垦隧堕血萱瘟苤壶垫！！生！旦筮！！鲞筮！翅照』堡趟塑！坚￡垡！：丛墅ｂ２Ｑ！Ｑ：№！：！Ｓ；垒坠：３?１６ｌ?
?标准与指南?急性缺血性卒中影像学检查推荐
美国心脏协会科学声明
１一－－一●－■■‘－ｌ－’
Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｌｉｏｌ簋ｌｏｔｌⅡｌ绷翠ｎｇ０Ｉａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ
ＡｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｓｔａｔｅｍｅｎｔｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
ＲｉｃｈａｒｄＥ．Ｌａｔｃｈａｗ，ＭａｒｋＪ．Ａｌｂｅｒｔｓ，ＭｉｃｈａｅｌＨ．Ｌｅｖ，ＪｏｈｎＪ．Ｃｏｎｎｏｒｓ，ＲｏｂｅｒｔＥ．Ｉ－Ｉ盯ｂａｕｇｈ，
ＲａｎｄａｌｌＴ．Ｈｉｇａｓｈｉｄａ，ＲｏｂｅｒＨｏｂｓｏｎ，ＣｈｅｌｓｅａＳ．Ⅺｄ唬ｌｌ，ＷａｌｔｅｒＪ．Ｋｏｒｏｓｈｅｔｚ，ＶｉｎｃｅｎｔＭａｔｈｅｖ，ｓ，
ＰａｂｌｏＶｉｌｌａｂｌａｎｅａ，ＳｔｅｖｅｎＷａｒａｃｈ，ＢｅｖｅｒｌｙＷａｉｔｅｒｓ
代表美国心脏协会心血管放射学与介入委员会、卒中委员会以及周围血管病跨学科委员会著
林日增译
卒中是一种常见的严重疾病，仅在美国每年就有约７９５０００人发病。在全世界范围内，卒中是死亡和残疾的首位病因。在１０年之前，重组组织型纤溶酶原激活物（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔＰＡ）被批准用于急性缺血性卒中的治疗。其应用指南包括在卒中发病３ｈ内静脉给药，事先进行ＣＴ扫描排除出血，后者是使用ｒｔＰＡ的禁忌证。尽管在欧洲和北美进行的随机对照试验证实了ｒｔＰＡ的有效性，但其引起的颅内出血发生率高达６．４％【１－２］；后来的研究显示，如果不严格遵守用药指南，其发生率会更高∞１。这些对照试验的目的是评价患者的转归，而没有尝试确定血管闭塞的部位（或者是否确实存在血管闭寒）、组织损伤的严重程度或可被挽救但仍存在损伤风险的脑组织体积。
十几年来，急性缺血性卒中的治疗进展缓慢Ｈ引，而这种常见疾病的治疗目标已有所拓展。首先，需要将治疗时间窗从３ｈ延长至Ｉ＞６ｈ，因为即使当今社会拥有迅捷的通讯和转运条件，但仍然只有极少数患者能在发病３ｈ内得到治疗№Ｊ。其次，需要提高治疗的效果，甚至在进行随机对照试验之前，就已发现静脉ｒｔＰＡ对周围小血管作用要优于颅底大血管。川。再次，需要降低并发症发生率，特别是在患者在缺血过程的较晚时期接受治疗时。
如何实现这些目标呢？首先，新的治疗方法正在研发之中。新型静脉溶栓药的疗效可能要优于
ＤＯ］：１０３７６０／ｃｒｎａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３４１６５２０１０９３．００１
译者单位：２６６０７１青岛．济南军区青岛第一疗养院
原文见：Ｓｔｒｏｋｅ，２００９，４０：３６４６－３６７８．ｒｔＰＡ，而且并发症更少【８］。动脉内应用溶栓药不是一项新技术∽』，但尚无溶栓药被批准通过动脉给药治疗急性卒中。许多装置已被批准或正在评价动脉内机械取栓的效果¨叫。希望这些装置能部分或完全取出闭塞性血栓，而不需要任何会造成出血风险的药物或减少其用量。该方法（以动脉内治疗而非静脉给药开始）需要在对患者进行初步影像学评价时进行血管成像。
其次，需要应用超出单一ＣＴ扫描的改进成像手段，对患者进行分类以选择合适的处理策略Ｈ制。为了扩展治疗时间窗、提高疗效和限制并发症，影像学检查应解决４个关键问题：（１）是否存在出血；（２）是否存在可采用溶栓或机械取栓治疗的血管内血栓；（３）是否存在不可逆性梗死组织及其大小；（４）是否存在如果不恢复足够的灌注有发展为梗死风险的低灌注组织【ｌ¨３｜。在过去ｌｏ年里，随着一些新型改进的ＭＲＩ和ＣＴ技术的飞速发展，现已有多种成像手段可用来评价上述４个问题。ＭＲ弥散加权成像（ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ－ｗｅｉｇｈｔｅｄｉｍ巧晦ＤＭ）是目前敏感性和特异性最高的显示急性梗死的技术，可在发病数分钟内显示其存在¨４｜，它与ＭＲ灌注加权成像（ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ—ｗｅｉ＃ｔｅｏ妞ｎ姆随，ＰＷＩ）联合应用能鉴别有可能存活的低灌注组织［１弘１７］。在同一次检查中，ＭＲ血管造影（ＭＲａｎｇｉｏｇｒａｐｌ哆，ＭＲＡ）能显示血管闭塞，而梯度回波（ｇｒａｄｉｅｎｔ－ｒｅｃａｌｌｅｄｅｃｈｏ，ＧＲＥ）序列能排除脑出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＩＣＨ）¨引。现在，液体衰减翻转恢复（ｆｌｕｉｄ－ａｔｔｅｎｕａｔｅｄｉｎｖｅｒｓｉｏｎｒｅｃｏｖｅｒｙ，ＦＬＡＩＲ）序列已成为一种常规检查，它是显示液体异常聚积的最佳方法。这种多重ＭＲ序列的
万方数据
?１６２?国匝脑血篓趟蓥盛！Ｑ！Ｑ生！旦筮！！鲞筮！翅熊』￡￡塑塑竖！婴！。丛！堕１２Ｑ！Ｑ，№！：１８：垒垫：≥
组合检查在１０ｍｉｎ内即可完成¨引。应用多排扫描仪，非增强ＣＴ（ｎｏｎｅｎｈａｎｃｅｄＣＴ，ＮＥＣＴ）扫描能在数秒内完成对颅内出血和其他病变的评价；ＣＴ血管造影（ＣＴａｒ蟛ｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）能在不到ｌｍｉｎ的时间内完成从主动脉到颅顶的检查；来自ＣＴＡ的原始图像（ｓｏｕｒｃｅｉｍａｇｅｓｆｒｏｍｔｈａｔＣＴＡ，ＣＴＡ．ｓｉ）能提供定性的脑血容量（ｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｘｏｌｕｒｎｅ，ＣＢＶ）图，与ＮＦ＿Ｌ－ｆｆ相比，该图能检测梗死核心以及改善存在梗死风险组织的显示旧０。２２｜。定量（动态）ＣＴ灌注成像（ＣＴｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，ＣＴＰ）能在同一次检查中显示存在梗死风险的脑组织，以鉴别梗死组织与存在缺血但仍可能存活的组织怛３｜。在单个时间点进行成像仅能提供部分需要的信息，随着组织灌注的演变，观察组织存活能力成为最终目的。然而，做出应用各种化学药物和装置治疗急性卒中的决定需要快速获得必要的信息，但是，主治医生没有那么奢望能获得随时间推移的多种资料。因此，这些最新的成像技术应被视为对患者进行分类的极好方法。
