脊诊整脊
人体所有软绵绵的组织与器官能「挂」得起来，全靠骨骼系统的帮忙，而骨骼系统的支架，全在脊椎骨，脊椎骨上头顶着头颅，下面吊着荐骨，中间还保护着脊髓，脊髓是周围神经的主轴，周围神经成对的从脊椎骨体中间分出来，向左右再往前及上下分布。除周围神经外还关联自主神经系统的交感及副交感神经，因此可以说神经网络的原发点在脊椎开始。脊椎是由七个颈椎体，十二个胸椎体，五个腰椎体及一块大荐椎骨体组成，神经即从由脊髓通过椎体间的空隙走出来，一旦脊椎体发生移位，或产生压迫或甚至周围肌肉，韧带组织紧张，都会直接影响通过的神经，间接引起神经供应的末端器官，肌肉或分泌腺体。
起源
在19世纪末，加拿大的帕玛（Daniel David Palmer）移居美国，在爱荷华开设诊所，发现一个早期失聪的病人脊椎出现了异位，经过他用手将其推拿回正常位置后，患者居然恢复听力，因此他推想脱节的脊椎压迫到神经，会干扰到正常肌肉、呼吸、循环、消化以及抵抗力，若然将脊椎体的移位，用手法将其推回原位，使脊椎回复良好的曲线后，病症即能解除，这就诞生了「整脊疗法Chiropractic」。1897年帕玛创设整脊疗法学会，并传授理论及发展治疗的手法，自此整脊疗法开始推广延伸。
演变
演变过程中，整脊人员可分三类，第一类是「直接派」即以帕马理论为基础，不论何种病症皆认为是由于脊椎不完全脱位Subluxation 所引起，所以治病方法就是将脊椎复位。第二类是「混合派」他们专注在维持神经系统机能完整，可是亦认为疾病的发生还有其它因素存在，必需合并其它方法，同时加以改正。第三类是则将疗法的运用设限在非手术性的神经肌肉骨骼疾病（如因肌肉痉挛、神经发炎、关节炎等引起的疼痛）。
在目前这种界限已不明显，在美国统计已有五万名整脊医师，三分之二以上已采用混合疗法，即是除了用手法整理脊椎外，还采用物理治疗、按疗、针灸及营养改善等来治病，大家亦不多用"不完全脱位"的观念，改用"不正线Misalignment"（即河洛话的"走精"）为多，学校训练课程亦采「混合」式。
脊椎神经与疾病
神经分布病症
第一颈椎头、耳、鼻、喉、脸、交感头痛、失眠、眼疾、记忆减退、眩晕、
第二颈椎耳、鼻、喉、舌、声带、口昏眩、耳鸣、扁桃腺炎、腮腺炎、鼻窦炎、过敏、失声
第三颈椎咽、颊、肩、横隔、三?、交感咽喉炎、颈肩酸痛、呼吸困难、痤疮、湿疹
第四颈椎颈部肌肉、咽、臂肩酸痛、牙痛、甲状腺、干草热
第五颈椎手肘、食道、气管气管炎、咽喉炎、手臂酸痛
第六颈椎甲状腺、手腕肌、大姆指上臂或手腕痛、甲状炎、五十肩、大姆指酸麻痛
第七颈椎甲状腺、中指、肱肌甲状炎、手臂外侧、中指、肱、无名指酸麻痛
第八颈椎心脏、气管、食道、指尖手指炎、气喘、气管炎、手臂内侧、指尖酸麻痛
第一胸椎心脏、气管、食道、前臂心脏病、气管炎、气喘、手腕痛、胸痛、手臂内侧酸麻痛
第二胸椎心脏、气管、食道、背肌食道炎、胸痛、手臂内侧酸麻痛、血压、心跳不规律
第三胸椎肺、支气管、食道、胸腔支气管炎、肺炎、食道炎、肋膜炎
第四胸椎肺、食道、乳房乳房炎、慢性胃症
第五胸椎肝、胆、胃、脾肝炎、胆囊炎、低血压、胃炎、面疱
第六胸椎胰、胃、胆肝炎、胃炎、胆囊炎、胃胀、食欲不振
第七胸椎肾、胰、十二指肠胃溃疡、糖尿病、十二指肠炎、扁桃腺炎
第八胸椎肝、胃、胰、肾、小肠小肠炎、头痛、便秘、风湿
第九胸椎小肠、肾上腺肾上炎、过敏、频尿、湿疹、膀胱炎、排尿困难、不孕、下腹痛
第十胸椎肾、盲肠、大肠肾炎、水肿、痛风、不孕、输尿管炎、带状?疹、静脉曲张
第十一胸椎肾、大肠、输尿管肾炎、输尿管炎、大肠炎、性无能、痤疮、痢疾、水肿、牛皮癣
第十二胸椎肾、大肠、淋巴、输尿管、膀胱膀胱炎、不孕、生殖器疾病、风湿关节炎、输尿管炎
第一腰椎大肠、输尿管、股四头肌、大腿前侧大腿痛、便秘、尿床、疝气
第二腰椎卵巢、输卵管、肾、膀胱、外阴、大腿内侧月经不调、子宫卵巢炎、小产、大腿中段酸麻痛、便秘
第三腰椎生殖器、下腰、坐骨神经月经不调、生殖器疾病、水肿、坐骨神经痛、血压不正常
第四腰椎前列腺、下腰、坐骨神经下腰痛、小腿痛、坐骨神经痛、前列腺障碍
第五腰椎子宫、膀胱、直肠、足膀胱障碍、小腿至足踝酸麻痛、痔疮、尿酸
荐椎直肠、肛门、大腿后侧、前列腺脊椎弯曲、髋骨关节炎、臀部痛、前列腺炎、踝骨痛
尾椎直肠、肛门痔疮、搔痒症、肛门炎、直肠炎
整脊功能
虽然整脊疗法声称可以治疗各种疾病，而最常寻找整脊治疗的病痛首以骨骼肌肉疾病为最多，包括肩颈痛、腰痛等，其次为头痛，椎骨变形，上下肢麻痛等。实际上这些病痛常常长期困扰患者，就算采用药物或物理治疗，不易获得有效结果，而整脊疗法本身，或加用其它自然疗法如针灸，推拿，穴道按压等常常会获得立即改善，及长期的效果。
常用整脊疗法的疾病
落枕早上睡醒突发头部不能转动，颈部创痛，是颈部肌肉神经受压结果。
急性腰痛俗称"闪到腰"不经意或运动时，伤害到下腰脊椎神经
肩颈酸痛长期后颈及肩部疼痛或酸痛，甚至影响颈部转动，是后颈及背部肌肉神经受压结果。
张力头痛头后或两侧胀痛，无法集中精神，工作读书受影响，甚至影响情绪与意志，是头颈部肌肉血管神经受压结果。
压迫性胸闷胸部有时疼痛，大部份时间觉得压闷，其它心肺检查正常，是胸椎神经被压所影响。
脊椎侧弯非先天性的脊椎侧弯，多由于姿势不正确，或坐椅，睡床的影响所致。
髋骨不对称由于脊椎的疼痛，下肢或盆骨的疾病影响两侧髋骨不对称，除了腰痛外，两脚长短亦会不一致禁忌
整脊疗法主在对骨骼的调整而其禁忌即在某些骨骼本身不正常上，如
1. 急性伤害－骨折、脱臼、肌腱断裂。
2. 急性疾病－关节感染、急性关节炎、骨髓炎。
3. 慢性病变－明显骨质疏松、脊椎骨病变、骨癌、颈动脉、或椎动脉高度硬化。
4. 手术后－脊骨手术后，如脊椎融合术。
5. 先天脊椎侧弯－先天性无原因性的脊椎侧弯。
并发症
正确的整脊疗法很少发生并发症，根据美国「健康政策及研究局」调查，并发症的频率在颈椎治疗是一百万分之一，腰椎治疗为一亿分之一。整脊疗法是一种医疗技术方法，而非属一般按摩，所以施行者必需是有过训练的医师，或技术师，施行前必需经过问诊，诊断及治疗方法的判定，施行时的手法必需是正规的，并发症自然就不易发生，效果亦会出现。
脊椎保健
一、坐立姿态：站立时不可紧锁膝盖，应取"稍息"姿势为宜，并时更换两脚的重心，走路时抬头挻胸女士的鞋子后跟不宜太高，致重心不良。长时间的写字、打计算机的坐姿，必需维持腰椎向前胸椎向后的直弧姿势。休闲看电视或长时间坐椅时，尽量采用高椅子，坐软沙发、高背休闲椅，会产生直?脚曲腰的姿态，影响脊椎弧度，会引发腰背的慢性伤害，睡眠正睡或侧睡为宜，俯睡不宜，床的软硬度要注意。
二、避免伤害：运动前要热身，乘车姿势要端正避免因车子颠簸时引起振动或伤害，最好在腰部置一软枕，运动时头颈关节要有保护，用力工作或搬运重物时不可弯腰而需采蹲姿。
三、适度运动：充分休息，适度运动，可使肌腱保持良好的弹性，不致因体位或外力影响而产生脊椎移位或伤害。
四、基本营养：正确合适的营养是恢复体力的来源，骨质、肌肉或软组织的结构、发育或维护，是与营养的良好，有密切的关系。
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从正面看，脊柱是直的、对称的。个别有轻度的向右侧凸，可能由主动脉的位置或右手活动较多所致。从侧面看，脊柱有个生理曲度，即向前的颈、腰曲，向后的胸、骶曲。可以把脊柱看成是一根能调节的弹性曲杆，其矢状面的生理曲度有利于维持椎间关节的强度及稳定性，同时又可增加脊柱的柔顺性和吸收冲击的能力，从而减轻走路、跳跃时从下方传来的震动，缓和脑和脊髓受到的冲击。
脊柱如同一个大的弹簧，能缓冲震荡。生理曲度扩大了躯干重心在基底的面积，从而加强了直立姿势的稳定性。有曲度的脊柱比没有曲度的脊柱更加稳定。腰椎生理曲度前凸，对负重及维持腰部稳定甚为重要。
骨盆前倾角对于脊柱曲度的稳定亦甚重要。若前倾角大于30°，就可能形成腰椎前突凸或形成病理性凹背。
脊柱胸段和骶尾骨向后弯曲，增加了胸、盆腔的容积，其内部脏器可有活动余地。
脊柱的曲度并非固定不变。许多人在胸段都有很轻微的侧凸，可能与使用左、右手的习惯有关。脊柱曲度随年龄而有差异，老年人普遍有骨关节退行性改变，随着年龄的增长，椎间隙逐渐变窄，胸椎后凸也越来越明显，脊柱曲度有趋向胚胎形的表现。长期卧床患病的幼儿和青年，由于脊柱骨发育过快，脊柱的肌肉不能相应地配合生长，因此韧带的牵引增加，亦可引起脊柱曲度的改变。
有些人站立时，脊柱胸段上部的后凸显著，头部相对地移至肩部以前。也有些人腰段脊柱显著前凸，骨盆可能前倾。更有些人脊柱胸段后凸和腰段前凸的曲度均显著增加而形成驼背。
当脊柱曲度发生异常改变后，脊柱的内在平衡丧失，载荷力线与异常弧度顶点间的垂直距离随时间延长而加大，很明显，这是由于畸形逐渐加重引起的，其畸形程度与致畸载荷之间呈正反馈。当然，在这一过程中人体会动用一切力量恢复脊柱的稳定平衡，如肌肉的代尝性增粗等。理想的情况是畸形发展的速度减慢并终止在某一位置，从而达到新的平衡，为此，必要时可借助支架和手术。
引起脊柱曲度变化的原因很多，就脊柱本身来说，先天性椎骨畸形以及脊柱骨折 脱位后遗留的畸形占主要部分。骨盆倾斜是导致脊柱曲度改变的另一重要因素，此时脊柱的侧凸是继发的。特发性脊柱侧凸在力学上被认为是一种不稳定状态，特别是在侧凸曲度未被矫正的情况下更是如此，这时脊柱的侧凸畸形将进行性加重。
(一)脊柱侧凸及其临床意义
脊柱侧凸是指脊柱的某一部分编离正常脊柱轴线的现象，它是脊柱病及许多非脊柱病的一种临床表现，故可称为脊柱侧凸综合征。
1.脊柱侧凸的类型
过去对脊柱侧凸有不同的分类，按脊柱弯曲出现在其它疾病的先后分类，先出现者称为原发型，后出现者被称为继发型；主弯与次弯或大弯与小弯是以弯曲角度的大小为标准，角度大者称为主弯，角度小者称为次弯。由于这些名称的含义不太准确，故国际脊柱侧凸研究学会建议使用结构性弯曲和非结构性弯曲的名称，后者又称功能性或代偿性弯曲。
(1)非结构弯曲：非结构性弯曲的特点是侧凸及侧弯程度轻微，为可逆性。患者站立时症状明显，平卧时症状消失。此类病人的脊椎骨本身无旋转性或其他结构性改变；作侧弯活动时，两侧的曲度对称；向前屈曲时，脊柱一侧无隆起。这种侧弯一般为“C”形弯曲，多无明显症状。非结构性侧凸不需要治疗，病因消除以后能自行矫正。儿童患者长期得不到矫正者，可发展成
为结构性弯曲。非结构性弯曲的原因有以下几种：①习惯性姿势不良；②腰部疼痛所引起的肌肉痉挛；③两侧下肢不等长。
(2)结构性弯曲：结构性弯曲的特点是脊柱侧凸较重，曲度比较固定，为不可逆性。其弯曲不能由病人自行矫正；外力纠正姿势时，其曲度只会有轻度变小但不能消失。左、右侧屈位X线片显示两侧的曲度不对称。当作前屈活动时，一侧椎旁组织隆起，这是因为脊柱椎体向隆起的一侧旋转的缘故。为了保持头部的直立位及其与骨盆的正常关系，在结构性弯曲的上方、下方往往出现代偿性弯曲。代偿性弯曲一般为非结构性，各代偿性弯曲曲度的总和与结构性弯曲的曲度相等。一般患者结构性弯曲为一个，少数病人为两个。当脊柱有两个结构性弯曲时，称为双结构性脊柱侧弯。
2.脊柱侧凸的病因分类
脊柱侧凸仅代表某一些疾病的体征，其原因很多。如先天性脊椎骨发育不全、肌肉瘫痪、瘢痕组织挛缩、营养不良等。约80％侧凸的病因不明，称为原发性或特发性脊柱侧凸。常见的脊柱侧凸有以下几种。
(1)原发性脊柱侧凸：原发性脊柱侧凸可分为婴儿型与青年型，前者在患者未满1岁以前发生，发展往往为良性；在后一类，胸腰段脊柱侧凸有明显进行性。 一般认为原发性脊柱侧凸与生长有关。发育终了后，肌肉不平衡停止，极少或不再产生曲度改变。一旦侧凸发生，在骺板上应力的不平衡将增加。造成侧凸的局部因素甚多，如骺板生长、椎骨血供、脊椎骨或其神经分布的变化以及新陈代谢或内分泌紊乱等。 患脊柱侧凸的年轻人，其椎体倾斜的情况一般在上部较下部为多，这可能与椎体血供不正常有关Kleinberg发现，在脊柱侧凸患者，椎体凸侧的血管孔较凹侧为大，但很难断定这种情况是在脊柱侧凸以前或以后发生，他认为25％的“原发性脊柱侧凸”有先天性因素。
早期，脊柱侧凸完全由椎间隙左右宽窄不均引起，多能自行纠正。多数侧凸发生于胸段脊柱的上部，凸向左侧。
(2)先天性脊柱侧凸：先天性脊柱侧凸起因于脊椎骨畸形，可表现为：①一侧椎体部分未形成(楔形椎)；②一侧椎体完全未形成(半椎体)；③不平衡的双半椎体；④平均的双半椎体；⑤对称性脊椎骨未分节(先天性融合)；⑥非对称性脊椎骨未分节，可为未分节骨条，或仅累及后部结构，椎间隙仍保持，或椎间隙及后部结构均累及。还可为多发性脊椎骨未分节同时伴有半椎体。 先天性脊柱侧凸常可合并其他畸形，如肋骨融合、高肩胛症、六指、马蹄足、腭裂及先天性心脏病等。
(3)麻痹性脊柱侧凸：婴儿瘫痪引起的一侧背伸肌或腹肌瘫痪，使两则肌肉收缩不平衡，必将发生脊柱侧凸。患者年龄愈小，
侧凸畸形也愈严重。麻痹性脊柱侧凸的形成机制，被认为是骨盆倾斜，腹部肌肉、腰大肌、腰方肌、菱形肌、斜方肌、背阔骨、脊柱深浅肌群的不平衡。肌电图显示凹侧肌肉活动在全部运动过程中较凸侧为强。肋间肌及腹外侧壁肌肉较弱时，亦可产生脊柱侧凸。重力及其他躯干肌对腰椎侧凸的发生也起一定作用。麻痹性脊柱侧凸一方面有脊柱畸形，伴发胸腔壁及其内容继发性畸形，另一方面有脊柱不稳定，但两者的发展不一定平行。
(4)肌病性脊柱侧凸：脊柱侧凸由肌源性病变所引起，如肌营养不良，进行性肌萎缩等。因为两侧肌肉受累程度不一致，不能保持脊柱平衡而发病。
(5)脊柱神经纤维瘤病性脊柱侧凸：它是一种特殊类型的脊柱侧凸，常发生于胸椎及颈椎，受累范围可包括5～7个椎体。其特点是曲度大而范围小，比较固定，活动度差；有时在皮肤上可见有色素斑；偶可见在椎间孔附近能找到神经纤维瘤者；患者可有阳性神经纤维瘤病的家庭史。
(6)其它类型：除上述几种类型外，导致脊柱侧凸的因素尚有Marfan综合征、脊椎骨样骨瘤、慢性脓胸、腹膜后纤维化、胸廓改形术、代谢障碍及前庭功能失调等。
3.肌肉与脊柱侧凸形成的关系
躯干及肩带、骨盆各肌肉对脊柱侧凸的形成具有不同的作用。
(1)腹肌：一般认为右侧腹肌的软弱引起的侧凸将凸向右侧，但事实常相反。
(2)腰大肌：一侧腰大肌瘫痪不一定引起侧凸，但如一侧髋关节有明显屈曲畸形，则可能引起脊柱侧凸。腰大肌及脊柱肌常受同一节段的神经支配，因此两肌的瘫痪程度一致。
(3)腰方肌：腰方肌明显不平衡者，一般伴有侧凸，凸向患侧。
(4)肋间肌：肋间肌的主要功能是固定肋骨，也具有维持正常姿势的作用。脊柱侧凸时，凸侧的肌肉活动常较大，肋间肌的活动增加是一代偿现象。
(5)肩部肌肉：肩带肌和臂肌瘫痪不致引起侧凸或仅引起轻度侧凸，但某些有侧凸的婴儿瘫痪者，则同时有肩带肌瘫痪。这可能是受共同节段神经支配的肌肉同时受损之故。
(6)浅层纵行脊柱肌：浅层纵行脊柱肌可伸展脊柱并协助侧屈，两侧的肌肉常协同动作。正常人向右侧屈时，右侧肌肉最先收缩，其左侧肌肉的活动度几乎同等大。由于不同原因引起的侧凸，大多数病例凸侧浅层纵行伸脊柱肌的紧张度及活动度增加，少数病例则显软弱。由于半椎体引起的侧凸，凸侧肌肉的活动度常增大，以维持躯干垂直。
(7)深层斜行脊柱肌：这些肌肉的活动在任何时期其凸侧均较凹侧为大。两侧深层斜行脊柱肌的不平衡，为引起麻痹性脊柱侧凸最重要原因。这些肌肉的主要功能为旋转。如肌肉不平衡使脊柱朝健侧旋转，则将发生典型侧凸的现象。麻痹性脊柱侧凸，按道理说，健侧肌肉收缩，侧凸似应期向患侧，事实上反而凸向健侧，侧凸为代偿现象。产生这一现象的原因有：
①如重心位于中央或偏向健侧，对侧软弱的肌肉将不能防止身体侧向健侧。一侧肌肉如缺乏正常平衡作用，身体为维持平衡，必向中心移动。这种情形如同臀中肌瘫痪时，患侧跛行，重心移向患侧一样，否则身体将倒向健侧。因此，麻痹性脊柱侧凸，重心移向患侧，而脊柱则凸向健侧。
