构建县级城乡医保统筹的思考与对策
2001年起，先后启动了城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保），这标志着我县社会医疗保险制度实现了制度层面的全覆盖。从近十年来的实践看，这三项制度运行正常，覆盖面日益扩大，保障水平逐步提高，为完善社会保障体系和构建社会主义和谐社会作出了积极贡献。然而，由于这三项制度分属不同的部门经办管理，制度之间缺乏衔接与协调，存在财政重复补助、重复建设和社会资源浪费等弊端。为此，在调研及其相关研究的基础上，我们认为：应按照社会医疗保障制度公平性、可持续性和资源优化配置的原则，从有效整合各方面的医疗保障资源入手，建立起制度合理、运转规范、保障有力的城乡一体化医疗保障体系。
一、我县医疗保险制度的基本现状及存在问题
目前，我县主要有三种医疗保险制度，即职工医保制度、新农合制度和城居医保制度，这三种制度曾被业内人士冠以“金、银、铜”的比较与评价。据统计，2009年我县职工医保、城居医保、新农合年度最高可报限额分别为15万元、6万元、3万元，三者的住院报销比例分别达73%、51.08%、41.25%。根据医疗保险权利与义务对等的原则，参保缴费的多少决定待遇水平的高低，三项制度在待遇水平上表现为职工医保明显优于城居医保，城居医保则略高于新农合。
一是职工医保制度。从2001年1月起实施，覆盖全县所有的党政机关、企事业单位，筹资标准为工资总额的8%，其中个人缴费2%，
用人单位缴费6%（其中同级财政按单位性质给予不同财政补助，全额拨款单位由财政和用人单位各负担3%；差额拨款单位由财拨负担2%，用人单位负担4%），以2009年最低缴费工资基数1200元计算，个人缴费最低为348元。职工医保实行社会统筹和个人帐户相结合的原则，在职人员和退休人员分别按3%、3.7%和4.5%划入个人帐户；在待遇保障上，离休、二乙军残医保待遇实现政策范围内实报实销，退休人员的医保待遇要高于在职职工。截止2009年年底，职工医保参保单位486个（其中困难企业81个），参保人数38629人，其中在职24299人，退休13939人，离休214人，军残177人。
二是新农合制度。自2007年1月起开始试行，覆盖全县农业人口，筹资标准为每人每年100元，其中个人缴费20元，财政补助8元。参合筹资基金80%用于住院统筹,20%用于门诊统筹。补助范围主要一是住院医疗补偿，二是正常分娩补偿，三是门诊统筹补偿(含慢性病补偿)，四是享受国家免费治疗的结核病人，五是犬等动物咬伤病人，六是麻风病人。2009年我县参合人数为749283人，参合率达94.2%，基本实现了绝大多数农民参合的目标。
三是城居医保制度。从2008年10月起启动，覆盖全县未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民，筹资标准为两档：学生儿童100元（其中个人缴费20元，财政补助80元）、成年居民为200元（其中个人缴费120元，财政补助补助80元）。我县城居医保的保障方式主要是保住院、保大病，保障范围有：一是住院医疗费，二是计划内生育补助金，三是学生、儿童意外伤害和意外死亡的适当补助，
四是成年居民无他方责任的意外伤害住院医疗费，五是重大特殊疾病门诊费用，六是注射狂犬疫苗及血清补偿。2009年，全县参加城镇居民医疗保险登记缴费人数为120238人。
我县职工医保和城居医保由县劳动和社会保障局下属的医保中
心进行管理；新农合由县卫生局下属的新型农村合作医疗办公室管理。在县委、县政府的高度重视和上级业务主管部门的正确领导下，虽运行平稳，但和新医改方案目标及参保人员的医疗需求还有一定的差距，各自存在或多或少的问题。
职工医保存在的主要问题是：困难企业群体的需求与医保基金收支平衡之间的矛盾；财政补助资金的缺失影响收支平衡；医疗监管、审计稽核队伍建设有待加强等。
新农合存在的主要问题：筹资工作难度较大；住院统筹基金存在严重的安全隐患；管理资源严重短缺而难保规范执行政策规定等问题。
城居医保存在的主要问题：扩面任务艰难，居民参保积极性不高，尤其是在校学生受商业保险的影响，参保率十分不理想；经办能力被动滞后；计算机信息系统不完善；城居医保基金的抗风险能力不强。
二、面对目前医保的现状及问题，有效整合医保平台势在必行。
1、整合医保平台，符合社会保障体系的发展方向。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，同时指出：“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，
最终实现制度框架的基本统一”。事实上，随着城乡一体化的发展趋势，医疗保障制度如果继续按照人群分设，必然引起待遇攀比与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险。在我县，相比新农合的“老、中、青、少”，以户为单位整体参保，城居医保的参保人群则集中为“老、小、病、弱”等弱势群体。据统计，2009年参保居民中仅低保、残疾人员、三无人员等三类人员就占总参保人数的74%，部分居民带病参保，无病中断，参保极带目的性与选择性。
2、整合医保平台，有利于管理并实现医疗保障目标。
随着城市化的进程不断加快，农村户籍居民总数下降，人员流动性极大，在农村，家庭成员的医疗保障身份日趋复杂化和多样化。在我县，凡农村户籍人口均可以参加新农合，但是在实践中其边界不够清晰。一个农村家庭中，务农或自由职业者，明确可以参加新农合；若家中有人在企事业单位工作，按照规定应该参加职工医保；家中孩子若在城镇学校读书，可以参加城居医保。这就导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。新农合和城居医保做为各级政府的为民办实事之一，被称为“得民心、合民意、遂民愿”的惠民工程，但由于基础信息不准确，致使职工医保、城居医保和新农合这三个制度的实际覆盖率难以精确计算，因此，我县对医疗保障工作的目标任务存在困惑。
3、整合医保平台，有利于实现政策放大效应的最优化。
目前，我县新农合与城镇职工、城居医保分属县卫生部门和劳动和社会保障部门主管，不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重
复建设和社会资源浪费。比如，三者都涉及定点医疗机构，都有各自的信息管理系统、各自的财务管理系统、各自的经办机构等，导致资源分割，不能共享。而三者参保人群的身份多重性和不确定性，造成了许多矛盾，增加了工作难度。参保人员经常搞不清楚三保之间的差异，跑错地方打错电话者屡见不鲜。职工医保、新农合、城居医保能不能实现“三保合一”？答案是显然的。如果按照科学发展观的要求，一件工作由一个部门来牵头、来管理，对政策的制定、方案的落实、进度的跟踪都有好处。因此，应合理整合配置各方面的医疗保障资源，打破城乡界限，建立城乡居民医疗保险统一管理、相关部门密切配合的新的医疗保障管理体系，从而真正做到政策科学衔接，资源充分利用，信息高度共享，以求政策放大效应的最优化，从而促进医保事业的长足发展。
三、在城乡统筹发展的大背景下，有效整合医保平台切实可行。