由影像学医生和临床医牛组成的治疗小组究竟应采用哪种技术手段呢？有许多凶素需要考虑，如鉴别诊断、技术手段的可获得性和可靠性、操作时问、需要的操作和阅片技能、费用以及患者监护和舒适性。最近，在来自神经科学各分科的影像学医生和临床医生参加的一次研讨会上，一致通过了应用各种影像学技术的路线图’２４｜。其目的在于确定各种成像模型的精确性、对患者进行治疗分类的能力以及它们在患者预后和转归评价中的作用；然而，该小组没有就相关现状进行深入的文献回顾。因此，进行文献回顾确定各种成像技术和程序在提供相关信息以指导正确医疗处理方面的现状是合理的。这种影像学分析分为３部分：脑实质成像、血管成像以及评价组织存活能力的灌注成像。文献回顾限定在英文文献，包括所有相关论著，但重点集中于２０００至２００６年期间以及最近的一些文献。根据表ｌ中的定义，对每篇论著的质量进行证据水平（１ｅｖｅｌｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ，ＬＯＥ）评价。通过这种分析，提出指南和推荐以及每项推荐意见基于ＬＯＥ的级别（强度）（表２）。ＬＯＥ和推荐分级的定义符合美国心脏协会实践指南分类方案。当ＬＯＥ很弱ｉ而不能建立确切的指南和推荐时，就讨论发展趋势并且为进一步的研究提出建议。
１脑实质成像
表１证据水平
Ａ级资料来自多项随机临床试验或汇总分析
Ｂ级资料来自单项随机试验或多项非随机研究
Ｃ级资料仪来自专家共识、病例研究或治疗标准（ｓｔａｒｄａｒｄ－ｏｆ－ｃａｒｅ）
表２推荐分级
Ｉ级证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益、
乍ｆ用和奋效的?螳情况
Ⅱ级对某种操作或治疗的有效性，疗效有相瓦矛盾的
证据和（或）意见有分歧的一些情况
ＩＩａ级证据或意见倾向于支持某种操作或治疗
１１ｂ级ｈｌｊ掘或意见的有效件／疗效小太明确
Ⅲ级证据史持羊【Ｉ（或）一致认为菜辟操作或治疗无用
（或）尢效．在某些情况下Ｉｌ，能有害的一些情况
ＣＴ和ＭＲ／分别被用于对脑实质及其解剖学结构的密度和强度进行成像。在评价急性卒中患者脑组织的状态时，这些成像模式的３种作用相同：排除出血、枪测缺血组织以及排除酷似急性脑缺』ＩｌＬ的病变。每种成像模式在确定可挽救和不可能存活组织的体积方面的能力取决其能实施的灌注技术，后者将在下面进一步讨论。
必须进行文献评价，由于认识到每种成像模式达到ｆ：述３个目标的能力在过去１０年里日益提高，这使得比较性评价更加困难。多排技术的完备使我们能在数十秒内完成亚毫米层厚的颅脑ＣＴ扫描，且具有优于以往的组织辨别（对比分辨率）能力。Ｍ砌图像采集和重建速度显著提高，图像质量明显改善，脉冲序列的多样性也显著增加。后者的例证包括ＤＷＩ的发展（在发病数分钟内检测到缺血脑组织）、ＦＬＡＩＲ序列的完善（与其他序列相比，能更好地检测到脑实质内和蛛网膜下腔的微量液体聚积）以及ＧＲＥ（磁敏感）成像的普遍应用（检测急性脑实质出血和血栓形成）。
１。１排除出血
１．１．１ＩＣＨ
一般认为，ＣＴ扫描是检测ＩＣＨ的金标准。事实上，没有Ａ级证据水平的研究使用真正的金标准，如立即开颅手术或尸检来确定ＣＴ检测急性ＩＣＨ的敏感性和特异性。长期以来，大多数影像学医生和临床医生认为ＣＴ显示ＩＣＨ的准确性高均基于应用早期ＣＴ机进行的一些Ｃ级证据水平研究和实践经验一”６｜。２项Ａ级前瞻性随机研究使用ＣＴ扫描来评价发病３ｈ内静脉ｒｔＰＡ治疗脑缺血的疗效，它们必须排除颅内出血之后才能应用溶栓药’１引。然
万方数据
璺隧魉鱼篮痘盘壶垫！！生！旦箜！！鲞笙ｉ塑照』鲤ｂ型坚！垡§，丛墼ｂ２Ｑ！Ｑ，№！：１８：奠！：！
而，ＣＴ扫描的准确性一直未进行过评价，这哇研究
的参与者均假定ＣＴ扫描检测ＩＣＨ的敏感性高。
ＩＣＨ在ＭＲＩ上的表现取决于出血的时间和使用
的脉冲序列‘１８２７－３３１。磁敏感成像是基于１２’加权
ＭＲ序列榆测极少量脱氧血红蛋白以及另外其他一
些含铁或含钙化合物的能力。在过去几年里，许多
作者已报道过应用ＧＲＥ技术显示ＩＣＨ的病例研
究ｂ４１。在２００４年进行的一项研究中，２００例发病
≤６ｈ卒中患者在ＮＥＣＴ之后紧接着进行ＧＲＥＭＲＩ
检查。尽管采用４位盲法阅片者的共识作为金标
准，但他们发现ＭＲＩ和ＣＴ在检测急性出血方面的
能力相当（一致性为９６％）。在４例患者中，ＭＲＩ证
实缺血区发生出血性转化，而ＣＴ扫描未能发现。
另外４９例患者，ＭＲＩ显示慢性出血沉积（微出血），
而ＣＴ未能显示。研究者们得出结论，ＭＲＧＲＥ序列
在检测急性ＩＣＨ方面似乎至少与ＣＴ扫描一样准
确‘１８‘。ＭＲＩ上显示而ＣＴ未能显示的微量出血是使
用溶栓药的禁忌证吗？最近的证据（Ｂ级）提示，虽
然陈旧性微出血可预测复发性致残性和致死性卒
中，但Ｍ刚存在少数微出血（＜５处）的患者接受静
脉溶栓治疗的有症状ＩＣＨ风险并未显著增高¨５｜。
不过，对于存在多发性微出血（＞５处）的患者，其出
血风险有待进一步研究。
１．１．２蛛网膜下腔出血（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，
洲）
尽管在大多数情况下ＳＡＩｌ的临床表现与急性
ＩＣＨ或脑缺血存在显著差异，但如果考虑使用溶栓
药，排除ＳＡＨ仍然非常重要；而且，一旦探测到
ＳＡＨ，就要进一步明确其病因（如动脉瘤破裂）。大
量对ＣＴ和腰椎穿刺进行比较的研究均显示，ＣＴ在
检测ＳＡＨ方面的敏感性高¨¨引。事实上，正是在
ＣＴ检测少量ＳＡＨ的能力得到证实之后，才造成了
ＣＴ在检测任何急性颅内出血方面敏感性高的假说。
ＭＲＦＬＡＩＲ序列可消除源自脑脊液的信号，从
而能检测到蛛网膜下腔内的微量高信号液体（可以
是血液或是炎性渗出液）。Ｃ级研究应用随后进行
的ＣＴ扫描和腰椎穿刺证实了ＦＬＡＩＲ检测ＳＡＩｌ的能
力一引。然而，从来没有进行过前瞻性随机研究。另
外，脑桥前池和其他基底池内的脑脊液湍流会产生
高信号，从而在ＦＬＡＩＲ序列中造成类似于蛛网膜下
腔血液或渗出液的假阳性征象。
１．２脑缺血的检测和类似病变的排除?１６３?
