骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为股骨头坏死的ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型患者。 一、骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为骨蚀（TCD编码：BNV090）。 西医诊断：第一诊断为股骨头坏死（ICD-10编码：M87.951）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）。 （2）西医诊断标准：参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》。 2. 疾病分期 参照1993年国际骨循环研究协会（ARCO）提出的国际分期标准。 0期骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。 I期 ECT或MRI确诊，X线片、CT表现正常。依MRI所见，股骨头受累区分：I-A 股骨头受累<15％。 I-B 股骨头受累15％～30％。 I-C 股骨头受累>30％。 Ⅱ期 X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：Ⅱ-A 股骨头受累<15％。 Ⅱ-B 股骨头受累l5％～30％。 Ⅱ-C 股骨头受累>30％。 Ⅲ期 X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。 Ⅲ-A 股骨头塌陷<2mm或新月征<15％。 Ⅲ-B 股骨头塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。 Ⅲ-C 股骨头塌陷>4mm或新月征>30％。 Ⅳ期 X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。
3.分型 参考2001年日本厚生省骨坏死研究协会（JIC）修订的股骨头坏死的分型标准。 A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面； B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面； C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面。 4.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案”。 骨蚀（股骨头坏死）临床常见证候： 血瘀气滞证 肾虚血瘀证 痰瘀蕴结证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为骨蚀（股骨头坏死）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日≤21天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合骨蚀（TCD编码：BNV090）和股骨头坏死（ICD-10编码：M87.951）的患者。 2.分期属于ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。 3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4.因患者意愿以及病情需要接受人工关节置换者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规+血型+Rh、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖 （3）凝血功能
骨蚀（成人股骨头坏死）中医护理方案 一、常见证候要点 （一）血瘀气滞证：髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利。舌质暗或有瘀点，苔黄。 （二）肾虚血瘀证：髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红。舌质红，苔黄燥或黄腻。 （三）痰瘀蕴结证：髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖。舌质灰。 二、常见症状/证候施护 （一）髋部疼痛 1.评估疼痛部位、性质、持续时间，与负重、活动及体位的关系，做好疼痛评分，可应用疼痛自评工具“数字评分法（NRS）”评分，记录具体分值。 2.卧床休息，下床活动时使用拐杖，避免患肢负重. 3.遵医嘱中药熏蒸。 4.遵医嘱中药塌渍。 5.遵医嘱中药外敷。 6.遵医嘱中药离子导入。 （二）关节屈伸不利 1.评估患者髋关节僵硬、活动受限对生活自理能力影响，协助患者生活所需。 2.遵医嘱蜡疗，协助患者进行髋关节被动锻炼。 3.遵医嘱中药塌渍。 4.遵医嘱中药熏蒸。 三、中医特色治疗护理 （一）药物治疗