1、在我县三种医疗保险制度中，新农合和城居医保作为社会医疗保险项目，其政策框架基本趋同，一是都由政府组织、引导、推动，城乡居民自愿参保；二是都搯以县为统筹层次，以家庭（居民户?为主体；三是都以个人缴费和政府财政补助相结合共同筹资；四是都坚愁低水平、广覆盖的原则，以解决住鑢和门诊大病医疗费用为主的医疗保钜制度。从某种意义上说，新农合与嗎居医保制度是两种性质完全相同的社会医疗保险制度。而医疗保险遵循大数法则，在医保基金的使用分配上表现为“互助共济”，目前，安化县?种医疗保险都为县级统筹，抵御基金运行风险的能力较弱，如果将三项制度整合，有利
医保基金的调剂使用，有效提高医保基金的抗风险能力。
2、三项制度的健康运行为制度整合形成了良好基础
我县职工医?通过近十年的摸索与运行，覆盖面从县直机关延伸到乡镇，从事业单位到企业单位，从国营单位到民营单位，参保态势实现了稳中求进，逐年递增。以基本医疗保险和生育保险为主线，以大病互助医疗和意外伤害医疗保险为辅助，形成了“小病有所医、大病有所助，伤害有所偿、生育有所补”的多层次广渠道医疗保障机制。而新农合和城居医保这两项制度的实施，有力地减轻了城乡居民的医疗负担，极大地降低了因病致贫、因病返贫的风险。尤其是2007年启动我县新农合工作以来，县委、县政府高度重视，精心组织，周密安排，稳步推进，取得了明显成效，创造了一系列先进的经验，市、县电视台曾多次进行相关跟踪报道。由于从中真正得到了实惠，老百姓对于新农合和城居医保的信赖度日益提高，这两项社会医疗保险制度的吸引力不断增强。
3、部分地区积累了医保制度整合的成功经验。
近年来，全国很多省市在统筹城乡医疗保险制度方面取得了很好的实效和经验，如杭州、成都、广东等地已先行一步并形成了独树一帜的特定模式，为城乡之间的接轨与融合探索出了新模式。其中有的地区实现了管理和经办服务的统一，还有的地区则实现了制度、管理、经办服务的完全一体化。这些地方制度运行平稳，运作成本降低，参保人员的利益不仅没有因此受损，反而有了更多的就医选择，并享受更加规范的服务。所以我们充分相信，实现城乡社会保障体系接轨，
进一步消除城乡之间差别，实行城乡一体化发展，已经不是一种理论性推论，而是实实在在的发展前景。
四、构建我县城乡医保统筹，整合医保平台的基本思路。
1、科学规范运作机制，不断强化财政支撑。
一是完善医保服务网络。要建立起以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构、定点药店为基础，以乡镇、村（社区居委会)劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络，把医保服务向村（社区居委会)前移，明确界定村（社区居委会）医保服务职能，发挥各层次医疗服务资源的互补作用。二是建立相应的激励机制和约束机制。坚持“早参保、早享受、常参保、多享受”原则，对早参保、长期参保、持续参保的人员，在待遇上给予相应的优惠，鼓励参保人员积极参保、理性参保，尽量避免“带病参保、无病中断”的投机参保行为，树立正确的参保意识。三是建立财政长效支持机制。实施城乡医保居民统筹，是对地方财政的一种考验。要增加医疗保障支出在财政支出中的比重，尽快形成针对医疗保障制度的稳定长效的财政预算增长机制，使政府真正担负起主导责任，尤其是对低收入和无收入人群的保障责任。
2、科学设计保障模式，合理保障待遇水平。
首先在制度设计上，要根据基金运行情况进行科学分析和测算，确保基金安全，同时充分考虑我县农村和城镇经济水平的差异，设定不同档次的缴费标准和报销待遇，供参保人员根据自身经济水平和医疗需求自主选择。建立起整合一体的城乡大医保体系，可考虑分为三
个档次：第一档相当于职工医保，第二档相当于城居医保，第三档相当于新农合。不同的是，在大医保制度下，不论城乡户籍，有单位的职工按第一档参保，未就业人员可在二档和三档间自主选择，农民和城镇居民可以互通参保。其次在保障模式上，按照“基本制度+大病统筹+医疗救助”的模式，分步实施，分开运作。根据基金结余情况，适时建立起新农合与城居医保的门诊个人帐户，适度扩大支付项目，提高报销比例，提升封顶线，切实减轻参保人员的就医负担。
3、科学整合医保资源，实现统一经办管理。
首先整合医保制度。全方位淡化城乡区别，打破分人群、论身份的城乡多制格局，将城镇居民基本医疗保险与新农合整合为一个制度，即城乡居民基本医保制度。将“多元制度并行”整合为“单一制度全覆盖”，真正实现制度覆盖“无盲点”、城乡统筹“无障碍”、政策衔接“无缝隙”。其次整合经办机构。按照“归口管理、资源共享、一卡结算”的要求，合理整合城乡医疗保险经办机构，明确部门性质和专业人员配备标准，实现经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”。据悉，2009年底我省已建成起了满足职工医保、城居医保、新农合业务经办需要的大医保系统，并正在积极探索整合医保制度、统一医保经办机构的有效办法，解决标准多样、待遇不一、政策之间不衔接、不协调、不接轨等问题，相信实现我县城乡居民统筹的发展目标已为时不远。
一、城乡医保制度的构成、特点和意义 城乡医保制度由住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助构成，只设统筹基金，不设个人帐户。个人缴费少，财政补助多，待遇享受多层次，缴费灵活，结算办法简便，实现了城乡统筹一体化，为城乡居民构建了医疗保障全民“安全网”，为满足城乡居民基本医疗需求作出了制度性安排，体现了社会公平，有效解决城乡居民“看病贵、看病难”问题，促进了社会和谐。 二、参保对象 城乡医保实施范围和对象是除城镇职工基本医疗保险制度（含国家公务员医疗补助，以下简称职工医保）和企业离休干部医疗保障制度（含二等乙级以上革命伤残军人，以下简称离休医疗保障）覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下简称城乡居民），包括： （一）除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民； （二）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生。 三、个人缴费标准 城乡居民按每人每年40元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。 各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭中60周岁以上的老年人、重度残疾人、转复退军人等优抚对象，个人免缴费，但参保时需提供县级以上民政、残联出具的有关证明材料。 非本地户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童可参照参保，个人缴费40元和政府补助（中央、省除外）部分均由个人承担。 为衔接城镇居民医保、新农合制度，在2010年7月至12月期间参保的，缴纳2010年7月1日至2011年12月31日期间的城乡医保费，城乡居民缴费标准如下： 1.本市城镇居民（鹤山市除外）缴费按60元/人的标准。 2.