②脊柱外肌对维持脊柱曲度的重要性不可忽视。脊柱外肌包括腰部的腹外斜肌、腰方肌及腰大肌，背部的斜方肌、菱形肌及背阔肌。这些肌肉受同一节段神经支配。有些患者因这些肌肉的不平衡可伴发向患侧的侧凸，但大多数患者则相反或不发生侧凸。因此某些脊柱外肌的瘫痪并不能说明是脊柱侧凸的病因。
③严重的脊柱侧凸患者，常继发有生长紊乱，脊柱呈楔形。深层斜行或横行脊柱旋转肌的不平衡、筋膜挛缩，都可使脊柱凸向健侧。当然，上述任何一点，均难以满意解释所有现象，各种原因可能同时存在，彼此相互加强或对抗。 脊柱侧凸继续发展，可逐渐发生结构性变化，如椎体扭曲、呈楔形、胸廓变形、凸侧向后隆起等。 脊柱侧凸发生后，人体两侧重力不平衡，凸侧的肩峰与髂前上棘较凹侧为高。由枕外隆凸向下作垂线，如不通过两侧臀部之间的臀沟，说明侧凸尚未代偿；如能通过，并在原发侧凸的上、下又继发形成反向的曲度，说明侧凸已被代偿。
（二)脊柱矢状面曲度的生物力学
人体脊柱矢状面曲度的稳定性是通过脊椎骨后方的韧带和肌肉来维持的。脊柱可分为前后两部分；前部为脊椎的椎体，起着支持和对抗压缩的作用；后部为脊椎附件及周围的韧带和肌肉(包括黄韧带、棘上韧带、棘间韧带以及椎旁的伸肌群等)，起着对抗脊柱过度屈曲的作用。脊柱任何一部分的结构遭到破坏，均有可能发生脊柱畸形。椎旁伸肌力量不足、椎板切除术后(棘上韧带及棘间韧带、棘突、椎板、黄韧带、关节突等重要结构均被切除，，或创伤性棘上韧带断裂、棘间韧带断裂、棘突及椎板骨折等原因均可使脊柱后部的稳定装置遭到破坏，造成脊柱后凸畸形。椎体病变、脊柱结核、肿瘤、化脓性感染、骨质疏松、先天性脊椎结构异常、骨代谢异常以及其它疾病所致的椎体破坏或变形等原因均可使脊椎前部持力减弱，产生脊柱后凸畸形。 脊柱后凸畸形是指脊柱在矢状面上向后凸的曲度超出正常范围。发生在胸段脊柱后凸畸形者称为驼背，此种畸形不但外观难看，还可伴有疼痛，严重者可有心功能障碍、肺功能障碍及消化系统功能障碍，甚至产生脊髓压迫症状。由于过去对各类脊柱后凸畸形的认识不足，绝大部分病人未能得到足够的重视及合理的治疗。
(三)腰椎曲度与慢性腰痛
按照Seze的测量方法，在侧位片上，自T 12 的后下角至S 1的后上角作连线，此线与腰椎椎体后缘的弧线形成一弓，弓顶即为此弧线的顶点。正常情况下此点应在L 3处，顶点至上述连线的垂直距离定义为弓顶距离，正常为1 8～2 2 cm。再从T 12 后下角向下引一垂力线，由S 1后上角至此线的垂直距离称为前突指数，正常范围在2 5cm以内L 5椎体纵轴与骶骨纵轴的交角正常为130°。腰椎曲度不正常将导致躯干重力的传导失去平衡。当腰椎过度前凸时，重力将后移，椎间关节将过度负重，从而导致小关节退行性变，甚至关节突半脱位，发生假性滑脱，由此引起的腰痛称为小关节面综合征。当腰椎前凸增加时，棘突即趋接近，甚至发生接触及假关节形成。小关节退行性变失去稳定性后，椎间盘负重增加，也会继发退行性变，产生椎间不稳定。
（一）椎骨的生物力学特性
最早关于人类椎骨生物力学的研究大约是一百年前Messerer对椎体强度的测试，从那时起，人们对椎骨力学性能的认识不断深入，大部分研究集中在椎体的力学性能研究上。
１．椎体
早期的生物力学是对椎体抗压强度测试的研究。特别是喷气机驾驶员跳伞时的弹射问题，如何选择合适的加速度方能不致于造成脊柱损伤，促进了这一问题的深入研究。一般说来，椎体的强度随着年龄的增长而降低，特别是在40岁以后，发生明显的降低。图5 1为颈3至腰5椎体的抗压强度。从图中可见，一个椎体的骨组织若减少25%，可使其强度降低50%以上。近年的研究表明，骨的矿物质含量与骨的强度有着极其密切的关系。更进一步的研究是将椎体分离成皮质骨壳、松质骨核及终板来测试。
（1）皮质骨壳：椎体是脊柱的主要负载成分。但椎体的主要负载部分是皮质骨壳还是松质骨核？这个问题曾引起了很长时间的争论。有人认为椎体主要靠皮质骨壳来负载，有人则认为皮质骨壳很薄，承受不了多少载荷。Rockff等的实验证明，完整椎体的强度随着年龄的增加而减低，从20～40岁椎体强度的降低率很高，40岁以后强度改变不大。在40岁以前，皮质骨壳承载45%而松质骨核承载55%。40岁以后，皮质骨壳承载65%而松质骨核承载35%。这种强度的消长说明，随着年龄的改变，椎体的韧性在不断降低而脆性在不断提高。这可能是老年人骨质疏松、椎体容易发生压缩性骨折的主要原因。 （2）松质骨核：在对椎体松质骨强度的测试中，其载荷——变形曲线显示了三种破坏形式：Ⅰ型显示最大载荷以后强度降低（占13%）；Ⅱ型显示最大载荷以后可以维持其强度（占49%）；Ⅲ型在断裂点以后强度升高（占38%）。后来的实验又证明，椎体的松质骨核可以承受很大的压缩载荷，在断裂前其变形率可高达9 5%，而相应的皮质骨壳的变形还不足2%。这说明椎体损伤首先发生皮质骨断裂，而不是松质骨的显微骨折。
（3）终板：终板在脊柱的正常生理活动中承受着很大的压力。在脊柱运动节段（完整的椎间盘及其上下椎体）的疲劳试验中，有1/3的标本发生终板断裂伴髓核突出，而且这种断裂多发生在年龄比较小的标本上。终板断裂有3种形式：中心型、周围型及全板断裂型。中心型在没有蜕变的椎间盘中最多见，周围型多见于有蜕变的椎间盘，全板断裂多发生于高载荷时。２．椎弓
到目前为止，还没有将椎弓做离体的研究。图5 3是3种不同加载方式作用于整体椎弓的实验。结果显示：大部分断裂发生在椎弓根。椎弓根的强度与性别及椎间盘的蜕变与否关系不大，但随着年龄的增长而减退。
３．关节突
在一个完整的脊柱运动节段加载试验中，关节突大约承担18%的载荷。在脊柱从后伸到前屈的全过程中，关节突关节承担的载荷从33%降到0。在极度前屈时，关节突不承担载荷，但关节囊韧带受拉。在扭转试验中发现，椎间盘、前后纵韧带与关节突关节囊、韧带各承担45%的扭转载荷，余下的10%则由椎间韧带承担。
（二）椎间盘的生物力学特点
椎间盘在相邻椎体间起着缓冲垫的作用，在各种不同的载荷下，它产生相应的变形，来吸收冲击、稳定脊柱。
１．受压特性
椎间盘在受压的时侯，主要表现为纤维向四周膨出，即使在很高的载荷下，去除载荷后产生永久变形时，也没有出现哪一个特殊方向的纤维破裂。在脊柱的运动节段承受压缩试验中，首先发生破坏的是椎体而不是椎间盘。这说明，临床上的椎间盘突出不只是由于受压，更主要的原因是椎间盘内的应力分布不均匀。
２．受拉特性
在脊柱前屈、后伸或侧弯活动中，椎间盘的纤维承受轴向张应力。在围绕脊柱轴的旋转活动中也产生与轴线呈45°角的张应力。即使在脊柱受压时，也有一部分椎间盘承受张应力，因此可以认为，在所有的不同方向和载荷条件下，椎间盘都承受张应力。对椎间盘的强度测试证明，椎体前后部位的椎间盘强度比两侧的高。中间的的髓核强度最低。椎间盘的纤维环在不同方向上也表现出不同的强度，沿纤维走行方向的强度是水平方向强度的3倍。了解这一点对脊柱损伤发病机制的分析，确定合理的治疗方法是很有意义的。
３．受弯特性
弯曲及扭转暴力是椎间盘损伤的主要原因。有人在实践中发现，脊柱在矢状、额状或其他垂直平面内弯曲6～8°时并不发生椎间盘的损伤，但是去除前后纵韧带后椎间盘易发生膨出，前屈时向前膨出，后伸时向后膨出。在脊柱侧弯时，椎间盘向凹侧面膨出。有人通过造影证实，在脊柱的屈伸活动中，髓核并不改变其形状及位置。这一结果可以用来解释卧平板床或轻度屈曲脊柱作为治疗和预防腰痛的机理。弯曲造成的椎间盘突出，前屈和后伸都在凹侧膨出，而在凸侧椎间盘受拉。４．受扭特性
在脊柱的运动节段轴向受扭的实验中发现，扭矩与转角变形之间的关系曲线呈“Ｓ”型，明显地分为3个部分，初始部分为0～3°变形，只要很小的扭矩即可产生。在中间部分为3～12°的扭转，这部分扭矩和转角之间存在着线性关系。在最后部分，扭转20°左右发生断裂。一般地说，较大的椎间盘能够承受较大的扭矩，圆形的椎间盘比椭圆形的承受强度高。 ５．受剪特性
椎间盘的水平剪切强度大约为260Ｎ/mm 2。这一数值很有临床意义，它说明单纯的剪切暴力很少造成纤维环破裂。纤维环的破裂多由于弯曲、扭转和拉伸的综合作用所致。
６．松弛和蠕变现象
椎间盘在承担载荷时有松弛和蠕变现象。在三种不同载荷下观察70分钟的结果发现，较大的载荷产生较大的变形及较快的蠕变率。蠕变的特点与椎间盘的蜕变程度有关，蜕变的椎间盘蠕变很慢，经过相当长的时间才能达到最大变形，显示出粘弹性性质。蜕变的椎间盘则相反。这表明蜕变的椎间盘吸收冲击的能力减退，也不能将冲击均匀地分布到软骨终板。 ７．滞后特性
椎间盘和脊柱的运动节段均属于粘弹性体，有滞后特性。这是一种结构在循环加载时伴有能量损失的现象。当一个人跳起或落下时，冲击能量通过脚，由椎间盘和椎体以滞后的方式吸收。这可以看做是一种保护机制。滞后与施加的载荷、年龄及椎间盘所处位置有关。载荷越大滞后越大；年轻人的滞后大，中年以后的滞后小；下腰部椎间盘比胸腰段及上腰部椎间盘的滞后大。同一椎间盘在第2次加载后的滞后比第1次加载时下降，这表明反复的冲击载荷对椎间盘有损害。汽车驾驶员的腰椎间盘脱出发病率高，可能就是由于反复承受轴向震动的原因。
８．疲劳耐受性
椎体的椎间盘的疲劳耐受能力尚不知道，从离体的脊柱运动节段疲劳试验中可以看到，施加一个很小的轴向持续载荷，向前反复屈曲5°，屈曲200次时椎间盘出现破坏迹象，屈曲1000次时完全破坏。
９．椎间盘内压
无论是离体的还是在体的椎间盘内压测试都是很困难的，Nachemson等首先利用髓核的液态性做为载荷的传导体，用一个脊柱运动节段来做离体的测试，发现髓核内压与轴向加载有直接关系。他们的实验方法是将一个微型压力传感器装在一个特制的针尖上，当针刺入髓核后，压力便通过传感器反映出来。后来，他又利用这一方法做了椎体的椎间盘内压力测试
１０．自动封闭现象
由于椎间盘缺乏直接的血液供应，一旦发生损伤，就需要通过一种特殊的方式——“自动封闭”来修复。在椎间盘的3种损伤类型的轴向加载试验中观察到，单纯纤维环损伤的标本第1次加载的载荷变形曲线与纤维环完整者不同，但加载2～3次以后，其载荷变形曲线接近正常情况。这种现象在受扭或受剪时是否存在，在体内是否也存在这种自动封闭现象
触诊的方法
一、触诊的方法
系用手触摸患处，体会手下的感觉。有时为了进行比较、鉴别，也要触摸周围的健康组织(包括对称的部位)。根据不同的组织，不同的部位或深浅，采用的方法和力度也不一样。浅表病变在触摸时不要过于用力，肌肉深层的病变必须用中等的力量才能找到痛点，近骨膜处损伤或关节微小移位往往用力较重才能发现。其触诊法主要有如下几种：
１.手指触诊法
最常用的方法。检查局限性病变时，一般用拇指或食指指腹触诊；病变范围微小或病变在骨突的侧方（如棘突的侧方）时，还可以用拇指指腹的两侧按压寻找。由于指腹的感觉灵敏，因此可辨别或感觉组织的厚度、硬度、柔韧度及弹性等，还能准确地给患部适当的压力刺激，以诱发病变部位的疼痛。手指触诊法在触摸脊柱时，又分为三指、双拇指和单拇指触诊法：
（１）三指（食、中、无名三指）触诊脊柱法:中指驾在棘突顶上，食、无名二指分别放在棘突旁，迅速沿脊柱滑动，以觉察生理曲线是否存在，或消失、反张、成角、后凸、内凹、畸形等。再查棘上胸韧带有无变化、棘突有无偏歪等。
（２）双拇指触诊法（也称“八”字触诊法）：双手四指微屈，拇指轻度背伸外展，呈外“八”字式，用双拇指指腹桡侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向，或与脊柱纵轴方向垂直，按顺序依次左右分拨，检查有无纤维断离、钝厚、变硬、挛缩、弹性变差等，同时查棘突位置和棘间隙大小的变化等（图2-7）。
图2-7 双拇指触诊法
（３）单拇指触诊法：用一手拇指指腹桡侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向一致，或与脊柱纵轴方向垂直，按次序依次左右分拨、按、摸，检查有无软组织损伤和解剖位置的异常（图2-8）。
图2-8 单拇指触诊法
２．手背触诊法
主要用于测定皮肤的温度。
３．双手触诊法
主要用于检查关节。即用一手操纵关节远端的骨骼，另一手放在受检查的关节作触诊。例如，要寻找关节间隙或了解是否有错位，以操纵关节远端骨骼的手运动远端，则关节间的相对运动容易被另一手探知。
４．肘压触诊法
对于深部的病变，需用较大的力量才能刺激或触到病变部位。因肘压可使力传递较深，故可用肘压法。例如，腰部深层和臀部深层的病变，可通过肘压法来触之。
５．探棒触诊法
对于肌肉丰厚，病变部位较深，面积不大的病变，手指的压力不够，而肘压的面积又太大，不能很好寻找到病灶点或压痛点，此时可以借助探棒（像探针一样，一般用优质木、牛角、塑料制成）来按压探查，以寻找敏感点。如遇到腰部或臀部深层的病变。
６．探针触诊法
对更细微而较表浅的病变部位，用指腹侧方探摸面积显得过大，可改用探针或火柴头来按压，以寻找敏感点。如枕大神经病在枕部可用探针来寻找病变点。
７．组织分层触诊法
在组织丰厚，分层多的部位，区分病变在哪一层是件较困难的事。触诊时可利用肌纤维的走向来区别。一般顺着肌纤维走向推动，肌肉一般不受较大的刺激；垂直于肌纤维走向推动，肌肉感觉到较大的刺激。例如在背部，表层是上肢肌，纤维基本上是横行走向；深层是竖脊肌，肌纤维是纵行走向。手指纵向推动时，被刺激部位出现敏感点，说明病变部位在上肢肌；反之，向横行方向推动时，被刺激部位出现敏感点，说明病变在竖脊肌。
二、触诊的要点
１．触诊的按压方向应当是与骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易诱发疼痛反应，从而有利于找出病变部位。如腰三横突综合症，按压方向应正好是横突尖指向的平面。棱形肌损伤按压的方向是肩胛骨内缘指向的平面。
２．查体时应以压痛部位为准，而不应以患者平时感觉到的疼痛部位为准。因为，深部疼痛感觉定位不清晰，患者自己往往找不到具体的病痛点，而真正的压痛点却不是患者平时感觉到的痛点。患者自己定位是摸糊的或捉摸不定的。因此，医生应细心查体，准确判断。
3．触诊时应注意对比检查，以便比较鉴别其异常改变。即注意对比肌紧张程度、皮肤的温度、皮下结节、条索、硬块等，应与相对称的健康组织对照以助确诊。
４．触诊时要根据手感和病人的反应悉心体会，即根据软组织异常改变的性状和特点，压痛的部位及性质，病人的反应，损伤点在浅层还是深层等进行定性定位。再根据自己对解剖的熟悉和丰富的经验，加以综合分析、体会。最后作出判断：是新鲜损伤还是陈旧性损伤；关节是否发生微小移位，移位的方向和程度，是否影响到神经、血管等。
５．确定棘突有无偏歪时，应注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需触摸、比较下述四条线才能判定（注意与先天畸形区别）。
（１）中心轴线：又称后正中线，为通过脊柱中心的想象的一条直线。
（２）棘突侧线：（棘突旁线）通过各棘突侧缘的连接线。
（３）棘突顶线：即每个棘突上、下角的连线，各棘突顶线的连线重叠于或平行于中心轴线（在中心轴线的矢状面内）。
（４）棘突尖线：是上位棘突下角尖与下位棘突上角尖间的连线。
正常人两棘突侧线均应与中心轴线平行，棘突顶线和尖线应与中心轴线重合（或平行）。一般情况下，当棘突偏歪时，其顶线偏离中心轴线，侧线在此处成角而成一曲线，尖线则呈斜形方向与中心轴线相交。椎体发生不同的移位时，棘突则会出现相应的变化。这些变化可用拇指触诊检查，并与相邻上下棘突相比较。必要时使脊柱前屈、后伸及左右旋转，反复对比就能作出正确判断。个别时候能遇到棘突有先天变异者，可酌以顶线为主，与中心轴线相比较。
１．触压痛点