检测缺血组织并排除类似病变，如肿瘤或硬膜
下血肿的双重作用很大程度仁取决于成像系统的对
比分辨率。虽然Ｍ融的这种分辨率远高于ＮＥＣＴ，
但后者因速度快和普及性高常常用于急性卒中患者
的评价。
１．２．１ＮＥＣＴ表现
脑缺血在发病最初数小时内的典型早期ＣＴ征
象是厌白质界限消失，这是因为缺血组织内相对含
水量增高一¨３ｉ。该征象包括基底节神经核之间的
区分消失、皮质以及脑岛和大脑凸面下白质密度含
混不清。随后出现的脑回肿胀导致脑沟消失，可能
造成脑室受压。这些征象出现得越早，说明缺血越
严重。然而，阅片者在ＮＥＣＴ上识别这些征象的能
力存在很大差异，取决于梗死灶的大小、发病到成像
时的时间以及试验本身的方法学；在发病后３ｈ内
接受检查的患者中，检出率似乎≤６７％…４８｜。在对
美国神经疾病与卒中研究所（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆ
ＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＤｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄＳｔｒｏｋｅ，ＮＩＮＤＳ）ｒｔＰＡ卒中
研究进行的一项事后分析中，Ｐａｔｅｌ等”川发现，检测
到这些早期梗死征象的敏感性为３１％。在发病后
６ｈ内接受检查的患者中，检出率提高到８２％，但这
一时间超出了静脉ｒｔＰＡ的治疗时间窗【５０｜。通过使
用评分系统，如Ａｌｂｅｒｔ卒中计划早期ＣＴ评分（Ａｌｂｅｒｔ
ＳｔｒｏｋｅＰｒｏｇｒａｍＥａｒｌｙＣＴＳｃｏｒｅ．ＡＳＰＥ哪）＂”引以及
设置更合适的ＣＴ窗宽和窗位能更好地鉴别正常与
异常组织ｂ３｜。
这些早期ＣＴ征象的意义一直存在着争议。在
欧洲急性卒中协作研究（ＥｕｒｏｐｅａｎＣｏｏｐｅｒａｔｉｖｅＡｃｕｔｅ
ＳｔｒｏｋｅＳｔｕｄｉｅｓ，ＥＣＡＳＳ）中，伴有早期肿胀的大面积梗
死患者接受静脉ｒｔＰＡ后的出血发生率较高而且预
后较差，因此认为榆测这些征象至关重要¨＂０Ｉ。相
反，Ｐａｔｅｌ等【４９１证实，在ＮＩＮＤＳｒｔＰＡ卒中研究中，这
类宽泛的早期ＣＴ征象与卒中严重程度相关，而与
ｒｔＰＡ治疗的不良转归无关。他们认为，这些早期ＣＴ
征象不应作为患者在发病３ｈ内接受溶栓治疗的排
除标准０４９Ｊ。然而，Ｓｃｈｅｌｌｉｎｇｅｒ等¨４３指出，Ｐａｔｅｌ等Ｈ９Ｊ
没有评价存在这些宽泛的早期ＣＴ征象的患者如不
接受ｒｔＰＡ治疗转归是否会更好，以及这些宽泛的
ＣＴ征象是否通常出现在发病后３～６ｈ时间窗的患
者之中。因此，Ｓｃｂｅｌｌｉｎｇｅｒ等。５４１认为，在０～３ｈ时
间窗内禁用ｒｔＰＡ的ＮＥＣｒ标准是存在出血或超出
大脑中动脉（ｍｉｄｄｌｅｃｅｒｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙ，ＭＣＡ）供血区１，３
这些明确的缺血征象。
万方数据
?１６４?垦区堕鱼丝巍苤盛！！！Ｑ生≥旦箜！！鲞筮！期堕』璧趔基竖垦墼垒§，丛墅ｂ垫！Ｑ：№！：！！，坠坠：！
另一种重要的ＣＴ征象是闭塞血管内的高密度影（代表血栓）。当闭塞血管为ＭＣＡ时，称之为
ＭＣＡ高密度征，其中１乃一ｌ亿的患者都被血管造影证实存在血栓形成＂５‘５６１。因此，血管内高密度征的出现是存在血栓的合适标志物，但缺乏这种征象并不能排除血栓的存在。已对应用ＣＴ确定血栓的组成成分进行过尝试，存在坚硬的白色血栓可能有助于决定采用动脉ｒｔＰＡ溶栓或机械取栓¨７｜。遗憾的是，小的闭塞性血栓的表观密度会因相邻钙质、脑脊
液、脂质粥样硬化物质及其他组织的部分容积效应（卿ｉａｌｖｏｌｕｍｅａ～ｅｒａｇｉｎｇ）改变，因此血栓成分的判断并不准确。
１．２．２ＭＲＩ表现
ＭＲＩ检测脑缺血的能力取决于所采用的序列，
而且这些序列随着时间的推移会出现变化。最重要的序列是ＤＷＩ，它能显示缺血过程中细胞外水进入细胞内环境的弥散受限，同时伴随着细胞肿胀和细胞外间隙变窄。各向同性ＤＷＩ图使异常缺血区更容易显示。然而，因为弥散序列以１２为基础，１２高信号异常区（如血管源性水肿）可能会被误判。因此，与表观弥散系数（印删ｄｉｆｆｕｓｉｏｎｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔ，
ＡＤＣ）图（弥散受限显示为低信号）的相关性大大提高了该技术的特异性。作为选择，将计算的ＤＷＩ图每一像素的同向性弥散值除以每一像素的Ｔ２值得出指数图像，这种指数图像能消除Ｌ的穿透效应，从而大大提高检测真正弥散受限的特异性。一系列Ａ级和Ｂ级研究确切地证实，ＤＷＩ在检测发病６ｈ内的缺血性病灶方面显著优于ＦＬＡＩＲ和Ｂ加权成像，更优于ｄ５％１｜。Ｇｏｎｚａｌｅｚ等№２１证实，将最终的临床和影像学诊断作为金标准，ＤＷＩ诊断急性缺血的敏感性和特异性非常高。Ｂａｒｂｅｒ等¨引证实，ＤＷＩ对发病６ｈ内的脑缺血敏感性高达１００％，而ＣＴ仅为７５％。因为在该研究方案中ＣＴ和ＭＲ／检查之间存在时间延迟，所以Ｆｉｅｂａｃｈ等’１４ｏ在患者发病６ｈ内进行了一项ＤＷＩ与ＣＴ的随机交叉对比研究，结果显示，ＤＷＩ的敏感性和特异性分别为９ｌ％和９５％，而ＣＴ分别为６ｌ％和６５％。因此，ＤＷＩ已成为敏感性和特异性最高的急性脑缺血成像技术，远远优于ＮＥＣＴ或任何其他ＭＲＩ序列。另外，其他ＭＲ序列还能检测酷似急性缺血性卒中的其他类型病变。
几项病例报告报道了脑灌注减低足以导致梗死
时ＤＷＩ为阴性的研究㈣彤。以及随着灌注的恢复ＤＷＩ异常区部分或完全逆转的情况㈨１。因此，ＤＷＩ并非不可逆性梗死的一种简单指标，而是需要进一步研究的复杂指标。另外，其他一些情况也会产生
弥散受限，例如感染（如脓肿、侵袭性病毒感染）、其他炎性病变（如侵袭性脱髓鞘）和某些伴有细胞质减少（如淋巴瘤、脑膜瘤）或内部构造复杂（如表皮瘤、某些转移瘤）的肿瘤。
ＭＲｌ和ＣＴ均可显示ＭＣＡ血栓征。在ＭＣＡ近端闭塞患者中对ＣＴ和ＭＲＩ进行的直接比较发现，ＣＴ能在５４％的患者中显示此征象，而ＭＲＩＧＲＥ序列的检出率则高达８２％【５６１。Ｓｈｅｉｋｈ等旧１最近发表了他们的研究结果，指出ＣＴＡ在显示近端动脉血栓方面优于ＧＲＥ，但ＧＲＥ在显示更远端的血栓方面优于ＣＴＡ。ＦＬＡＩＲ序列亦可显示血管内血栓的高信号
改变。最近的一项研究表明，ＧＲＥ检出血栓的能力实际上不及ＦＬＡＩＲ，但要优于耐训。其他更加隐匿的征象包括Ｔ２加权成像时颅底大动脉内流空效应消失，而较外周的皮质血管则由于血流停滞而出现强化效应№９｜。与ＣＴ相比，由于栓子体积较小而且ＭＲＩ检测的是组织一信号强度的相对值，因此ＭＲＩ难以显示血栓的特征＂引。
１．２．３ＣＴＡ－ＳＩ表现
ＣＴＡ采集数据过程中获得的脑源图像能反映血容量，比ＮＥＣＴ更容易检测到低灌注区。Ｌｅｖ等ｍ３证实，ＣＴＡ－ＳＩ显示的梗死灶大小与复查的ＣＴ结果之间具有非常密切的相关性。这项研究还表明，ＣＴＡ－ＳＩ显示的大面积梗死（＞１００ｍｌ，相当于＞１／３ＭＣＡ分布区）患者动脉内血管再通后的预后较小梗死灶患者更差。一项盲法研究在４０例患者中对