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童缴费：蓬江区、江海区、新会区按297元/人，开平市按247元/人，恩平市、台山市按155.5元 /人。 3.2010年鹤山市按《鹤山市城乡居民基本医疗保险暂行 办法》执行。 4.新农合的参合人在2010年12月31日前仍按新农合的 规定享受待遇。 5.2011年1月1日起，全市城乡居民统一按《江门市城 乡居民基本医疗保险暂行办法》执行。 五、参保缴费办法 1.缴费时间 每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴 费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城 乡医保费。 2.缴费方式 （1）农村居民缴费 由村委会牵头，村民小组具体负责，根据公布的个人缴费 标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城 乡医保费，并建立统一的参保登记名册。 （2）城镇居民缴费 首次参保的城镇居民，持本人户口簿、身份证，开户银行 存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍 所在地社会保险管理所办理参保登记手续。已参保的城镇居 民，每年11月前，按公布的个人缴费标准，将应缴费用存入 银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。 （3）在校学生缴费 大学生、中职技校生和非本地居民户籍但在本市全日制 中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童参保缴费，由 学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的 银行账户或学生个人开设的银行账户代扣缴费，并由学校所在 地社会保险管理所上门统一办理参保缴费登记手续。 （4）有条件的农村居民和在校学生可按城镇居民缴费办 法实行银行代扣代缴，并在每年缴费期间，将个人缴费存折交 村委会、学校验证存款余额，确保按时足额缴费。 （5）除新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或 转学在校生以外的城乡居民，当年没有按规定期限缴费的，不 能补缴，只能在下一年度参保缴费。因参保人存款不足，导致 未能按时代扣个人缴费的，视为自动弃保。已缴费或参保后死 亡的，中途不作退费。新生儿、就业转失业人员、非本地户籍 新入学或转学在校生当年中途参保的，按全年缴费标准缴纳。 六、医疗待遇 1.住院待遇标准 说明： （1）起付标准以内的费用由参保人个人自付。 （2）参加城乡医保连续缴费满2年以上（不含城居医保参保、 新农合参合时间）的参保人，基金支付比例在原基础上提高5个百分 点。 （3）农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服 务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提 高10个百分点，特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。 （4）符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付 费用低于500元的，按每人每次500元支付。 （5）定点医疗机构起付标准和支付比例级别详见江门市社保局 公布的定点医疗机构名单。
医院骗取医保基金案例 目录 海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 (2) 日照：男子骗新农合医保基金12万被判有期徒刑8年 (5) 医院院长4年诈骗医保基金500万元 (7) 安阳某医院雇人“住院” 骗取医保基金数百万元 (9) 徐州破获特大骗取医保统筹基金案 (11) 海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 2014-09-05 12:25 来源：新华网海南频道 在长达三年多的时间内，海南安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人人数，套取医保金2400余万元，用于发放医护人员奖金和福利。医院原院长符永健因犯合同诈骗罪、受贿罪，被海口市中院判数罪并罚，执行有期徒刑17年，剥夺政治权利5年，并处罚金人民币10万元，没收个人财产10万元。 “挂床住院”：医院“下套”骗医保只为员工发奖金海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院，也是海南省医保定点医院。在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利也大幅提高。然而，收入的提高竟全部来自骗取国家医保基金的非法途径。 记者从海口市检察院了解到，海南省安宁医院属于精神病专科医院，精神病复发率较高，患者一般需要长期治疗。有科室利用这
个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保，增加收入。 “所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。 那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，为什么医护人员愿意“以身试法”呢？记者从海南省安宁医院了解到，由于医护人员的奖金与科室收入挂钩，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。 “例如科室实有86张病床，而登记的住院病人最高达到225人，是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。 海南省纪委审查结果显示：海南安宁医院2009至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万元。 “六万七千多元的治疗费，医院也没收过我们一分钱。”一位名叫詹连丽的女士介绍，其父2010年5月1日至2011年9月6日期间没有在海南省安宁医院真实住过院，只是挂个名，按时到医院领药或打针。当时医生答应，挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药。 事实上，随着“挂床病人”越来越多，漏洞也越来越多。办案人员调查中发现多个雷同的伪造病历，还有不同患者数据完全相同的化验单。 海南省安宁医院临床四科医生许某介绍说，科室之所以收治挂床病人，原因在于病人和医院都可以得到好处。病人可以免费吃药
