·经验撷菁·
房定亚运用四妙勇安汤治疗风湿性疾病经验
曹玉璋，杨怡坤，郭德海
(中国中医科学院西苑医院，北京100091)
摘
要:风湿性疾病是一类严重影响患者生命质量的慢性进行性疾病，目前尚无特效及根治的方法。开展名老中医
治疗风湿性疾病的经验总结，以寻找并开发确实有效的中医药治疗方法，是解决风湿性疾病治疗难题的有效途径之一。
房定亚教授认为风湿免疫病以毒、热、湿、瘀为基本病理因素，用清热解毒法为主要治则，并结合现代病理、药理学研究成
果，将中医治疗“脱疽”的专方———四妙勇安汤运用于多种风湿病的治疗之中，并取得了较好疗效，值得进一步研究。
关键词:风湿性疾病;名老中医;临床经验;四妙勇安汤
中图分类号:R249文献标识码:A 文章编号:1000－1719(2011)04－0598－03
修回日期:2010－09－11
作者简介:曹玉璋(1965－)，男，山西阳泉人，副主任医师，在站博士后，
研究方向:中医内科风湿病。
风湿性疾病泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌
腱、滑囊、筋膜等的一组疾病，病种多样，是一类慢性进行性疾病，病程常缠绵终生，严重影响患者的生命质量。尽管现代医学近年来对风湿病病因的认识有重要的进展，但大多数风湿病病因、发病机制仍未完全清楚，除感染性关节炎外，尚无特效及根治的方法。中医药治疗风湿性疾病历史悠久，积累了丰富的经验，值得进一步研究。房定亚是中国中医科学院西苑医院主任医师、博士后导师，从事内科临床工作近50年，在临床实践中形成了自己独特的诊疗方法，尤擅长于风湿性疾病的治疗，经多年的临床实践与探索，积累了丰富经验，对多种风湿性疾病的治疗取得了较好疗效。笔者有幸跟师学习，获益颇多，兹将房定亚运用四妙勇安汤治疗风湿性疾病的经验作一介绍。1传统中医对风湿性疾病的认识
风湿病是病因病机极其复杂、临床症状表现多端
的一大类疾病，多归于中医“痹”的范畴。在中医古代
文献中，“痹”最早见于《黄帝内经》，后被广泛应用，其
含义相当丰富。广义的“痹”，多泛指机体为邪所闭，
经络、气血运行不利，或脏腑气机不畅而引起的病证。
而狭义的“痹”则多是指“痹证”或“痹病”，凡以病名出现的“痹病”，一般为某部位疼痛，如身痛、肩痛、腰
痛、腿痛等。风湿病中医学的概念是指因风寒湿热等外邪侵袭，或人体脏腑功能失调，气血虚弱，内生痰浊、瘀血或热毒，出现以肢体、关节、肌肉、筋骨疼痛、重着、麻木、酸楚、肿胀、僵直、变形及活动受限或累及脏腑为主要特征的一大类病证。对于其病因病机，中医学认为正气不足是风湿病发生的内因，是本;而风、寒、湿邪则是风湿病发生的外在因素，是标;而营卫气血失调、脏腑阴阳内伤、痰浊瘀血内生是基本的病理机制。2房定亚对风湿性疾病病因病机的认识及诊疗特点2.1热毒湿瘀为风湿病之因房老师根据风湿性疾病的临床表现和现代医学认识，提出风湿性疾病多为先天不足，或正气虚弱，外邪乘虚而入，流注经络关节
或脏腑肌表，使气血运行不畅，痹阻而化热成瘀生湿，
形成皮痹、肌痹、骨痹、脏痹等多种痹证，热毒湿瘀互结是其主要病机。