即寻找疼痛点和压痛点部位。患者主诉某一部位疼痛，一般很难准确反映病变部位的真实情况，必须依靠医者反复触摸，才能弄清楚。但要注意一点，并非所有触痛点的部位都是病变部位，因为，人与人的痛阈不同，有些人很敏感，正常部位在一般作用力的触压下也会很痛。另一种情况是，由于反射引起的肌痉挛（放射痛）或内脏有病变而引起特定部位的牵涉痛，这些部位虽然有触痛点，但它不是原发病灶，也就是说某一局限性的损害，涉及的范围可能并不局限，而牵涉到其它部位，或沿一定的神经放射，出现多个触痛点，临床上应注意鉴别。
触压痛点的压力大小要因人、因部位而异。较敏感的人或部位，用力可轻微；痛阈低的人，用力可大些。部位深在者用力需较大才能触及。疼痛与否是患者反馈给医生的重要信息，有时对诊断来讲也是重要指征之一，如枕大神经头痛。
触压痛的性质、范围、部位和程度如何，对于诊断是很重要的。一般来讲，肌腱、韧带、筋膜在骨的附着点是高应力集中区，易发生损伤，产生无菌性炎症，因而压痛很明显，以钝痛或剧痛为主；肌肉的疼痛以酸胀痛为主；肌肉的压痛范围较广，而肌腱、韧带止点和骨膜的压痛点则较局限。另外，触压不单只有痛感，还有酸、胀、麻等感觉，这些也可作为诊断的一项指征。在初诊时要分清主要痛点和次要痛点。在治疗过程中，主要痛点和次要痛点可以相互转化，所以必须反复定期摸查，才能正确地指导临床治疗。另外，在临床上，还有浅压痛和深压痛之分。
（１）浅压痛的检查方法：病人站立，不能站立者可俯卧位。检查时用拇指顺序轻压棘突、棘间韧带和两旁的腰背筋膜、肌肉、椎间关节、腰骶关节、骶髂关节、髂腰韧带、骶部背面以及臀部的好发压痛部位，图2-9 颈肩部常见之压痛点
当发现压痛点时，即在局部做一记录。再检查一次，看压痛点的位置是否固定，然后做好记录。
（２）深压痛检查法：立位或俯卧位检查。使病人椎旁肌肉放松，然后做间接按压、叩打等检查，使力量达到深层组织。如果病人有明显的压痛，手掌最好避免直接压在痛点上，可在痛点的两旁或痛点的上下两端做间接痛点颤动，这时小关节和椎间关节都有活动。如果这些部位有病变，则必然有深压痛。
确定压痛点的深浅后，再做各方面活动痛的检查，边检查边分析。按压检查压痛点时，应同时注意是否有下肢放射性疼痛。根据压痛点，结合病史及其他特殊检查，多可查明病变部位。
附：脊柱区常见的压痛点，此对脊柱系统疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。临床上常见的压痛点如图2-9、2-10及2-11示。
图2-10 背腰部的常见压痛点
(1)棘间隙压痛点：即上下棘突之间凹陷处的压痛，主要见于椎间盘突出及棘间韧带损伤(或劳损)等。
(2)棘突压痛点：即在棘突上出现压痛点，多系棘上韧带损伤、棘上滑囊炎。跌伤或撞击伤时，可见棘突骨折(较前者少见)。
(3)棘突旁压痛点：即在棘突之两侧1.0～1.5cm处压痛，此系脊神经根背侧支受累之故，主要见于椎管内疾患，以发作期颈椎病、椎间盘脱出(或突出)症及肿瘤等多见。
(4)颈肩部压痛点：枕大神经受累时，压痛点位于乳突和枢椎之间，前斜角肌症候群则位于锁骨上窝；肩周炎时多位于肩关节四周及冈上肌等处。
(5)背部压痛点：胸背部纤维织炎时，压痛点多位于胸7～9棘突处；胸椎结核时一般在病椎骨棘突处。
(6)腰肌压痛点：以下方髂嵴之腰肌附着点处为多见，或见于棘突之两侧，并伴有侧向肌张力试验阳性(即向肌张力增加的一侧活动时疼痛加剧，而放松时减轻)。
(7)第3腰椎横突压痛：多因腰椎第3横突肥大致侧后方绕行之神经根(或后支)受压所致。
(8)坐骨神经出口压痛点：相当于环跳穴，如坐骨神经盆腔出口处有粘连、狭窄等病变，则可出现明显之压痛及沿坐骨神经放射痛。
图2-11 腰骶部的常见压痛点
(9)骶髂关节压痛点：可双侧或单侧表现压痛征，前者多见于产后致密性骶髂关节炎，后者以骶髂关节结核及外伤者多见。
(1)臀上神经出口压痛点：位于坐骨神经出口上方2～3cm处，并向骶部放射，多见于局部肌纤维织炎者。
(11)梨状肌压痛点：介于坐骨神经出口及臀上神经之间的横条状压痛点，主因梨状肌纤维织炎或外伤所致，并伴有坐骨神经放射痛。
(12)腰三角区压痛点：即第4、5腰椎旁6～8cm处可触及点状压痛或皮肤过敏区，此主要由于腰深筋膜纤维织炎或脂肪脱垂(中年妇女为多见)致末梢神经受卡压所致。
２．触软组织异常改变
（１）肌肉：有临床经验的医生，用手指扪摸肌肉，手下可以感觉出肌肉状态的正常或异常。正常肌肉在静息状态下有一定的弹性和生理张力，有静态残余张力存在的肌肉则比较僵硬，弹性差，有时紧张得象琴弦。痛性痉挛时肌肉紧张，紧张的肌肉外界与周围组织界限泾渭分明，压痛明显。下运动神经元损害时，受累的肌肉丧失了生理弹性，称弛缓性麻痹，触诊时感觉肌肉异常松软；上运动神经元损害时，肌肉张力增加，称痉挛性麻痹，触诊时感觉肌肉异常紧张。如果外伤造成肌肉损伤并纤维化，则肌肉柔韧度差，无弹性，有时可触到条索状的硬结；挛缩的肌肉僵硬，伴有关节功能障碍或有挛缩畸形。
（２）肌腱和韧带：因肌腱和韧带的部位较深，其损伤的部位一般是在骨膜的附着处，损伤后常出现点状钙化，也有出现整个韧带钙化的，故触压力相对较大，可感觉到结节、钝厚或硬样变，弹性差。
（３）腱鞘和滑囊：触诊时应注意腱鞘特别是应力高的鞘环状韧带处有无增厚。损伤性腱鞘炎常有增厚（早期由于肿胀，晚期由于瘢痕增生），可在晚期摸到滑动肌腱上增生的膨体。增厚部位常有压痛。化脓性腱鞘炎有积脓时，指腹触诊能测知腱鞘有波动感。正常的滑囊不能触及，滑囊炎时常能触及滑囊增厚、积液及触痛。大粗隆滑囊炎常属结核性，可因大量脓液贮积而显著胀大。髋骨前或髋骨下滑囊炎以及坐骨结节滑囊炎多为损伤性。
（４）肿胀和畸形：触摸肿胀的软硬及有无波动，可为诊断提供一定的依据。肿胀较硬，肤色青紫者为新鲜损伤；损伤日久，瘀血凝滞不化，亦可肿胀变硬。肿胀较软，青紫带黄者，为陈旧损伤；触摸患部出现高凸、凹陷等畸形，可以判断骨质增生（骨刺）、肌腱断裂以及骨折和脱位的位置、性质等情况。
（５）皮肤温度：皮温的增高常常是深部组织炎症的一种表现，触诊时要双侧对比。关节部位的皮温一般比肌肉部位的低些，因为关节处的血管不如肌肉处的丰富，保温层也薄，此点可用于鉴别感染性疾病或风湿性关节炎急性发作。
（６）周围神经：触诊时应注意周围神经是否异常粗大以及有无肿块，按压时是否有发麻或向远处放射的现象。截肢后的病人残端有无疼痛性神经瘤，如有，按压时可诱发触电样麻痛。在多发性神经纤维瘤病人中，皮肤、皮下组织以及较深的软组织内可触及大小不等的，由许多神经纤维及结缔组织所组成的肿物。神经鞘瘤，乃是起源于神经鞘的肿瘤，常不影响神经功能。
３．触骨和关节
（１）关节微小移位：用手触摸来分辨骨关节间微小错移存在与否、方向如何、程度怎样，确实比较困难。如能在了解骨关节和软组织解剖结构的基础上，熟悉各个体表标志，经过长期的实践和体验，达到“手摸心会”，“以手扪之，自悉其情”的水平，还是可能对关节微动作出各种诊断的。这在很大程度上弥补了Ｘ线等仪器不能显示微小移位的不足。判断关节是否有微小移位，一般是通过触摸关节邻近骨突的关系来实现的。
（２）脊柱棘突偏歪：触摸棘突及脊柱曲度等可判断椎间关节是否有错缝或其它异常改变。其方法是：沿纵轴逐个检查病人的颈、胸、腰椎棘突，如其确有病变，则可发现一个或多个脊椎棘突排列错乱，
偏离脊椎中轴线。究竟棘突偏歪有无临床意义，历来分岐较大。有人从健康人群调查的数据或椎体标本分析，认为“发育性棘突偏歪”是脊椎内外失衡的结果，并以此作为一些疾病的诊断和手法治疗依据。我们认为，查体时发现棘突偏歪，可有下面三种情况：
①发育性棘突偏歪：人体在生长发育过程中，因先天或后天因素的作用，棘突在其发育过程中，其骨性结构偏离中轴线而移向一侧，棘突呈不对称性。这类型的棘突偏歪，是发育性骨结构解剖变异，此种情况，占有一定比例，因而无临床意义。
②代偿性棘突偏歪：骨结构发育正常的棘突，在外力作用下偏离脊椎中轴线，棘旁软组织有轻微的炎性反应（如肌紧张、有或无轻度压痛），但由于机械代偿机制的作用而未产生临床症状，因此也无直接的临床意义。
③病理性棘突偏歪：发育正常的棘突，在外力作用下偏离脊椎中轴线，棘旁软组织有明显的肌紧张和压痛，这类棘突偏歪，是临床诊断和手法治疗的依据。
由此可见，临床诊断棘突偏歪，需具备下列条件：触诊发现病损处棘突偏离中轴线；棘突偏歪一侧软组织局限性压痛、肌紧张；与病变局部相关联的神经、血管分布区有临床症状。例如，环枢椎半脱位（注：寰椎以横突为标志）易引起同侧头面部或脑血管神经症状；T1～T4棘突偏歪或后突，会使心血管或呼吸系统以及相应肋间神经分布区出现症状；T8～T10棘突偏歪可使偏歪同侧的季肋部出现疼痛和不适的症状。这些症状的产生与病损局部病理改变密切相关。了解这些病变，针对性地施以复位手法，可使临床症状得以缓解或消除。
1．颈椎棘突的触诊
以左侧为例(图2-12)，检查者站于患者左边，以左手按住患者前额或下颌，使颈脊柱保持适度前凸
位置，再以右手拇指按住左颈椎棘突侧方软组织附着处（不是在棘突正中），自C
2~C
7
逐一顺次滑动按
压。主要是确定棘突有无偏歪或位移,以及棘突位移的方向、大小。一般触摸，比较４条线（中心轴线、棘突旁线、棘突顶线、棘突尖线），可综合判定病情（见前述诊断要点）。
颈椎棘突处多是斜方肌中上部附着处（起自枕骨粗隆，枕骨上项线项韧带T
12
的棘上韧带），还有小
菱形肌（C
6~7项韧带），上后锯肌（C
6
~T
2
棘突），头夹肌（C
3
~T
3
棘突），头半棘肌(C
2~5
棘突)，半棘肌（C
2~T
6
棘突），棘间肌等附着其上。
2-12 颈椎棘突压痛点检查
当这些颈椎棘突软组织附着处或颈部肌肉在颈椎椎板所在部位有损害或出现无菌性炎症时，通过上述方法也可查出
压痛点或异常改变。多以C2~5棘突压痛最为敏感；有时有些病例作颈脊柱活动时，可在棘突部摸得“咯吱”感觉，此为颈部结缔组织变性所致。与其出现的相应临床症象有：颈项疼痛或不适；还有可能引起项活动发声、颈活动受限、咽喉异物感、吞咽不适、麻木、舌增粗、说话不清、口张不大等症象；枕骨痛、头顶痛、头皮肿胀、异样感等症象；以及眼花发胀、眼睁不大、视力减退甚至完全失明、眼球后刺痛、眼眶痛、飞蚊症等症象。
２．项部肌肉的触诊
检查者的拇指位于颈椎棘突与颈椎横突之间的部位，按住项部伸肌群的肌腹作上下滑动按压。
颈椎棘突附着的伸肌群，若因劳损性疼痛而持久不愈，则常继发所属肌肉本身的无菌性炎症，从而引起项部不适、酸胀、疼痛、上背部发紧感等症象。少数重症单侧或两侧轻重不等的病例，还会引起痉挛性斜颈。有的头部固定不动，有的不停地摇动。发病机理除与项部肌肉的变性挛缩有关外，还与背部、肩部以及锁骨上窝部软组织劳损有密切关系。特别是头夹肌的变性挛缩，常是痉挛性斜颈的主要发病原因之一。因此，触摸按压时，可查得压痛点、肌紧张或条索状物等。
3．颈椎横突的触诊
可用两手食指分别按在颈旁两侧所属的横突尖上，逐一顺次滑动按压。若出现无菌性炎症病变，可
查得压痛点(图2-13)。C
1~４横突尖为提肩胛肌上端附着处，如有无菌性炎症病变，可出现颈旁侧痛。C
5~
７
横突尖为前、中与后斜角肌上端附着处，无菌性炎症病变时可引起颈旁下方痛。这两种疼痛的不同压痛部位在临床检查中应作鉴别。
4．肩胛骨脊柱缘的触诊
以右侧为例（图2-14），检查者站立病人左侧，以右手按住病人右肩外方，左手放置在同侧肩关节上，将肩胛骨固定制动，右手拇指按住脊柱，第２～５指按住腋缘部位。若大、小菱形肌附着处发生无
菌性炎症病变，则拇指沿脊柱缘滑动按压时可查得压痛点。小菱形肌与大菱肌均附着于肩胛骨脊柱缘。前者在上中段(位于肩胛冈内方的脊柱缘)；后者在中下段。两者附着处发生无菌性炎症病变时，特别是小菱形肌，会出现严重的疼痛。
图2-13 颈椎横突压痛点检查
图2-14 肩胛骨缘脊柱压痛点检查
5．胸椎棘突的触诊
检查者用拇指自T
1～T
12
的每一棘突顶顺次逐一检查，由棘突端侧向前内方进行滑动按压，以查得压
痛点或前后位移情况；或用食指和中指自上而下，或自下而上沿棘突旁滑动，可查得棘突偏歪与否。
因为，胸椎各棘突的侧面为斜方肌、大菱形肌（T1～４棘突），上后锯肌、半棘肌、多裂肌（C2～L5棘突）、旋椎肌（C2～Ｓ的棘突根或椎弓）等附着处,软组织发生劳损性病变时，主要出现背痛、背部沉重感、发紧感、冷水浇背感、背挺不起等症象。每一棘突痛与棘突旁背伸肌群劳损的疼痛常会沿所属肋骨向前胸放射，在其肋软骨处可形成敏感的压痛点，常误诊为“肋软骨炎”，久治无效。最多见的左T5棘突痛，可向前胸部胸骨体外方第５肋软骨处放射，形成敏感的压痛点，常诊断为“冠心病”的“心区痛”。当检查者一手拇指按压左前胸T5肋软骨压痛点引出疼痛后，再用另一手拇指在背部按压敏感的左T5棘突压痛点，就可使前胸部肋软骨压痛立即消失。若停止背部T5棘突的按压，则肋软骨的压痛又立即重现。通过左T5棘突软组织松解手术可间接地消除肋软骨压痛，进一步证明背部和前胸部两处的疼痛具有十分明确的因果关系。
6．胸脊柱背伸肌群的触诊
检查者用拇指沿椎板逐一深压，横行滑动按压时，可查得压痛点或结节、条索状物。一般在T
5、６
，
T
8、9或T
11、12
椎板处压痛最为敏感。
胸脊柱棘突旁背伸肌群劳损，也会出现背痛、背部沉重感、发紧感、麻木感、冷水浇背感、背挺不起等症象。疼痛也会向前胸传射，形成心悸、胸闷、胸痛、呼吸不畅、哮喘等症象，与冈下肌、胸椎棘突软组织以及锁骨上窝部软组织等劳损一样，会引起“冠心病”症象。此四处软组织劳损常一起发生，所以“冠心病”症象更为典型，有些病例也会出现心电图检查阳性体征。这些病例在临床上误诊为“冠心病”者为数不少，实际上并非真正的冠心病。因为，当我们对这些病例在颈背肩部与锁骨上窝部压痛点进行了强刺激推拿或软组织松解后，大多可使症状完全消失。但对真正的冠心病，此方法是无济于事的。若此肌群变性挛缩，还会引起项部不适、发紧或枕骨痛等症象。
7．腰椎横突的触诊
双侧腰痛病人可采取俯卧位，单侧腰痛者可采取侧卧位，并发腹痛病例可采取腰伸展站立位或侧卧位以进行检查。检查者两拇指分别放置在两侧腰际，紧靠第１２肋骨下缘，位于L
2
横突部位，向内上方
横突尖作滑动按压，可以查得压痛点（图2-15）；再在腰际两旁两拇指分别放置在L
3与L
4
横突部位，
向内顺次滑动按压这两个横突尖，可以查得压痛点（图2-16）。至于L
5
横突尖，为髂腰韧带附着处，不
易发生无菌性炎症。腰背筋膜前叶附着于L
1～４
横突尖上。当此附着处发生无菌性炎症时，会引起腰痛。
图2-15 腰椎横突压痛点检查
图2-16 L
3与L
4
横突压痛点检查
有些病例并发肋弓痛、上腹部腰带样紧束感、腹部不适、腹胀、腹痛、嗳气、嗳酸、呃逆、胃纳不佳、消化不良、习惯性便秘或慢性腹泻（常诊断为过敏性结肠炎）等。双侧L1～２横突痛者，可向上放射，汇集于T11或T12棘突部，形成棘突痛与压痛点。检查者双拇指分别按压两侧L2横突尖，可引出疼痛；再按压T11或T12棘突，则此棘突压痛点会完全消失；但当停止两侧L2横突尖的按压，则此棘突痛又会重现，说明两者间有因果关系。有些并发腹痛者，常腰痛严重，腹痛较轻；有些病例腹痛严重，腰痛并不突出，往往主诉仅有腹痛，但在检查时方能明确腰部有敏感的压痛点存在。这些病例常因疼痛导致肠痉挛并形成腹部包块，易被误诊为腹部疾患或腹部肿瘤等。
8.腰椎棘突及骶中嵴的触诊
图2-17 腰椎棘突与骶中嵴压痛点检查
病人俯卧，检查者用拇指自T
12
～S沿每一棘突端与骶中嵴的旁侧，向前、内方滑动按压。有病变
者，可查得压痛点。一般以L
4棘突S
1
骶中嵴的压痛最多见。棘突端正中多无压痛，棘间韧带有时有压痛，
多属两旁棘突或骶中嵴附着的腰背筋膜后叶劳损引起的放射痛，并非棘间韧带病变引起(图2-17)。
腰椎棘突及骶中嵴主要是腰背筋膜（L1～S4）的附着处，是无菌性炎症的好发部位，常引起腰痛、腰骶痛或骶尾部痛。单独发病者少见，多与腰部深层肌劳损同时发生。
10.髂嵴部位的触诊