ＣＴＡ／ＣＴＡ－ＳＩ与ＮＦ＿Ｌ可＋病史进行了比较，结果证实，ＣＴＡ／∞一ＳＩ能显著改善梗死灶和闭塞血管的定
位＂１‘。对ＣＴＡ－ＳＩ与ＤＷＩ进行的直接比较证实，２种技术在检测缺血区域方面的敏感性异常接近，ＤＷＩ能更好地显示较小的梗死灶和位于脑干和后颅窝的梗死灶［７２－７３］。ＣＴＡ－ＳＩ的总体ＬＯＥ为Ｂ级。与ＣＦＡ－ＳＩ能提高检测能力相似，最近的Ｂ级研究也证实，动态定量ＣＴＰ能将检测缺血灶的敏感性从ＮＦ＿Ｌ丌的４６％～５８％显著提高到７９％～９０％［７４｜。１．２．４检查的采集时间
应用多排扫描仪进行ＮＦ＿Ｌ－Ｔ扫描的采集时间为１—２ｍｉｎ。在ＮＦ＿ＬＷ基础上进行ＣＴＡ／ＣＴＡ－ＳＩ和动态ＣＩＰ会使整个检查时间从２ｒａｉｎ延长至１０ｍｉｌｌ＂４｜。
万方数据
圜隧题迪簧痘盘查垫！Ｑ堡≥旦筮！！鲞筮！塑墅』鱼堡垒鲤堕！堕！，丛垫些２Ｑ！Ｑ：№！：！§：垒受：≥
反对将ＭＰｄ常规用于急性卒中患者评价的一个主
要原因是进行多个脉冲序列检查所需要的时间过
长。Ｓｅｈｅｌｌｉｒｌｇｅｒ等¨钊首先证实，包括ＤＷＩ、ＦＬＡＩＲ、
ＧＲＥ、ＰＷＩ和颅脑ＭＲＡ在内的诊断性检查能在
１０ｍｉｎ内完成，从而使其可与ＣＴ相比拟，尤其是如
增加ＣＴＡ和ＣＴＡ－ＳＩ检查，两者的检查时间相当。
迄今为止，尚无随机试验对这些技术及其所需的时
间进行过直接比较。尽管总的成像时间必须包括将
患者转移至扫描床、摆放体位、输入资料和建立静脉
通道，但上述２项研究（一项使用ＣＴ，另一项使用
ＭＲＩ）是在静脉通道建立后到达扫描室的急性卒中
患者中进行的，所有这些因素都已考虑到了。将
ＭＲＩ作为一种对急性卒中患者进行分类以选择合理
疗法的影像学技术的主要问题是扫描仪的可用性，
这是一家医疗机构在急诊情况下提供该资源能力的
指标。如果证实ＭＲＩ／ＭＲＡ在急性卒中患者的诊断
和分类中必不可少，并且研发出可靠的治疗方法，那
么就必须具备足够的ＭＲＩ资源，ＭＲＩ的可用性将会
得到改善。
１．３小结
１美国食品药品管理局（ＦｏｏｄａｎｄＤｒｕｇ
Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＦＤＡ）并未要求ＮＥＣＴ扫描，只
要求在静脉注射ｔＰＡ前采用任何一种方法在
４５ｍｉｎ时间内完成检查和阅片以排除ＩＣＨ，
记住这一点非常重要。因此，应用ＭＲＩ和增
强ＣＴ检查（ＣＴＡ、ＣＴＡ－ＳＩ）均无可厚非，但它
们的数据采集不能过度延误３ｈ时间窗内静
脉ｔＰＡ的应用（Ａ级证据）。
２对于超早期卒中患者，ＭＲＩ检测ＩＣＨ的有效性
似乎至少与ＣＴ相当，而且两者的敏感性和特
异性均很高（Ｂ级证据）。ＭＲＩ在显示亚急性
和慢性出血以及急性缺血性卒中的出血性转
化方面优于ＣＴ（Ｂ级证据）。
３ＧＲＥ序列能检测新鲜和陈旧性微出血，且优
于ＣＴ，提示淀粉样血管病、高血压、小血管畸
形以及其他血管病的存在（Ｂ＋级证据）。少数
微出血的存在（＜５个）不是静脉溶栓治疗的
禁忌证（Ｂ级证据）。
４ＤＷＩ在检测急性缺血方面大大优于ＮＥＣＴ和
其他常规ＭＲＩ序列，敏感性和特异性很高（Ａ
级证据）。
５除小缺血灶和后颅凹缺血灶外，ＣＴＡ－ＳＩ在检
测急性缺血方面与ＤＷＩ相当（Ｂ级证据）。?１６５?
６ＮＥＣＴ在检测ＳＡＨ方面非常出色（Ａ级证据）。
尽管ＦＬＡＩＲ序列在这方面也非常有效（Ｃ级证
据），但随机试验的缺乏使得目前无法进行直
接比较。
７ＧＲＥ和ＦＬＡＩＲ序列检测急性卒中患者血管内
血栓的敏感性均优于ＮＥＣＴ（Ｂ级证据）。
８在发病３ｈ时间窗内静脉应用ｔＰＡ是经ＦＤＡ
批准的治疗方法。由于ＮＥＣＴ的普及性较好，
因此一直被用作排除出血的成像手段。然而，
理想的方案应该是应用更加敏感和特异的
ＭＲＩ来检测出血和缺血组织，其前提是不能过
度延误静脉ｔＰＡ的应用。同样，如果并不会过
度延误静脉ｔＰＡ的应用，而且血管内治疗小组
有可能采用该资料选择患者进行动脉内治疗，
最好行血管成像，如ＣＴＡ和ＭＲＡ（参见“脑血
管成像”；Ｂ级证据）。
１．４推荐
ｌ对于发病３ｈ内的患者，推荐在静脉应用ｔＰＡ
前进行ＮＥＣＴ或ＭＲＩ排除ＩＣＨ（绝对禁忌证）
以及确定是否存在提示缺血征象的ＣＴ低密
度灶和ＭＲＩ高信号灶。ＣＴ上存在明显低密
度区，特别是当低密度区超过１乃ＭＣＡ供血
区时，是溶栓治疗的强烈禁忌证。ＣＴ早期梗
死征象，不论其范围如何，均不是溶栓治疗的
禁忌证（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。
２对于发病３ｈ内的患者，单独使用ＮＥＣＴ对缺
血性改变的检出率并不理想，如果不会过度延
误静脉ｔＰＡ的应用，应按照下面的描述通过
ＭＲ—ＤＷＩ或ＣＴＡ－ＳＩ进行更加确切的诊断：
ａＭＲ－ＤＷＩ在检测急性缺血方面优于ＮＦ＿ＣＴ
和其他ＭＲＩ序列。同ＤＷＩ一起进行的ＭＲ
序列在排除一些类似急性脑缺血的病变方
面远比ＣＴ有效，如果不会过度耽搁静脉
ｔＰＡ的及时应用，可使用ＭＲ／（ＩＩａ级推荐，
Ｂ级证据）。
ｂＣＴＡ－ＳＩ在检测大面积缺血区方面优于
ＮＥＣＴ，并且可能接近ＤＷＩ，尽管在显示小
病变或后颅窝病变方面效果不佳，其使用
仍是合理的（ＩＩａ级推荐，Ｂ级证据）。
ｃ即使在发病３ｈ内，对急性卒中患者进行初
始的影像学评价时，可能提示进行血管成像
以进一步明确急性卒中的诊断，其前提是这
类检查不会过分延误静脉ｔＰＡ的应用并且万方数据
?１６６?国隧照血篮题丞盔；！！Ｑ生！旦筮！！鲞筮！翅蜒』蛐Ｑ迥￡垡当丛墼ｂ垫！Ｑ：№！：！§：垒坠：３
该机构已组建血管内治疗小组（参见“脑血
管成像”；ＩＩａ级推荐，Ｂ级证据）。
３对于发病超过３ｈ的患者，应在ＭＲ—ＤＷＩ或ＣＴＡ－ＳＩ的摹础Ｅ进行血管成像和灌注检查，
特别是在打算进行机械取栓或动脉内溶栓治
疗时（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。
４尽管ＧＲＥＭＲ序列在初始检查中可能有用，但在ＮＥＣＴ未检测到出血的情况下，ＭＲＩ检测
到脑微出血并不是发病３ｈ内卒中患者静脉
ｔＰＡ溶栓治疗的禁忌证（Ⅱａ级推荐，Ｂ级证
据）；多发性微出血（＞５个）患者的风险尚不
确定（Ⅱｂ级推荐，Ｂ级证据）。
５ａ推荐使用ＣＴ检测ＳＡＩｌ（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。
ｂ然而，如果患者正在进行ＭＲＩ检查，也可应用ＦＬＡＩＲ序列，尽管在颅底可能出现一
些伪影（Ⅱａ级推荐，Ｂ级证据）。
６如果希望在不使用血管成像技术的情况下检测到血管内血栓，应使用ＭＲＧＲＥ和ＦＬＡＩＲ
序列代替ＣＴ（Ⅱａ级推荐，Ｂ级证据）。
２血管成像