城乡居民医保整合归属 城乡居民医保的整合对社会的发展有着重要意义，下面YJBYS小编为大家精心搜集 了一篇关于“城乡居民医保整合归属”的详细内容，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家! 2016年中国城乡医保并轨步伐加快了很多。相关数据显示，截至现在的就是已有19 个省份实行统一的城乡医保政策，那么一些的城乡居民将享受同样的医保目录和报销比例。 今年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险的意见》(以下简称《意见》)提出，各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡医保制度作出规划和部署，各统筹地 区要于2016年12月底前出台具体实施方案。 截至目前，至少已有19个省份先后出台文件，部署城乡医保并轨。其中，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海和新疆建设兵团在国务院文件发布之前就已 实现并轨，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、湖南、北京、广西、陕西、福建上半年先后出台文件，部署城乡医保整合。除此之外，还有13个省份的相关政策正在酝酿。中金 网8月22日 值得注意的是，在经办机构归属问题上，各地采取了不同策略。陕西省城乡居民医疗保险由卫生计生部门统一管理，医保中心主任原则上由同级医改办主任兼任。福建省建 立统一的医保管理体系，成立省医疗保障管理委员会，其下设医保办承担日常工作，医保办挂靠省财政厅，相对独立运作。其余17个地方则是将管理职能统一至人社部门。根据《意见》确立的“六统一”思路，整合后的城乡居民医保将实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。因此，制度整合后，筹资水平和保障水平都会相应提高。 根据人社部公布的统计口径，城镇(城乡)居民基本医疗保险数据是指城镇居民医疗保 险和人社部负责管理的城乡统筹居民医疗保险数据。2015年，新农合与城镇(城乡)居民 医保人均政府补助标准均为380元，但在个人缴费上，城镇(城乡)居民医疗保险缴费略高 于新农合，因此两者的人均实际筹资分别为515元和 490.3元，个人缴费占基金收入的比 例分别为22.6%和18%。从保障水平看，2015年新农合政策范围内住院费用报销比例约 为75%，城镇(城乡) 居民医保政策范围内报销比例为68.6%。 专家表示，根据并轨“就宽不就窄，就高不就低”的原则，制度整合后，新农合参合人员的个人医保缴费将有所提高，城镇居民医疗保险参保人员的保障水平也将提升。此外，一位接受《经济参考报》记者采访的业内人士表示，随着药品目录的扩容，基层医疗用品市场可能迎来机会，怎样做好农村市场值得药企慎重考虑。公开信息显示，山东、广东、宁夏城乡医保并轨后，城乡居民统一使用基本医保药品目录，农民的可报销药品种类分别
第 28 卷第 6 期卫生软科学Vol.28 No.6 2014 年6 月Soft Science of Health Jun.,2014 ●医疗保障● 对城乡居民医保统筹中公平性的思考 胡月 （南京医科大学医政学院，江苏南京 210029） 摘要：公平性是医疗保障制度的首要属性，笔者指出医保的城乡差距导致资源配置不均衡，制度分割损害了运行效率并导致重复参保现象严重，提出明确职能归属、建立管理一体化的可转接、可选择的医保机制，同时强化政府责任，以提高城乡居民医疗保障的公平性。 关键词：城乡医保统筹；医疗保险制度；公平性 中图分类号：F840.684 文献标志码：A文章编号：1003-2800（2014）06-0363-03 公平性是医疗保障制度的首要属性。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的中国城乡居民基本医疗保障体系框架已初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。但医疗保障的城乡差距及不公平状况已经成为“全民医保”进程中的重大问题。为此，本文对“全民医保”进程和新医改背景推动下的城乡医保统筹展开探讨，提出如何用公平的视角推进城乡医保统筹的对策建议。 1 问题的提出 公平、正义、共享是社会保障制度的核心价值理念[1]，医疗保险制度当然也应遵循这一价值理念。在医疗保障领域，应努力达到水平公平与垂直公平，水平公平是指具有同等支付能力的人，其实际缴纳的医疗保险费水平应相等，即筹资的水平公平性；或者具有同等医疗服务需要的人，无论其收入水平如何，应能得到同等质量和数量的医疗服务，即分配和使用的水平公平性。垂直公平是指不同支付能力的人，理应在医疗保险费用负担上有所不同，即筹资的垂直公平；或者是医疗服务需要水平不同的人所得到的医疗保险的保障程度和范围也不相同，即分配和使用的垂直公平。公平理念体现在医疗保险的筹资、分配和使用中，不因社会成员的地位和收入而呈现差异[2]。建立统筹城乡的医疗保险体系是公平性的内在要求，也是避免多头管理、重复建设，提高人力 *收稿日期：2013-11-27 基金项目：江苏省社科联项目资助：城乡居民医保统筹中的公平性研究（12SYB-039）。 作者简介：胡月（1977-），女，江苏南京人，在读博士研究生，讲师，主要从事医疗保障与卫生政策方面的研究。 [14]于德华,潘利文,金贵文,等.基于户籍医生制的农村社区卫生卫生产业,2013,(2):30-31. 服务实证研究[J].中国卫生事业 管理,2011,(4):252-260. [22] 朱文.推进农村社区卫生服务可持续发展的思路[J].江苏 [15] 吕荣斌.农村社区卫生服务模式的探讨—济南章丘市农村社卫生保健,2008,(6):26-27. 区卫生服务调研报告 [J]. 济南职业学院学[23] 孙培峰,陈永华.农村社区卫生服务室规范化管理探讨[J].中报,2006,(6）:4-16. 国医药指南,2013,(2):375-376. [16] 刘钰曦,袁兆康,刘勇,等.经济欠发达地区农村社区卫生服[24] 唐仁斌，王玉兰.发展全科医学教育，培养农村社区卫生服务 务模式探索[J].中国卫生事业管理,2012,(1):4-6. 人才[J].中医药管理杂志,2007,(12):939-940. [17] 李洪举.农村社区卫生服务发展的制约因素及路径选择[J]. [25] 沈志坤,蒋培余,陈婉玉,等.农村社区全科医学人才发展的对 卫生经济研究,2009,(12):47-48. 策研究[J].高校医学教学研究,2012,2(1):6-9. [18] 刘钰曦,袁兆康.农村社区卫生服务存在的问题与对策[J].中[26] 陈芳.农村社区卫生服务机构一体化管理的探索与实践[J]. 国农村卫生事业管理,2011,(1):25-26. 中国农村卫生事业管理,2011,31(2):133-134. [19] 于兰华.我国农村社区卫生服务存在的现状与对策[J].社会[27] 杨树圣,王桂春.镇村卫生机构一体化管理与门诊总额预付 工作,2010,(4):49-51. [J].卫生经济研究,2013,(9):16-19. [20] 陈晓晨.关于农村社区卫生服务存在的问题研究[J].改革与[28] 周航.中国农村社区医疗卫生服务体系建设研究[D].哈尔 开放,2009,(8):30-31. 滨:东北林业大学.2010.
