于PCI，其原因与CABG术者技术水平有待提高外，还与CABG组合并高危因素患者比例多，冠脉病变严重者多接受了CABG治疗有关。
本研究评价了206例无保护左主干病变患者的冠脉造影结果，发现冠脉病变重的患者多采取了CABG 治疗。研究进一步显示，SYNTAX评分≥30.0时PCI-DES组主要终点事件发生率增多，提示高SYNTAX积分患者接受PCI治疗的远期预后不良。而CABG组中，高积分和低积分患者主要终点事件发生率差异无统计学意义，提示SYNTAX积分高低对接受CABG治疗的复杂冠脉病变患者的预后无明显影响。在低积分患者中，MACCE发生率CABG组高于PCI-DES组，而无MACCE生存率CABG组明显低于PCI-DES组，所以在低积分患者中，PCI-DES较CABG能减少远期MACCE事件的发生。
本研究证实了SYNTAX评分对无保护左主干病变血管重建方式的选择有重要价值，然而SYNTAX评分也存在不足：它只包括了冠脉解剖特点，未包括桥血管病变、病情严重性、操作性因素等临床特点，而且SYNTAX评分对冠脉病变严重程度分层的精确度仅73%左右，并未达到令人满意的程度。所以，冠心病血运重建策略的选择仍应结合冠脉造影的结果、左心室功能、患者的症状、心肌缺血的范围和风险评分（如SYNTAX评分和Euro评分）等进行综合判断，同时也要考虑到当地临床实践的具体情况，最终为患者选择最佳的血运重建策略。
4参考文献
［1］陈纪林．掌握好左冠状动脉主干病变介入治疗的适应证．中国循环杂志，2010，25（2）：84-85．
［2］王禹，杨菲菲，陈练，等．无保护左主干病变应用药物洗脱支架介入治疗的预后及影响因素分析．中国循环杂志，2010，25（2）：96-
99．
［3］Sianos G，Morel MA，Kappetein AP，et al．The SYNTAX Score：an an-giographic tool grading the complexity of coronary artery disease．Euro
Intervention，2005，1：219-227．
［4］Serruys PW，Morice MC，Kappetein AP，et al．Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary
artery disease．N Engl J Med，2009，360：961-972．
［5］Leaman DM，Brower RW，Meester GT，et al．Coronary artery athero-sclerosis：severity of the disease，severity of angina pectoris and com-
promised left ventricular function．Circulation，1981，63：285-299．［6］Georgios S，Marie MB，Arie PK，et al．The SYNTAX score：an angio-graphic tool grading the complexity of coronmary artery disease．Euro
Intervention，2005，1：219-227．
［7］Lemesle G，Boneno L，Labrone A，et al．Prognostic value of the SYN-TAX score in patients undergoing coronary artery bypass grafting for
three-vessel coronmary artery disease．Catheter Cardiovasc Interv，2009，73（5）：612-617．
［8］Dawkins KD，Morel MA，Serruys PW．Counting the score：the SYN-TAX score and coronary risk．Euro Intervention，2009，5（1）：33-35
（收稿日期：2011-07-28）
（编辑：汪碧蓉）
2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南 2014-09-10 12:04来源：丁香园作者：iang 字体大小 -|+ 编者按：欧洲心脏病协会（ESC）2014 年会上发布了2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南，本文就指南主要内容进行编译，现将译文与读者分享。 首先介绍一下推荐类别和证据等级的定义。 推荐类别 推荐类别 定义 所用词汇 I类 证据支持和/或普遍认同治疗或操作有益、有用、有效 推荐/建议 II类 针对治疗或操作有用性/有效性的证据存在争议和/或观点存在差异 IIa类 证据/观点偏向有用/有效 应该考虑 IIb类 有用/有效性证据/观点支持不足 可以考虑 III类 证据表明和/或普遍观点认为治疗或操作无用/无效，有些情况下可能是有害的 不推荐 证据等级 A级 数据来源多项随机临床试验或荟萃分析 B级 数据来源单项随机对照试验或大型非随机试验 C级 专家共识和/或小型试验、回顾性研究和注册研究 注：下文表格中的类别与等级均以类别+ 等级的方式呈现 一、风险评估 1. 短期（院内或30 天内）预后风险评估模型 评分 冠脉干预方式 结局 推荐
CABG PCI STS评分 100%（单独）CABG 院内或30天死亡和院内致残 IB EuroSCPRE II 47%（单独）CABG 院内死亡 IIaB IIbC ACEF 院内或30天死亡 IIbC IIbC NCRD CathPCI 100%PCI 院内死亡 IIbB EuroSCORE 64%（单独）CABG 操作死亡 IIIB IIIC 2. 长期（≥1 年）预后风险评估模型评分 冠脉干预方式 结局 推荐 CABG PCI SYNTAX 主要不良心脑血管事件 IB