1.内服中药。 （1）血瘀气滞证：行气活血、化瘀止痛类药物，饭前温服。 （2）肾虚血瘀证：补益肝肾，行气活血类药物，饭后温服。 （3）痰瘀蕴结证：祛痰化湿，活血化瘀类药物，两餐之间温服。 （4）其他详见附录1。 2.注射给药（详见附录1）。 3.外用中药（详见附录1）。 （二）特色技术 1.中药熏蒸（详见附录2）。 2.中药外敷（详见附录2）。 3.中药塌渍（详见附录2）。 4.中药离子导入（详见附录2）。 5.蜡疗（详见附录2）。 （三）围手术期的中医护理 1.排尿困难。 （1）遵医嘱艾灸，取中极、关元、气海等穴。 （2）热熨下腹部，配合穴位按摩，取中极、关元、气海等穴。 2.腹胀便秘。 （1）遵医嘱穴位按摩，取关元、足三里、大横、天枢等穴。 （2）遵医嘱耳穴贴压，取大肠、小肠、脾、胃、交感等穴。 （3）腹部按摩（详见附录2），必要时遵医嘱给予中药贴脐。 四、健康指导 (一) 生活起居 1.疼痛较甚时卧床休息，下床时扶拐或坐轮椅。 2.肾阴虚者室温宜略低，凉爽湿润；肾阳虚者住向阳病室为宜。 3.教会患者正确的睡姿、坐姿，避免下蹲、坐矮凳子、弯腰拾物、前倾系
成人股骨头坏死的诊断与分型 临床表现 股骨头坏死临床主要表现为髋关节疼痛、跛行、疼痛可放射到膝关节内侧。体征：腹股沟中点稍下方或内收肌止点压痛、患髋周围肌肉及大腿肌萎缩，可出现托马氏征（+）；当坏死股骨头严重塌陷、双下肢不等长时，可出现艾利斯征（+）；当髋关节半脱位、臀中肌无力，可出现屈德兰堡试验（+）。早期患者可有外展、内旋活动轻度受限。随着病情的发展，髋关节各向活动范围逐渐缩小，直至严重受限。 股骨头坏死的诊断主要还是以影像学检查为依据，患者常为20～50岁，有激素使用史，或酗酒史或股骨颈骨折病史，结合临床症状和体征来确诊。常用的影像学检查是X线和MRI检查。 (一) X线检查 高质量的X线正位、蛙位平片是临床上最重要诊断手段。尽管早期很少有阳性发现，但随着病情的进展，可以发现股骨头密度的改变。现代影像技术的进步，尤其是数字X线摄像的普及，使获得高质量的X片成为可能，对于骨密度及骨小梁的分辨程度越来越精细，可以发现一些早期的异常X光表现。 早期(Ⅰ、Ⅱ期)：股骨头骨质疏松，骨小梁模糊，以后可见局部骨密度增高，在骨密度增高区可伴有斑片状密度减低区。进一步发展，可在关节面下出现新月形透亮区。 软骨下塌陷最初是通过大体标本所认识的，坏死骨的塌陷造成了软骨下新月状缺损，在X线平片上即表现为新月形的透亮区，即所谓的新月征。 中期：股骨头轻度变形，关节面欠光整，出现轻度台阶征，股骨头密度不均匀，出现囊性变。 晚期：股骨头明显变形、压缩、塌陷，骨密度不均匀，可累及整个股骨头，导致髋关节间隙狭窄和退行性骨关节炎。 (二) MRI检查 MRI可以探测到早期骨髓异常，对于股骨头缺血性坏死的早期诊断率较高。早期股骨头缺血坏死的MRI典型征象—双线征，即局部外围低信号环绕内圈高信号，由于坏死区脂肪存在，间质反应区肉芽组织水肿充血成为内圈高信号，外围反应性硬化缘为增生的骨小粱，表现为低信号。 股骨头坏死分期分型 股骨头缺血性坏死的X片表现结合临床进行分期分型，对临床治疗手段的选择有重要的指导意义。
骨蚀（股骨头坏死）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版） （1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。 （2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。 （3）后期呈屈曲内收畸形。 （4）X线片示骨坏死改变。 2.西医诊断标准（参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》） （1）主要标准 ①临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。