风湿性疾病种类繁多，但大部分是毒热症，发病急，症状重，表现为关节局部红、肿、热、痛，或全身出现皮疹、红斑、结节、发热等，均为热毒湿瘀的表现。而现代医学对风湿性疾病的病理研究认为，大多数风湿性疾病均有血管炎、滑膜炎改变，并可伴有血液流变学的改变，也支持热毒湿瘀为风湿性疾病的主要病理机制。故风湿病以毒、热、湿、瘀为基本的病理因素，经过复杂的病理过程导致毒邪炽盛，湿热蕴结，痰瘀痹阻于肢节筋骨皮肉或脏腑而形成本病。2.2治痹须解毒、毒解痹易除对于痹症的病因、病
机，多以《内经》提出的“风寒湿三气杂至合而为痹。
”唐·孙思邈用犀角散治疗毒热痹，开清热解毒治痹之
先河，唐朝王焘所著《外台秘要》则提出了
“毒邪致痹”的概念，火热毒邪作为痹证的发病原因，已被一些医家
所认知。沈金鳌《杂病源流犀烛》则提出
“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定所，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得，则必解毒疏坚，宜定痛散。或由痰注百节，痛无一定，久乃变成风毒，注骨入髓，反致不移其处，则必搜
邪去毒，宜虎骨散”。可见以“毒”立论，由来已久，只
是一直没有被引起广泛的重视而已。房教授基于现代
免疫及病理学的研究成果，认为“热毒”是风湿免疫病
发生、发展的主因，善用清热解毒法治疗痹证，是其用药特色之一。基于对风湿免疫性疾病多有热毒湿瘀的认识，临床组方常用四妙勇安汤配合清热解毒、活血化瘀、祛湿通络之品，如白花蛇舌草、山慈菇、白芍、鹿衔草等药，以清热袪邪，对于缓解风湿病急性期症状，阻止病情发展起到了良好效果。2.3注重辨病、倡专病专方风湿性疾病种类繁多，各种疾病除有共同的病理机制外，还有其特殊的临床特征和病机。故应首先明确疾病诊断，针对不同疾病的特殊证候特点给与相应施治。辨病就是要了解疾病的本质，以便解决疾病的根本矛盾，辨证是要了解疾病现阶段的主要矛盾;以助根本矛盾的解决。辨病是纲，辨证是目。临诊时不能停留于辨识证候，避免本末倒置，以偏概全，务必以辨病为中心，才能起到纲举目张
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的作用。房师临证治病提倡辨证辨病相结合，并主张专方治专病、专证，认为在辨证论治实践中可以摸索出疾病及其治疗方药的规律，并将其升华为专病专方。专方治专病的优越性非常突出，疗效可靠，经得起检验，便于掌握，也便于临床科研观察，可为积累探索中药有效方剂提供便利条件。
2.4异病可同治风湿病是全身肌肉骨骼的综合征，现代研究认为风湿病多与机体异常免疫有关，免疫损伤在风湿免疫性疾病的发病中占有重要地位，大多数风湿免疫性疾病是因为免疫异常而导致的组织损伤;同时，这些风湿病多有相同的病理改变，如血管炎、滑膜炎、软骨破坏、肌肉损伤、神经损伤、腺体损伤、葡萄膜炎等。根据这种病因病理认识，西医采用几乎相同的免疫抑制剂用于治疗不同的风湿病。西医是这样，中医也不例外，缘异常免疫，损伤了相同的器官和组织，打下了同一用药病理基础，故异病同治风湿证是可行的。房老师对于四妙勇安汤在风湿性疾病中的应用，即体现了其异病同治的思想。
2.5结合现代生理、病理及中药药理用药风湿病的急性期治疗，是阻断病情发展的关键。现代医学的研究证实，风湿病的发病过程均伴有炎症，并和免疫异常密切相关。由于风湿病是一种免疫性疾病，房老师多结合中药药理学的研究成果，将一些具有调节免疫作用的中药用于风湿病的组方中，如黄芪、白芍、白花蛇舌草、葛根等［1］，起到了较好的治疗效果。而槐米、丹皮、青风藤等药，具有抗血管炎、消炎镇痛、抗过敏作用［2］，也常用于风湿病的治疗中。