近50年来，全球冠心病的发病率持续上升，冠心病介入治疗、外科手术和药物治疗手段得到飞速发展。冠心病致残致死率很高，同时可防可控。2007年美国卫生统计报告显示，美国心血管疾病死亡率的下降23％-47％与治疗相关，44％-76％归功于对心血管危险因素的控制。1984年到1999年北京市所做的一项研究显示，医药治疗避免的642例心血管死亡事件中，择期冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)贡献率只有2％，急性心肌梗死急诊再灌注治疗贡献率41％，其余为危险因素的控制。半个世纪以来，临床基础研究和流行病学数据均一致显示，冠心病的治疗是以预防为主线，药物治疗为基础，非药物治疗手段主要目的是为了改善患者的生活质量。但近年来医生和患者对冠心病的手术治疗都存在一种盲目依赖和期望过高。从近年来全球冠状动脉血管重建的患者人数不断增加就可以看出，这种技术已获得了广泛地接受和认可。与此同时，因手术适应证（是否需要血管重建）和血管重建方式的选择【经皮冠状动脉介入（PCI）还是冠状动脉旁路移植手术(CABG)】选择不当导致的医疗风险在不断增长，也浪费了医疗资源。 我国冠心病血管重建现状 血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 673例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市PCI 数量就占了总量的70％，其他20个省市仅占32％，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。相比之下CABG发展缓慢。2006年全国CABG只有7000例。这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。因此就不可避免存在如下两种情况：血运重建的过度应用和应用不足。在我国尽管血运重建技术并未充分普及，但同样存在血运重建技术的过度应用，特别是PCI的过度应用。 我国PCI发展中存在的一些特殊问题 第一，为减少PCI术后支架内再狭窄，药物涂层支架应用日益增多。我国2007年PCI统计数字显示药物涂层支架占97.8％。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危险，尤其高危患者。加重了患者的经济负担。显然，并不是所有的病例都需要PCI，也并不是所有的PCI病例都需要药物洗脱支架。 第二，左主干病变选择PCI还是CABG？虽然近两年来也相继发表了几项研究支持心功能正常的无保护左主干病变或孤立左主干病变选择PCI治疗。但是，汇总近年的循证证据以及ACC/AHA 指南显示，对左主干病变进行择期干预，无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，选择CABG治疗获益远大于PCI。左主干病变支架植入有两个风险：一是再狭窄风险，二是急性血栓形成风险。DES的应用使急性血栓形成的风险持续存在。急性血栓形成可导致患者立刻死亡，没有抢救机会。 第三，多支血管病变的患者选择PCI还是CABG还是药物治疗？对多支血管病变的患者，INSPIRE研究、MASS研究、SYNTAX研究结果支持CABG优于PCI；对稳定性冠心病患者，COURAGE研究、MASS研究支持药物治疗优于手术治疗。目前我国多支血管病变患者选择PCI治疗不只在少数，每例患者冠脉内植入支架的数目多在3个以上。多个支架植入使支架再狭窄和血栓形成风险均增加。此时对患者的治疗决策需要患者、心内科和心外科医生共同讨论制定。 解决方法 临床医生在冠心病的防治工作中进一步认清两个问题：哪些患者需要血运重建，哪些患者选择药物治疗会更有利；对于需要血管重建的患者，选择PCI还是CABG，对于需要PCI的患者，如何选择DES和BMS。2009年1月5日美国六大学会联合发布的《血管重建技术适当应用标准》（以下简称《适宜标准》）为我们解决这一问题提供了非常有益的参照。制定《适宜标准》的目的是指导临床医生合理应用血运重建技术，推动技术使用的规范化，避免技术应用不足和过度使用。 二、如何理解和应用《冠状动脉血运重建适宜标准》
总之,高血压急症需要尽快的降压,以防止靶器官的进一步损害,在监护室监测血压,用静脉降压药物,依据每个病人具体情况,同时根据临床表现用药,禁用硝苯地平、肼苯哒嗪。 2006-09-08收稿 本文编辑:郑春雨 作者单位:武汉亚洲心脏病医院,湖北武汉430022E-m a i l :z g s y n k @s o h u .c o m 【文章编号】1005-2194(2006)19-1479-03 多支血管病完全血运重建和 非完全血运重建的策略 朱国英,彭 剑 【中图分类号】R 5 【文献标识码】A 冠心病血运重建的完全与否是针对“多支血管病”而言,也就是说多支血管病的血运重建方式可分为完全血运重建和非完全(或称“部分”)血运重建两种。1 完全或不完全血运重建的概念 1.1 完全血运重建 完全血运重建的概念来源于早期心外科搭桥术(C A B G ),是指对>50%狭窄的所有直径>1.5m m 的病变血管均进行旁路移植,可以达到完全缓解心绞痛发作、提高生活质量和提高远期无事件存活率、延长寿命的双重治疗目的。其远期效果又受病变远端血管情况(如血管细小或有弥漫病变)、血管桥(内乳动脉桥和大隐静脉桥)质量以及术者技术水平的影响。自1977年经皮腔内冠脉成形术诞生以来,尤其是介入治疗技术的提高及新器械、新技术的不断问世和广泛应用,使多支血管病血运重建的治疗格局有了根本改变,经皮冠脉介入治疗技术(P C I )已成为多支血管病的主要治疗策略之一,并与C A B G 相媲美,又因其创伤小、安全有效及简便易行、可重复性好等优点而迅速发展并超过了冠脉搭桥术。冠脉内支架术的广泛应用以及对各种复杂病变P C I 技术的提高,使P C I 治疗多支血管病的完全血运重建成为可能。药物涂层支架降低术后再狭窄率又明显改变了P C I 治疗多支血管病的远期疗效而可能成为C A B G 的替代治疗。