对于卒中、短暂性腩缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔｉｓｃｈｅｍｉｃａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）或疑似脑血管病患者，颅外和颅内血管成像是辅助检查的一个莺要方面。大多数卒中和ＴｔＡ是由于≥１条这螳血管的病变所致。对于急性卒中患者，血管成像能大大改善血管闭塞的定位【７‘｜。鉴于静脉溶栓治疗似乎对远端血栓较近端血栓更为有效，而动脉溶栓和机械取栓在治疗近端大血管闭塞方面也町能较静脉溶栓更有效，因此检测动脉病变的部位对于确定急性卒中的治疗方案可能至关重要。另外，尽快确定缺血的发病机制对于预防复发性事件也非常关键。对于慢性脑血管病患者，病变血管的确定是制定患者处理方案的基础，ｌｊ丁能需行颈动脉内膜切除术（ｃａｒｏｔｉｄｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥＡ）或血管成形支架置入术。这驾治疗操作有时会在脯缺血急性期实施。有许多种成像模式可供采用，相对安全、可靠，而且每种技术均有其优势和缺点。鉴于它们在血管成像中的作用，考虑所有这些成像手段都是合理的，即使其中一些方法更常用于慢性脑血管病。下面对每种成像模式的技术方面和临床证据做一回顾，在充分了解的情况下，影像学医生和临床医生将根据他们对每个病例的临床判断提
表３多普勒血流速度标准代表的ＩＣＡ狭窄分级标准㈣血漉流速标准（ｃｍ／ｓ）ＩＣＡ狭窄程度（％）
ＰＳＶｌｌ０
Ｐｓｖｌｌｌ～１３０
ＰＳＶ＞１３０．ＥＤＶ１００
ＰＳＶ＞１３０．ＥＤＶ＞１００
０～２９
３０～４９
５０～６９
７０～９９
供可能是最好的治疗。
２．１颈动脉超声
２．１．１简介和方法
许多教科书都介绍过超声技术。根据血流通过狭窄病变时流速加快这一原理，脉冲波多普勒超声能识别明显的管腔狭窄。高分辨率Ｂ型超卢扫描使用线束传感器（７～１２ＭＨｚ）显示动脉壁的形态学特征。双功能超声则将脉冲波多普勒波谱分析与Ｂ型超声相结合【巧Ｊ。Ｂ型超声成像除作为脉冲波多普勒流速精确测量的模板外，也提供形态学方面的信息一引。基于血流方向的彩色多普勒血流成像将彩色编码的ｌｆｎ流图形叠加在Ｂ型超声模板之上。能量多普勒成像根据多普勒信号的振幅对血流进行彩色编码一７．７８］。后几种超声模式使血流检测更为敏感，从而能够改善接近闭塞的狭窄、扭曲和动脉壁的其他形态学异常的检测。７９－８０］。
２．１．２颈动脉狭窄的定量
导管脑血管造影［数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）］是检测颈动脉狭窄的金标准，其他所有颈动脉管腔狭窄的无创性评价方法通常都与之相比较。虽然已提出了几种对狭窄进行血管造影定量检测的方法，但美国血管学会联合委员会无创性血管枪测标准委员会（ｔｈｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＳｔａｎｄａｒｄｓｆｏｒＮｏｎｉｎｖａｓｉｖｅＶａｓｃｕｌａｒＴｅｓｔｉｎｇｏｆｔｈｅＪｏｉｎｔＣｏｕｎｃｉｌｏｆｔｈｅＶａｓｃｕｌａｒＳｏｃｉｅｔｉｅｓ）推荐用相对于远端未受累颌内动脉（ｉｎｔｅｒｎａｌｃａｒｏｉｄａｒｔｅｒｙ，ＩＣＡ）的直径减小百分比来计算狭窄程度旧１｜。与血管造影狭窄相关的多普勒测量指标包括ＩＣＡ收缩期峰值血流速度（ｐｅａｋｓｙｓｔｏｌｉｃｖｅｌｏｃｉｔｙ，ＰＳＶ）、舒张末期血流速度（ｅｎｄ?ｄｉａｓｔｏｌｉｃｖｅｌｏｃｉｔｙ，ＥＤＶ）以及ＩＣＡＰＳＶ与颈总动脉（ｃｏｍｍｏｎｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ，ＣＣＡ）ＰＳＶ的比值（ＰＳＶＩｃＡ／ＰＳＶｃｃＡ）哺“。
Ｆａｕｇｈｔ等¨纠应用接受者工作特征曲线比较各种诊断标准的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值来确定与临床处理相关的狭窄程度标准，其结
万方数据
围匾堕血蟹疲苤盔；Ｑ！Ｑ堡！旦笠！！鲞筮ｊ援照』堡熊婴堕！垡§，Ｍ墼ｈ２Ｑ！Ｑ，№！：！§，△坠：３
论是，ＰＳＶ＞１３０ｃｍ／ｓ且ＥＤＶ＞１００ｃｍ／ｓ可定义
７０％～９０％的狭窄（表３）。采用类似的方法，
Ｍｏｎｅｔａ等。８４ｏ认为，ＰＳＶＩｃＡ／ＰｓＶ也＞４．０诊断７０％～
９０％的狭窄最准确。Ｃａｒｐｅｎｔｅｒ等”纠则为同一狭窄
程度提出了第３套标准，认为结合ＰＳＶ＞２１０ｃｍ／ｓ、
ＥＤＶ＞７０ｃｍ／ｓ、ＰＳＶＩｃＡ／ＰＳＶｃｃＡ＞３．０以及ＥＤＶＩｃＡ／
陬Ａ＞３．３最准确。
最近的文献证实，多普勒检测结果和诊断标准
受几种因素的影响，如设备、具体实验室以及操作技
师。８６螂Ｊ。此外，诸如对侧闭塞性病变之类的因素会
增加颈动脉流量，从而高估狭窄程度。８９‘９０。。基于上
述原因，推荐每个实验室为临床相关性狭窄确认自
己的多普勒标准一卜９引。这要求由独立的审核机构，
如血管实验室要素认证和无创性血管检测认证标准
跨学科委员会（ＩｎｔｅｒｓｏｃｉｅｔａｌＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｆｏｒＡｃｃｒｅｄｉ—
ｔａｔｉｏｎｏｆＶａｓｃｕｌａｒＬａｌｘ｝ｒａｔｏｄｅｓＥｓｓｅｎｔｉａｌａｎｄＳｔａｎｄａｒｄｓ
ｆｏｒＡｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｉｎＮｏｎｉｎｖａｓｉｖｅＶａｓｃｕｌａｒＴｅｓｔｉｎｇ）对血
管实验搴进行认证。对双功能超声检杏进行的比较
研究表明，经过认证的实验搴的检测结果总是优于
未经过认证的实验室一３ｉ。
２．１．３动脉肇形态学的超声评价
某螳动脉粥样硬化类型可能与脑血管血栓栓塞
事件的高发率有关。对动脉粥样硬化斑块进行的组
织学分析证实，它们起源于脂纹（Ｉ型），然后通过
机化斑块（Ⅳ型）进展为复杂斑块（Ⅵ型）∽４哪Ｊ。斑
块内局部组成成分和结构的变化，如出血、脂质核心
扩大、脂质核心靠近管腔以及纤维帽变薄，可能会促
进斑块破裂和出现粥样硬化栓塞性神经系统并发
症例驯。存在具有这些特征的颈动脉斑块的无症
状患者发生血栓栓塞性卒中或ＴＩＡ的风险增
高挪。川。Ｒｅｉｌｌｙ等ｎ∞１首先注意到，颈动脉斑块Ｂ
型超声成像的回波模式呵能与组织成分有关。他们
采用声学亮度对斑块的回声进行定性。随后，Ｇｏｅｓ
等Ｈ０６‘发现，当斑块内纤维组织或钙质增多时，斑块
回声增强。Ｇｒａｙ－Ｗｅａｌｅ等¨０７１报道，与神经系统症状
相关的主要是那些低回声斑块。ｅ１．Ｂａｒｇｈｏｕｔｙ等¨０８ｊ
采用数字图像处理客观测量Ｂ型超声图像的像素
强度（亮度），对整个斑块的灰阶强度（灰阶中位数）
进行定量。结果发现，灰阶中位数较低可能与神经
系统症状的发生率较高有关【１睁…Ｊ。已有人建议采
用数字图像分割方案精确检测斑块成分和结构的局
鄂变化｜１１２Ｊ。这些影像分析技术的进一步发展使人?１６７?
