面肌痉挛的临床治疗及磁共振成像
对血管神经压迫的病因诊断
摘要
面肌痉挛（ＨＦＳ）为阵发性面部肌肉的不自主抽动。／多仅限于一侧面肌。病程无自限性，起病后，症状随病程迸最，严重时可呈痉挛状态。临床治疗分为内科保守治疗和外科手术治疗。通过局部注射肉毒毒素可有效控制症状，但疗效不持久。目前，血管神经压迫（ＮＶＣ）作为面肌痉挛的主要病因，已得到基础与临床大量研究结果的支持，血管神经减压术治疗面肌痉挛取得了良好的效果。磁共振成像‘ＭＲＩ）作为该手术首选的术前检查手段，技术方法不断改进Ｊ本文通过ＨＯＳＯＹＡ评分，量化血管神经压迫的诊断标准，并进行手术前后对照研究，探讨面肌痉挛的病因，发病机理及临床疗效。
ｆ方法：对１２０例ｔｆＦＳ患者进行Ａ型肉毒毒素注射，随访６个月‘，评价疗效。３０例患者行３Ｄ—ＳＰＧＲ－ＭＲＩ，采用ＨＯＳＯＹＡ评分作为血管神经压迫的诊断标准。其中１０例行后颅窝探查及血管神经减压术，术后８例复查磁共振成像，与手术结果相对照，并随访观察疗效。
结果：接受肉毒毒素治疗的患者，治疗前与治疗后２个月，临床症状分级有显著差异（Ｐ＜０．０５），治疗后６个月８７．５％有不同程度复发。３０例ＨＦＳ患者，行脑干磁共振成像检查，２８例判断为存在ＮＶＣ，非症状侧２例存在ＮＶＣ。特异度（９３．３％）敏感度（９３．３％）。１０例行手术的ｔｔＦＳ患者，除１例术中发现为蛛网膜粘连外，余９例均证实为血管神经压迫，其中１例术前ＭＲＩ判为ＮＶＣ阴性，而术中发现责任血管。１例
术中判断责任血管名称与术前检查不符，经术后复核ＭＲＩ，证实术前判断正确。手术组术后６例痊愈，３例症状明显缓解，１例部分缓解。。ｊ一
结论：尽管后颅窝占位病变可以导致面肌痉挛，但血管神经压迫为面肌痉挛的主要病因。肉毒毒素治疗面肌痉挛，操作简便，效果可靠，适于不愿手术或手术禁忌的患者。但其为对症治疗，易复发。手术治疗根治率高，风险较保守治疗大。采用３Ｄ—ＳＰＧＲ进行ＭＲＩ，结合ＨＯＳＯＹＡ评分诊断血管神经压迫，正确率达８０％，仍需进一步改良。而术后ＭＲＩ对正确判断责任血管名称及对压迫血管移位的确认是有益的。
关键词：面肌痉挛、肉毒毒素、血管神经压迫、微血管减压术、磁共振成像。
Ｃ１ｉｎｉｃａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄＤｉａｇｎｏｓｉｓｆｏｒ
ＮｅｕｒｏｖａｓｃｕｌａｒＣｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆＦａｃｉａｌＮｅｒｖｅｂｙＭＲＩｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＨｅｍｉｆａｃｉａｌＳｐａｓｍ
Ａｂｓｔｒａｃｔ
Ｏｂｊｅｃｔ：Ｈｅｍｉｆａｃｉａｌｓｐａｓｍ（ＨＦＳ）ｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄＢｙｉｌｌＶＯｌｌ．ＩｎｔａｒＹｐａｒｏｘｙｓｍａｌｔｌｎｉ１ａｔｅｒａｌＣＯＩｌｔｒａｃｔｉＯｉｌｏｆｔｈｅｆａｃｉａ１ｎｌｕｓｃｌｅｓ，ｒｅｓｕｌｔｉｎｇｉｎｆｕｌｌｃｔｉｏｎａｌｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅ，ｏａｔｉｅｌｌｔｆｒｔｌＳｔｒａｔｉｏｎ，ｃｏｓｍｅｔｉＣｄｅｆｏｒｍｉｔｙ，ａｎｄｓｏｃｉａｌｅｍｂａｒｒａｓｓｍｅｎｔ．