1.2 不完全血运重建 不完全血运重建又称为“部分”血运重建,是相对“完全性”而言,亦即指仅对引起临床心绞痛症状发作的“罪犯”病变(c u l p r i t )或供血大范围心肌的严重病变进行血运重建手术,达到缓解心绞痛症状、提高生活质量的目的,但手术的前提是必须找准“罪犯”病变并确保手术成功。不完全血运重建主要是指 P C I 技术。 1.2.1 不完全血运重建的适应证 (1)某些病变的解剖特征难以进行介入治疗:①慢性完全闭塞病变(C T O ),因导丝无法通过而失败。②弥漫病变,难以处理全部病变或费用过高。③血管严重扭曲,使支架无法到达病变处。④狭窄伴临近血管瘤样扩张等。(2)某些病变可不考虑介入治疗:①临界病变且临床无相关区域心肌缺血指征。②非优势型右冠脉病变。③较小分支或远端的分支或节段的病变。④只供血极少量存活心肌或无存活心肌的慢性完全闭塞病变。这些病变都可以采用药物治疗或进行二级预防。(3)急性心肌梗死(A M I )急诊P C I 时只扩张梗塞相关血管而达到部分血运重建,打开梗死血管以挽救濒死心肌,其他冠脉病变进行择期介入治疗或择期C A B G 。(4)姑息性介入治疗:对一些高龄患者,合并肿瘤,严重肺、肾脏疾病及功能不全患者,尤其是药物保守治疗效果不佳时,可进行只扩张“罪犯”病变,达到减轻症状、改善生活质量的目的或使患者能继续进行其他伴随疾病的治疗时,可考虑部分血运重建。 1.2.2 “罪犯”病变的判断 术前必须正确判断“罪犯”病变并行有效成功的介入治疗是不完全血运重建方案的决定性因素。“罪犯”病变判断依据:(1)心电图:①静息心电图;②心绞痛发作时心电图;③运动或药物负荷心电图;④动态心电图(H o l t e r )。可根据心电图S T-T 异常的导联,特别是心绞痛发作时心电图的改变来确定“罪犯”病变及其缺血的严重程度。(2)核素负荷心肌灌注扫描(S P E C T )和超声负荷心肌显像。(3)冠状动脉造影:发现溃疡病变、自发撕裂、含血栓病变、高度狭窄及完全或濒临闭塞病变、供血面积最大的严重病变、 【指南与共识】冠心病血运重建后心脏性猝死的预防（一） 《中华心律失常学杂志》2017年21卷1期刊登了由黄德嘉、霍勇、张澍、黄从新、葛均波、韩雅玲等代表中华医学会心血管病学分会中华医学会心电生理和起搏分会 中国医师协会心律学专业委员会心血管冠状动脉及电生理 介入治疗专家工作组撰写的共识“冠心病血运重建后心脏性猝死的预防”，该共识将为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。我们将分两次刊载该共识以飨读者。心血管冠状动脉及电生理介入治疗专家工作组(按姓氏汉语拼音排序)：陈纪言，陈柯萍，陈林，陈韵岱，丁燕生，高炜，葛均波，郭涛，韩雅玲，华伟，黄从新，黄德嘉，黄岚，霍勇，蒋捷，李广平，李淑敏，刘兵，刘惠亮，柳景华，乔树宾，邱春光，沈法荣，苏晞，汤宝鹏，唐熠达，陶凌，王建安，王景峰，吴书林，薛小临，杨丽霞，杨新春，于波，袁祖贻，张澍，赵迎新，周菁，周胜华，周玉杰，邹建刚根据世界卫生组织的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1 h之内发生的意外死亡为心脏性猝死(SCD)[1]。SCD是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD[2]。心脏骤停(SCA)的概念不同于SCD，系指因心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件，经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。美 国每年有32万多人在医院外发生SCA，发病率为103.2/10万，平均年龄66岁，抢救成功率为5.6%[3]。大多数SCD 患者的基础疾病为冠心病，包括急性冠状动脉综合征(ACS) 和慢性缺血性心脏病[4]。由于冠心病一级和二级预防措施的积极推广和实施，冠心病现代治疗方式，特别是急性心肌梗死(心梗)发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的 广泛开展，美国近年来冠心病的病死率呈逐年下降的趋势[3]。但是SCD的发病率并未下降。在美国男性人群，相对于肺癌、前列腺癌、直肠结肠癌、脑血管病、糖尿病和下呼吸道感染所引起的死亡，SCD仍排在首位，病死率为76/10万[5]。在女性，SCD也是死亡的主要原因，SCD的病死率(45/10万)是乳腺癌的1.7倍[5]。由于治疗技术的进步，ACS患者 住院和近期病死率大幅度下降，但1年内累计有16%～25%发生心力衰竭(心衰)[6]，这是近10多年来心衰患病率上升的一个重要原因[7]。2/3的收缩性心衰患者的病因为冠心病[8]。心衰患者SCD风险显著高于其他心脏病患者，一项人群研 究显示有心梗史的心衰患者，SCD发生率在所有心脏病患者中最高，是全组心脏病患者的3.65倍[9]。血运重建是一项 非常重要的冠心病治疗技术，包括PCI和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状，并 能降低病死率，改善远期预后。但是，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不 ESC/EACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读 从1812年第一次描述心绞痛症状至今的200余年中，人类对冠心病的认识经历了从大体解剖层次到细胞和分子生物学水平的飞跃，但如何准确诊断和进行最佳治疗一直是临床实践所面临的挑战1。2018年8月ESC 年会发布的《2018年ESC/EACTS血运重建指南》和《第4版心肌梗死全球通用定义》全面总结梳理了目前血运重建和心肌梗死主要循证医学证据，对临床实践具有非常高的指导价值。 一．《2018年ESC/EACTS血运重建指南》 在最佳药物治疗基础上依据循证医学证据进行血运重建治疗能够改善冠心病的预后。