城乡居民医保政策解读(二) 1．问：城乡居民医保零星缴费怎么缴? （一）原新农合单个零星缴费时间：2018年1月2日-2018年3月30日，到各乡镇（或街道）人社中心参保缴费,逾期不再受理参保续保手续。 (二)原城镇居民医保参保人员需持身份证或社保卡到银行（农商行或建行）网点缴费，截止时间为2018年3月31日。 （三）年中参保的特殊人群到市人社局社保中心缴费。需携带户口簿、身份证及相关证件（出生证、退伍证或毕业证） 2.问：在校学生怎么缴费？ 在校学生到居住地村、居委会缴费，但必须先取得社保卡，如果还没办社保卡的，要尽快去镇（街道）人社中心（劳动所）登记信息，否则影响正常缴费。 3.问：原城镇居民医保并轨城乡居民医保后怎么缴费？ 是否全部不用缴？ 原城镇居民医保缴费年限保持原口径不变。参保人到退休年龄，连续缴费年限满20年后不再缴费，个人缴费与补充保险金都不用缴,免费享受城乡居民基本医疗保险待遇和城乡居民补充医疗保险待遇。
5.问：医保卡今后还有吗？ 社会保障卡既有医保卡功能,又有银行卡功能。医保卡将被社会保障卡替换。今年缴费请直接使用社保卡。从2018年1月1日起，市民在就诊时请尽量使用社保卡，一经使用，原医保卡自动停用。到医保中心报销时要求带社保卡结算，以便结算资金直接打入社保卡。 6.问：原城镇居民医保并轨城乡居民医保后，待遇是否变化？报销比例怎样? 原城镇居民医保在并轨城乡医保后基本待遇不变。 并新增待遇：⑴特殊重大疾病门诊的合规医疗费用经城乡居民基本医疗保险、城乡居民补充保险报销后，纳入大病保险计算范围。 ⑵儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等22类重大疾病纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的70%。 7.原城镇居民医保待遇是不是和新农合一样？区别在哪里？原城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医保后，一并享受城乡居民基本医保待遇。原城镇居民另参加城乡居民补充医疗保险，缴费时比原新农合参保人多缴一个补充保险金，在参保年度内发生的符合规定的医疗费用，除享受城乡居民基本医保待遇外，同时享受城乡居民补充保险待遇，刷卡结算时按规定待遇一并直接结算。 8.原城镇居民医保门诊费用未设定限额，整合后为什么要设定门诊限额？ 根据省人社厅《关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策指导意见》省人社发【2017】341号文件要求“合理设置门诊统筹起付标准和最高支付限额”，我市整合后原城镇
2016年度基本医疗保险住院医疗费用 统筹基金总额控制综合考核办法 为进一步规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，维护参保群众合法权益。根据《成都市人力资源和社会保障局关于转发<关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知>的通知》（成人社发…2013?61号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制工作的意见》（成人社办发…2015?150号）规定，制定本办法。 一、考核范围 定点医疗机构发生的城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金按项目支付的住院医疗费用（以下简称“支付金额”）。 二、考核方式 按季度进行考核。每季度初，市本级、各区（市）县 医保经办机构按照本办法规定，对协议管辖范围内定点医 疗机构上季度总控执行情况进行考核。 三、结余指标的考核 （一）定点医疗机构当季医疗费用总额控制指标出现结余的，其结余指标结转至下一个季度使用。存在以下情形的，其季度的总控指标予以收回，不再作为结余金额结转： 1．考核季度内无申报金额的； 2. 考核季度内存在中止服务协议的； 3．考核季度内因迁址、装修等自身原因造成无法接诊
的。 （二）定点医疗机构年末总额控制指标累计出现结余的，给予适当奖励，奖励办法另行制定。 四、超控费用的考核 定点医疗机构申报医疗费用超出当季总额控制指标的，按下列标准对其超控费用进行考核清算： （一）可予认定的医疗费用考核 1．当季收治高额医疗费用【1】较上个考核年度同期增加的可予认定金额=该院当季高额医疗费用－该院2015年同期高额医疗费用。 上个考核年度同期因迁址、装修等原因导致当期统筹支付金额为“0”或存在中止服务协议的，2016年高额可以认定金额为“0”。高额医疗费用可予认可金额不得超过去年同期或上季度高额医疗费用的50%，存在超比例的高额费用的，纳入第三方评审，通过评审的纳入二次拨付。 2．次均及日均支付金额均低于支付标准金额【2】、【3】的。 可予认定金额=（次均支付标准金额－该定点医疗机构当季实际次均支付金额）×该定点医疗机构当季实际结算人次），或（日均支付标准金额－该定点医疗机构日均实际支付金额）×该定点医疗机构当季实际住院天数。 上述两个公式计算结果以最小值作为可予认定金额。 3．在考核年内等级提升的。 可予认定金额=在考核季度内，定点医疗机构经物价部
《关于整合城乡居民基本医保制度的意见》解读近日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2019〕3 号，以下简称《意见》）。现就《意见》有关内容解读如下。 一、为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度? 2019年与2019年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗（以下简称新农合）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医 保）制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健 康水平发挥了重要作用。 近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不 够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡 居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。 二、目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展如何?实施效 果如何? 目前，部分省份、市、县实现了城乡居民医保制度的整合。各地一
般按照"先归口、后整合"的路径理顺行政管理体制，按照" 筹资就低 不就高、待遇就高不就 低、目录就宽不就窄"的原则统一政策，采取" 一制多档、筹资与待遇相衔接"的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。整合经办管理资源，实 行一体化经办服务。通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平。妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。 总体来看， 地方的探索为全国范围内整合城乡居民医保制度提供了有益借鉴。部分地区的整合取得了初步成效，扩大了基金的抗风险能力，一定程度上避免了重复参保、重复补 贴、重复建设。但由于缺乏顶层设计和系统推动，医保制度与医疗服务体系协同发展有待进一步加强，医保制度的筹资公平性有待进一步改进。 三、当前，中央决定全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么? 整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、 增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成 小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更 加公平、管理服务更加规范、医 疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