②X线改变：a. 股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b. 股骨头内有分界的硬化带；c. 软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。X线摄片为双髋后前位（正位）和蛙式位。 ③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。 ④股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。 ⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。 （2）次要标准 ①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。 ②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。 ③股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。 两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改
股骨头坏死中医辩证分型 *导读：股骨头坏死病临床中医辨证分型主要有如下几 种： ... 1、肾阳虚兼有血瘀型 多见于因某种病而使用大量激素者，或其他原因引起的股骨头坏死。实验研究证明，长期大量使用激素药物可导致免疫功能低下，可致肾阳虚。 主证：髋部钝痛，活动后加重，畏寒肢冷，腰膝酸软无力，跛行，精神萎靡，面色晃白或黧黑，舌淡白或淤有点，苔薄白或无苔，脉沉细弦涩。 兼症：遇热减轻，遇冷加重，腰痛、或患侧臀部疼痛、或患侧腹股沟疼痛、或患肢膝关节部疼痛、活动多时无力、或酸痛、易疲劳。行走疼痛或跛行，或功能发生障碍，跛行、行走困难、疼痛，肌肉萎缩，下肢无力。 2、气滞血瘀型 多见于股骨颈骨折复位不良，或骨折后6?18个月左右骨折虽然愈合，也会发生股骨头坏死，或见于其它原因引起的股骨头坏死，凡正气不虚，气机凝滞，瘀血阻络，以疼痛为主的股骨头缺血坏死均属此型。主证：髋部胀痛或刺痛，痛处固定不移，久坐久卧后疼痛加重，适当活动后疼痛减轻，舌质略暗，脉沉涩。兼症：患侧臀部疼痛、或患肢膝关 第i页
节部疼痛、或活动多时无力、易疲劳。行走疼痛、或跛行，或功能发生障碍，跛行更加严重，行走困难，肌肉明显萎缩，下肢无力。 3、气虚血瘀型多见于中老年股骨颈骨折后股骨头坏死，经过一年以上骨折愈合或未愈合及其它原因引起的股骨头坏死中期或晚期患者，正气虚无力行血，以功能障碍和疼痛为主的病例。主证：中老年人有股骨颈骨折病史，髋关节疼痛、功能障碍、下蹲困难、或跛行、行走困难、疼痛，肌肉萎缩，下肢无力。面色无华，少气懒言，舌质暗，苔薄白，脉细弱而涩。兼症：患侧臀部疼痛、或患肢膝关节部疼痛、或活动多时无力、或酸痛、易疲劳。 4、气血两虚型见于股骨头坏死晚期或退行性病，骨性关节炎较严重，或见于其它疾病服用激素股骨头变形较严重的，长期功能障碍，机体抵抗力很差，食纳不佳，以全身乏力伴有疼痛为主的病例。主证：髋部钝痛，或有刺痛，长期功能障碍，跛行，或行动困难，甚则大部份时间卧床，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射，休息时疼痛不明显，活动后加重，病侧肌肉萎缩，面色苍白，唇甲淡白无华，气短乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。 兼症：腰痛、或患肢膝关节部疼痛、或患肢畏寒、或活动无力、 或酸痛、易疲劳，下肢无力。 5、肝肾两虚型 多见于先天髋关节发育不良，一般随着年龄增长逐渐发生股骨头坏死，常合并骨性关节炎，或髋关节脱位。
股骨头缺血性坏死的分型 Steibery分类法于1992年被美国骨科医师协会髋关节分会所接受,具体分期如下： 0期：X线片正常，骨扫描和MRI表现正常或非诊断性 Ⅰ期：X线片正常，但骨扫描和MRI表现异常 A—轻度（小于15%的股骨头受累） B—中度（15%-30%的股骨头受累） C—重度（大于30%的股骨头受累） Ⅱ期：股骨头透亮或硬化改变 A—轻度（小于15%的股骨头受累） B—中度（15%-30%的股骨头受累） C—重度（大于30%的股骨头受累） Ⅲ期：软骨下骨塌陷（新月征）但无股骨头改变 A—轻度（小于15%的关节面，下陷小于2mm） B—中度（15%-30%的关节面受累） C—重度（大于30%的关节面受累） Ⅳ期：股骨头变形下陷 A—轻度（小于15%的关节面受累，下陷小于2mm） B—中度（15%-30%的关节面受累，下陷2—4mm C—重度（大于30%的关节面受累，下陷大于4mm） Ⅴ期：关节面间隙狭窄或和髋臼改变 A—轻度（平均股骨头受累严重程度与Ⅳ期）