3四妙勇安汤在风湿性疾病中的应用
四妙勇安汤来源于《验方新编·卷二》，初为“头角太阳生疮”及“手脚指头生疮”而设，是清热解毒、活血养血、通络止痛之方剂，主治火毒内阻、血行不畅、瘀阻经脉之证。方中金银花清热解毒，能清气分之热，又能解血分之毒为主药;辅以当归活血养血，为血中之气药，能行血气之凝滞，祛瘀而生新;玄参清热滋阴，泻火解毒，软坚散结，助金银花以解热毒，合当归以和营血;甘草生用，取其泻火解毒之作用为佐使，配金银花以增强清热解毒之功。药仅四味，量大力专，共奏清热解毒，养血止痛之功。本方常作为治疗“脱疽”的专方，在临床上用于治疗热毒型血栓闭塞性脉管炎，或其他原因引起的血管栓塞病变。现代药理研究证实，四妙勇安汤具有抗炎镇痛、抑菌解毒、扩张血管、抑制血小板聚集及抗血栓形成的作用［3］。对方中单药的药理研究则发现，银花具有抗炎、解热、抗过敏及促进白细胞吞噬功能的作用;玄参具有抗炎解热和抗氧化作用;当归具有增强免疫、抗血小板聚集、抗血栓、镇痛和抗氧化作用;甘草具有调节免疫、抗炎、抗变态反应、镇痛和肾上腺皮质激素样作用［4］。
脱疽症与热痹病名不同，病位与临床特点也有所差异，但二者均具有邪热阻络、气血郁滞不通这一共同病机，而现代病理学的研究证实，大多数的风湿免疫性病均可有血管炎的改变，与脱疽的病理改变相似，故可遵循治病求因之法则，异病而同治。四妙勇安汤作为治“脱疽”之方，可被广泛用于风湿免疫性疾病的治疗。房老师常将之用于下列风湿性疾病的治疗。3.1类风湿性关节炎(RA)类风湿性关节炎属于中医学痹症范畴，相当于历节、顽痹、骨痹等病症，是一种以关节炎症为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病。如患者早期得不到及时、有效的治疗，往往病情缠绵难愈，最终导致关节畸形、功能障碍。房老师认为该病的病因病机为正气不足，复感外邪，正邪交争，经络阻隔，气血凝滞，郁化毒热，串入经络，舍于关节，灼伤血脉，形成毒热内壅、湿瘀阻络之证，热毒湿瘀是其主要病理因素。其常用治疗RA的四妙消痹汤是在四妙勇安汤基础上化裁而成。四妙勇安汤具有清热解毒、活血止痛的功效，对于毒热痹痛的红、肿、热、痛，标本兼顾，切中病机。配以白花蛇舌草、山慈菇加强清热解毒、散瘀消肿作用;鹿衔草、青风藤、威灵仙、萆薢祛风除湿、通络宣痹。诸药合用，以清热解毒为主，活血止痛、宣通化湿为辅，使热毒去、湿瘀消、气血通。全方共奏清热解毒、活血止痛、祛湿宣痹之功。
3.2强直性脊柱炎(AS)是一种与遗传、感染等因素相关的免疫性疾病，呈慢性进行性病程，主要侵犯中轴关节，也可波及髋关节及其它四肢关节，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直。本病病程长，致残率高，早期发现早期治疗可以收到较好疗效，一旦进入晚期，关节及韧带骨化，畸形已定，病程便难以逆转。房老师认为，AS当归属于中医“筋痹”的范畴。从多方面阻断肌痉挛的恶性循环，减轻炎症，消除疼痛，改善血液循环，改善肌肉等软组织的营养代谢，加速局部炎症物质的清除，是治疗本病的关键环节。本病急性期多有发热、关节肿胀压痛或目赤等毒热阻隔经脉的表现，加用清热解毒之品，对于控制病情发展有重要作用。常用四妙勇安汤配合治疗AS的经验方解痉舒督汤治疗，该方由白芍、生甘草、生黄芪、生薏苡仁、葛根、威灵仙、蜈蚣、山慈菇等组成，共奏柔肝舒筋、解痉止痛、清热消炎之功，用于AS活动期，对于关节僵硬挛痛、炎症反应剧烈者，疗效颇佳。