1969年Favalo ro首次描述了冠状动脉旁路手术（CABG），8年后A n dreas Grüntzig进行了首例冠状动脉介入术（PCI），50年后的今天CABG和PCI仍是冠心病血运重建的主要方式，但医学技术的进步使得我们可以达到更好的治疗终点。 冠心病患者的预后取决于心肌缺血的存在和程度，血运重建以减少心肌缺血为首要目标，其基础在于准确识别心肌缺血。近年来冠脉生理学和腔内影像学检查技术在血运重建的决策中扮演了越来越重要的角色，新指南的相关推荐也反映了这一趋势。基于DEFER2、FAME3、FAMEII4等里 程碑式的研究证据，新指南推荐在临界病变（IA）和多支病变（IIa B）中进行冠脉血流储备分数（FFR）检查。非血管扩张剂依赖的瞬时无波形曲线比值（iFR）理论基础与FFR相似，DEFINE－FLAIR5和iFR－SWEDEHEART6研究1年随访结果表明iFR指导血运重建不劣于FFR，因此在临界病变的评估中也获得了IA级别的推荐。但是目前静息Pd/Pa、CT－FFR等其他冠脉功能学检测手段循证医学证据仍不充分，新指南中未予明确推荐。血管内超声（IVUS）和光学相干成像（OCT）等腔内影像学检查手段可以提供管腔面积、斑块负荷、斑块成分等诸多信息。2015年发表一项纳入了123例无保护左主干病变患者的RCT研究表明，2年的随访中IVUS指导的PCI治疗与冠脉造影相比能显著减少MACE事件，更多的非RCT研究数据也支持这一结论7。在新指南中推荐对无保护左主干病变进行IVUS检查评估病变严重程度（IIaB）。与IVUS相比，OCT研究证据较少，目前尚无以硬终点为主要研究终点的RCT研究发表，因此新指南对OCT作为指导血运重建治疗的诊断工具未予明确推荐。 稳定性冠心病血运重建治疗指征主要为缓解症状和改善预后，新指南强调血运重建策略的选择应从外科手术风险、病变解剖复杂程度、达到完全血运重建的可能性三个维度综合分析。STS评分和EUROSCO RE II评分为目前CABG手术风险评估的主要手段，在CABG研究队列中STS评分表现出了更优的围术期风险评估能力，因此STS评分（IB）推荐级别高于EUROCSO REII评分（IIb B）。SYNTAX积分所体现的病变解剖复杂程度对于CABG和PCI的选择具有重要意义，对于左主干和多支病变推荐 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专 家共识解读 非血运重建ACS患者指本次发病以来未行PCI或冠状动脉旁路移植术，仅接受药物治疗(即保守治疗)的ACS患者。相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者不良心血管事件风险更高、预后更差。无论是否接受血运重建，长期口服抗血小板治疗均可显著降低ACS患者全身动脉粥样硬化血栓风险。我国非血运重建ACS患者规范服药的患者仅为10.26％。规范的抗血小板治疗有望改善非血运重建ACS患者的临床预后。 非血运重建ACS患者抗血小板治疗的建议 一、缺血和出血风险评估 非血运重建ACS患者接受抗血小板治疗前应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。 (1)在进行抗血小板治疗前应充分权衡缺血和出血的风险。(2)可使用OPT－CAD或GRACE评分进行缺血危险分层，如使用GRACE评分建议 入院和出院时分别评估1次。(3)在进行缺血风险评估的同时应进行出血风险评估。可使用CRUSADE评分进行危险分层。 二、抗血小板药物及治疗建议 （一）环氧酶(cox)－1抑制剂 如无禁忌证，所有非血运重建ACS患者均应口服阿司匹林。首剂负荷量150－300mg(仅适合于未服用过阿司匹林的患者)。并以75－100 mg/d长期服用。 （二）P2Y12受体抑制剂 1.P2Y12受体抑制剂的选择： 非血运重建ACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂。P2Y12抑制剂选择应权衡缺血和出血风险。可首选替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2次/d维持)，当临床判断出血风险较高(如合并出血高危因素或CRUSADE评分＞40)或替格瑞洛不适用/不耐受，不可获得时。氯吡格雷(300mg负荷剂量，75 m/d维持)是合理的选择。 不完全冠脉血运重建介入术患者系统教育的强化护理策略探讨 冠心病是老年人的主要住院原因之一，随着人口的逐步老龄化，老年冠心病患者日益增多，合理管理老年冠心病不完全血运重建介入患者具有重要意义。合理治疗改善预后的研究对此类患者虽然至关重要，但临床关注和研究还是非常之少。我院收治的经冠脉造影证实为多支病变并行不完全介入治疗的冠心病患者共82例，对他们进行整体护理并在随访中实施系统健康教育方案分析，收到较好效果，现总结如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2005年1月～2006年1月我院收治的经冠脉造影证实为多支病变并行不完全介入治疗的冠心病患者共82例，患者心功能（NAHY分级）为Ⅱ～Ⅲ级，均为不稳定心绞痛及急性非ST段抬高性心肌梗死患者，所用支架为雷帕霉素药物洗脱支架，排除严重的心、肝、肾脏器功能衰竭者，恶性肿瘤者、代谢紊乱、及贫血和左主干患者。多支病变的定义：前降支（包括粗大的对角支）、回旋支（包括粗大的钝缘支）、右冠脉（包括粗大的锐缘支）等直径≥2 mm的主要冠脉中有2支及其以上的血管狭窄达到70%以上。完全血运重建与不完全血运重建的定义：冠脉血管介入治疗术（PCI）后所有主要的冠脉及其分支无70%以上残余狭窄者为完全血运重建，遗留任何1支以上冠脉及其分支残余狭窄≥70%者为不完全血运重建。 1.2方法 1.2.1患者被随机分为两组，强化护理观察组42例，对照组40 例，年龄45～75岁，平均年龄（62.30±9.2）岁。两组患者病程、血压、血脂、心功能、心率、肝肾功能、生活方式及血管病变支数等无显著统计学差异，P>0.05，见表1。对强化护理观察组进行系统的健康教育方法。追踪随访3年。比较终点事件，再住院率，死亡率。 