ＩｔｉｓｒａＦｅｉ１１ｃｈｉｌｄＹｅｌｌ．ＩｔｉｓｇｅｎｅｒａｌｌＹａｃｃｅＰｔｅｄｔｈａｔｉ１１ｔｈｅＩｌｉａｊｏｒｉｔｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｈｅｎｌｉｆａｃｉａ１ｓｐａｓｍ．ｍｉｃｒｏｖａｓＣｔｌｌａｒｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｔｈｅｆａｃｉａｌ
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３
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５
面肌痉挛的临床治疗及磁共振成像
对血管神经压迫的病因诊断
前言
面肌痉挛（ＩＩＦＳ）是面神经支配肌肉的阵发性不自主收缩。多限于一侧面部，双侧发病者少见，无明显性别差异。多起自眼轮匝肌，逐渐波及口轮匝肌，颊肌，乃至颈阔肌和一侧面部。可因疲劳、精神紧张，而加剧症状，严重时可呈痉挛状态，睡眠中也可出现。其病因尚不明确，尽管文献报道桥脑小脑角（ＣＰＡ）的占位性病变，如肿瘤，囊肿，肉芽肿，动静脉畸形等均可导致ＨＦＳ“’，基础及临床研究结果普遍支持血管神经压迫为面肌痉挛的主要病因。在此学说基础上近年来应用面神经血管减压术治疗面肌痉挛取得了根治性疗效。磁共振成像技术作为目前首选术前影像检查，以其高分辩率及无创性受到人们重视。但对血管神经压迫的量化判断标准，国内尚无报道。本课题采用自身前后对照方法，对肉毒毒素及血管减压术治疗面肌痉挛疗效进行观察，采用Ｈｏｓｏｙａ∽’评分量化血管神经压迫的诊断标准，并结合术中发现与术前术后ＭＲＩ进行对照研究，分析术后ＭＲＩ必要性，探讨面肌痉挛病因及发病机制。
研究对象与方法
Ｉ、研究对象
（１）肉毒毒素治疗组：随机选取１９９９年５月至２０００年１２月于河北医科大学第三医院就诊的ＩＩＦＳ患者１２０例，其中
男性５６例，女性６４例，年龄１７—７０岁（平均５１．７岁）；左侧６９例，右侧５１例，病程０．５－１７年（平均８．３年）。均为药物，针灸，理疗，局部封闭等治疗，症状未能控制者。
（２）随机选取同期于我院神经内科就诊的ＨＦＳ患者３０例，行磁共振成像检查，其中男性１６例，女性１４例，年龄２０－６０岁（平均４０．７岁），左侧１７例，右侧１３例，病程０．５－１０年（平均４．５年）。
２、方法
（１）治疗前后均经本院专家门诊检查，随访６个月，分别于治疗后２个月，６个月进行复诊检查。
（２）采用兰州生物制品所生产的Ａ型肉毒毒素。规格：冻干水溶性结晶，剂量为５５ｕ和１００Ｕ两种，１Ｕ相当于大鼠腹腔内注射致急性中毒的ＬＤ５０。置于低温冰箱保存，使用时用生理盐水稀释至２５Ｕ／ＭＬ的浓度，注射剂量随痉挛程度确定。
（３）磁共振成像检查：使用１．５ＴＥＳＬＡ美国ＧＥ公司ＭＲＩ描机或１．０ＴＥＳＬＡ德国西门子公司生产的ＭＲＩ扫描机。采用三维一稳态损毁梯度回返采集技术（３Ｄ—ＳＰＧＲ）进行轴位及冠状位成像。轴位扫描平行于前颅底，冠位扫描平行于第四脑室底。调整扫描参数，脉冲重复时间（ＴＲ）２６－３８ｍｓ，回波时间（ＴＥ）为４．２－１０ｍｓ，翻转角２０－３５度，视野（ＦＯＶ）１５—２２ＣＭ，层厚１ＭＭ，累计计算次数２次。通过轴位及冠状位原始像动态连续显示，观察责任血管与神经的关系，以及责任血管的来源及走行。如未发现血管压迫，应行ＧＤ—ＤＴＰＡ注入增强扫描，以辨别有无静脉压迫神经。采用ＴｉｍｅｏｆＦ１ｉｇｈｔ（ＴＯＦ）获得ＭＲＡ图像，运用最大投影法（ＭＩＰ）去除背景组织影响，显示椎一基底动脉系统血管影像，从宏观角度上，明确责任血管的来源及走行方向。由阅ＭＲＩ经验１年以上的神经科医师及有３年以上经验的放射科医师盲法（不知患侧）作出术前判断，