B—中度（确定的相似，并估计有） C—重度（髋臼受累） Ⅵ期：退行性关节炎改变 对于股骨头缺血性坏死疾病，明确骨坏死大小对决定治疗方法及预后十分重要。而Steiberg分期最重要的特征是客观测定坏死范围，虽然此分期比以往的各种分期方法繁琐。 Marous 分期法 Ⅰ期：髋无症状，X线片无表现或轻微密度增高（点状密度增高）Ⅱ期：仍无症状或轻微，X线密度增高，头无塌陷 Ⅲ期：症状轻微，有软骨下骨折或新月征，一般多见扇形骨折，新月征少见 Ⅳ期：髋痛，呈阵发性或持续性跛行及功能障碍，头扁平或骨质坏死Ⅴ期：疼痛明显，死骨破裂，关节间隙变窄，骨质密度更加硬化。 Ⅵ期：疼痛严重，有的疼痛较Ⅴ期减轻，但股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚至硬化增生 股骨头性坏死的X片征象: （1）、水滴征指股骨头内有多个象水滴于桌面，水滴被蒸发后的水滴痕迹样改变，也称股骨头面包圈样改变（股骨头坏死初期）。 （2）、低密度征指股骨头内有大面积水滴征改变，水滴征改变区内的骨小梁消失（股骨头坏死初期）。
股骨头坏死影像学表现及诊断要点 股骨头缺血性坏死的分型 Steibery分类法于1992年被美国骨科医师协会髋关节分会所接受,具体分期如下： 0期：X线片正常，骨扫描和MR I表现正常或非诊断性 Ⅰ期：X线片正常，但骨扫描和MR I表现异常 A—轻度（小于15%的股骨头受累） B—中度（15%-30%的股骨头受累） C—重度（大于30%的股骨头受累） Ⅱ期：股骨头透亮或硬化改变 A—轻度（小于15%的股骨头受累） B—中度（15%-30%的股骨头受累） C—重度（大于30%的股骨头受累） Ⅲ期：软骨下骨塌陷（新月征）但无股骨头改变 A—轻度（小于15%的关节面，下陷小于2mm） B—中度（15%-30%的关节面受累） C—重度（大于30%的关节面受累） Ⅳ期：股骨头变形下陷 A—轻度（小于15%的关节面受累，下陷小于2mm） B—中度（15%-30%的关节面受累，下陷2—4mm C—重度（大于30%的关节面受累，下陷大于4mm） Ⅴ期：关节面间隙狭窄或和髋臼改变 A—轻度（平均股骨头受累严重程度与Ⅳ期） B—中度（确定的相似，并估计有） C—重度（髋臼受累） Ⅵ期：退行性关节炎改变 Marous 分期法 Ⅰ期：髋无症状，X线片无表现或轻微密度增高（点状密度增高） Ⅱ期：仍无症状或轻微，X线密度增高，头无塌陷 Ⅲ期：症状轻微，有软骨下骨折或新月征，一般多见扇形骨折，新月征少见 Ⅳ期：髋痛，呈阵发性或持续性跛行及功能障碍，头扁平或骨质坏死 Ⅴ期：疼痛明显，死骨破裂，关节间隙变窄，骨质密度更加硬化。 Ⅵ期：疼痛严重，有的疼痛较Ⅴ期减轻，但股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚至硬化增生 股骨头性坏死的X片征象: （1）、水滴征指股骨头内有多个象水滴于桌面，水滴被蒸发后的水滴痕迹样改变，也称股骨头面包圈样改变（股骨头坏死初期）。 （2）、低密度征指股骨头内有大面积水滴征改变，水滴征改变区内的骨小梁消失（股骨头坏死初期）。 （3）、新月征指股骨头顶部呈半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，新月状断裂透亮区征象。在蛙式位骨盆片X片，股骨头外上侧显示的最清楚（股骨头坏死I期）。（4）、断裂征股骨头软骨下断裂，一处或多处裂缝样透亮带状改变，这是股骨头早期塌陷的征象（股骨头坏死I期）。 （5）、硬化征在股骨头内任何部位，呈一处或多处，片状或带状硬化性高密度骨质改变。（在
股骨头坏死的中医保守治疗成果经验 股骨头坏死 1．什么是骨坏死？什么是股骨头坏死？ 细胞、骨质细胞、髓质细胞（血管和神经）发生了坏死，致骨组织营养中断或严重不足，使骨的代谢障碍，局部骨组织失去了营养，即为骨坏死。 骨坏死原则上分为两大类：一类是由于细菌感染所致的骨坏死，如：骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎等。另一类是因缺血造成的骨坏死，如外伤、饮酒、激素药、寒湿、肝肾亏虚、骨质疏松、扁平髋、脊髓异常空洞症等导致的骨坏死。人体任何部位都可能发生骨坏死，临床以手舟骨、足舟骨、距骨、肱骨头、肋骨、髌骨、锁骨、股骨头为多见，尤以股骨头发生率最高。骨坏死发生在股骨头部位，就叫股骨头坏死。 2．什么原因容易导致股骨头坏死？ （1）外伤股骨颈骨折、扭伤、摔伤、髋关节脱位、髋臼发育不全容易发生股骨头坏死，发生率一般在75%-95%，骨折手术后大部分均可发生骨坏死。髋部损伤（包括髋关节脱位、股骨颈骨折、转子骨折等）直接影响局部的血运供给，尤其是股骨头的供血不足，而致股骨头坏死。髋关节脱位合并骨