城乡居民医疗保险报销政策 一、住院 （一）住院类别： 1.普通住院。重大疾病、分级诊疗病种以外的参保患者按照普通住院方式结算，按照患者所在医疗机构级别计算起付线及报销比例； 2.分级诊疗。符合条件的定点医疗机构收治本级别相应病种，参保患者凡第一诊断符合分级诊疗病种的，按分级诊疗病种结算，不设起付线； 3.重大疾病。符合重大疾病的定点医疗机构收治相应的51种大病，不设起付线，按照病种限额予以报销。 （二）普通住院起付线及报销比例:一级医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线400元，报销比例80%；三级乙等医疗机构起付线1000元，报销比例70%；三级甲等医疗机构起付线2400元，报销比例60%。 参保城乡居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准（原级别标准）依次递减20%，但递减不得低于原标准的50%； （三）普通住院统筹基金限额：城乡居民参保人员在参保年度内住院，不受住院次数和所住医院级别限制，但实际报销费用累计金额最高为4万元，不包括重大疾病。 （四）住院“一站式”结报服务：2018年1月起实现基本医保与城乡居民大病保险信息对接,在定点医疗机构结算窗口实现基本医保、城乡居民大病保险、民政医疗救助“一站式”即时结报服务。 （五）特殊人群报销: 1.特困供养人员、低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人等三类人员，住院报销实行零起付线，报销比例在统一报销标准基础上提高1 0个百分点； 2.妇女宫颈癌，乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。新生儿（0—6个月）首次住院实行零起付线。 二、门诊 （一）长期门诊：申办城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊时，审批程序及具体经办流程参照《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》（兰人社发[2017]59号）执行。特殊疾病长期门诊待遇支付不设起付线，在相应病种年度支付统筹限额内按患者符合医保政策范围内相应比例计算支付，超过年度统筹限额城乡居民医保统筹基金不予支付。 （二）普通门诊:县（区）、乡（社区卫生服务中心）、村（社区卫生服务站）定点医疗机构政策范围内报销，起付标准为每人每次10元，统筹报销比例60%，每人每年度统筹报销累计报销额不超过100元。
《东莞市社会医疗保险办法》政策解读 一.《东莞市社会医疗保险办法》的主要内容 《东莞市社会医疗保险办法》整合了原基本医疗保险规定、补充医疗保险办法和重大疾病医疗保险办法等政策文件及相关实施细则，将社会医疗保险政策框架、各险种缴费待遇标准、相关经办管理规定从以往的零碎化整合在一起，从政策规定、管理要求、经办手续等形成一套比较完整的文件内容体系，便于政策的实施以及对条文的理解。 二.东莞市社会医疗保险与社会基本医疗保险的区别 我市实施多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（简称基本险）、重大疾病医疗保险（简称大病保险）和补充医疗保险(简称补充险),补充险又分住院补充医疗保险（简称住院补充）和医疗保险个人账户（简称医保个账）两部分。 三.基本险、大病保险和补充险三个险种之间的关系 基本险是我市社会医疗保险制度的基础，按覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则建立，全市职工、灵活就业人员、城乡居民等均按规定参加基本险，参加了本市基本险的参保人，同时参加大病保险，不需另行缴费。 在参加本市基本险的基础上，可以用人单位、村（社区）为单位统一选择参加住院补充；已参加住院补充的用人单位或村（社区）可为全部或部分人员参加医保个账。
未参加本市基本险的人员不得单独参加大病保险或补充险，未参加住院补充的人员不得单独参加医保个账。 四.与过去政策相比，社会医疗保险办法的主要变化 （一）参保缴费 1.社会基本医疗保险总体费率下调0.2%，从3%降至 2.8%。 2.将连续参保缴费满1 年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段就读的具有非本市户籍的子女全部纳入参保范围，取消需积分入学的限制。 3.非本市户籍大中专学生与城乡居民同等参保缴费同等享受待遇同等享受财政补助。 4.在本市累计实际参保缴费满10 年以上的非本市户籍人员中断就业时，可由个人接续参保关系。 5.城乡居民与职工同等执行缴费年限政策，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30 年，女25 年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。 6.住院补充医疗保险缴费基数由全市城镇在岗职工月平均工资调整为全市职工月平均工资，与基本医疗保险基数统一，减轻了参保人缴费负担。 （二）待遇调整 1.简化最高支付限额分段，将享受最高额度支付限额的条件从连续参保缴费满3 年以上调整为满2 年以上。大病保险最高支付限额提高到上年度全市职工年平均工资的10 倍。
关于加快推进基本医疗保险城乡统筹的提案 摘要:全国政协十二届一次会议提案第1221号 ____________________________________________________________________ _____ _ 案由:关于加快推进基本医疗保险城乡统筹的提案 审查意见:建议国务院交由主办单位国家发展改革委会同卫生部,人力资源和社会保障部办理 提案人:赵吉光 主题词:医疗保险,城乡一体化 提案形式:个人提案 内容: 我国“十二五”规划将“保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点”。基于这个方针,“十二五”医改规划提出,尽快将城乡分设的医疗保障制度、分治的管理体制、分散的经办资源整合为一体。而且,在“十八大”报告中也提出:解决好农业农村农民问题是全党工作重中之重,城乡发展一体化是解决“三农”问题的根本途径。加快完善城乡发展一体化机制,要着力在城乡规划、基础设施、公共服务等方面推进一体化。形成以工促农、以城带乡、工农互惠、城乡一体的新型工农、城乡关系,这就要求推进城乡双向统筹,医疗保险是城乡居民重要的社会保障之一。