确定压迫血管。笔者将术中所见和术前术后ＭＲＩ进行对比。
（４）耳后枕下入路行后颅窝探查或微血管减压术（ＭＶＤ）：经ＭＲＩ确认为存在血管神经压迫且自愿接受手术者９例（另有ｌ例ＭＲＩ疑似ＮＶＣ而自愿手术者），于局麻下经耳后枕下入路，显微镜下探查面神经近脑干段，确认有“血管压迫”后，作微血管神经减压术。
（５）疗效标准及评估：面肌痉挛按ＣＯＨＥｌｑ、ＡＬＢＥＲＴ¨’¨等痉挛强度进行症状分级（表１），治疗后由ＩＩ—ＩＶ级降为０级者为完全缓解，由ＩＩ—ＩＶ级降为Ｉ—ＩＩ级者为明显缓解，由ＩＶ级降为ＩＩｌ级者为部分缓解。采用ＨＯＳＯＹＡ评分法，量化责任血管与面神经的关系，合计１．５分以上时，判定为存在血管神经压迫（表２）。
（６）统计学方法！用ＲＩＤＩＴ分析对肉毒毒素治疗组治疗前后临床疗效进行比较。
结果
１、肉毒毒素治疗组：治疗前与治疗后２个月及６个月疗效相比。经ＲＩＤＩＴ分析，治疗后２个月疗效明显高于治疗前（Ｐ＜０．０５），治疗后６个月，有１０５例有不明程度的复发（８７．５％），但其症状较治疗前亦有改善（Ｐ＜０．０５）（表３）。
２、３０例ＨＦＳ患者，经３Ｄ—ＳＰＧＲ检查，症状侧有２８例，非症状侧２例，存在血管神经压迫（表４，表５），特异度（９３．３％），敏感度（９３．３％）。其中１０例行后颅窝探查及血管神经减压术。术前９例经ＭＲＩ检查，评分≥１．５分，判为存在ＮＶＣ，术中发现４例责任血管为椎动脉（ＶＡ），３例为小脑前下动脉（ＡＩＣＡ），１例为小脑后下动脉（ＰＩＣＡ），１例为蛛网膜增厚粘连。１例术前ＭＲＩ轴位成像评分１分，冠状位
成像未能显示ＣＰＡ处血管，ＭＲＡ表现为自基底动脉起始部右侧发出的变异小血管，此例虽未及ＮＶＣ评分标准，但临床怀疑存在责任血管。此患者症状ＩＶ级，自愿行手术。术中发现面神经出脑干后ｏ．６厘米处，有一小血管襻自前上方压迫面神经。术后８例复查ＭＲＩ，均发现有责任血管的移位。７例术前判断责任血管名称与术ｅｅ发现一致，１例术前判断责任血管为小脑前下动脉，术中判断为小脑后下动脉，经术后ＭＲＩ及ＭＲＡ，确认术前责任血管判定正确（表６）。术中未探及责任血管的１例，对ＣＰＡ局部增厚粘连的蛛网膜进行仔细剥离，术后随访症状由术前ＩＩＩ级恢复至Ｉ级。对术后病人随访４个月一１年，６例痊愈，症状明显缓解者３例，部分缓解者１例。
讨论
面肌痉挛为一种临床常见疾病。近年来，其病因及发病机制的研究已取得重大进展。早在】９７６年，Ｊａｎｎｅｔｔａ¨’提出较完备的微血管压迫学说，认为面神经出脑干处（ｔｏｏｔｅＸｉＬｚｏｎｅ，ＲＥＺ）血管压迫是引起ＨＦＳ的主要原因。在此基础上提出两种假说：其一：“核团”学说，ＲＥＺ的血管神经压迫，产生异常冲动逆向传导至面神经核团，致使其兴奋程度异常增高，从而产生ＨＦＳ，这一现象类似于电生理学中的ＫＩＮＤＬＩＮＧ（诱发）现象㈧’。其二：“异位传导”学说，面神经ＲＥＺ处轴索缺乏雪旺氏细胞包裹，而仅由蛛网膜包绕。故对搏动性或交叉性压迫更为敏感，当受到血管压迫时，易造成局部髓鞘不金性损害，因而裸露的轴索彼此紧密接触，导致不同神经纤维之间直接的兴奋传导（突触间传导）¨，¨。Ｋｕｒｏｋｉ和Ｍ０１１ｅｌ＂通过实验提出，面神经髓鞘损伤和血管压迫是ＨＦＳ