折，坏死率高达90%。如超过24小时未整复的骨折脱位，股骨头会100%发生坏死。 （2）激素类药物长期大量使用肾上腺皮质类固醇(如:强的松、地塞米松之类），均可造成骨质疏松、动脉血管阻塞，使骨细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死。 （3）风湿一半多发生于气候寒冷潮湿地区，在我国普遍存在，华南较少，往北逐渐增多，常与强直性脊柱炎和类风湿性关节炎合并。 （4）髋臼先天性发育不良及扁平髋由于髋臼发育不良，头臼不对称，使股骨应力分布异常，长期作用导致髋臼坏死。 （5）慢性酒精中毒酒精中毒可致脂类代谢异常，临床资料证实，长期大量饮酒者，股骨头坏死率明显升高。其原因在于酒精可致血液粘滞度增加造成骨微循环障碍而坏死。 （6）肝肾亏虚大多与年龄有关，和以前患有内科疾病或外科手术疾病在治疗过程中导致肝肾亏虚也有关，一般在40岁以后为多见。 （7）脊髓异常空洞症导致骨坏死原因如下：①外伤所致②病毒性感冒发烧③其它病所致,如脑膜炎等。在临床中见到脊髓空洞症，行走无力，肌肉萎缩、双髋疼痛加重，有时会发生骨坏死。 （8）骨质疏松因骨组织的内部结构发生变化，骨小梁部分病变，骨的血液循环受阻，易致股骨头坏死。
交流] 股骨头坏死国际分期（骨循环学会ARCO分期） 0 期活检结果符合坏死，其余检查正常 Ⅰ期骨扫描或/和磁共振阳性 ⅠA 磁共振股骨头病变范围 <15% ⅠB 股骨头病变范围 15-30% ⅠC 股骨头病变范围 >30% Ⅱ期股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT 没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化 ⅡA 磁共振股骨头病变范围 <15% ⅡB磁共振股骨头病变范围 15-30% ⅡC 磁共振股骨头病变范围 >30% Ⅲ期正侧位照片上出现新月征 ⅢA 新月征长度<15% 关节面或塌陷小于or <2-mm ⅢB 新月征长度-占关节面长度15-30% 或塌陷2-4mm ⅢC 新月征长度>30%关节面长度或塌陷>4-mm Ⅳ期关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊 性变、囊肿和骨刺 股骨头坏死影像学表现及诊断要点 时间：2010-01-10 来源：影像园作者：admin 股骨头缺血性坏死的分型 Steibery分类法于1992年被美国骨科医师协会髋关节分会所接受,具体分期如下： 0期：X线片正常，骨扫描和MR I表现正常或非诊断性 Ⅰ期：X线片正常，但骨扫描和MR I表现异常 A—轻度（小于15%的股骨头受累） B—中度（15%-30%的股骨头受累） C—重度（大于30%的股骨头受累）
Ⅱ期：股骨头透亮或硬化改变 A—轻度（小于15%的股骨头受累） B—中度（15%-30%的股骨头受累） C—重度（大于30%的股骨头受累） Ⅲ期：软骨下骨塌陷（新月征）但无股骨头改变 A—轻度（小于15%的关节面，下陷小于2mm） B—中度（15%-30%的关节面受累） C—重度（大于30%的关节面受累） Ⅳ期：股骨头变形下陷 A—轻度（小于15%的关节面受累，下陷小于2mm） B—中度（15%-30%的关节面受累，下陷2—4mm C—重度（大于30%的关节面受累，下陷大于4mm） Ⅴ期：关节面间隙狭窄或和髋臼改变 A—轻度（平均股骨头受累严重程度与Ⅳ期） B—中度（确定的相似，并估计有） C—重度（髋臼受累） Ⅵ期：退行性关节炎改变 对于股骨头缺血性坏死疾病，明确骨坏死大小对决定治疗方法及预后十分重要。而Steiberg分期最重要的特征是客观测定坏死范围，虽然此分期比以往的各种分期方法繁琐。 Marous 分期法 Ⅰ期：髋无症状，X线片无表现或轻微密度增高（点状密度增高） Ⅱ期：仍无症状或轻微，X线密度增高，头无塌陷 Ⅲ期：症状轻微，有软骨下骨折或新月征，一般多见扇形骨折，新月征少见 Ⅳ期：髋痛，呈阵发性或持续性跛行及功能障碍，头扁平或骨质坏死 Ⅴ期：疼痛明显，死骨破裂，关节间隙变窄，骨质密度更加硬化。 Ⅵ期：疼痛严重，有的疼痛较Ⅴ期减轻，但股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚至硬化增生 股骨头性坏死的X片征象: （1）、水滴征指股骨头内有多个象水滴于桌面，水滴被蒸发后的水滴痕迹样改变，也称股骨头面包圈样改变（股骨头坏死初期）。 （2）、低密度征指股骨头内有大面积水滴征改变，水滴征改变区内的骨小梁消失（股骨头坏死初期）。 （3）、新月征指股骨头顶部呈半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，新月状断裂透亮区征象。在蛙式位骨盆片X片，股骨头外上侧显示的最清楚（股骨头坏死I期）。（4）、断裂征股骨头软骨下断裂，一处或多处裂缝样透亮带状改变，这是股骨头早期塌陷的征象（股骨头坏死I期）。 （5）、硬化征在股骨头内任何部位，呈一处或多处，片状或带状硬化性高密度骨质改变。（在股骨头坏死的I、II、Ⅲ期中都可以见到）。 （6）、变形征股骨头内出现死亡骨细胞的吸收，股骨头外型被破坏，股骨头塌陷、扁平肥大征象（股骨头坏死的II或Ⅲ期）。 （7）、修复征股骨头内硬化性死骨吸收缩小，周围显示疏松带（吸收带），硬化性被吸收的外围，低密度透光区缩小，股骨头骨密度均匀，这种变化既是形成新骨的修复征象。 股骨头坏死CT表现： 股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小，而且可以明确显示囊状改变的大小，
股骨头坏死中医辨证标准（2019年完整版） 一、背景 股骨头坏死采用中医药治疗已经在相关的西医共识和指南中得到推荐，早中期的疗效优势也得到逐步认可[1-3]，但股骨头坏死的辨证分型方法众多，缺乏较为统一和规范的辨证标准[4]。中医辨证是中医开展临床治疗和科研教学的前提，必须制定相关标准。国家中医药管理局和国家药品监督管理局分别于1994年、2002年制定发布了《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》，前者将股骨头坏死的中医证型分为气滞血瘀型、风寒湿痹型、痰湿型、气血虚弱型、肝肾不足型5型[5]，后者则将其分为筋脉瘀滞证、肝肾亏损证2型[6]，但仅气滞血瘀型、风寒湿痹型、痰湿型、肝肾不足型在临床中较为常用。中华中医药学会2012年发布的《成人股骨头缺血性坏死》[7]标准中，又将其分为气滞血瘀证、筋骨劳损证、寒湿凝滞证、骨蚀痰湿证、内损酒精证和气血两虚肝肾亏虚证6型。文献计量研究发现，虽然此标准发布已有7年，但仅气滞血瘀证临床中常用，其余5种证型临床应用较少。由此可以看出，中医药治疗股骨头坏死亟需统一、规范的中医辨证标准。 本项目组采用“文献研究法”“专家问卷调查法（Delphi法）”“专家会议法”结合的研究方法，通过分析147篇中医药辨证论治股骨头坏死的临床
研究文献与195份调查问卷，参考《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[8]，经过5轮专家咨询会，制定了早、中、晚“三期”和气滞血瘀、痰瘀阻络、经脉痹阻、肝肾亏虚“四型”，以不同分期、不同病因辨别股骨头坏死中医证型的辨证方法[9-10]。本标准所列证型为临床常见证型，临床工作中如遇到不符合本辨证标准的特殊证型，可根据具体情况按照中医理论进行辨证。本标准将在临床推广应用中不断完善，在循证医学证据的支持下定期修订。 《股骨头坏死中医辨证标准》（T/CACM 1320-2019）于2019年4月8日由中华中医药学会发布。本标准适用于股骨头坏死中医证型的辨识与判定，供股骨头坏死领域的中医药临床、教学及科研人员使用。 二、股骨头坏死中医辨证标准 （一）早期股骨头坏死 1．气滞血瘀证多见于早期[国际骨微循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期[11]Ⅰ期、Ⅱ期]创伤性股骨头坏死。 （1）主症：①髋部疼痛，痛如针刺，痛处固定；②关节活动受限。
股骨头坏死怎么进行分期分级诊断股骨头坏死的分期诊断 0期：活检结果符合坏死，其余检查正常。 Ⅰ期：骨扫描或/和磁共振阳性，X线表现正常： (1)磁共振股骨头病变范围<15%。 (2)股骨头病变范围15-30%。 (3)股骨头病变范围>30%。 Ⅱ期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化。 (1)磁共振股骨头病变范围<15%。 (2)磁共振股骨头病变范围15-30%。 (3)磁共振股骨头病变范围>30%。 Ⅲ期：正侧位照片上出现新月征 (1)新月征长度<15%，关节面或塌陷小于or <2-mm。 (2)新月征长度占关节面长度15-30%，或塌陷2-4mm。 (3)新月征长度>30%，关节面长度或塌陷>4-mm。 Ⅳ期：关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。 股骨头坏死的分级诊断 1级：无痛;工作生活正常;行走距离不受限制;关节活动度>210°。 2级：活动后偶有轻痛，不用服止痛剂;基本维持原工作，但难以从事体力劳动;徒步行走>1000米;关节活动度161-210°。