3.3银屑病关节炎(PSA)属于银屑病中的一个特殊类型，故也称为关节病性银屑病，在中医学中本病属“痹证”范畴。PSA是一种自身免疫性疾病，其临床表现为以远端指间关节受侵犯为特征的一种关节炎，并伴有银屑病的皮肤病变。本病病因多由机体阴阳失调，复感外邪，或因素体阳盛，内有蕴热，复感阳邪内外相合，闭阻经络，串入关节，腐蚀营血，由此造成皮肤关节等损害。PSA急性期多为热毒之邪胶着关节，使气机阻滞，导致关节热，痛如锥刺或如毒虫咬伤，病久可致关节骨质的破坏。房老师认为PSA病机多为风燥热瘀，蓄而不散，燥久生热，热久生毒。中医治以清热解毒，活血通痹，可用四妙勇安汤加味治疗。四妙勇安汤清热解毒，养血活血止痛，加白花蛇舌草、山慈菇、半枝莲清热解毒、消炎止痛;葛根、白芍、威灵仙缓急止痛。若关节疼痛明显，关节僵硬，可加蜈蚣、全蝎等虫类药穿筋透骨，逐瘀止痛;关节红肿明显，皮疹色红，脱屑多可加苦参、龙胆草、草河车;瘙痒明显可加白蒺藜、防风、白鲜皮。
3.4痛风性关节炎痛风性关节炎是尿酸盐在关节滑膜或软骨沉积，导致滑膜及关节周围组织的炎症反应，具有骤然发作和剧烈疼痛的特点。痛风急性发作
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期关节红肿热痛明显，屈伸不利，好发于下肢负重关节，尤以第一跖趾关节和趾间关节居多。本病亦属中医“痹证”范畴，其病因病机为痰浊凝滞，不得泄利，闭阻关节。房老师认为，本病乃因暴食膏粱厚味而致湿热内生，热灼阴液，炼液为痰，兼见外感风邪客入经络，与湿热痰浊互结，闭阻经络，气血运行受阻而致。据本病起病急骤、疼痛剧烈且伴有红肿之特点，认为湿热毒邪为其主要病理因素，治疗上以祛邪为主，重在清热解毒，利湿泄浊，化瘀通络。常用四妙勇安汤配合葛根、土茯苓、马齿苋、山慈菇、威灵仙等药，清热解毒、活血通络、祛湿除痹;湿热毒邪易引发痛风性肾病，故用金钱草、海金沙、川萆薢利湿通淋，体现有病治疗、无病早防的治未病思想。
3.5系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮与中医的温病发斑、阴阳毒相类似，因本病可累及周身，故又可称为“周痹”。本病为特异性自身免疫病，可造成全身多系统的损害。中医认为其病因有内外两方面，内之根于脏腑阴阳失调，以肾阴亏损为主，外之因于热毒和湿热。发作期以热毒炽盛、耗营动血为主，故治宜清热凉血、解毒化斑为先。房老师常用四妙勇安汤加用生地、
收稿日期:2010－07－12
基金项目:浙江省中医药管理局(2007GA010)
作者简介:刘明英(1984－)，女，江西萍乡人，硕士研究生，研究方向:乳腺疾病的科研与临床研究。
通讯作者:楼丽华(1951－)，女，博士研究生，研究方向:乳腺疾病的科研与临床研究。水牛角、丹皮、白茅根、黄柏、白花蛇舌草、槐米等药，以清营凉血、解毒化斑，并可与激素配合起协同作用，调节其免疫功能，积极控制病情发展。