1.2.2强化护理干预组患者严格進行出院指导及护理干预出院后强化干预措施，要求患者应在家属陪同下恢复一般日常生活，坚持服用抗血小板药物，定期监测血常规，指导患者观察出血征象。建立患者病历档案，详细记录一般资料和联系方式。出院1个月内回访1次/w，以后1次/月。回访内容包括患者生活功能恢复情况，有无并发症，对服药的依从性等。对照组在住院期间进行一般健康指导及干预。 1.2.3应用标准化问卷调查表《医院情绪抑郁及焦虑量表》（HADS），HADS 包括两个分量表，及焦虑量表HAD-A和抑郁分量表HAD-D，HAD-A大于6为焦虑障碍，HAD-D大于7为抑郁障碍，二者合计分数大于15为焦虑抑郁障碍，同时应用SF36对其生活质量进行评估，对护理强化干预组焦虑抑郁患者进行心理护理干预，并对患者进行干预前后心理量表分析。在生活质量上，根据每位患者的综合危险因素，针对性地进行积极的干预，首先从改变不良生活方式着手， 冠状动脉杂交血运重建专家共识解读（完整版） 近年来，随着冠心病内、外科治疗技术的进步和发展，复杂冠状动脉(冠脉)病变血运重建治疗策略的选择再次引起心内外医生的讨论，同时，由心脏内外科医生组成的心脏团队共同执行临床决策从而使患者获得最 佳治疗方案的概念也逐步形成。心脏团队的建立推动了冠脉杂交血运重建的迅速发展，并取得了良好的临床疗效。 冠状动脉血运重建策略包括经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG) 和冠状动脉杂交血运重建(Hybrid Coronary Revascularization，HCR)，而患者最终血运重建策略的选择主要取决于个体冠状动脉病变程度以及临床特征。1996年，Angelini等首次开展了冠脉杂交技术，随后HCR治疗作为冠状动脉多支病变的开创性治疗方式出现。HCR综合CABG和PCI两种手术方式的优点，按计划同期或分期采用心脏不停跳下小切口(Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass，MIDCAB) 行左乳内动脉（LIMA）至左前降支（LAD）外科冠脉搭桥手术和非LAD病变血管PCI置入药物洗脱支架的方式相结合的再血管化治疗策略，通常情况下MIDCAB和PCI术间隔时间不超过60 天。目前冠脉搭桥术中自LIMA至LAD的搭桥具有其他方法无法比拟的远期通畅率和生存收益，而PCI技术不仅微创，而且对于非LAD冠脉局限病 变的中远期疗效趋同于大隐静脉桥甚至更佳。因此，对于血运重建有效性而言，LIMA－LAD搭桥优于PCI置入药物洗脱支架，而PCI置入药物洗脱支架又优于大隐静脉桥。同时，HCR具有外科小切口、心脏不停跳、不涉及主动脉操作等特点，其围术期并发症的发生率远远低于常规CABG治疗。2011美国心脏病基金会/美国心脏协会CABG指南郑重声明：HCR 实施的主要目的就是减少传统CABG在高危患者所致的高死亡率。多项研究已表明HCR安全有效，但目前尚缺乏大规模的临床随机对照研究，因此目前内外科医生尚未把HCR纳为临床的常规治疗。 2017年8月，由上海交通大学医学院附属瑞金医院心外科赵强教授牵头撰写的《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2017）》发表于《中华胸心血管外科杂志》，为规范和推广冠心病HCR策略提供了参考和依据。该共识推荐使用多个评分系统和风险分层对冠脉病变患者进行评估，根据PCI、CABG和HCR这些治疗策略的风险-获益比来决定最终的血运重建策略选择。共识建议在有经验的心脏中心开展HCR手术，HCR治疗方案的制定，必须由心血管内科和心脏外科医师组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行全面评价，共同制定血运重建策略，尽可能为患者提供最佳的治疗方式。 基于最优的远期疗效和最小的手术创伤(风险-获益比)考虑，HCR作为传统冠脉搭桥和单独PCI治疗的补充和替代，融合了心脏内、外科的优势。 全科口腔医学电子杂志Electronic Journal Of General Stomatology 2019 年5月第6卷/第14期V ol.6, No.14 May. 2019 98 112例显微镜下牙髓血运重建术四手操作护理配合体会 钟莎莎1，金婷婷2* （南京医科大学附属口腔医院（江苏省口腔医院），1.儿童口腔预防科；2.门诊办，江苏南京 210029）【摘要】总结112例年轻恒牙显微镜下牙髓血运重建术四手操作护理配合，四手操作重点包括：四手护士术前准备用物齐全，术中严格执行无菌操作，熟练使用橡皮障，掌握显微镜下四手配合，掌握牙髓血运重建术操作流程，正确平稳传递传递操作器械，精准调拌口腔材料MTA(矿物三氧化物凝聚体)、iRoot BP等与操作医生形成默契，快速准确进行积极有效的护理配合。 【关键词】血运重建术；年轻恒牙；四手操作 【中图分类号】R473.78 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.14.98.02 牙髓血运重建术是近些年来新开展的一项新技术，是指当年轻恒牙发生牙髓根尖周病变时，利用诱导根尖出血，借助MTA、iRoot BP等生物支架来诱导牙根继续发育和组织再生[1]。主要选择牙髓感染或坏死的、根尖孔未闭合的年轻恒牙，可伴随或不伴随根尖周炎症和屡道。X线片上可见明显的根尖周骨质破坏和对牙髓活力测试无反应的牙也可以进行该操作[2-3]。根据有关牙髓血运重建术的临床研究及病例报告，其适应证选择越来越广[4]。现将我科2016- 2018年112例显微镜下牙髓血运重建术四手操作护理配合体会做如下汇报。 1 治疗方法 根据患儿病情、医生诊断行牙髓血运重建术，术前告知患儿家长血运重建术与根尖诱导术区别，利弊，签署术前知情同意书，向家长介绍手术流程，费用，复诊次术，并要求按预约时间准时复诊，术前拍摄X光牙片以及CT，测量根管长度，进行记录。 2 准备工作 2.1 环境准备 术前保持诊室清洁干燥，空气流通，有条件的情况下进行半小时空气消毒，同时保证安全良好的就诊环境[5]。 