2011年,我国城镇化率达到51.27%,“十二五”期末可能接近55%。城镇化率超过50%,加之城乡人口流动成为常态,表明我国社会保障发展进入加快推进城乡统筹的新阶段。推进城乡一体化的医疗保险政策已逐渐成为政府需要解决的民生课题。 一、城乡一体化建设和医疗保险发展的现状 近年来,我国医疗保险事业取得了又好又快的发展,覆盖范围不断扩大,待遇水平稳步提高,为经济社会发展作出了突出贡献,一是医疗保险基本实现了全覆盖,我国基本医疗保险经过十几年的发展,实现了历史性跨越,其主要标志就是实现了制度从无到有、覆盖范围从小到大、待遇水平从低到高,“3+1”(城镇职工医保、城镇居民医保、新农合加城乡医疗救助的制度框架初步形成。目前,全国参加基本医疗保险的总人数达到约13亿人,保障水平不断提高。无论覆盖范围还是受益人数,中国基本医保都堪称中国乃至世界发展最快、范围最广、人数最多的一项社会保障制度;二是医疗保险制度建设迈出新步伐。在健全城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度市级统筹的基础上,建立了城乡居民大病保险;三是社会保障待遇水平有新提高。据有关资料显示,2012年政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年240元,个人缴费水平相应提高,人均筹资达到300元。城镇居民参保住院患者政策范围内报销比例达到70%,最高限额达到城镇居民人均可收入的6倍以上。 二、我国城乡医保体系在运行过程中存在的问题 我国的医疗保险体系仍然呈现明显的城乡二元特征。面临医保制度城乡分设、医保管理城乡分割带来的问题,影响到医保的公平性和管理效率。而且不利于改变城乡二元结 构,对体现制度公平、促进社会和谐造成了负面影响,医疗保险的城乡统筹势在必行。城乡二元医疗保险存在很大弊端,主要表现在以下几个方面: (一行政资源浪费。城镇的职工医保和居民医保、农村的新农合分别由人社部门、卫生部门主管,城乡医疗保险分别设立专门的经办机构办理各自的医疗保险业
关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见 为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下分别简称城镇居民医保和新农合)制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，结合我省实际，现提出以下意见： 一、总体要求 认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，坚持“没有全民的健康，就没有全面的小康”理念，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务，逐步建立全省统一的城乡居民基本医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。 二、主要目标 在全省范围内整合城镇居民医保和新农合制度，到2016年11月底，各州、市结合本地实际，制定出台本统筹区整合城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民基本医保）的具体实施方案和操作
运行办法；从2017年1月1日起，全省各地统一执行城乡居民基本医保政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。逐步理顺管理体制，建立统一经办服务、统一统筹层次的制度，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足群众基本医疗保障需求。 三、基本原则 （一）统筹城乡，协调发展。统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度的衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。 （二）积极稳妥，有序过渡。立足经济社会发展水平及城乡居民负担和基金承受能力，周密制定实施方案，统一城乡居民基本医保政策，逐步整合管理职能和经办机构，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响、基金安全和制度运行平稳。 （三）上下联动，协同推进。注重制度整合的系统性、整体性、协同性，加强组织领导，明确各级各部门的职责分工，强化政策衔接和引导，做好分类指导和服务监管，统筹协调、相互配合、密切协作、系统推动。
中国社会保障网：中央明确提出，未来五年要健全覆盖城乡居民的社会保障体系。就医疗保障而言，您认为实现城乡统筹这一目标的最大难点是什么？解决这些难点问题应遵循什么样的原则？ 仇雨临：目前我国已经建立了“三险一助”的医疗保障制度体系，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险以及城乡医疗救助制度，从制度上实现了“全民医保”。到2010年底，共有12.55亿人口参加了医疗保险制度，占中国总人口的90%以上，基本实现了人人享有基本医疗保障的目标。尽管覆盖城乡居民的基本医疗保障制度框架和体系已经基本形成，医疗保障制度覆盖面不断扩大，老百姓从制度中享受到越来越多的福利和实惠，但制度的发展还存在不少问题，同时面临众多挑战。其中一个突出问题就是城乡医疗保障制度是三维分割运行的体制，依据户籍标准（城乡）、就业标准（劳动者与居民）、行业部门标准（公职人员与普通劳动者）等确立，由此导致一系列的问题，表现在：城乡二元医疗保障体制所造成的制度公平缺失（如医疗保障参保、筹资、待遇各项社会保障权的不同等待遇）与效率损失（如行政管理成本的增加、保险基金安全性的降低、重复参保和漏保造成的制度缺陷等），以及由此对社会经济发展的阻碍作用（如限制了劳动力的自由流动、削弱了参保人员的就医选择权等）。有鉴于此，有必要对城乡居民医疗保障制度进行统筹整合。统筹城乡居民医疗保障制度是合理配置城乡医疗资源、提高城乡医疗卫生服务水平的现实需要，有利于缩小城乡差距，促进城乡经济社会均衡发展，有利于保障基本人权，促进社会公平，改善民生。 实现城乡统筹目标的难点就是目前城乡分割的医疗保险制度面临的问题和困难，具体表现在：第一、制度在基金分割上主要表现为区县统筹，风险分摊范围有限；第二，城乡医疗保障制度的多元分割与碎片化现象，固化了城乡二元结构和社会阶层结构，既不利于实现城乡人口流动和社会融合，又不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害制度运行的效率；第三，城乡医疗保障制度分割运行体制不利于医保管理资源的整合和有效利用，易引发部门利益之争，加大医保政策复杂性，容易产生重复参保、漏保现象。 根据中国人民大学课题组2009年对太仓、成都、东莞和西安4个地区的调研，我们发现实现统筹城乡医保的目标，要解决以下几个问题：一是统筹城乡医疗保障制度发展与当地的经济和社会发展相适应，特别是与城市化进程密切相关；二是当地政府的理念创新与积极的财政投入也是制度发展的重要动力与保障；三是城乡居民支持医保的城乡统筹是制度整合的群众基础。根据我们的调查，70.90%的被调查者表示愿意进行城镇居民医保和新农合的合并。分群体来看，80.5%的农村居民、69.4%的城镇居民、61.2%的城镇职工赞成合并；四是医疗保障经办管理的统一化和行政管理体制的统一化确保了制度的有效运行。 统筹城乡医保制度的原则：一是要与当地的经济和社会发展要求与水平相适应。根据我们的调研，当地政府的理念创新与积极的财政投入，以及城乡居民收入水平较高是制度发展的重要动力与保障。目前已经实现医保城乡统筹的地区无一例外的都是政府高度重视和舍得将财政资金投入到这一民生建设工程。