3.6白塞氏综合征白塞氏综合征相当于中医的狐惑病。狐惑之病始载于张仲景的《金匮要略》，对其临床表现有详细描述，并以甘草泻心汤作为治疗处方。本病的主要病机为湿热毒邪蕴滞，兼有阴虚内热。房老师认为热毒入络为其主因，清解瘀毒为主要治则。常用四妙勇安汤合甘草泻心汤加减而成甘草解毒汤，常用药为:生炙甘草、金银花、玄参、当归、赤小豆、、生地黄、白蒺藜、黄连、黄芩、干姜、白花蛇舌草等，热重加水牛角、丹皮、青黛，目赤红肿加槐米、赤小豆。
房定亚教授还用此方治疗其他结缔组织病，如干燥综合征、风湿性多肌痛、成人Still病、皮肌炎、大动脉炎、结节性红斑等，因其共有的病理改变为血管和结缔组织或腺体的慢性炎症，故均可用异病同治之法。四妙勇安汤作为房教授治疗风湿性疾病的专方之一，在临床上取得了较好疗效，值得进一步深入研究。
参考文献
［1］李文敬，杨连洲，苏厚恒．自身免疫性疾病中西医治疗学［M］．北京:军事医学出版社，2007:131－132．
［2］沈丕安．现代中医免疫病学［M］．北京:人民卫生出版社，2003: 80．
［3］孙晓波，徐惠波．现代方剂药理与临床［M］．天津:天津科技翻译出版公司，2005:1114．
［4］梅全喜．现代中药药理与临床应用手册［M］．北京:中国中医药出版社，2008:143，133，866－867，817－819．
楼丽华治疗炎性乳房病经验
刘明英1，楼丽华2，李娟娟1，赵虹2
(1．浙江中医药大学2008级研究生，浙江杭州310053;2．浙江省中医院乳腺病中心，浙江杭州310006)
摘要:楼丽华教授指出乳房炎症性疾病的重要病机为阳气虚弱、寒凝毒滞，属阴证，治疗应以温通为要，配合中西药内外合治法，可取得较为满意的临床疗效。
关键词:楼丽华;乳房炎性疾病;名医经验
中图分类号:R249文献标识码:A文章编号:1000－1719(2011)04－0600－02
炎性乳房病是常见的乳房疾病，包括急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳房外伤感染、乳房结核及炎性乳腺癌等炎性病变。楼丽华教授是浙江省名中医、博士研究生导师、主任医师，从事乳腺病疑难病临床研究30余年，对乳腺病疑难病、多发病的中西医结合诊治有较深的造诣，对炎性乳房病更有独特的看法。笔者有幸随师学习3年，现将其治疗炎性乳房病的经验整理并介绍如下。
1病因病机
炎性乳房病的发生多为先天不足、外感邪毒、饮食劳倦、七情内伤等致气滞、血瘀、痰凝阻于经络，或化热酿毒致肉腐成脓，或结滞成乳岩。“邪之所凑，其气必虚”，又女子以血为本，各种炎性乳房病的病理产物如脓液、渗出液皆为气血所化，久则气随血耗，阳气不足。阳气不足则寒凝痰滞甚，病更不能愈，从而形成新的恶性循环。故楼丽华教授认为本类疾病的发生发展是一个本虚标实的过程，正气内虚是本病的根本，而阳气虚弱、寒凝毒滞更是其重要的病理机制，病证总属阴证，与肝、胃两经密切相关。
2治法方药
2.1温通为要、贯穿始终中医认为，人体以阳气为根本，阳主阴从，人的外在生命活动皆赖阳气之温煦，所谓“得阳者生，失阳者亡”。又《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”从根本上强调了顾护人体阳气的重要意义。
《黄帝内经》认为，乳房阳明所司，乳头厥阴所司。又有《太素·任脉》中杨上善注道:“手足少阴太阳多
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