2.2 物品准备 四手护士根据预约本，以及电子病历，了解本次治疗患儿年龄、既往史，牙位，操作项目、目的，准备好治疗盘、橡皮障、合适的橡皮障夹、弓，并根据牙位打好孔，根据治疗目的准备好高速涡轮机、低速涡轮机、车针、扩大针、冲洗器、冲洗液、生理盐水、局麻药、封药材料，垫底材料，粘接剂，小毛刷、树脂、光固化灯、充填器、无菌棉球、酒精棉球、显微镜、显微口镜。 2.3 家长准备 安抚患儿，要求患儿积极配合并且给予患儿鼓励，术日带好就诊病历，X片、CT片准时复诊。 3 护理配合 协助操作医生上橡皮障，患牙开髓后橡皮障下暴露髓腔，四手护士正确平稳传递1%次氯酸钠冲洗液，20 ml/根，浸泡冲洗10min，缓慢冲洗，不可加压冲洗，后传递生理盐水10ml冲洗5ml，避开患儿颜面部传递，防止误伤。准备好消毒小棉球、纸尖，使用镊子进行传递，干燥根管。若前行牙血运重建术，需传递蘸有自酸蚀剂小毛刷给操作医生涂布于牙本质进行光固化，牙冠变色是牙髓血运重建术后的常见问题，米诺四环素和三氧化矿物聚合体（mineral trioxide ag—gregates，MTA）都会导致牙齿内染色。Reynolds等[6]在使用三联抗菌糊剂前用牙本质粘接剂和复合树脂隔绝米诺环素与牙齿的接触以减少内染色。美国牙髓病学会的操作指南也提示操作者需要关注牙冠变色的问题[7].干燥根管后，四手护士准确取量三联糊剂于调拌纸上，将三联抗生素糊剂（环丙沙星、甲硝唑和米诺四环素按照１∶１∶１的比例混合）用盐水调拌成糊状，并使用螺旋输送器将糊剂导入根管，准备好无菌小棉球、暂封封闭窝洞（氧化锌+GIC），嘱患儿术后2小时内不可进食，预约术后两周复诊。 复诊时，若患牙仍有扣痛，牙龈红肿，扪痛或瘘管，重复上次治疗步骤，症状消失后。症状消失后，进行下一步治疗，四手护士准备好利多卡因，协助操作医生进行局部麻醉，不可使用含有肾上腺素麻药。等待麻药起效后，熟练协助操作医生上橡皮障，橡皮障下再次打开髓腔，四手护士传递17%-21%EDTA溶液冲洗根管，冲洗20 ml/根，浸泡冲洗，后四手护士打开显微镜，传递显微口镜给操作医生，通过口镜显微镜下生理盐水冲洗10 ml/根，四手护士做好及时吸唾，保持操作视野清晰，显微治疗技术中要求护士不但要有专业理论知识和娴熟的专业技术，还要有丰富的临床经验，同时还要与医生形成一种默契[8]。冲洗完毕，四手护士准备好消毒小棉球、纸尖正确传递，干燥根管。准备好28 mm，40号根管扩大针，工作尖向下，传递给操作医生，协助医生轻柔穿刺牙髓及根尖周组织进行引血，出血量达到有牙骨质界下4 mm，出血形成血凝块作为蛋白组织支架是目前牙髓血运重建中的主要方法，四手护士通过显微镜显示屏观察引血效果，及时传递胶质银给操作医生置于根管内同时起支架作用，做好支架，四手护士根据牙位精准取量MTA于调拌纸上，使用无菌注射用水进行MTA调拌，MTA需现用现配，放置易干，水多易稀，护士要掌握调拌技巧，少量多次调拌，防止贵重材料浪费，调拌成粘土状使用锌汀充填器传递给操作医生，放入MTA 覆盖在釉牙骨质界下方1～2 mm处，前牙操作时应选择不 通讯作者：金婷婷 牙髓血运重建术 适应症 是牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙，可伴随或不伴随根尖周炎症和瘘道。 操作步骤 橡皮障局麻下暴露髓腔，建立通畅的根管通路，去除坏死牙髓。使用大量的NaOCl 溶液、氯已定溶液和（或EDTA液）、无菌生理盐水（20ml以上）彻底冲洗根管后，在根管内将抗生素糊剂轻轻盖在残存牙髓上2周。 复诊时打开根管，若无脓性渗出或仅有少量出血时，取出糊剂，充分冲洗根管，再用无菌生理盐水漂洗，使用光滑髓针或扩大针轻柔刺穿牙髓及根尖周组织引起根管内出血，用蘸有无菌生理盐水的小棉球使出血止于釉质牙骨质界下2～3 mm，并在根管内形成血凝块（可以放置明胶海绵）；将MTA 覆盖其上以封闭根管口，使用玻璃离子黏固剂垫底，光固化复合树脂修复牙体。 定期随访术后每3-6个月复查，随访18-24个月。 临床检查项目：患者主诉疼痛情况。叩诊、松动度、粘膜肿胀及有无窦道、脓肿形成、牙髓温度测试。 影像学评估：根据X线片评价根尖周组织愈合情况，根尖周病变是否缩小或者消失；观察牙根是否继续延长，根管腔是否缩窄，以及根尖孔闭合情况。 抗生素糊剂 将甲硝唑、米诺环素（可能会导致牙体内染色）和环丙沙星等比例混合制成的三联抗生素糊剂导入根管并轻轻覆盖在残存的牙髓上，可以达到彻底的根管消毒。 操作注意事项 在操作中要尽可能少或者不探测根管，以保存牙髓干细胞和牙乳头中间充质干细胞的活力。不建议进行传统的机械预备，而是采用更加温和的根管冲洗以及根管内放置抗菌药物的方式进行根管消毒。 如果在几次根管内冲洗和封药后，临床症状没有好转的迹象，瘘道始终存在，或出现肿胀和疼痛等情况时，应该考虑进行根尖诱导成形术。 冠脉病变分型 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020 冠状动脉介入治疗的基本知识 2007-11-14 PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。 一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。 二、冠状动脉病变的形态学分类 1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。 表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型 病变特征 A型病变 B型病变 C型病变 病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm 病变形态同心性偏心性———— 是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲 是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）严重成角（＞90。）