病人俯卧，检查者以拇指沿着整个髂嵴针对肌附着处作滑动按压，可查得压痛点。除在髂嵴部查得压痛点外，还可在胸廓外下方的肋骨缘查得压痛点，该处也是病变的腹内斜肌上端的附着处之一。至于腰肌侧方的压痛点或腰骶部的酸痛，常误诊为腰椎横突痛或腰骶痛手术松解未彻底，实际上仍是腹内斜肌劳损的固有症象。
髂嵴处为腹外斜肌、腹横肌、腰方肌、背阔肌与缝匠肌的附着处。其中腹内斜肌附着处劳损是引起腰痛或腰骶痛的主要病因之一。腹内斜肌起于腹股沟韧带外半部、髂嵴中间线前２/３处及腰背筋膜。有无菌性炎症病变时可出现疼痛。但它的固有症象在腰腿痛中不易分清，其痛常因其它部位的压痛点较重而被掩盖掉。对此肌附着处劳损的固有症象的认识，是从软组织松解术中过滤出来的。不少病例在腰臀部软组织松解术中，不松解这些髂嵴部肌附着处，就会显示出腰际侧方痛、腰骶痛或腹壁痛，以及患侧下肢的突然抽搐，夜间可以突然惊醒。
11.腰椎椎板及骶骨背面的触诊
病人俯卧，检查者以拇指在T
11椎板～S
4
背面的每一节上，顺次逐一深压腰部深层肌，可查得压痛
点。因病变范围较广，故压痛面积也较大。常以L
4椎板～S
1
背面的后方压痛最明显。与骶棘肌下外端
附着处压痛点一样，常会引出放射性坐骨神经痛症象(图2-19)。
图2-19 腰椎椎板与骶骨背面压痛点检查
腰椎椎板与骶骨背面为骶棘肌、多裂肌、旋椎肌等在脊柱上的主要所在部位或附着处。当有无菌性炎症病变时，此处就成为腰痛、腰骶痛、腰臀痛或腰腿痛（包括典型的放射性坐骨神经痛）的主要发痛点之一。L1～S2的腰部深
层肌劳损性疼痛有可向前放射，并引起下腹部不适、下腹痛、股内收肌群耻骨附着处痛，男、女性性功能减退或消
失及女性月经不调、行经不畅等症象。在骶骨下段的腰部深层肌劳损时，疼痛也可能向前放射，引起肛门或会阴不适、刺痛、麻木、麻刺、或两者间的软组织痉挛等症象。L1～３腰部深层肌劳损性疼痛可能引起肋弓痛、上腹部腰带
样紧束感、腹部不适、腹胀、腹痛、嗳气、嗳酸、呃逆、胃纳不佳，消化不良、习惯性便秘、慢性腹泻等症象。一
般L1～S2腰部深层肌所在部位与附着处为软组织劳损性病变的好发部位，临床上较其上、下两处多见；但也有少数
L1～３或骶骨下段腰部深层肌劳损者，其L4～S2段症象更为突出。对L1～３腰部深层肌严重劳损病例，即使施行定型的腰部或腰臀部软组织松解术，进行整个L1～S4腰部深部肌的游离，其症象也不消失，因该处肌腹已有继发性无菌性炎症存在。被误诊为腰部横突或第１２肋骨下缘的软组织松解不够彻底的残余痛者，为数不少。但通过对该处腰部
行针刀横行切断术，又可完全解除残余痛症象。
12．臀上皮神经处的触诊
病人俯卧,检查者首先用两手第2~3指分别按住两髂前上棘处，将两拇指分别按在髂前上棘后方臀中肌部位，于髂嵴下2~3横指处，即臀上皮神经的外支、中支与内支分布区域，由外向内分别作表浅的滑动按压，可查得压痛点。内支分布区域靠近臀后线偏外部位，其压痛点应与髂后上棘附着的臀大肌压痛点有所鉴别(图2-20)。臀上皮神经位于坐骨神经梨状肌下出口处的外上方，也就是约在髂胫束压痛点与坐骨神经梨状肌下出口处压痛点的联接线中点。第１、２与３腰神经后支的外侧皮支由上内方向下外方穿过骶棘肌，从髂嵴内侧段上方的腰背筋膜后叶处穿出，分布于臀部皮下脂肪组织内。此三支皮神经总称为臀上皮神经。当神经支受到周围软组织的无菌性炎症病变的刺激时，会发生臀痛、腰痛或放射性坐骨神经痛。这些症象也可以不切断神经支，而只松解其周围病变的脂肪结缔组织可获得解除，从而证实它的致痛因素在病变脂肪结缔组织，不在于神经支的本身。只有慢性病例的臀上皮神经支长期受周围病变脂肪组织的无菌性炎症的化学刺激，也可出现神经本身的继发性病理改变。
图2-20 臀上皮神经压痛点检查
13．髂后上棘的触诊
病人俯卧，检查者以拇指在髂后上棘部位作表浅的滑动按压，可出现两种不同的情况：若系臀大肌附着处病变，即在髂后上棘的臀后线处出现压痛点；若系臀上皮神经内支受周围的炎性组织的刺激，则压痛点就在靠近臀后线偏外部位这一神经支上。一般来说，髂后上棘痛点比其它臀部压痛点较少出现。臀大肌附着于髂后上棘外缘的臀后线处。连同髂后上棘附着的腱性组织，一并发生无菌性炎症病变时，可出现腰臀痛(图2-21)。
图2-21 髂后上棘压痛点检查
14．臀下神经的触诊
检查者用拇指向内、向前方横过神经支作表浅的滑动按压，可触及疼痛的细索状物，即为臀下神经的压痛点。臀下神经压痛点一般在骶髂关节外缘，位于髂后下棘下方，为臀下神经进入臀大肌处。若此神经支的周围组织发生无菌性炎症时，则会发生臀痛或并发不典型的坐骨神经痛。双侧臀下神经的传射痛也可汇集于骶尾部，从而引起骶尾痛(图2-22)。
图2-22 臀下神经压痛点检查
15．坐骨神经梨状肌下出口处触诊
病人俯卧，检查者以拇指深压臀部坐骨神经部位，横过神经支作滑动按压，可查得压痛点。一般在找到此压痛点后，再找臀中肌坐骨大孔上缘、上方、内上缘、内上方等附着处的压痛点，比较容易定位。滑动按压这些部位均会引出剧痛。压痛点一般位于臀中部坐骨大孔，为坐骨神经由梨状肌下方出口处。当神经支的周围组织发生无菌性炎症病变时，会产生臀痛或并发不典型的坐骨神经痛，这是由神经支而来的放射痛(图2-23)。
图2-23 坐骨神经梨状肌处压痛点检查
16．臀小肌的触诊
病人俯卧，检查者一手将患侧下肢极度外展，另一手的拇指在股骨大粗隆的上方，向内下方向作深层的滑动按压，若臀小肌附着处有无菌性炎症，可查得压痛点(图2-24)；检查臀中肌时，病人可以侧卧位，患髋向上，检查者一手将伸直的患肢抬起，保持髋关节处于极度外展位(嘱患者放松所有肌肉)，另一手的拇指在髋外侧的髂嵴下方臀中肌附着处滑动按压，若有无菌性炎症，可查得压痛点。至于臀中肌内方与内下方的压痛点，应在病人俯卧位时作检查，可参见上述的坐骨神经梨状肌下出口处的触诊检查方法。
图2-24 臀小肌压痛点检查
上述两肌附着处的无菌性炎症病变可引起臀痛、髋外侧痛、大腿外方痛、放射性坐骨神经痛或下肢麻木、麻痹等症象，是臀腿痛的主要发病因素之一。一般阔筋膜张肌与臀小肌附着处劳损产生的髋外方痛，多可传至大腿外方的膝上部。仅在严重的劳损病例中，可放射到小腿腓侧与足部，引起放射性坐骨神经痛与腓总神经麻痹现象。在该处作奴夫卡因局部封闭后，可立即消除疼痛和麻痹；但当局封作用消失后，这些症象又可立即重现。至于臀中肌附着处劳损引起的臀痛也可传至大腿外方，但在坐骨大孔上缘、上方、内上缘、内上方附着处劳损时，多传至小腿腓侧与足部，引起放射性坐骨神经痛。双侧坐骨大孔内上方臀中肌附着处劳损时，其放射痛可汇集于骶尾部，引起骶尾痛。
17．骶髂关节微小移位的触诊
骶髂关节属微动关节。脊椎前屈后伸运动时，骶骨的关节面可随骨盆的前倾后仰，沿关节横轴作轻度的旋转活动。在妊娠期和产后妇女，或慢性腰腿痛、骶髂关节劳损患者，其关节周围韧带多松弛，骶髂关节旋转活动范围可以增加。一旦发生超越生理活动范围以外的旋转，则可产生错位。明确骶髂关节错动的方向，是手法复位的依据。
检查时患者端坐位，医者两手拇指尺侧缘置于患者两侧髂后上棘（或下棘）的下缘，对比两侧髂后上棘下缘是否在同一水平上。若患侧髂后上棘下缘较健侧高，且有压痛，则为骶髂关节前错位；反之则为后错位。对于局部皮下脂肪较丰厚或有骶髂关节滑囊者，可触诊髂后上棘最高点，并将两侧对比。
寰椎
寰椎是长久以来备受许多脊椎矫正医师争议的骨头。有些人完全忽略它，而将注意力集中于其它脊椎骨；然而，有些人则认为它是神经压迫的根源上有不可比拟的重要性，忽略其下所有脊椎骨。寰椎的确实重要性应是介于这两极端意见之间，它并非惟一重要的，也非无足轻重，寰椎的重要性就如同每一其它脊椎骨。
针对每一患者的寰椎是否有半脱位，要靠医师来判别它。因寰椎没有整齐排列就列入为患处，绝大多数的情况会是错误的臆测，我们的研究指出82%机率的寰椎偏移是补偿作用所致。因此，脊椎矫正医师有必要确定何时和何处出现神经压迫。
认定其它脊椎骨有半脱位的准则，同样也适用于寰椎；亦即，神经发炎和脊椎骨所在之脊椎移动受限的征状。当寰椎所在没有这些具体征状时，那幺就须沿着脊椎往下寻找。
寰椎发生神经压迫的方式类似于其它脊椎骨，内部的结构作用是相同的。然而，寰椎有一项不同之处：它会压迫不同种类的神经纤维；这就是争议所在。由于这些纤维之分布和多样化的功能，影响到身体很多不同的部位；例如，头部、心脏、肺部、肝脏和腿部的组织，都会受到寰椎半脱位之影响。因此，很多人认为寰椎是所有内因性诱发疾病的关键原因。唯寰椎论者，认为考量向尾端的任一脊椎骨是抵触比原理。
本章专门探讨寰椎。解析上部头椎头节如何发生神经压迫，及受影响的神经纤维种类。深入了解这些观念，过去有关寰椎的很多误解，未来就不会再发生。此外，本章也详述寰椎和枕骨半脱位的各种偏移方向。
动态触诊
用手指触摸和感觉而检查身体组织称为触诊，动态触诊就是感觉和评定关节的骨头活动情形，冈斯德医师之作法，运用动态触诊而判别脊椎骨是否活动正常。
运用动能触诊有两个目的。当温感器的显现不能确定时，动态触诊可确认半脱位的正确位置；还有，一旦定位出半脱位，运用动态触诊来证实偏位记录，即脊椎骨的半脱位方向。可以说，动态触诊是温感器和X光片的辅助系统，用来确认半脱位置、和它的偏移方向。
动态触诊本身无法提供完整的偏位记录。针对椎间盘而言，它会透显髓核的移动方向，亦即，它会显现侧向楔形。在枕骨、寰椎和骨盆，动态触诊可得知哪侧发生半脱位，而且，在枕骨和寰椎的例子，也可得知侧偏位。其他的偏位方向必须由观察和态能触诊来判别。
一、移动受限
半脱位必然会显现活动性不足。对于低活动性脊椎骨，脊椎矫正的专业用语称为移动受限脊椎骨和移动受限。移动受限的意思是关于大、小程度的活动性不足。这里仍保有一些活动性，但是，若完全的不动性会导致关节粘连。例如，当关节被外科手术固定（关节固定术），导致人为的关节粘连。在椎间盘退化的末期，有时脊椎骨是完全的不动性，和关节粘连会自然发生；在这个阶段，没有指明和没有必要施加调整，因为关节发炎已消退，温感器不现显现半脱位读数，然而，这样的长期退化可能导致无法修补的神经损伤和永久性的功能丧失。只要X光片没有显现关节粘连之前，指明脊椎骨要施加调整，因为偏移和活动性不足仍可被矫正。
1、移动受限的原因
脊椎骨移动受限的原因很多。其中最重要的，髓核从椎间盘的中央偏移到周围，当然，这只限于有椎间盘的脊椎骨；其次，炎症水肿渗入椎间盘或关节囊源于组织损伤；还有，韧带挛缩、粘连、和其他的促成因素。
移动受限和半脱位是关节韧带的问题。在偏移处骨头因韧带而受限。在脊椎矫正区域，目前有些人认为，偏移处脊椎骨的移动受限和半脱位是导因于肌肉挛缩；此理论的提倡者主张治疗肌肉挛缩可以消除半脱位。但是，在冈斯德医师的论述中，坚持肌肉挛缩是移动受限和半脱位的结果而非原因。
肌肉挛缩不会裹紧骨头在移动受限和半脱位处。例如，当膝盖移动受限时，腿部不能弯曲或伸燕尾服，这不是屈肌或伸肌裹紧膝曾在移动受限处，而关节韧带限制它的活动性，使骨头不能回复正常的排列。脊椎关节也是相同的实际情形。
2、因水肿而移动受限
当关节韧带发生损伤时，无论韧带是在椎间盘或者是在骶髂部位、寰椎、枕骨，这些部位的关节囊为患处水肿液渗入组织、以及产生移动受限。当有椎间盘的脊椎骨发生半脱位时，水肿造成椎骨盘肿胀和降低脊椎骨的全面活动性。因为活动性大受影响，所以动态触诊脊椎骨可确认半脱位的存在。
然而，当寰椎或枕骨有半脱位时，活动性的质与量都会受到影响。如果动态触诊显现一侧有移动受限相较于对侧，则判别有侧向偏位。例如，若左外侧质块有移动受限相较于右外侧质块，则寰椎半脱位是在左侧，表示向左的侧向偏位；反之，表示向右的侧向偏位。相同的原理也适用于枕骨髁，移动受限侧指明侧偏的一侧。
寰椎和枕骨的动态触诊是非常重要的，因为两者的温感受器读数显现非常靠近。找出受限的外侧质块或枕骨髁会得知两者中何者有半脱位，使寰椎或枕骨得以被调整。
在骨盆的动态触诊，比较骶髂关节的一侧相对于另一侧，而判别哪侧的活动性有较多的限制。半脱位的一侧有移动受限相较于对侧。有时候，两侧皆有移动受限，如In-Ex或Ex-In，如同其他的偏位记录，在这种例子，两侧的骶髂关节都需要调整。
骨盆的偏位记录必须从X光片来判别，或者，若X光片无法判别时，则从观察和静态触诊来判别。患处的骶骨向从旋转（P-L、PI-L、P-R、PI-R）也必须从X光片、或者从观察和静态触诊，而辨别不同于髂骨问题。
3、因髓核移位而移动受限
当脊椎骨排列正确且椎间盘结正常时，髓核会在椎间盘的中央。在中央位置的髓核充许椎骨体在每个方向环绕它自由轴转。脊椎骨被许可的活动和类型主要是受制于脊椎骨形状，尤其是关节突。活动型式会是不同的，遍及各个脊椎部位。针对任一脊椎骨而言，可能有不同的弯曲和伸展程度，但是就两侧的对称关系，侧方的活动型式和程度应该是相同的。当脊椎骨有半脱位且髓核从椎间盘中央移动颇多，但它不会偏离中心线；然而，而侧方弯曲时，棘突会从椎骨体的中线移离。当动态触诊进行时，棘突的这些移动可作为评定移动受限的指标。
变曲和伸展活动因个人和依照脊椎部位而不同。在颈椎和腰椎部位，这两种活动性是相当自由的；在胸椎部位，则有所限制。当髓核偏离椎间盘的中央时，正常的活动性会降低。进行变曲和伸展时，棘突移动的评定被运用证实半脱位的位置，但是，它无法透显偏位方向。
通常，当髓核移位时，它会移离身体的中央线向左侧或右侧。当这种情装饰品发生时，椎骨体在倾斜处会有移动受限；此外，因髓核的轴转作用会失去，而使脊椎骨的活动性受到影响。
当髓核是完整的和脊椎骨被侧方变曲时，棘突会旋转向弯曲的对侧。当脊椎骨被向右侧弯曲时，棘突会旋转向左；反之亦然，当脊椎骨被对侧弯曲时，棘突旋转向右的程度会相等于向左的程度。
然而，当脊椎骨有半脱位和髓核移位向一侧时，则向此侧弯曲的弯曲程度会大幅度减少，棘突旋转向对侧也不会发生。例如，若髓核滑移向右，造成PRS或PLI-T的偏位位置；向右侧弯曲时，棘突不会移动向左，但是，向左侧弯曲时，棘突地移动向右。因此，进行侧方弯曲时，以触诊棘突向左和向右的旋转程度，两侧相互比较，医师可得知髓核向哪侧，也可知道偏位记录中的侧向楔形。亦即，因向左侧变曲使棘突移动向右的距离，若大于向右侧变曲而向左的距离，就知道偏位记录为PRS或PLI-T。当个别向对侧弯曲时，若棘突移动向左的距离大于向右的距离，就知道偏位记录一定是PLS或PRI-T。
若棘突移动向左和向右的距离是相等的，则髓核可能没有侧方滑移。这种例子的偏位记录不包括侧向楔形，可能为PL、PR、PL-T、或PR-T。
除了侧向楔形之外，还要考虑另外两个偏位方向。向后偏位必须靠臆测，它是每一患处椎间盘之半脱位的一部分，以偏位记录中的第一个字母（P）所代表。接下来，第二个偏位方向为椎骨体旋转，当椎骨体旋转向一侧时，则棘突侧移向对侧，棘突的侧移方向标记为L或R，以偏位记录中的第二个子母代表。
椎骨体旋转侧和对侧，也就是棘突侧移的情形，可以通过观察来判别。若椎骨体旋转向一侧，此侧的横突会旋转向后；以比较包覆两横突的脊椎周围肌肉块，可轻易观察到横突的向后旋转；包覆向后横突的肌肉块会较隆起相较于对侧的向前横突。半脱位脊椎骨的旋转一定是比较于其下脊椎骨；例如，若整个腰椎旋转是源于旋转的脊椎侧弯，要考虑脊椎骨旋转程度较大或较小必须以观察来评定。一旦知道椎骨体旋转侧，则棘突侧移被标记为对侧。
4、避免触诊时的错误
动态触诊是一项艺术，但必须通过练习到完美。刚开始的时候，大多数医师触诊用力太过，轻柔的接触不仅是较佳的，更是必要的。由于触诊患者是在调整之前，触诊的方式会影响他对调整的感受。若医师在进行时他可能预期会疼痛而紧张。医师应该察觉到半脱位意味着有炎症和易触痛的组织，须小心触摸它们。触压表面组织以致下面骨头疼痛是不必要的，不要将注意力集中在触诊的下面组织，医师应该全神贯注其活动性。太用力会使手指尖端的感觉末稍迟钝，而影响医师的诊察能力。
进行动态触诊时，常见的其他错误如下。