们有可能识别那些会增高缺血性事件风险的不稳定
颈动脉斑块的组织特征。
２．１．４颈动脉超声的准确性与ＣＥＡ
有关确定颈动脉狭窄严重程度的最佳成像技术
一直存在着争议。ＭＲＡ和ＣＴＡ等成像手段越来越
多地被用来确定颈动脉狭窄程度。这些技术将在下
文详细讨论。一项研究发现，对于无症状颈动脉狭
窄患者，ＣＴＡ、对比剂增强（ｃｏｎｔｒａｓｔ—ｅｎｈａｎｃｅｄ，ＣＥ）
ＭＲＡ与超声检查之间的一致性较高ＨｎＪ。另一项研
究发现，与ＤＳＡ相比，超声检测重度颈动脉狭窄的
敏感性和特异性分别为８７．５％和７６％【１１４Ｊ。当与
ＤＳＡ比较时，超声检测手术病变的敏感性低至
６５％，而特异性为９５％【ＨＳ］。其他研究报道表明，超
声检测狭窄程度＞７０％的病变的敏感性为８３％～
８６％，特异性为８７％～９９％Ｌ１１６－１１７］。一项汇总分析
发现，在大多数报道中，所有超声检测的敏感性都＞
８０％，特异性都＞９０％【１１８］。在对患者进行ＣＥＡ可
行性评价时，其他研究对超声、ＭＲＡ与ＤＳＡ进行比
较后发现，单独应用超声会将２８％的患者错误地分
配到手术组，而超声结合ＣＥ—ＭＲＡ能将错误分配率
降至１７％…９。２０｜。然而，即使１５％的错误分配率，
也意味着每６例接受评价的患者中有１例实施了不
必要的手术或没有实施必要的手术。
总之，虽然颈动脉超声／多普勒成像是一种安全
和廉价的技术，但其敏感性和特异性不及其他检查
手段（总证据水平：Ａ级）。另外，颈动脉超声仅能
对颈部的一小段颈动脉和椎动脉成像。尽管Ａ级
证据提示其作为一种筛查工具仍然是有用的，但Ｂ
级研究认为颈动脉超声不应作为确诊颈动脉或椎动
脉病变的唯一方法（Ｉ级推荐；见下文）。
２．２经颅多普勒（ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌＤｏｐｐｌｅｒ，ＴＩＥＤ）
ＴＣＤ使用２～４ＭＨｚ的能量通常通过颅骨的几
个骨窗对脑血管进行探测。该技术能检测颅内血管
的血流速度、血流方向、血管闭塞、栓子的存在以及
血管反应性。评价效果最佳的动脉是颅底动脉
（ＭＣＡ、大脑前动脉、颈动脉虹吸部、椎动脉和基底
动脉）和眼动脉。ＴＣｑ）最初的用途是检测和量化颅
内血管狭窄、闭塞、侧支循环、栓塞事件以及脑血管
痉挛（特别是在ＳＡＨ后）［１２卜１２２｜。另外，１（Ｄ也可用
于监测能从输血治疗中受益的镰状细胞病患
者‘１２３。１２４］。
在前循环颅内狭窄的检测方面，ＴＣＤ的敏感性万方数据
万方数据
万方数据
?１７０?垦隧丛鱼萱痘筮鲞；！！Ｑ生２旦筮！！鲞筮！塑丛』壁盟堕！燮§垡！：丛！堕ｈ垫！Ｑ：№！：！§，垒坠：！
几项研究发现，ＣＴＡ在检测颅内血管闭塞方面非常可靠，敏感性为９２％～１００％，特异性为８２％一１００％，阳性预测值为９１％。１００％［２０－２１，１７２，１９８］。特别是对急性卒中患者，Ｌｅｖ等旧钊证实，ＣＴＡ确定急性动脉内血栓形成的准确性接近ＤＳＡ。在已发表的文献中，ＣＴＡ诊断颅内动脉狭窄的敏感性略低于血管闭塞，为７８％～１００％，特异性为８２％～１００％，阳性预测值为９３％［２０，１７１－１７２，１９８］ｏ
ＣＴＡ在检测血管狭窄和闭塞方面优于ｑ－ＣＤ。Ｓｍｅａｎｖ，ｅｌａ等ｎ圳和Ｇｒａｆ等乜叫分别进行了一项包括７０例和１０３例患者的前瞻性研究，结果发现，ＣＴＡ在检测颅内血管狭窄和闭塞性疾病方面显著优于ＴＣＤ，后者假阴性率较高¨圳。Ｓｕｗａｎｗｅｌａ等［１圳发现，ＣＴＡ能在８１％的患者中检测到ＭＣＡ狭窄，而Ｒ＝Ｄ仅为４１％；对于远端Ｍ１或Ｍ２段病变，两者分别为５３％和２４％。
最近的文献提示，ＣＴＡ不仅在检测前循环颅内血管狭窄和闭塞的敏感性和特异性接近ＤＳＡ，而且对颅内血管狭窄和闭塞（包括ＩＣＡ岩骨段和海绵窦段）的敏感性和阳性预测值高于三维ＴＯＦＭＲＡ。无论对于颅内狭窄（ＭＲＡ＝７０％和６５％）还是闭塞（ＭＲＡ＝８７％和５９％），ＣＴＡ似乎都要优于三维ＴＯＦＭＲＡ，敏感性和阳性预测值更高Ⅲ１｜。一些研究认为，血流缓慢时，ＣＴＡ在检测后循环血管狭窄方面可能比ＭＲＡ更准确。１９５］。另外，使用非盲法共同阅片，Ｂａｓｈ等¨７川应用ＣＴＡ发现了１１５处ＤＳＡ显示后循环动脉假阳性闭塞中的７处（６％），表明当血流缓慢或平稳时，ＣＴＡ在检测后循环狭窄方面要优于ＭＲＡ和ＤＳＡ。Ｈｉｒａｊ等【１７２］报道，存在严重动脉粥样钙化时，ＣＴＡ诊断血管闭塞的假阳性率为１３％。Ｓｋｕｔｔａ等¨９８１发现，存在广泛性动脉粥样钙化时，ＣＴＡ对血管狭窄的定量检测最不准确。相反，Ｂａｓｈ等¨７１１指出，适当调节窗宽和窗位解决经常与严重钙化斑块相关的散射状伪影后，ＣＴＡ定量检测血管狭窄的敏感性和特异性不会受动脉粥样钙化的影响。Ｂａｓｈ等¨７１１的研究提示，当ＤＳＡ显示后循环血管闭塞时，行低螺距或延迟ＣＴＡ可能有益。他们推测ＣＴＡ在这方面优于ＤＳＡ是因为ＣＴＡ检杏需要更长的扫描时间，与常规ＤＳＡ仅对单次颅内循环时间（５～７Ｓ）进行检测相比，一次ＣＴＡ（当使用单排探测器时）估计需要９～１２次颅内循环时间。额外的扫描时间允许更多的对比剂通过严重狭窄到达动脉远端以便显影。