病变外形管壁光滑管壁不规则———— 钙化程度无或轻度中重度———— 闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月 病变部位非开口部开口部———— 分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支 湘雅医学院 儿童口腔医学文献综述 题目：牙髓血运重建技术的发展应用专业：湘雅口腔医学院 班级：口腔（5年）1001班 学号：2601100114 邮箱：whf2010oral@https://www.doczj.com/doc/ff12885943.html, 2014年7月6号 牙髓血运重建技术的发展应用综述 王宏峰（中南大学湘雅口腔医学院，410000） 摘要：牙髓作为完全发育成熟的组织，一旦受损就很难恢复，所以在传统的根管治疗中利用充填材料代替牙髓组织严密充填根管是最现实的治疗方式，但传统的充填和密封材料易使牙冠变色而影响患者的容貌美观。在经过治疗的牙根管中，长期的氢氧化钙充填物可降低牙本质的抗折性能【1】。经过完善的根管治疗的患牙，虽然能延长留存的时间，但依然较健康牙容易缺失。因此，寻找理想的牙髓病治疗手段是业界共同的目标。牙髓再生是为替代损伤的由成牙本质细胞、血管、连接组织和神经等构成的牙髓组织而设计的以生物学组织工程为基础的一个过程，而成牙本质细胞再生、牙髓血运重建、神经再生和支架移植是牙髓再生必须面对的问题【2】。 关键词：根尖诱导成形术；牙髓血运重建术；年轻恒牙；干细胞；无机三氧化聚合物 传统观点认为，由于其有限的防御及修复能力，牙髓一旦发生感染坏死后再生的可能性几乎没有然而近年来随着生命科学、材料科学以及相关的各学科的发展，人们对牙髓尤其是年轻恒牙牙髓的再生能力有了新的认识。再生性牙髓治疗作为牙髓坏死后一种新的治疗选择开始成为研究热点。它包括了诸如根管内血运重建、成体干细胞疗法、牙髓植入、支架植入、三维细胞复制、可注射式支架植入和基因治疗等多种方式【3】。其中根管内血运重建作为再生性牙髓治疗中最简单易行的一种方式，它在年轻恒牙牙髓坏死治疗中的应用将是本文主要讨论的内容。 牙髓血运重建术(dental pulp revaseularization)是由1waya等【4】在2001年首次提出的。作为牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙的一个新的治疗选择，牙髓血运重建术通过在操作中彻底有效的根管消毒，尽量保护牙髓干细胞和牙乳头问充质干细胞，并为这些 规范冠脉血运重建管理 冠脉血运重建包括经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉旁路移植术以及两者的结合（即杂交治疗），其目的是缓解冠脉狭窄、重建血管、恢复心肌灌注。为了进一步规范我国冠心病血运重建治疗，提高医疗质量，由中华医学会心血管分会介入心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了“中国冠脉介入治疗指南（简本）”。该指南对新近有关冠脉血运重建策略、特殊冠心病的处理、围术期用药和二级预防等提出了指导性意见。 指南指出，对接受冠脉血运重建的患者术前正确的临床诊断和适当的影像学检查十分重要，尤其是心绞痛症状、心电图表现和负荷试验。对准备接受冠脉血运重建的患者必须进行危险分层，后者为选择适宜的血运重建手段以及预测冠脉血运重建术后主要心血管事件（MACE）发生率提供用的参考。指南突出表明，在冠脉血运重建治疗时应组建由心血管内科、介入医生、心血管外科、影像学专家共同参与的心脏团队，以对复杂3支或/和左主干病变制定血运重建方案；告知患者及家属临床获益/风险/近期和长期预后。在未设置心脏外科时，需3名或以上副主任/主任医师决定治疗策略。 显然，冠脉血运重建的目的是改善患者的临床预后和缓解临床症状。对稳定型心绞痛患者，大量的研究结果表明，左主干病变、前降支近端 狭窄＞70％、伴左心室功能减低的2或3支病变、大面积心肌缺血(核素缺血＞10％)血运重建能改善预后，而非前降支单支病变且缺血面积＜10％, 血运重建对预后无助。任何血管狭窄＞70％且优化药物无效、呼吸困难/心力衰竭且缺血＞10％或存活心肌有狭窄＞70％的冠脉供血时，血运重建治疗时症状改善，但是，优化药物治疗后无明显缺血者，血运重建对改善临床症状无助。 对非ST段抬高急性冠脉综合征患者，应根据临床、心电图、血清心肌损伤标志物、炎症指标、心功能、冠脉病变情况等或应用GRACE危险评分作危险分层，以决定是否早期血运重建。极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急冠脉造影/介入治疗。对GRACE积分＞140合并Tn或ST-T波变化的高危患者，推荐早期（＜24h）侵入策略。对早期稳定的高危非ST段抬高急性冠脉综合征患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗。非高危患者则延迟介入治疗是合理的。 有关ST段抬高心肌梗死患者的血运重建策略，原则上与新近公布的AHA/ACC、ESC以及我国的相关指南相同，对症状12-24h内ST段抬高心肌梗死患者（尤其仍有胸痛和心电图变化），首次医疗接触（FMC）120min内且介入团队经验丰富,则直接PCI较溶栓更为推荐。直接PCI 时，应积极提倡经桡动脉途径，使出血等并发症明显减少。 ESC/EACTS心肌血运重建管理指南要点 ACS =急性冠脉综合征; AF =心房颤动; AMI = 急性心肌梗死; BMS = 金属裸支架; CABG = 冠脉旁路移植术; CAD = 冠心病; CKD =慢性肾病; DAPT = 双联抗血小板治疗; DES = 药物洗脱支架; DUS = 双功超声; ECG = 心电图; EF = 射击血分数; FFR =冠脉血流储备分数; GP = 糖蛋白; IABP =主动脉内球囊反搏; iwFR =瞬时无波无线电；IMA =内乳动脉; IRA =梗死相关动脉; i.v. =静脉内; LAD = 左前降支; LM =左主干; LMWH =低分子肝素; LV = 左心室; LVEF = 左室射血分数; NSTE-ACS = 非ST段抬高的急性冠脉综合征; PCI =经皮冠脉介入治疗; PRECISE-DAPT = 在拟行支架植入和随后双联抗血小板治疗的患者中预测出血并发症; s.c. =皮下注射; SCAD = 稳定性冠心病; STEMI = ST-抬高的心肌梗死; STS = 胸外科学会; SYNTAX = 用紫杉醇支架经皮冠脉介入治疗与心脏外科的协同作用；TIA = 短暂性脑缺血发作; UFH =非组分肝素。 