发病的两个必备条件…。有研究表明，血管压迫本身不能产生症状，而是对中枢端的功能异常，起到始动并维持的作用，从而提供易于产生症状的微环境（底物），这种“底物”作用有可能为面神经核团膜电位的异常升高㈤’，这就解释了一些解剖学及影像学研究发现，部分ＨＦＳ患者的非症状侧及正常对照中存在血管神经压迫而无ＨＦＳ症状¨ｏ，１”。文献报道许多实验研究结果支持“核团”学说，常用电生理指标如异常肌反应（ＡＭＲ），Ｆ波和瞬目反射（ＢＲ）¨２?１３?１４’，这些指标可以间接反映面神经核兴奋性。一般说来，全麻后ＢＲ的Ｒ１成分和Ｆ波均消失，而在ＨＦＳ患者行全麻后仍能诱发¨４’１¨，提示ＨＦＳ患者面神经核兴奋性异常增高。
微血管压迫学说在医学界已被广泛认可。最新观点认为：面神经出脑干后，其髓鞘缺损处的慢性刺激（包括血管、肿瘤、增厚粘连的蛛网膜等的压迫，慢性炎症刺激等），逆向传导至面神经核团，使得出生后关闭的先天异常突触通道重新开放，面神经元发出的冲动在核内得到扩散和放大，表现为面部肌肉的联带运动与痉挛，因此只要解除对面神经的压迫，ＨＦＳ就可能得到彻底治愈㈠㈠。文献报道ＣＰＡ的血管压迫与肿瘤等局部占位病变导致ＨＦＳ，经手术治疗面神经得到充分减压后，／ＪＦＳ的临床症状明显改善㈠７‘２¨。本组１０例ＩＪＦＳ患者，９例证实血管神经压迫，１例为蛛网膜增厚压迫面神经根部，经减压术后，６例痊愈，３例明显缓解，１例部分缓解。
近年来，应用面神经微血管减压术治疗面肌痉挛取得良好的效果。有文献报道治愈率高达８４－９７％‘２４，２¨，长期以来，因缺乏“血管神经”压迫的术前诊断手段，而使手术风险增大。椎动脉造影以及数字减影均不能同时清晰显示血管与神经关系，而ｃＴ因其本身的低分辩率和后颅窝复杂结构的影
响也不令人满意。ＭＲＩ能同时显示血管、脑组织，脑脊液，提供了颅神经与血管良好的对比度，并可除外颅内其他病变，因而成为目前诊断血管神经压迫的最佳手段。通过轴位或冠位成像的动态连续显示（ＭＰＲ），可以观察责任血管来源及其与面神经的关系。采用ＭＩＰ获得ＭＲＡ，去除了背景组织的影响，显示椎基底动脉系统血管影像，利于明确责任血管来源及走行。常规ｓＥ序列虽可清晰显示神经结构，但由于部分容积效应，故诊断价值有限。梯度回波序列是目前诊断血管神经压迫应用最广泛的扫描方法。其优点在于：①三维数据采集，层厚较薄，可达０．５一ｌｍｍ，部分容积效应可以忽略。②动脉血流为高信号，脑组织与颅神经为等信号，脑脊液为低信号，三者对比度良好。③可进行轴位，冠状位斜矢状位等多角度多层面成像，以清晰显示血管神经关系。对于上述检查未发现责任血管的患者，可行增强扫描，提高小动脉与小静脉的显示率。