最近的研究表明，ＣＴＡ检测和显示颅内动脉瘤的敏感性和特异性可能与ＤＳＡ相当旧０１１。最近的大多数ＣＴＡ和ＤＳＡ比较研究显示，ＣＴＡ检测动脉瘤的敏感性和特异性均超过９０％一９５％ｆ２０２。２０６１。在一些病例中，ＣＴＡ能检测到ＤＳＡ遗漏的动脉瘤卫０７硼］。这种接近或甚至超过ＤＳＡ的动脉瘤检测能力证实，ＣＴＡ的空间分辨率显著优于ＭＲＡ。
总之，现有的资料支持这样一个事实：ＣＴＡ在检测大多数颅外和颅内血管狭窄或闭塞（Ａ级证据）以及许多颅内动脉瘤（Ａ级证据）方面是一项安全和准确的技术。一般而言，在大多数情况下，ＣＴＡ的总体准确性等同或超过ＭＲＡ；在一些病例中，其总体准确性接近或超过ＤＳＡ（Ａ级证据）。在将来，拥有更多探测器的新型ＣＴ扫描仪可进一步提高该技术的准确性。因为ＣＴＡ需要应用足够剂量的静脉对比剂，因此其在对比剂过敏和肾功能障碍患者中的应用受到限制。
２．５ＤＳＡ
ＤＳＡ仍然是检测许多类型脑血管损害和病变的金标准。的确，上述引用的许多研究都使用ＤＳＡ作为其他成像手段的比较对象。Ｂａｎ：【２０９１和Ｃｕｌｅｂｒａｓ等幢ｍ３对ＤＳＡ相关的许多技术和临床问题进行了很好的总结。对大多数类型的脑血管病来说，ＤＳＡ的分辨率、敏感性和特异性都等同于或超过无创性技术手段乜０９剖４｜。对于许多动脉狭窄、夹层分离、小的动静脉畸形、血管病和（或）血管炎以及侧支血流模式的确定来说，这是确定无疑的。颅内动脉瘤是一个例外，对于大的动脉瘤，ＣＴＡ等同或优于ＤＳＡ，在一些病例中还可探测到ＤＳＡ遗漏的小动脉瘤，这与其多角度投射能力有关乜０１删］。
ＤＳＡ是一种侵袭性检查，有可能导致严重的并发症，如卒中和死亡。大多数大样本病例报道表明，ＤＳＡ操作的永久性功能缺损或死亡发生率不足１％［２”埘６ｊ。迄今最大样本的病例报道表明，永久性神经功能损害或死亡发生率＜０．２％［２１７］。ＤＳＡ在对比剂过敏或肾功能障碍患者中的应用受到限制，但如给予适当的防范措施，ＤＳＡ也能应用。
２．６急性卒中患者血管成像的重要性
急性卒中患者的治疗研究进展一直非常缓慢，很显然，单纯应用ＮＥＣＩ＂扫描不足以正确地选择治疗的最佳候选者一。５Ｊ。例如，存在ＭＣＡ高密度征的患者（提示ＭＣＡ内存在硬血栓）对静脉ｔＰＡ治疗反
万方数据
垦匿壁墅篮疲盘查垫！Ｑ生！旦筮！！鲞筮ｊ塑丛！鱼堕照堕￡旦喧§』！！也垫！Ｑ：№！：１８，△坐：！
应不佳，动脉内治疗的效果可能更好ｂ２御姚叫。当
＂ＩＣＤ［２２¨或ＣＴＡ［２２２１显示近端动脉闭塞时，患者对药
物的反应以及转归都较差。最近，来自日本的一项
动脉尿激酶溶栓随机试验——ＭｃＡ栓塞局部纤溶
干预试验（ＭＣＡＥｍｂｏｌｉｓｍＬｏｃａｌＦｉｂｒｉｎｏｌｙｔｉｃＩｎｔｅｌ＇ｘｅｎ－
ｔｉｏｎＴｒｉａｌ，ＭＥＬＴ）证实，动脉溶栓治疗的转归受血栓
位置的影响乜２３‘２２４｜。一项在ＭＣＡ高密度征患者中
进行的回顾性静脉和动脉ｔＰＡ治疗比较研究显示，
当应用动脉溶栓技术时，患者的转归明显改善，即使
大多数病例治疗开始较晚（静脉组＜３ｈ，动脉组＜
６ｈ）［２２０］。因此，我们有充分的理由在初始颅脑影
像学检查中进行血管成像选择患者进行最佳的治疗
并且确定预后，即使患者在３ｈ时间窗内就诊。这
在许多医院已成为常规实践，如Ｓｉｍｓ小组已实施多
年心２２｜。急性卒中成像研究小组（ＡｃｕｔｅＳｔｒｏｋｅ
ＩｍａｇｉｎｇＲｅｓｅａｒｃｈＧｒｏｕｐ）已做出了该推荐∽４ｌ，美国胸
科医师学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ）亦
如此一２５｜。然而，特别是在３ｈ时间窗内，这种实践
要求不会不恰当地耽误静脉ｔＰＡ的应用（如果选择
静脉溶栓治疗），而且要求医院已组建能实施动脉
介入治疗的血管内治疗小组。
２．７小结
２．７．１颅外血管评价
１急性脑缺血发病后应尽快评价颅外血管以帮
助确定卒中发病机制，从而有可能预防复发，
这一点非常重要。另外，偶尔会在急性期内进
行ＣＥＡ或血管成形支架置入术，这也需要适
当的血管成像（Ｂ级证据）。
２主要的颅外脑血管可通过几种无创性技术进
行成像，如超声、ＣＥ—ＭＲＡ、ＣＴＡ和ＤＳＡ。虽然
每种技术在特殊临床情况下都有一定优势，但
无创性技术在８５％～９０％的病例中与ＤＳＡ检
查结果一致（总体Ａ级证据）。
３颈动脉超声在颈动脉分叉部成像和检测血流
速度方面是一种良好的筛查手段，但对颅外颈
动脉分叉部的近端或远端的成像能力有限（Ａ
级证据）。单独应用颈动脉超声可能会导致
错误的狭窄程度检测结果，后者对选择内科还
是外科治疗非常重要（Ａ级证据）。在超声评
价基础上进行ＣＥ—ＭＲＡ检查仍然会导致１７％
的病例被错误地分配到外科治疗组（Ｂ级证
据）。?１７１?