A推荐类别 B证据水平 C有证实的心肌缺血，一种血流动力学相关的病变，定义为FFR ≤0.80 或iwFR≤0.89, 或一支主要冠脉狭窄>90%。 D根据FFR <0.75，表明一种预后相关的病变。 E如果心脏团队担心手术风险或者经心脏团队充分咨询后，患者拒绝CABG，应当考虑PCI。 F这些推荐指的是得到大规模随机试验支持、有临床终点评估获得无条件欧盟质量标志的支架。 85岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建术疗效与安全性分 析 [摘要] 目的评估年龄超过85岁的患者接受pci的安全性和有效性，并找出住院和1年生存率的相关危险因素。方法回顾分析2005年1月～2010年12月65例冠状动脉疾病老年患者经皮冠状动脉腔内成形术。对住院和随访1年所采集的临床、血管造影及介入治疗进行了相关变量对数回归分析。结果住院患者的治愈率为90.8%（59/65），住院患者的死亡率为9.2%（6/65）。随访1年发现接受介入治疗的患者1年存活率为83.1%（54/65）。回归分析显示：左心室射血分数是唯一预测住院患者存活率的独立预测因子。随访1年发现，肾功能不全及完全的血管成形术均与临床疗效密切相关。结论本研究表明高龄冠心病患者（年龄大于85岁）进行经皮冠状动脉介入治疗是安全、有效的。它可以有效地缓解症状，并提供住院期间为期1年的后续以及有利的结果。低ef值、不完全心肌血运重建术和肾功能障碍会影响临床疗效。 [关键词] 冠心病；经皮冠状动脉介入；老年人；血运重建 the effect and safety analysis of percutaneous coronary angioplasty in patients aged over 85 with coronary artery disease mai haiyuan1 tang lijun2 1.department of cardiology, the people′s hospital of heshan city in guangdong province, heshan 529700, china; 血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(C ABG)。在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 6 73例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市P CI数量就占了总量的70%，其他20个省市仅占32%，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。相比之下CABG发展缓慢。2006年全国CABG只有7000例。这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。因此就不可避免存在如下两种情况：血运重建的过度应用和应用不足。在我国尽管血运重建技术并未充分普及，但同样存在血运重建技术的过度应用，特别是PCI的过度应用。 我国PCI发展中存在的一些特殊问题 第一，为减少PCI术后支架内再狭窄，药物涂层支架应用日益增多。我国2007年PCI统计数字显示药物涂层支架占97.8%。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危 险，尤其高危患者。加重了患者的经济负担。显然，并不是所有的病例都需要PCI，也并不是所有的PCI病例都需要药物洗脱支架。 第二，左主干病变选择PCI还是CABG？虽然近两年来也相继发表了几项研究支持心功能正常的无保护左主干病变或孤立左主干病变选择PCI治疗。但是，汇总近年的循证证据以及ACC/AHA 指南显示，对左主干病变进行择期干预，无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，选择CABG治疗获益远大于PCI。左主干病变支架植入有两个风险：一是再狭窄风险，二是急性血栓形成风险。DES的应用使急性血栓形成的风险持续存在。急性血栓形成可导致患者立刻死亡，没有抢救机会。 第三，多支血管病变的患者选择PCI还是CABG还是药物治疗？对多支血管病变的患者，INSPIRE研究、MASS研究、SYNTAX研究结果支持CABG优于PCI；对稳定性冠心病患者，COURAGE研究、MASS 研究支持药物治疗优于手术治疗。目前我国多支血管病变患者选择P CI治疗不只在少数，每例患者冠脉内植入支架的数目多在3个以上。多个支架植入使支架再狭窄和血栓形成风险均增加。此时对患者的治疗决策需要患者、心内科和心外科医生共同讨论制定。【指南与共识】冠心病血运重建后心脏性猝死的预防(一)
ESCEACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读
急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识解读
不完全冠脉血运重建介入术患者系统教育的强化护理策略探讨
冠状动脉杂交血运重建专家共识解读(完整版)
112例显微镜下牙髓血运重建术四手操作护理配合体会
牙髓血运重建术
冠脉病变分型
牙髓血运重建综述
规范冠脉血运重建管理
ESCEACTS心肌血运重建管理指南要点
85岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建术疗效与安全性分析
血管重建技术
相关主题
文本预览