当被触时，几乎每一位患者对于自己的身体动作均会企图采取主动角色。他会想要协助本身的身体移动，乃相信这是配合和有助于医师。但是，医师应提醒患者保持被动，而让医师完成移动。如果患者自行移动，他的肌肉会收缩而阻碍触诊的诊察能力。还有，诊察脊椎骨的整个移动范围时，患者不可自行移动，因为这样会使医师得到错误的解析。
动态触诊时常见的另一项错误就是，观察整体活动性而非感觉单一脊椎骨活动性，因而得到错误的结论。例如，针对侧方弯曲而触诊第七颈椎时，患者整个颈部可能向左的弯曲程度较大相较于向右，但是事实上，第七颈椎本身可能向另一方向的弯曲程度较大。因为医师看到患者颈部偏离向左，他可能臆测第七颈难的髓核是移位向右，这样可能是一个错误的认定。在此必须强调，要正确评定脊椎骨活动性，它的参考点一定是其下的脊椎骨。
5、活动过度
有此说法，半脱位脊椎骨总是活动不足。常有的疑惑是活动过度的脊椎骨有否半脱位。活动过度总是在补尝作用部位被发现。因为脊椎的某部位有源于半脱位的活动性减少，另一部位为了补尝活动性减少而增加它的活动性范围。如此原故，这个脊椎骨的椎间盘必须是功能正常。所以，此处没有发炎现象和没有神经压迫。
韧带伸展造成活动过度，而正常情况韧带是限制活动性的。这使得单一脊椎骨暂时维持其脊椎有完全的活动范围。然而，接着若半脱位一直没有被矫正，则它的活动性变得愈来愈小，补偿性脊椎会失去它的适应能力，它很可能变成半脱位，而其他部位的补偿作用会需要被发展出来。从急性半脱位发展成慢性半脱位的过程中，在先前补尝作用的部位开成新的半脱位，脊椎机能会逐渐降低。
6、从急性演变成慢性
在急性半脱位时，活动性时常受到很大的限制，源于椎间盘和周围组织的肿胀。经过一段期间，水肿可能减轻和活动性会稍微增加，若半脱位没有被矫正，随着椎间盘退化，活动性会再度减少；接着粘连形成和其它脱水变化会发生，直到最后，所有活动性失去之后，关节粘连会随之发生。
3、脊柱侧弯旋转度的测定
根据棘突与椎体侧缘或中线的关系，或根据椎弓根与椎体侧缘的关系来测定。摄脊柱前后位X线像，如椎弓根影像(呈卵圆形)等，若与椎体侧缘距离相等，则表示中立位无旋转。若椎弓根距椎体侧缘较远，说明脊椎朝该侧旋转。在椎体中线两侧各做两条等距离的平行垂线，根据椎弓根在脊柱侧弯凸侧及凹侧的显影位置，即可确定脊柱旋转度(图12-5，表12-1)。
表12-1各椎体旋转度的测量
4、肋椎角及肋椎角差的测定
横突(即侧弯曲度顶点的脊椎)与相应肋骨所成的角度称为肋椎角；侧弯凸侧和凹侧肋椎角之差即为肋椎角差。
测量方法是，在顶椎上缘或下缘中点作垂线，再从肋骨小头中点至肋骨颈干交接处的中点作连线，两线相交的角即为肋椎角(图12-6)。两侧肋椎角度相减即为肋椎角差(图12-7)。
若有脊柱侧弯，则两侧肋椎角不相等，凸侧肋骨向下时的倾斜度比凹侧肋骨向下时的倾斜度大。在侧弯的顶点，肋骨倾斜度最大。早期脊椎侧弯较轻时，凸侧顶点，肋骨小头与相应顶椎椎体上角有一定距离(图12-8)，若侧弯继续发展加重，则肋骨小头与相应的顶椎椎体上角相重叠(图12-9)。
图12-6肋椎角
图12-7肋椎角差
图12-8脊柱侧弯早期，肋骨小头与椎体上角的位置关系
图12-9脊柱侧弯进展时，肋骨小 头与椎体上角的位置关系
测定肋椎角对早期区别原发性脊柱侧弯为稳定性或进展性有一定意义。若脊柱侧弯为稳定性者，其肋椎角差小，不进展或逐渐减小；若脊柱侧弯为进展性者，肋椎角差大而且不断增加。肋椎角差临界值为20°。若有原发性脊柱侧弯，则肋椎角差为20°或大于20°，应视为进展性。
5、脊柱后突成角测量
角状后凸用量角器测量。圆背后凸则用俯卧位将弧度绘于纸上，再行测量。
三、骨盆的测量
1、骨盆前后倾斜的测量
患者站立后，测量骨盆入口平面与水平面的夹角，正常人为60°，大于60°表明骨盆前倾，小于60°为骨盆后倾(图12-10)。
2、骨盆左右倾斜及一侧移位的测量
(1)测量两侧髂前上棘至胸骨剑突的距离，正常者两侧距离相等，若一侧距离减小，说明该侧骨盆上移(图12-1
1)。
图12-10骨盆倾角测量法
图2-11骨盆左右倾斜测量法 (两侧髂前上棘至胸骨剑突距离)
(2)划线法：在两侧髂嵴间作一连线，在其中点向下沿躯干纵轴作一直线，正常时两线垂直。如一侧呈明显锐角，
表明对侧骨盆上移(图12-12)，可能是对侧骶髂关节及耻骨联合同时向上脱位，或髂骨体部及耻、坐骨枝同时骨折向上移位。
图12-12 骨盆左右倾斜划线测量法
脊柱X线平片的测量(1)
一、颈椎各节及其与头颅间正常序列关系
在侧位片上，如沿齿状突前面引一直线，此线向上即与枕骨大孔相遇。再由寰椎后弓的前缘引一直线，向上与枕骨大孔后缘相遇，再向下伸延经过各颈椎棘突的前缘，此线与顺延各椎体前后缘所画二线互相平行且稍向前凸。当颈椎前屈时，颈椎曲度可消失，但是这些线条间的位置关系仍保持不变(见图12-13)，如某两椎体间发生局限性偏移，应考虑有错位或半脱位。但儿童在颈椎活动时，其第234颈椎椎体可以有轻度正常前移，不宜诊为半脱位，此为例外(图12-14)。
图12-13 (1)、(2)颈椎各节的排列关系及其与头颅的关系
沿椎体后缘所作画线如发生偏移，则可进一步查出侵入椎管或椎间孔的小骨刺。
二、第12颈椎椎体序列的测量法
正常时，枢椎齿突与寰椎两侧外侧块间距离应相等，且该两椎体关节面也应相互平行。如有偏移或不平行，应考虑有半脱位或脱位(图12-13、图12-14)。
图12-14 颈12脱位的X线诊断
1、颈椎1～2开口正位片：寰椎两侧下关节突的最外缘的连线称环底线。于其中点做一垂线称为寰椎轴线。正常时，齿突轴线应与寰椎轴线相重迭。若齿状突有侧向移位，则两轴线发生分离。
开口正位片上，颈1～2两侧关节突关节的距离两侧应相等，同侧关节面应相互平行。脱位时，则两侧关节间隙不等，相邻关节面亦不平行。
2、侧位片：取枕骨大孔后界外板之一点，与寰椎前结节下缘之一点作一连线，称寰枕线。此线通过齿状突。正常人寰枕线与齿状突后缘的相交点至寰椎前结节下缘的距离(环齿间距离)恰好为寰枕线全长的1/3。如此线超过1/3，则为齿状突后脱位。
三、正常寰枢间距测量法
正常寰齿关节间隙前后径距离：范围为0.7～3.0mm(140例)，其中绝大部分(125例，占87.8％)测得结果范围为1～2m m。一般应用于诊断轻度半脱位(图12-15)。活动时，第2、3颈椎可以前移，不应诊为半脱位。
图12-15 正常颈椎寰枢间距测量法测量中宜将测量点统一确定在其间隙最小缘的相对两点上，即量其较窄处，以减少误差。
四、弓顶及前突指数(Seze测量法)
弓项距离a线正常为1.8~2.2cm，前突指数b线正常25cm以内(图12-16)。
五、颈椎生理弧度的测量
颈椎正常的生理弧度在X线片上一般显示为：下颌角A平C2下缘B为标准侧位像。其中点连线经过C4、5间(图12-17)。
图12-16 弓顶距离及前突指数(Seze测量法)
图12-17 颈椎生理弧度X线测量
六、颈椎棘横突(旋转)测量法
颈椎棘横突旋转测量法是在X线片上将棘突和左右横突连成一条直线，其中A为棘突，B、C为左右横突，正常AB线等于AC线，如不相等，则椎体旋转(图12-18)。
七、颈椎椎体倾斜度测量法
颈椎椎体倾斜度的测量方法为：沿第7椎下缘至第1肋弓作AB连线，在所需测量椎体的下一个椎体上缘作CD连线，并与AB线平行，将倾斜的椎体下缘作EF连线，EF线与CD线相交角度，为该体椎倾斜度(图12-19)。
图12-18 颈椎棘横线(旋转)X线片测量
图12-19 颈椎椎体倾斜度X线片测量
八、颈椎侧弯测量法
颈椎侧弯的X线片测量法为：沿第7、椎下缘至第1肋弓作AB连线，经第7椎棘突作CD垂线并与AB线成90°角，然后取上部颈椎C3、C4侧突分别作EFGH点。(1)正常ECD角＝ＦＣＤ角约１０°，GCD角＝ＨＣＤ角约10°；(2)ECD角12°减去10°，侧弯为2°，GCD角18°减去15°，侧弯3°(图12-20)。
图12-20 颈椎侧弯的X线片测量
九、颈椎前、后倾角测量法
颈椎：前倾角的测量法：CD线为正常椎曲的矢面中轴线，即第1颈椎棘突基底线至第7颈椎后下缘连线。AB线是寰椎前缘至第7颈椎前下缘连线，AB线与CD线平行，EF分别为椎体的后上角和前下线，EF线延长与CD线交角为前倾角；正常E2、(C2)约60°、E3、(C3)约45°、E4、(C4)约45°，E5、(C5)约35°、E6°(C6)约35°。12-21(2)显示C3456前倾角加大，分别为60°47°44°38°，示椎曲加大。颈椎后倾角的测量方法为：作AB线同图12-21(1)，E为反弓椎体后上角，AB线与EB线交角为后倾角，示椎曲消失且反弓成角(图12-22)。
图12-21 颈椎前倾角测量法
图12-22 颈椎后倾角测量法
图12-23 腰椎棘横突(旋转)测量法
十、腰椎棘横突(旋转)测量法
腰椎棘横突旋转测量法是将腰椎X线片上的棘突与左右横突作一连线，其中A、棘突，B、C左右横突，正常AB线等于A C线，如不相等，则椎体旋转。本例AC＜AB是旋转、倾斜(图12-23)。
十一、腰椎侧弯测量法
腰椎侧弯的测量方法是在X线片上沿骶椎上缘作横线，取棘突为中点作９０°AB垂线，椎体椎弓根C点与A点组成的角度为正常的椎弓根侧偏角，一般是10°左右。如发生腰椎侧弯时，则AB角大于10°，本例为20°(图12-24)。
图12-24 腰椎侧弯测量法
十二、腰椎椎管前后径侧位测量法
国外有人测量了33例腰椎椎管狭窄综合症的病例，在标准侧位片上，测得腰椎椎管前后径在16mm以下，最小径是13m m，其测量法见图12-25。
图12-25 腰椎椎管前后径侧位测量法
虚线示棘突前缘，椎体后缘连线示为骨性椎管前界，二线之间连线即为椎管前后径腰椎椎管综合征者：前后径在16mm 以下(侧位)。正位：椎弓根间距离一般在25mm以下(正位椎弓根间距离测量法)。
其中80%的病例在正位片上椎弓根间距离缩小，即在25mm以下，22mm为最低值。
注：所谓腰椎椎管狭窄综合征者，即指腰椎的椎弓根间距离及椎管前后径缩小，伴有椎板增厚且呈垂直状，小关节面及椎弓根均可增厚，在临床上可致腰痛，坐骨神经痛等神经根压迫症状，有的有间歇性跛行，进行椎管造影有不少病例可见碘油的油柱变窄或流动受阻等。
十三、腰椎滑脱症测量法
腰椎滑脱症的X线片测量方法有：①麦生(Meschen)法：第1线为第4腰椎体后下缘与第1骶椎体后上缘之连线，第2线为联结第5腰椎体后上缘及后下缘之连线，二线可相交成平行或二者重迭为一线。正常时，二者应在第5腰椎或其下相切，即使二者平行，其相距间隙不应超过3mm，在脊椎滑脱时，此二线在第5腰椎以上相切。②葛伦特(Garland)氏法：自第1骶椎之前上缘向骶椎平面作一垂直线，正常或仅有峡部断裂而无滑脱者，则第5腰椎之前下缘在垂线之后方约1～8mm，当有滑脱时，则第5腰椎之前下缘与垂线相接触或在垂线之前方(见图12-26)。
图12-26 腰椎滑脱症测量法
十四、腰骶角测量法
腰骶角测量法见下图12-27，其水平角正常为２５°左右。轴交角正常为130°左右。
图12-27 腰骶角测量法
十五、腰骶关节是否稳定测量法
所有腰椎椎间关节中，腰骶关节持重量大，如该关节不稳定，易致劳损，引起腰痛，其X线片的测量方法见图12-28。
第三节脊柱的节段定位
一、脊柱的表面标志
主要以体表的标志来判定其所对应的棘突位置。
下颈椎最高之棘突颈7棘突
两侧肩胛下角联线胸7棘突
脐平线腰3椎体
两髂嵴最高点联线腰4棘突
两髂后上棘联线腰5椎体
二、脊柱节段的解剖定位
脊柱节段的具体定位可参考骨性标志。
现列表12-2如下： 表12-2脊柱节段定位一览表
由于脊柱各节段棘突的倾斜度不同，所以棘突与横突的关系不尽相同，一般有以下规律，可供临床在数摸确定脊柱节段时参考(表12-3)：
表12-3 各脊柱节段棘突与横突位置关系
棘突斜度变化，以胸椎最明显，其规律是：以T2开始逐渐向后下方倾斜，至T4时已与T5的横突相平；继续发展，至T8时已与T9和T10的横突之间相平；但是，自T8以下斜度逐渐减少，至T10以下至L5，则都与本椎与下一椎体横突间相水平。
上表中未列到的部位，可根据上述规律推演。在临床触摸检查时，多以C2、C7、T3、T7、T11、L4的棘突来定位，再依此推算其它脊椎。
脊柱节段的定位不仅对检查诊断有意义，而且对手法复位也有重要意义
三、脊髓与脊椎两者在节段上的差数
3月胎儿，脊髓与椎管等长。出生后，脊髓下端位于第3腰椎。随着年龄增长，成年时脊髓至腰1的下缘。因此，对青少年脊柱、脊髓伤害的节段判定不同于成年。欧洲人较亚洲人低一个椎节，因此其下肢较长。现将两者之差，结合棘突的位置列表12-4。
表12-4棘突、椎体与脊髓节段之关系
腹部触诊 实践技能考试时，腹部触诊要注意触诊手法、压痛及反跳痛、肝脏、脾脏触诊法及注意事项。 1.腹部触诊方法 (1)被检查者应排尿后取低枕仰卧位，双手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸。 (2)检查者立于被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖，手法要轻柔。 (3)按顺序触诊腹的各部。一般从左下腹开始，逆时针方向进行检查；原则是由下而上、先左后右、从健康部位逐步移向病变区域。 (4)边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者应给以安慰和解释。 (5)触诊手法的应用：①浅触诊法：腹壁压陷1cm左右，用于检查腹壁的紧张度，表浅的压痛、肿块、搏动和皮下脂肪瘤、结节等；②深触诊法：腹壁压陷2cm以上，用于检查压痛、反跳痛以及腹腔脏器、腹内肿物的状况；③滑动触诊法：触及腹腔脏器或肿块时，在其上作上下、左右的滑动触摸，以了解脏器或肿块的形态及大小；④双手触诊法：用于检查肝、脾、肾和腹腔内肿块等；⑤浮沉(冲击)触诊法：用于大量腹水时检查深部的脏器和肿块；⑥钩指触诊法：用于肝、脾检查。 (6)注意事项：①为避免被检查者腹肌紧张，检查者可先将手掌置于腹壁上，使被检查者适应片刻，再行触诊检查；②检查时可同时与被检查者交谈，转移其注意力，减少腹肌紧张；③各种触诊手法应结合不同的检查部位，灵活应用。 2.压痛及反跳痛 (1)压痛：正常腹部触诊时无疼痛感，重按时可有一种压迫感。触诊时，由浅入深进行按压，发生疼痛者，称为压痛。压痛多来自腹壁或腹腔内的病变，如果抓捏腹壁或仰卧屈颈抬肩时触痛明显，可视为腹壁病变，否则多为腹腔内病变。腹部压痛常因炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。 压痛的部位常提示相关腹腔脏器的病变。临床常见的压痛点和压痛部位有：①阑尾点叉称麦氏点，位于脐与右髂前上棘连线的外1／3处，阑尾炎时此处有压痛；②胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊炎时此处有明显的压痛；③急性肝炎时，可在右季肋部、上腹部产生压痛；④十二指肠溃疡可在中上腹部产生压痛；⑤胰腺炎症，可在左侧腹部产生
--- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 中医诊断触诊、腹诊 「触诊」 医生以自己的手指，触摸病人的头面、皮肤、四肢、胸腹、腰背等处的 温度、润涩、积聚、痞块、肿胀和疼痛反应等情况，称为触诊。触诊常能收 集到协助诊断的第一手资料。触诊皮肤温度时，应注意室内温度；触诊胸腹时，应注意患者的体位和情绪，不可令其神经紧张。 （1）触扪皮肤：主要是感知病人皮肤的温度和湿度。若皮肤清凉，自 觉畏寒，而不发热，则多为虚寒；如皮肤烫热、无热无汗或有汗而不多，常 为外感；肌肤清凉，汗出清稀，则多阳虚；肌肤灼热，汗出如油，是阴虚； 自感发热，但扪之不热，多属虚热（阴血虚、气阳虚）。 （2）触摸手足：手足清冷，身不发热，则为寒厥，多因阳虚；若手足 清冷，而头身发热，此为真热假寒的热厥；手背热，多为热病，兼恶寒发热 者为表证，不恶寒但发热者为里证；手心热，则多阴虚内热，见于慢性消耗 性疾病，如慢性肝炎、肺结核等。小儿发热指冷，伴见眼红有泪、流涕咳嗽、须防麻疹，如并见口腔颊粘膜有细小白点，即可确诊。 （3）触扪胸腹：胸高气粗，手按胸廓起伏有力，则多为风热袭肺（如 支气管肺炎）或痰热壅肺（如大叶性肺炎）。左乳下（虚里），心跳动不应手，为宗气内虚（心力衰竭）；不用手摸，其心动应衣，为宗气外泄（心肌
肥大）；心下（上腹部）痞满，按之硬痛者，为结胸（痰热水结），按之濡 软者为虚痞（脾虚气滞）。 胁肋为肝胆部位，右侧积聚属肝（肝肿大）；左侧积聚属脾（脾肿大）；胀满痞痛，忽聚忽散为“聚”（气郁）；有形不移，坚硬拒按的为“积”（血积）。肝脾肿大，均属积聚，积聚还包括腹腔包块，肿瘤。脘腹胀痛，喜按为虚， 拒按为实，喜得热烫为寒，喜近冷物为热；腹壁灼热烫手为内热（多为肠胃热）；腹部膨胀，移动震荡，按之随手而起，全身浮肿为水臌（多见于肾性 水肿）；按之坚硬，肤色苍黄，青筋暴露，四肢瘦削者，为血臌（多见于肝 性腹水）；小儿腹大青筋，四肢瘦削，毛发干萎，鼻痒，唇烂者为疳积（为 消化不良或营养不良）；脐腹疼痛，左腹下按之有块状累累者为燥屎（降结 肠部位可摸到结粪）；腹痛时有包块鼓起，按之凸凹不平，上下移动者为虫 积（可为蛔虫性肠梗阻）；腹痛偏右，在髂骨隆起处与脐联线的中、外 1/3 交点（阑尾点）按之痛甚，痛时缩足而卧的，为肠痈（阑尾炎）；小腹胀满 拒按，小便不通利的，为蓄水（尿潴留）；小便通利的为蓄血（大便色黑， 可能是肠出血）。 「腹诊」 过去，对中医的诊断手段只谈望、闻、问、切四大诊。对腹诊有的根本 漏而不谈，有的虽提及、也只聊聊数语带过。其实，中医的腹诊源远流长， 它源始于先秦时期，《内经》中即已总结和奠定了腹诊的理论和框架；东汉 张仲景在所著的《伤寒杂病论》中进一步完善和发展了腹诊，扩展了其临床
急性阑尾炎临床路径 一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003） 行阑尾切除术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。 2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。 3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。 4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。 5.鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.诊断明确者，建议手术治疗。 2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。 3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。 2.有手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规+镜检； （2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图。
急性阑尾炎的治疗方法 急性阑尾炎的治疗方法一：针灸的方法。 对于急性阑尾炎的治疗，很多患者都担心手术风险大，因此，大家可能会选择针灸治疗，这种治疗方法近年来备受广大患者朋友的青睐，它不仅对患者身体的伤害性小，而且治愈率已经高达百分之八十到九十左右。 二：穴位注射。 这是一种中西结合的治疗方法，主要是通过给病变的阑尾穴注射药物，从而来达到治疗的效果，这种方法见效快，疗效好，而且不反复，因此，深受广大患者的一致好评。这种治疗方法在一般在一天内就能使缓解疼痛感，3天基本上就能痊愈。 三：手术治疗。 手术治疗一般是针对于病情比较严重的急性阑尾炎患者，这类患者由于阑尾已经开始发炎化脓，所以，只有通过手术治疗来快速切除病变组织，急性阑尾炎患者在进行手术切除后往往不会有复发的现象。 四：非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。 1、基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。 2、抗菌治疗：选用广谱抗菌素(如氨苄青霉素)和抗厌氧菌的
药物(如灭滴灵)。 3、针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30分钟，每日二次，连续三天。 4、中药治疗：可分外敷和内服两种。 阑尾炎手术后吃什么好1、消化道及腹部手术包括食道、胃、肠、肝、胆等手术，但其中有些小手术如阑尾炎手术则在手术后只需要禁食一天，第二天就可给流食，第三天半流食，第五天即可给软饭;肛门直肠手术则须林禁食2-3天，以后给予清流质、少渣半流质。饮食中限制含粗纤维素的食物，如芹菜、大白菜、香菜、蒜苗、韭菜、香椿、冬笋、毛笋、菠萝等，以减少大便次数和未消化的粗纤维对伤口的磨擦。 2、病人在食用流食期间一般多以甜食为主，如藕粉、橘汁等。但也有病人因不习惯甜食而厌食，甚至出现恶心、呕吐，明显影响健康。此时若能适当选用瘦肉或鲜鱼熬汤，既能保证营养又能增进食欲，病人就会很快康复。 3、病人的饮食不宜过于精细。术后，病人常以高蛋白质、高热量的饮食为主，忽略了维生素的摄入。而机体的修复是需要各种营养的，尤其是粗纤维食物。对手术后卧床的病人，含粗纤维的食物能起到增进胃肠活动，保持大便通畅的作用。因此，饮食中要配以一定量的蔬菜，尤以绿叶蔬菜为佳。 4、营养丰富、高糖、低脂肪的食物，如：哈密瓜、荔枝、菠萝、菠萝蜜等。 5、富含维生素a的食物，如：西红柿、胡萝卜、玉米、猪肝等。
河南省肿瘤医院 腹部触诊流程与评分标准 科室姓名：主考老师：分数
腹部检查相关注意事项与知识点： 一、注意事项： 1.可以边检查边交谈，分散被检查者注意力，以减少腹肌紧张，注意被检查者面部表情。 2..避免用指尖猛戳病人腹部，每检查一个区域后，检查者手应提起并离开。 3.如果估计被检查者肝脏、脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。 4.视诊发现全腹膨隆见于腹腔积液、积气、胃肠胀气、腹腔巨大包块。局部膨隆见于脏器肿大、肿瘤／炎性包块、腹壁肿物、疝等。全腹凹陷见于消瘦、脱水、恶病质，需进行进一步检查。视诊内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波等。 5.病理状态下可见腹壁静脉曲张。判断曲张静脉的血流方向方法为：选择一段没有分支的腹壁静脉，用一手示指和中指指腹压在静脉上，然后一指紧压不动，另一指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后抬起该手指，看静脉是否迅速充盈，帮助判断血流方向。门脉高压：血流方向以脐为中心向四周伸展，俗称“海蛇头”；上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向向下；下腔静脉阻塞时静脉血流方向向上。 二、腹部分区： （1）体表标志：包括肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。 （2）腹部分区：包括四区法、九区法和七区法。 1）九分区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形九区，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部9个区域。
2）四分区法：通过脐画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。 3）七分区法：根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。 三、肝脾大测量 1．肝肿大的测量： 1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。 2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。 3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。 正常肝脏：肋下≤lcm，剑下≤3一5cm，上下径9—11cm。 弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。 局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。 2、脾大的测量： 1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。 2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。 3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第二、三测量。 轻度肿大（肋下<2cm）：见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎； 中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。 重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。
触诊肝脏评价参照标准 科室：姓名：得分 项目总分考核内容 应 得 分 实 得 分 评分细则 准备质量标准20分1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡 2.规范洗手 3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，嘱其腹 部放松 4.患者取仰卧位，暴露腹部，两下肢屈曲 5.训练患者做腹式呼吸 5 3 5 2 5 一项不符合要求扣1分 未做不得分 腹式呼吸错误扣5分 操 作流程质量标 准70分（举手示意计时开始） 1.自脐水平以下沿右腹直肌外缘向上触诊，腹式呼吸呼气 腹部下落时右手下压前顶，腹式呼吸吸气腹部上起时右 手被动上抬 2.用手指指腹或食指尺侧，感触吸气腹部上起过程中右手 被动上抬时，有无肝脏从指下滑过 3.每次上移不超过2cm，检查至肝脏边缘或肋缘 4.自脐水平以下沿正中线向上触诊，腹式呼吸呼气腹部下 落时右手下压前顶，腹式呼吸吸气腹部上起时右手被动 上抬 5.用手指指腹或食指尺侧，感触吸气腹部上起过程中右手 被动上抬时，有无肝脏从指下滑过 6.每次上移不超过2cm，检查至肝脏边缘或肋缘 7.触及肝脏时测量肝脏下缘距肋缘或剑突的距离，用直尺 水平测量，误差不超过0.5cm，询问患者有无触痛 8.叩诊肝上界 9.做肝颈静脉回流征检查 （举手示意操作结束，停止计时） 10 10 5 10 10 5 10 5 5 开始未举手示意扣1分 一项不符合要求扣2分 一处不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 一处不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 未询问者扣4分 结束未举手示意扣1分 终末质量标准10分1.操作熟练，手法正确：用腕关节活动为主，富有弹性， 与腹式呼吸合拍 2.帮助患者整理衣物，致谢 3.报告体检结果 规定时间5分钟完成（提前完成不加分） 5 2 3 动作僵硬扣3分 与腹式呼吸不合拍扣3分 每超过10秒钟扣1分
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课后作业复习思考题： 1.阑尾的解剖生理特点？ 2.急性阑尾炎治疗原则及手术关键？ 3.急性阑尾炎的诊断要点及鉴别诊断？ 教 学 后 记 授课内容方法、手段、时间 开场白： 本节课要讲的是外科急腹症中最常见的疾病-急性阑尾炎，急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。 据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的0．1－15％，仍是外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80－90 岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20 至30 岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女＝2～3：1。有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。 “中国外科之父”2分钟 由阑尾炎概况引出学习阑尾炎的重要性，同时由裘法祖院士的传奇故事，提高学生的兴趣
1933年春天，裘法祖的母亲因为突然腹内剧痛，不久就离开了人世。正读医学预科的他查阅西医书籍发现，母亲竟是死于阑尾炎。在国外，这种病只需要做个十几分钟的手术就能解决问题。这更让他坚定了学医的信念，课余时间全都在图书馆里度过，并因此获得了“图书馆长”的绰号。 是1940年，他在施瓦本医院担任外科医师，在做第三个阑尾切除手术时，发生了一件影响裘法祖一生的事。病人是一位中年妇女，术后第五天病人突然死去。尽管尸体解剖没有发现手术方面有问题，但导师说：“裘，这是一位4个小孩子的妈妈。”这句话让裘法祖记了一辈子。 绝大多数的外科疾病，都有其解剖生理学基础的，阑尾炎也不例外，首先从阑尾的解剖入手，来认识一下阑尾这个脏器。 右下腹麦氏点：5分钟 图片形式加深学生对阑尾解剖认识 通过图表直观显示阑尾位置及体表定位
腹部检查 腹部范围检查方法：按视、听、叩、触的顺序进行 一、腹壁静脉 门静脉高压时：腹壁静脉血流以脐为中心呈放射状 上腔静脉梗阻时，腹壁和胸壁的静脉血流方向向下 下腔静脉梗阻时，腹壁静脉血流向上 二、肠鸣音 正常：肠鸣音大约每分钟4～5次 1.肠鸣音活跃>10次/分 见于急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血等 2.肠鸣音亢进>10次/分 3.肠鸣音减弱 4.肠鸣音消失 见于急性腹膜炎、腹部大手术后或麻痹性肠梗阻。 三、振水音 正常：餐后或饮入大量液体时，可出现振水音。 异常：清晨空腹或餐后6～8小时以上仍能听到振水音，提示胃内有较多液体潴留，见于幽门梗阻和胃扩张等。 四、移动性浊音叩诊 检查移动性浊音是判断腹腔内有无积液的重要方法。 移动性浊音：腹部叩诊出现的因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。 正常人无移动性浊音。若出现移动性浊音阳性，提示腹腔内游离腹腔积液达1000ml以上。 五、触诊——触诊是腹部检查的主要方法 方法：触诊时，病人取仰卧位，两腿屈起并稍分开，以放松腹肌。护士站于病人右侧，面对病人，前臂与腹平面在同一水平。先全腹触诊，后脏器触诊。全腹触诊时，先浅触诊，后