４与单独进行多普勒超声检查比较，ＣＥ—ＭＲＡ和
ＣＴＡ对颅外血管成像的敏感性、特异性和准确
性更高（Ａ级证据）。
５ＤＳＡ仍然是最佳的脑血管成像手段，特别是
在制定介入治疗策略时（Ａ级证据）。除能对
血管病变提供特殊信息外，ＤＳＡ还能提供有
可能影响患者处理的有关侧支循环、灌注状态
以及其他隐匿性血管病变方面有价值的信息。
然而，ＤＳＡ具有一定的严重并发症（例如卒中
或死亡）风险，尽管风险很低（＜ｌ％）。
２．７．２颅内血管评价
１在急性脑缺血患者发病３ｈ时间窗内进行颅
内循环成像极为重要，可帮助决定选择静脉溶
栓治疗还是进行伴或不伴机械取栓的动脉溶
栓治疗（Ｂ级证据）。然而，如果静脉溶栓治
疗是治疗选择，这类成像不能过度耽搁静脉溶
栓药物的应用。另外，这类早期成像要求医院
组建血管内治疗小组，以便及时开始动脉内
治疗。
２对于发病超过３ｈ的患者，如果打算进行动脉
溶栓治疗，进行血管成像是绝对必要的，它能
确定血管内是否存在血栓（Ａ级证据）。
３应用ＣＴＡ和ＭＲＡ能快速和无创性地完成急
性卒中患者的血管成像。对于颅底大血管闭
塞，这些成像手段几乎与ＤＳＡ同样准确（Ａ级
证据）。
４ＣＥ—ＭＲＡ、ＣＴＡ和ＤＳＡ均能很好地完成慢性血
管狭窄和闭塞的成像。ＣＴＡ和ＤＳＡ检测狭窄
程度的准确性较高，但ＤＳＡ优于ＣＴＡ（Ａ级证
据）。
５ＣＥ－ＭＲＡ、ＣＴＡ和ＤＳＡ都能很好地完成颅内动
脉瘤的成像。ＣＴＡ和ＤＳＡ的准确性高于
ＭＲＡ（Ａ级证据）。
６虽然ＣＴＡ、ＭＲＡ和ＤＳＡ检测闭塞／狭窄性病变
更准确，但ＴＣＩ）在监测脑底大血管痉挛的发
展（Ａ级证据）和确定这些动脉的主要闭塞性
病变（Ａ级证据）方面是有用的。ＩＵＤ也可用
于监测镰状细胞病患者的颅内大血管（Ａ级证
据）。
７对于大多数类型的颅内血管病变，包括确定侧
支循环的模式，ＤＳＡ仍然是最佳的技术（Ａ级
证据）。
万方数据
?１７２?国隧照查篮痘盘盍垫！Ｑ生！旦筮！！鲞筮！塑堕』壁盟垒堕堕！垡生△』型曲２Ｑ！Ｑ，№！：１８，！坠：≥
２．８推荐
２．８。１颅内血管评价
２．８．１．１Ｗｉｌｌｉｓ环
ｌＣＴＡ、ＤＳＡ和ＭＲＡ都能非常准确地检测急性颅内大血管血栓形成。这些检测手段的敏感
性均远远超过非血管成像，如ＮＥＣＴ、ＦＬＡＩＲ或
ＧＲＥＭＲＩ，因此它们都被推荐应用（Ｉ级推荐，
Ａ级证据）。
２如果血管评价不会过度耽误静脉ｔＰＡ的应用，而且如果根据血管成像结果打算进行动脉内
治疗且医院已组建血管内治疗小组，在急性卒
中患者发病３ｈ内的初始影像学评价很可能
有指征进行血管成像（ＩＩａ级推荐，Ｂ级证
据）。
３在发病超过３ｈ的急性卒中患者的初始影像学评价中，特别是在打算进行动脉溶栓或机械
取栓治疗时，强烈推荐进行血管成像（Ｉ级推
荐，Ａ级证据）。
４对于血管狭窄和动脉瘤的检测，推荐应用ＣＴＡ和ＤＳＡ（Ｉ级推荐，Ａ级证据），ＭＲＡ的准确性
稍差但仍然有用（ＩＩａ级推荐，Ａ级证据）。
５虽然ＴＣＤ能被用作检测因镰状细胞病和其他动脉病变引起的血管痉挛或狭窄的一种无创
性技术（１１ａ级推荐，Ａ级证据），但ＣＴＡ和
ＤＳＡ在确定狭窄程度方面更加准确，应当用
于确诊（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。ＭＲＡ在这方
面的准确性不如ＣＴＡ和ＤＳＡ，但仍然有用
（Ⅱａ级推荐，Ａ级证据）。
２．８．１．２颅内远端血管
在显示颅内更远端分支血管急性闭塞或评价亚急性到慢性狭窄、血管痉挛和血管炎方面，ＤＳＡ优于ＣＴＡ和ＭＲＡ，因此应使用ＤＳＡ（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。
２．８．２颅外血管评价
如果准备行手术（ＣＥＡ）或血管内（血管成形支架置入术）治疗，不能仅用超声评价颅外血管闭塞性病变（Ⅲ级推荐，Ａ级证据）。
对于评价狭窄程度和确定患者是否适合行ＣＥＡ或颈动脉血管成形支架置入术：（１）推荐使用ＤＳＡ作为确定狭窄程度的成像手段（Ｉ级推荐，Ａ级证据）；（２）可同时使用２种无创性技术（超声、ＣＴＡ和ＭＲＡ），尽管其检测狭窄程度的准确性不如单独应用ＤＳＡ，有可能增加不恰当治疗的机会（Ｕａ级推荐，Ｂ级证据）。
在检测动脉夹层分离方面，虽然ＣＴＡ（不存在严重钙化时）和ＭＲＡ的准确性较高（ＣＴＡ似乎高于ＭＲＡ），但ＤＳＡ仍然是金标准而且应用于确诊（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。
对于极重度狭窄（线样征）的检测，ＤＳＡ最准确，其次为ＣＴＡ，两者都有用（Ⅱａ级推荐，Ｂ级证据）。
３脑灌注成像
已有文献对各种脑灌注成像手段的技术方面进行过比较∽２６｜，并为其在评价脑缺血的临床应用提供了指南和推荐［２２７Ｊ。在本节中，我们使用最新制定的ＬＯＥ定义（表１）和推荐强度（表２），对那些临床实践和治疗试验方面的指南进行回顾并加以论述。我们把焦点集中在发病３ｈ以后的时间窗，因为在急性缺血性卒中发病３ｈ内进行静脉ｔＰＡ溶栓治疗只需要ＣＴ扫描，尽管已建议在必要时采用其他脑实质和血管成像手段进一步确诊。然而，发病３ｈ后的动脉溶栓或机械取栓需要更加精细的成像手段选择合适的患者群体，从而获得可以接受的风险效益比。
３．１急性卒中灌注成像的可能作用
灌注成像在急性卒中时的潜在效用包括：（１）确定脑血流量（ｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｆｌｏｗ，ｃＢｒ）极低的脑区，它代表溶栓治疗会增加出血风险的缺血核心区（即使恢复灌注但仍然很可能出现不可逆性梗死的组织）；（２）确定在超过３ｈ静脉溶栓治疗时间窗之后通过成功的动脉溶栓治疗可能挽救的脑区（类似于生理性缺血半暗带，出现急性缺血但仍能存活的组织，如果不能恢复灌注就会发展为梗死）；（３）选择存在危险脑区的患者接受其他可采取的治疗，如诱导高血压或机械取栓；（４）做出大面积灌注异常脑区患者的密切监测的处置决定；（５）对睡醒时出现卒中的患者（准确的卒中发病时间不详）进行基于生物学的处理心２８｜。此外，灌注成像在临床试验中可能有价值。迄今为止，在动物模型中有前景的神经保护药在应用于人时都未能取得良好的效果拉２９｜。然而，越来越多的文献推测，缺血半暗带组织是神经保护药的理想靶点，需要选择适当的患者‘２３０强ｊ。
在最近发表的急性缺血性卒中去氨普酶试验
万方数据
万方数据
万方数据
万方数据
万方数据
万方数据
万方数据
万方数据
万方数据