１９９５年ＨＯＳＯＹＡ”’报道对３０例ＨＦＳ患者和２５例正常对照３Ｄ－ＳＰＧＲ检查，采用此评分法，所有患者症状侧均被正确确定。ＨＦＳ患者非症状侧假阳性率２０％，正常对照假阳性率进行１ｏ％，总假阳性率１３．８％。其中１４例ＨＦＳ患者进行了ＭＶＤ，确认责任血管７例为ＡＩＣＡ，６例为ＰＩＣＡ，１例为ＶＡ和ＰＩｃＡ。本组３０例ＨＦＳ患者行ＭＲＩ检查，“血管神经压迫”征象多见于患侧（２８侧），特异度９３．３％。１０例行手术的患者，９例术中发现责任血管，其中８例与术前ＮＶｃ诊断相符，符合率８Ｏ％。此外，８例进行了术后ＭＲＩ检查，并结合术前诊断，术中发现进行对比研究。术前ＭＲＩ对病因诊断及手术方案的确定极有帮助，术后复查ＭＲＩ，既可判断责任血管有无移位发生，又可与术前ＭＲＩ对照，最终确定责任血管名称。由于手术视野较小，术中虽可探查并判断有无责任血管存在，但在
确定责任血管名称方面尚不及磁』Ｌ振检查。，采用量化评分方法作为术前诊断依据，使诊断标准更为客观，更具可比性。另外结合临床疗效观察，有助于判断责任血管移位与临床症状变化是否相关。本组１例手术患者，术前评分未判为ＮＶＣ，而术中发现责任血管为一变异小血管，经ＭＶＤ后，症状部分缓解。回顾研究发现，冠状位成像因与椎基底动脉系统血流方向近似平行，故信号采集量少，冠状位血流信号较轴位信号弱。小动脉血流量少，冠状位信号采集量更易受影响，从而造成ＮＶＣ的假阴性结果。因此我们认为冠状位成像对椎基底动脉系统较大血管造成ＮＶＣ的诊断价值较高，因而ｔｌＯＳＯＹＡ评分需进一步改良以提高对小血管压迫的诊断率。
１例患者术前ＭＲＩ评分１．５分，术中探查面神经自ＲＥＺ至入内听道段，未发现责任血管，仅发现ＲＥＺ处有增厚粘连的蛛网膜，术中仔细剥离蛛网膜，术后症状明显改善，复查ＭＲＩ评分１．ｏ分，推测患者在术中排放脑脊液和推压小脑暴露面神经过程中，责任血管可能被推移，因而未被发现，ＲＥＺ处增厚粘连的蛛网膜亦为其病因。
尽管面神经微血管减压术已经广泛应用，对于不愿手术或有手术禁忌症的患者，应用Ａ型肉毒毒素进行治疗仍不失为一种可靠治疗方法㈢…。其优点在于：①操作简便，起效迅速：②无全身反应，局部副作用小，重复注射无过敏反应。缺点：①通过作用于酶效应抑制乙酰胆碱释放发挥作用，不能针对病因治疗，复发率高；②药物作用过程中，常可致暂时性面瘫。
结论
本课题研究了肉毒毒素以及微血管减压术治疗面肌痉挛
的临床疗效，磁共振成像对于术前病因诊断的价值，以及术后评价与判定责任血管移位及其名称的作用。结果表明：Ａ型肉毒毒素治疗面肌痉挛，操作简便，疗效肯定但不持久，对于保守治疗ＨＦＳ，不失其治疗价值。面神经微血管减压术恨治率高，有一定手术风险，随着术前病因诊断技术不断提高，手术技术不断改进，应用前景将更为广泛。梯度回波序列是目前诊断血管神经压迫应用最广泛的扫描方法，采用ＨＯＳＯＹＡ评分量化其诊断标准有助于规范诊断标准和不同地区间进行比较，但该评分仍须进一步研究改良以提高其正确率。求后复查ＭＲＩ有助于正确判断责任血管名称，并对责任血管的移位作出判断，在一定程度上反应减压效果，因此具有其必要性。
致谢
本研究是在导师刘好文教授的严格要求和悉心指导下完成的，衷心感谢恩师三年来为培养我所付出的心血和精力，同时感谢李娜副教授、刘俊艳副教授和李育臣副教授给予的指导和帮助。
在我三年的学习和研究过程中，还得到了以下各位老师的关心、支持和帮助：
河北省人民医院影像中心吴育锦教授
河北医科大学第三医院神经外科孙为民副教授
山东省济宁市第一人民医院神经外科种衍军教授
石家庄市博爱医院磁共振室张洪英主治医师
河北医科大学研究生部的全体老师
河北医科大学第三医院神经内科的全体老师
在此一并致以由衷的谢意
参考文献
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