深触诊，一般自左下腹开始沿逆时针方向依次检查腹部各区。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成病人感受的错觉。边触诊边观察病人的反应与表情。 1、反跳痛 护士的手指在触诊压痛处稍停片刻，待压痛感觉趋于稳定后，迅速抬起手指，若病人感觉疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。 反跳痛是壁腹膜受炎症累及的征象，见于急、慢性腹膜炎。腹膜炎病人腹肌紧张、压痛常与反跳痛并存，称腹膜刺激征。 2、肝脏触诊 肝脏触诊时，除须保持腹壁放松外，应嘱病人做深而均匀的腹式呼吸以使肝脏随膈肌运动而上下移动。 单手触诊法较为常用，护士将右手平置于右锁骨中线上估计肝下缘的方，4指并拢，掌指关节伸直，示指前端的桡侧与肋缘平行或示指与中指的指端指向肋缘，紧密配合病人的呼吸运动进行触诊。 病人深呼气时，腹壁松弛下陷，指端随之压向深部；深吸气时，腹壁隆起，触诊的手稍落后于腹壁随之抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝脏。如此反复，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝缘或肋缘为止。 ①正常： 一般触不到肝脏，少数可触及，但其下缘于深吸气末肋下不超过1cm，剑突下不超过3cm。 ②压痛 当右心衰竭引起肝淤血肿大，用手压迫肝脏时，由于使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升，表现为颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。 3、脾脏触诊 正常脾脏位于左季肋区，相当于第9～11肋的深面，肋缘下不能触及。 4、胆囊触诊 ①胆囊肿大 肿大的胆囊超出肝缘及肋缘时，可在右肋下的腹直肌外缘处触及。 ②胆囊触痛与Murphy征阳性 检查时，护士将左手掌平置于病人的右肋缘部位，拇指指腹以中等度压力勾压于右肋
肝脏的基本结构与功能 肝脏为脊椎动物的器官。肝脏是身体内以代谢功能为主的器官，并在身体里面扮演着去毒素，储存糖原，分泌性蛋白质合成等等。肝脏也制造消化系统中之胆汁 第一章肝的发生 1、肝原基的出现 2、肝的发育 3、肝的发育异常 第二章肝的组织结构 1、概念 2、肝的血管 3、肝的解剖学 成人肝脏约在1-2.5公斤。为红棕色 V 字形器官。肝脏位于人体腹部位置，在右侧横隔膜之下，位于胆囊之前端且于右边肾脏前方，胃上方。 两大血管通往肝脏：肝动脉和肝门静脉；肝动脉来自腹腔干；门静脉引消化道的静脉血，肝脏可以处理其中的营养物质和毒素；肝静脉直接注入下腔静脉。 微胆管（bile capillaries）收集胆汁聚集成胆道（bile duct）。接着由左、右肝管（left, right hepatic duct）回收到总肝管（common hepatic duct）。胆囊管和总肝管聚集合成总胆管（common bile duct）。总胆管在进入十二指肠前壶腹部位（ampulla）和胰管相连接，将肝脏分泌储存于胆囊内的胆汁直接的注入降十二指肠（descending duodenum）内帮助脂肪代谢消化。 肝脏是人类身体器官中唯一有再生功能器官，即使正常肝细胞低于25%，仍可再生成正常肝脏。 体表解剖学：肝脏位于腹腔右上区块，受肋骨组成的胸廓保护。正常的成人肝脏深度约于右侧七至十一根肋骨间，穿过中线延伸至左侧的乳头下方。总而言之，肝脏大约分布于右侧的季肋部、上腹部和左侧的季肋部间。当人站立时，肝脏因为重力的缘故而会位于较下方，并会随着呼吸而上下起伏。当人体仰卧时做一深呼吸，由于横隔的下降而可触诊到肝脏的存在。然而，一种肝脏的触诊方法为：将左手置于肋骨后侧下缘、右手置于腹部的右上区块(腹直肌的侧边和胸廓的下方)，当受试者做一深呼吸时将右手向后上方挤压、左手往下方推，即可触及肝脏。 功能性解剖学：肝脏位于身体的右上腹肋区，大部份被肋骨、肋软骨所遮，质地柔而脆，分为左叶和右叶，右叶则较左叶大，占全肝百分之六十以上。肝下面凹陷，与腹腔脏器接触。肝内包括Glisson系统和肝静脉系统，Glisson系统内有门静脉、肝固有动脉。 第三章肝脏的生物化学 1、肝脏的生理与病理 生理：《内经》之后的医学家在描述肝时，常会将其与情绪，尤其是其中的怒气连结。举例而言，《素问?脏气法时》写道：“肝病者，令人善怒。”《素问?阴阳应象大论》则说：“在志为怒，怒伤肝。” 肝主“藏血”及“疏泄”，是对肝生理作用的常见叙述，而此时所说的血也与精神活动有关，例如《灵枢?平人绝谷》所说的“血脉和利，精神乃居。”[2]肝主疏泄是朱丹溪所提出的想法，
阑尾炎保守治疗的方法 阑尾炎是我们生活中比较常见的疾病，它的发病率是非常高的一种疾病，阑尾炎虽然不会危及到我们的生命安全，但是总是会带给我们很多剧烈的疼痛，我们都知道一旦患有阑尾炎的治疗方法就是手术治疗，这样会给我们的身体带来很大的伤害，下面我们一起了解下阑尾炎保守治疗的方法是怎样的。 阑尾炎保守治疗的方法： 阑尾炎分为急性和慢性阑尾炎，这里主要介绍西医治疗急性阑尾炎的方法： (一)非手术治疗：主要适用于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。 1、基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症 处理等。
2、抗菌治疗：选用广谱抗菌素(如氨苄青霉素)和抗厌氧菌 的药物(如灭滴灵)。 (二)手术治疗：主要适用于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3-6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 1、术前准备：术前4-6小时应禁饮食，确定手术时间后可 给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室办同进行适当处理。 2、手术方法：以局麻下经右下腹斜切口完成手术最为适宜，少数病人也可选择硬膜外麻醉和全麻经右下腹探查切口完成。主要方式为阑尾切除术(有常规法和逆行法)。粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾。少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时，放置引流物。
3、术后处理：继续支持治疗，包括静脉输液、止痛镇静及 抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，注意防治各种并发症。 我们都知道我身体都有很多的器官组合而成，每个器官对我们的身体都有很大的作用，通过对阑尾炎保守治疗的方法的了解，在患有阑尾炎的时候也不要总是太过于强求治疗方法，要结合自己的身体状况病情进行选择治疗方法。
腹诊 第一节腹诊的理论依据 腹部为阴海，内纳五脏六腑，为水谷之乡、气血之源，又是全身经气最集中的部位，可谓全身之阴府，五脏六腑之宫城。 任脉、冲脉、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足阳明胃经、阴维脉、阴跷脉、带脉等经脉主要循行于腹。其余手太阴肺经“起于中焦，下络大肠”，手阳明大肠经“下膈，属大肠”，手少阴心经“出属心系、下膈络小肠”，手厥阴心包经“下膈，历络三焦”，手少阳三焦经“下膈、循属三焦”，足少阳胆经“贯膈、络肝、属胆”，这些经络又皆起于腹和止于腹，即十二经脉中除足太阳膀胱经外都和腹有直接联系，奇经八脉中除督脉及阳跷、阳维脉之外，也都和腹有直接联系。因此，腹部为全身经脉循行最多，穴位分布极密的部分。 因手足三阴经及任脉皆循于腹，故腹部为阴脉之海，主候阴气的盛衰。腹部十二募穴内通五脏六腑，为窥视脏腑之孔道，腹部募穴通过内气与背俞相通应，在诊断时，二者必须互参，所谓“审募而察俞，察俞而诊募”是也。 此外，腹部经穴密布，其中还有神阙、气海等要穴，为视察内脏，尤为候脾胃冲任的要地。因此，腹部是窥视人体内脏的一个重要哨所，《灵枢·胀论》曰：“胸腹脏腑之廓也”。 第二节腹部部位分布 腹位于身体前部，上连胸，下接股，侧临肋，后有背，其性属阴，内藏脾、胃、肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等脏器，为内在脏器的屏障和宫城，有保护脏腑的作用。腹部大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹五部分。剑突下方称心下，上
腹部相当于胃脘。脐周为大腹，下腹部系小腹，小腹两侧为少腹(见图9—1。心下、胃脘、大腹部又名中焦，内居脾、胃；小腹、少腹部位又名下焦，内居肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等脏腑。虽各自的位置不同，但其气皆汇聚于腹，有濡腹润腹之功。并且，通过经络的联系，沟通了内在脏腑与外腹的联系，使腹部不同的区域，又分属不同脏腑(见图9—2。因此脏腑靠腹护卫，腹赖脏腑生化气血充养，内外一体，相互依存，维护人体的正常生命活动。因为脏腑在腹内的分布各有一定位置，且与体表相对应，加之经络的内外循行联系，所以脏腑经络发生病变，必在腹的一定部位有所反映。 图9—1腹部分区图图9-2外腹内脏相应图 第三节腹部经穴诊病 脏腑在腹部的募穴，常被选作为相应脏腑在腹外定位之用。如中脘与胃，其左为胃体，右为胃窦、幽门(在中脘与右梁门之间，右日月与胆，右期门与肝，左章门与脾。其它如巨阙与胆管，天枢与小肠，大横、腹结与结肠，归来与子宫附件等等，均能反映有关腹内脏腑的症状。在临床中若按压患者的腹部这些穴位，如出现压痛则表明与其相应的脏器可能有病。 1．梁门穴为足阳明胃经之穴，位于上腹部，脐上四寸，中脘旁二寸(见图9-3。
阑尾炎治疗方法 慢性阑尾炎的治疗方法 一、慢性阑尾炎的治疗： 1.手术治疗 (1)慢性阑尾炎确诊后，原则上应手术治疗，切除病理性阑尾， 特别是有急性发作史的病人，更应及时手术。对诊断可疑的病人或 有严重并存病的高龄病人，应暂行非手术治疗，在门诊追踪观察。 (3)手术后应对每一个病人进行一段时间的随访，以了解切除阑 尾后的实际效果。预后慢性阑尾炎的患者早期手术治疗后效果良好。 2.非手术治疗 慢性阑尾炎一旦确诊，仍以手术切除阑尾为其治疗方法。 如术前症状仍然存在，必须进一步检查以明确腹痛的病因。 急性阑尾炎的治疗方法 急性阑尾炎的治疗方法主要分为手术治疗和非手术治疗两种，绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。早期手术系指 阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术 操作较简易，术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再手术，操作困 难且术后并发症会显著增加。 一、急性阑尾炎手术治疗 不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。 1、急性单纯性阑尾炎
行阑尾切除术，切口一期缝合。有条件的单位，也可采用经腹腔镜阑尾切除术。 2、急性化脓性或坏疽性阑尾炎 行阑尾切除术。腹腔如有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓汁后关腹。注意保护切口，一期缝合。必要时可切口置乳胶片引流。 3、穿孔性阑尾炎 宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。切口注意保护，冲洗切口，一期缝合。术后注意观察切口，有感染时及时引流。 4、阑尾周围脓肿 二、急性阑尾炎非手术治疗 当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时，一旦炎症吸收消退，阑尾能恢复正常，也不再反复，因此阑尾不必切除，可采用非手术 治疗，促使阑尾炎症及早消失。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也 应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。如炎 性肿块转成脓肿，则应先行切开引流，以后再进行择期阑尾切除术。当急性阑尾炎诊断尚未肯定，需等待观察时，也可一边采用非手术 治疗，一边观察其病情改变。 温馨提示：急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或 伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。 分类：阑尾炎的分类有很多种，依据病程长短分，分类包括急性阑尾炎和慢性阑尾炎。 慢性阑尾炎：慢性阑尾炎多为急性阑尾炎转变而来，也可能开始就呈慢性经过。临床上右下腹疼痛，症状不明显，常反复发作。 急性阑尾炎发病的症状：
急性阑尾炎临床指南和诊疗常规 ： 急性阑尾炎 【概述】 急性阑尾炎(acute appendicitis)是一种常见的外科急腹症，表现多种多样。急性阑尾炎发病的主要原因是阑尾腔梗阻和细菌侵入阑尾壁。 【临床表现】 1．腹痛典型的急性阑尾炎患者，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6～8小时，下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛。 2.胃肠道的反应恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。 3．全身反应部分患者自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，体温多在37．5～38℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右，极少数患者出现寒战高热，体温可升到40℃以上。 4．腹膜刺激征 (1)包括右下腹压痛，肌紧张和反跳痛。压痛是最常见的最重要的体征。 (2)腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块；阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。 5．间接体征 (1)罗氏征(Rovsing征又称间接压痛) (2)腰大肌征 (3)闭孔肌征 6．血常规检查白细胞总数和中性白细胞有不同程度的升高，总数大多在1万～2万之间，中性约为80％～85％。 7．尿常规化验多数患者正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。 8．X线检查合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的。 9．腹部B超检查病程较长者应行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块及脓肿存在。 【诊断要点】 1．转移性右下腹痛转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点。 2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征。 3．化验检查白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。 4．影像学检查立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其他外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。 5．青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。