提高医疗保险统筹基金可持续性建议邵荣祯 发表时间：2019-07-09T16:39:37.890Z 来源：《科学与技术》2019年第04期作者：邵荣祯褚淑贞[导读] 从鼓励生育、加强医保基金管理以及实行渐进式退休等角度提出提高医疗保险统筹基金可持续性的有效建议。中国药科大学国际医药商学院南京 211198 摘要：人口老龄化背景下，医药费用快速扩张，医保基金支出压力显著增加。2013年，共有225个统筹地区的职工医保统筹基金“收不抵支”。越来越多的学者在关注人口年龄结构老化、“全面二孩”政策实施等对基金收支平衡的影响。本文从鼓励生育、加强医保基金管理以及实行渐进式退休等角度提出提高医疗保险统筹基金可持续性的有效建议。 关键词：人口老龄化；二孩政策；统筹基金 中图分类号：R95 文献标识码：A 1、引言 据国家统计局统计，2018年年末，我国60周岁及以上人口接近2.5亿人，占比17.9%，并且65周岁及以上人口占比11.9%。老龄人口比例增高，也意味着劳动力和未成年人口比重的下降，老龄人口抚养比越来越高。人口结构老化带来医疗费用增长等一系列问题，老龄人口的供给支付额度对日渐减缩的青壮年人群形成巨大的压力。劳动力创造的生产价值无法满足老龄人口的抚养需求，许多经济欠发达地区财政出现赤字。据人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚介绍，2013年，全国有近三分之一共225个统筹地区的职工医保资金收不抵支，更有22个地区把累计结存基金挥霍一空。 《中国生育报告2019》预计到2030年育龄妇女规模将比2017年减少31%，其中20-35岁生育旺盛期妇女将减少44%，以后新生人口可能会急剧下降。国家为了应对老龄化及其负面影响，在2013年提出“单独二孩”政策，又于2015年提出“全面二孩”政策，希望尽快提高国民的生育意愿。然而继2016、2017年我国出生人口上涨明显后，2018年我国出生人口仅1523万人，甚至不如改革之前。而随着我国人均寿命的不断上升，城镇职工医疗保险退休人员也慢慢增加，而二孩政策遇冷可以预见二十年后参保在职员工的显著下降，医保抚养比将大幅上升，医保基金或将难以为继。 2、提高基金可持续性的相关建议 2.1重视控制统筹基金支出的增长速度 要做到放缓医保基金支出增长率，可以分四步。第一，国家医疗保障局会同相关部门坚决打击欺诈骗保行为。加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，广泛宣传基金监管政策法规。第二，深化医保支付方式改革，坚持推行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）。通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准并预先支付，减少不必要检查，控制医疗费用增长，同时也要完善医保基金财务管理制度。第三、开展新型药品招标采购模式，销量与价格挂钩，由国家层面组织采购增强议价能力，并促进其与仿制药一致性评价、医保支付、药品分销等环节衔接配合。第四，重视辅助用药临床应用管理，建立相应的管理制度。加强辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、检测、评价等各环节的全程管理。并且制定全国辅助用药目录，明确限定辅助用药临床应用的条件和原则。 2.2全面鼓励生育，加快构建生育配套体系 日本在上世纪90年代已经开始鼓励生育，涵盖休假、经济补贴、入托等方面。但是效果并不理想，其中很重要的一个原因是政府没能及时认识到问题的严重性，错失调整生育政策的最佳时机。因此我国要想尽快把生育率提到1.8以上，第一，政府要全面放开鼓励生育，不仅局限于二孩，尽快把总和生育率升至1.8以上。第二，加快构建生育配套体系。参考OECD国家鼓励生育政策，增加妇女带薪产假时长，并完善父亲陪产制度；给予生育补贴，包括孕期保健、住院分娩、幼儿教育等；对多子女父母实行差异化个税缴纳；鼓励社会兴办幼儿托育机构，政府予以一定的补助。第三，抑制房价过快增长，减轻年轻父母压力。《中国城市家庭财富健康报告》显示，中国家庭近80%的资产用于购买房产。面对快速增长的房价、父母看病以及子女教育等压力，大部分家庭有着“养不起，不敢生”的困扰。政府要坚定“房住不炒”的原则，保障老年人生活基本需求，推进体疗卫生体制改革。 2.3 尽快实行渐进式退休 采纳《人口与劳动绿皮书:中国人口与劳动问题报告No.16》提出的建议，首先从2020年起所有女性职工退休年龄统一为55岁，然后从2021年开始,女性职工每3年延迟退休1岁,男性职工每6年延迟退休1岁,到2050年男性及女性职工退休年龄同步达到65岁。并时刻重视人口老龄化的程度，随着我国人口平均年龄的不断上升，不排除继续延迟退休的可能性。 2.4 加强统筹基金的投资管理，提高投资收益率 我国于2000年8月成立全国社会保障基金理事会，其作为财政部管理的基金投资运营机构，制定受托管理的社保基金和基本养老保险基金的投资经营策略并组织实施。2017年，社保基金权益投资收益额1846.14亿元，投资收益率9.68％。希望城镇职工医疗保险统筹基金及个人账户存储额也能由全国社会保障基金理事会或类似机构打理，无论是由理事会直接投资还是委托嘉实基金、易方达基金等投资管理人间接投资。均按照审慎投资、安全至上、控制风险、提高收益的方针进行投资运营管理，确保基金安全，实现保值增值。投资标的不仅限于银行存款和股权投资，也包括境内股票、债券、养老金产品、上市流通的证券投资基金，以及股指期货、国债期货等。 2.5 提高城职工医保缴纳比例 2019年4月，国务院办公厅刚印发《降低社会保险费率综合方案》，要将养老保险单位缴纳比例降至16%。这说明国家有意减轻企业负担，所以最近国家统一提高城职工医保缴纳比例的可能性不大。但是，中国社科院发布的《中国养老金精算报告2019-2050》，预测到2028年我国城镇企业职工基本养老保险基金当期结余可能首次出现负数，到2035年可能耗尽累计结余。如果未来十年统筹基金支出增长速度没有控制住，那么通过国家统一提高医保缴纳比例和增加基金投资收益率，是在短时间内维持基金收支平衡的有效办法之一。或者各地方为了平衡基金收支，也很有可能调高缴纳比例。 参考文献 [1]. 任泽平. 渐行近的人口危机——中国生育报告2019.[R].北京：恒大研究院，2019：8 [2]. 蔡昉.人口与劳动绿皮书:中国人口与劳动问题报告No.16. [M].北京：社会科学文献出版社，2015
城乡居民医保整合工作中存在的问题对解决办法 摘要：随着社会的不断发展，社会经济水准的不断提升，绝大多数地区已经开始了医保整合的自主探索和研究，随着该项工作的开展，我国的医疗资金保障、传统体制分离、工作效率提升、社会发展以及社会保障制度的建设都将受到直接影响，而根据当前的试点地区分析可以发现，其已经基本实现了城乡医保制度的一体化建设，但是其自身依然存在极强的局限性，其中所涉及到的管理水准和管理层次划分都急需提高。 关键词:城乡居民、医保整合工作、问题、措施 促使城乡居民医保整合的最终目的在于在全社会形成公平公正，更具发展潜力的全民医疗保障体系。而我国医疗保险研究会成立的根本任务在于促使城乡居民医保整合工作的顺利进行，针对此项工作，国家相关部门和国务院于每年都会出台相关政策法规，以推动城乡居民医疗保障整合工作的顺利进行。 一、在城乡居民医疗保障整合工作实际开展过程中存在的问题 1.城乡居民医保整合工作落实问题 当前来说，我国的城乡居民医保整合工作开展的并不彻底，在实际工作过程中并没有完全实现城市和乡镇居民的医保整合，在工作实际开展过程中，整合的力度和深度都存在较大问题，在已经完成的整合工作中也存在大量问题。 在医保工作制度的改革过程中，绝大多数地区仅仅完成了城镇居民医疗保险和新农合的整合和统一，对于城镇职工医疗保险和新农合以及城镇居民医疗保险并没有进行统一。而出现该种现象的根本原因在于城镇职工医疗保险和居民医疗保险以及新农合的筹集方式存在较大差别，职工医疗保险是职工自行缴纳，并不存在财政补贴。而新农合和城镇居民医疗保险则是由个人缴纳和政府财政补贴共同组成，由于三者资金筹集方式存在的巨大差别使得三者难以统一。而部分地区虽然始终在寻找三者统一的制度和方式，但是最终所获得的实际效果并不能令人满意。 2.当前城乡居民医保整合机制缺乏健全的保障和管理机制 经过城乡居民医保整合之后，其实际管理工作主要由当地的人社部门进行管理，而所采取的管理方式和之前大致相同，虽然经过整合其实际管理部门有所变化，但是其直接分管领导和相应负责人都是由之前的管理部门调拨的，因此其对