https://www.doczj.com/doc/f412699842.html,/ 1 阑尾炎的预防方法 阑尾炎是一种都市人群很容易得的疾病，自从快节奏的生活越来越普遍，都市人的饮食规律也逐渐不规律，这就导致了阑尾炎的多发。为了大家的健康，应该如何预防阑尾炎呢? 西医遇到阑尾炎，都会把它当做急性病看待。这是因为阑尾很薄，阑尾壁又只有一根终末血管，阻塞后很容易坏死或穿破，特点是急性化脓性阑尾炎。一旦穿破，脓液细菌就会流入腹腔，引起严重的腹膜炎。如不及时治疗，就会有生命的危险。所以，对急性阑尾炎，宜早手术切除，而慢性阑尾炎可用药物治疗，不让它发展为害。 阑尾炎的病因不少，多数是因为阑尾内部堵住了东西。如有的人，刚吃完饭就打球，或做一些其他的剧烈运动，食物残渣很容易从大肠掉进阑尾里发生阻塞。有的人吃饭没有规律，饱一顿，饿一顿，肠道功能紊乱，时而拉稀，时而又便秘，阑尾肌肉痉挛发生阻塞。蛔虫钻进阑尾也会阻塞，血液运行不好，阑尾内的粪汁排不出来，细菌繁殖就会引起发炎，于是便由内向外地烂了起来。 所以预防阑尾炎，平时就要养成良好的卫生习惯，注意饮食调节，少吃多餐，忌暴饮暴食，饭后不要马上进行剧烈的运动等。 体育锻炼能改善心肺功能，肌肉的力量和耐力，身体的灵活性和反应能力。因此，经常进行适合年龄的体育锻炼是预防慢性疾病的最有效的方法之一。这也属于阑尾炎的预防。 对于阑尾炎的预防，大家必须要做到坚持，不要做了两天的预防措施，一看没有效果就放弃了预防。而且人们预防阑尾炎发生的时候必须将各种施都做到位了，只有这样才能达到预防的效果，从而大大降低了自己患上阑尾炎的几率。 温馨提示：很多人认为阑尾是身体可有可无的器官，所以一旦发生阑尾炎，最好的治疗办法就是手术割除阑尾。然而现在有研究证实，阑尾并非一无是处。阑尾也是人体免疫系统的组成部分之一，在正常情况下，它具有体液免疫的功能，也会受到肾上腺皮质激素的影响。因此，阑尾炎的发生还可能跟人的情绪有关。研究称，当一个人的精神高度紧张或者情绪不佳时，体内的肾上腺皮质激素分泌就会增加，造成机体免疫功能降低及对疼痛的敏感性增高。很多人在这种状态下，很容易出现右下腹阑尾部位隐痛的症状，需要引起重视。 原文链接：https://www.doczj.com/doc/f412699842.html,/rshblwy/2014/0731/185859.html
急性阑尾炎诊疗指南 【慨念】 急性阑尾炎是阑尾的急性感染性炎症，是最为常见的外科急腹症，淋巴滤泡增生、粪石、异物、食物残渣等阻塞阑尾管腔是其常见的病因，此外，细菌入侵也是其病因之一，根据临床过程和病理解剖学变化，急性阑尾炎可分为四种病理类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿。 【病史采集】 1、腹痛：转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，逐渐加重；持续性钝痛阵发性加剧。 2、消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等。 3、全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。 4、可有类似腹痛。 5、女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医生会诊。【体格检查】 1、全身情况。 2、局部检查： （1）麦氏点或右下腹固定压痛，可有反跳痛，不同
程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、闭孔内肌试验、腰大肌试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。 （2）直肠指诊：直肠右前方有触痛，可触及痛性肿块。 （3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。 【辅助检查】 1、实验室检查:血常规、出凝血时间、尿常规。 2、必要时B超检查了解右下腹包块的性质、胆囊、肾、 输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。 【诊断】 根据转移性右下腹疼痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。 【鉴别诊断】 1、胃、十二指肠溃疡穿孔。 2、右输尿管结石。 3、妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、急性输卵管炎等。 4、急性肠系膜淋巴结炎。 5、其它：右肺肺炎，急性胃肠炎，胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核，美克耳憩室炎，肠套叠等。 【治疗原则】
急性阑尾炎手术方法操作步骤 急性阑尾炎手术的具体操作步骤： 1、麻醉一般采用硬脊膜外麻醉。 2、切口宜选择在右下腹部压痛最明显的部位，一般情况下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对诊断不明的探查性手术，宜选用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。 3、寻找阑尾用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出医`学教育网整理，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。 4处理阑尾系膜阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。 5、处理阑尾根部在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。 （1）切断阑尾系膜； （2）在盲肠壁上作浆肌层的荷包缝合；
（3）在阑尾根部切除阑尾； （4）收紧荷包缝合，将残端埋入盲肠壁内； 6、特殊情况下的阑尾切除术。 （1）阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法勉强切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。 （2）盲肠壁炎性水肿严重，不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝内，可在阑尾根部切断阑尾，用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。如仍无法埋入时，则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端。 （3）阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎医`学教育网整理，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合。 急性阑尾炎手术治愈标准： 1、手术切除阑尾，症状、体征消失，切口愈合，无并发症。 2、非手术治疗后，症状、体征消失。 急性阑尾炎手术好转标准： 1、阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。 2、非手术治疗后，症状、体征减轻。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
腹部触诊 第一操作流程文字 目得： 1、触诊就是用医生手指或触觉来进行体格检查得方法。 2、触诊时结合解剖部位及脏器、组织间得关系进行分析方有诊断价值。 3、通过触、摸、按、压被检查局部、以了解体表（皮肤及皮下组织等）及脏器（心、肺、肝、脾、肾、子宫等）得物理特征。 4、帮助医生对检查部位及脏器就是否发生病变提供直观得重要依据。 用物准备： 屏风，需要时备手套，必要时准备木板。 二、操作前评估 1、告知：操作得原因、方法、可能出现得不适，征得患者同意。 2、心理：了解患者得心理状态，交待注意事项，消除患者及家属恐惧。 3、认知：对腹部触诊得认知。 4、、环境：隐蔽程度、清洁、安全。 三、操作计划 1、操作者：仪表符合要求，修剪指甲，洗手，必要时戴口罩无菌手套。 2、用物：按需备齐用物，放置合理。 四、实施操作 1、触诊时必需紧密结合解剖部位及脏器、组织间得关系进行分析方有诊断价值。触诊可用于检查身体任何部位，在腹部检查时尤为重要，病人取平卧位，双下肢屈曲，使腹肌放松后进行触诊。可取右侧卧位触诊脾脏；取直立位，上身稍前倾来触肾脏。触诊时，检查者应以整个手掌平放在病人腹部，手应温暖，动作要轻。手过凉或用力过大过猛，可造成腹肌紧张，使触诊检查不能顺利进行。触诊应先从正常部位开始，逐渐移向病变区域,最后检查病变部位，检查压痛及反跳痛要放在最后进行。一般常规体检先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，由浅入深，将腹部各区仔细进行触诊，并注意比较病变区与健康部位。触诊前应教会病人进行深而均匀得腹式呼吸。检查时要注意病人得表情，尤其就是检查压痛、反跳痛等。 2、常用触诊得方法有：（一）直接感触法：以手掌或手指直接轻置于体表被查部位，以感触被检查部位得温度高低、有无细震颤或搏动感等，主要用于体表检查。 （二）浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节与腕关节得运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中得包块、关节腔积液、肿大得表浅淋巴结、胸腹壁得病变等。检查时除注意手法轻柔外还应观察有无压痛、抵抗感及搏动，如有肿块应注意其大小有与邻近脏器之间得关系等。 （三）深部触诊法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了
急性阑尾炎中西医结合临床路径表 患者姓名： 患者年龄： 住院号： 病房病床号： 入院时间： 纳入路径时间： 实际住院天数： 主管医师： 主管护士： 住院费用：
一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9） 行腹腔镜下阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）； 2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、 腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验； 3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶； 4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有 右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成； 5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊； 疑似妇科疾病时，请妇科会诊。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.诊断明确者，建议手术治疗；
2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等）， 要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风 险，予加强抗炎保守治疗； 3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性阑尾炎疾病编码； 2.有手术适应证，无手术禁忌证； 3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗）， 也不影响第一诊断时，亦可进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。 1.血常规、尿常规； 2.凝血功能、肝肾功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.心电图； 5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、 腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时； 3.如手术时间超过4小时，加用1次； 4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
毕业论文 学校：安徽中医学院 年级专业：护理学 姓名：沈静
论文题目：阑尾炎的治疗分析 论文摘要： 目的：阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症之一。 方法：通过诊断、鉴别诊断及临床表现采取治疗方法。注意手术应注意的问题，及其术后护理。合理治疗，疗效满意。
目录 一资料与方法 1 病因 2 临床表现 3 辅助检查 4 临床鉴别 5 并发症 二讨论 1手术适应证及禁忌证 2手术方法选择及注意事项3治疗： 手术治疗保守治疗 三结果
阑尾炎是临床最常见的急腹症之一，好发于老年人及儿童，阑尾是盲肠的延续肠系膜短于阑尾，又是一个盲端。一条动脉两条静脉导致供血不足。 临床资料 40例患者均经B超、血常规、CT、X线检查及临床表现确诊。年龄12～48岁，平均28.岁。 1、病因 急性阑尾炎 （1）阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。造成阑尾管腔阻塞的常见原因有：①淋巴组织明显增生，最常见，约占60％，多见于青年人；②粪石，约占35％；③异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见；④阑尾的解剖结构异常，如管腔细长，开口狭小，系膜短致阑尾卷曲。 （2）细菌入侵：阑尾管腔阻塞后，内容物排出受阻，腔内致病菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，上皮的完整性受损，细菌侵入壁内并沿粘膜下层扩散，引起和加重感染。感染的致病菌多为肠道内的格兰阴性杆菌和厌氧菌。 （3）其他胃肠道疾病，如急性肠炎直接蔓延至阑尾。饮食因素，如经常进食高脂肪、高糖和缺乏纤维的食物者可因肠蠕动减弱、菌群改变、粪便粘稠而易形成粪石。 慢性阑尾炎大多数由急性阑尾炎转变而来，少部分开始即呈慢性过程。部分可因阑尾腔内粪石、虫卵等异物，或阑尾扭曲、粘连。淋巴滤泡过度增生等导致阑尾管腔变窄而发生慢性炎症变化