3级：活动后疼痛较重;不能坚持全天轻工作;徒步行走>500米;关节活动度101-160°。 4级：限制活动仍感疼痛;日常生活、工作需支具;扶单拐行走>500 米;61-100°。 5级：稍活动即感疼痛剧烈;下蹲困难，不能穿鞋、系鞋带;扶双拐行走>200米;关节活动度30-60°。 6级：卧床不敢活动，常服止痛剂;丧失工作能力，生活不能自理;不能行走;关节活动度<30°。 股骨头坏死的论证分型诊断 1、气滞血瘀： 主症：髋部胀痛或刺痛，痛有定处，夜间痛剧;次症：髋膝僵硬，活动时疼痛;舌象：舌质偏红或有瘀斑，苔薄黄;脉象：脉沉弦或沉涩。 2、痰瘀阻络型： 主症：疼痛，关节沉重;次症：肢体麻木，口干不欲饮，脘痞不舒，呕恶痰涎、头重如裹、头晕目眩，嗜睡;舌象：舌暗、胖，苔滑腻;脉象：脉弦滑。 3、经脉痹阻： 主症：关节疼痛，活动受限;次症：肢体麻木，肌肉萎缩，关节挛缩畸形;舌象：舌质暗;脉象：脉弦。 4、肝肾亏虚： 主症：病程日久，髋部隐痛，绵绵不休;次症：心烦失眠，口渴咽干，五心烦热，盗汗，或畏寒，关节作冷、眩晕，腰膝酸软;舌象：舌红少苔，或舌淡质嫩，苔白;脉象：脉细数，或弦细无力。 5、气血两虚： 主症：疼痛喜按喜揉，筋脉拘急，肌肉萎缩;次症：心悸气短，乏力，面色不华、月经量少、色淡;舌象：舌淡;脉象：脉弱。 6、脾肾阳虚：
骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版） （1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。 （2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。 （3）后期呈屈曲内收畸形。 （4）X线片示骨坏死改变。 2.西医诊断标准（参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》） （1）主要标准 ①临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。 ②X线改变：a. 股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b. 股骨头内有分界的硬化带；c. 软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。X线摄片为双髋后前位（正位）和蛙式位。 ③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。 ④股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR 序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。 ⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。 （2）次要标准 ①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。 ②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。 ③股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。 两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。 （二）疾病分期 采用1993年国际骨循环研究会（Association Research Circulation
入院记录 姓名：郑阳工作单位：—— 性别：男性地址：XX市XX区XX路11号 年龄：50岁入院时间：2016-11-27 10：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00 民族：汉族病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市联系人及电话：王玉139******** 主诉：右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月。 现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛，开始时呈持续性隐痛，活动时加重，休息后好转，无畏寒及发热。曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转。5个月来患者右髋部疼痛无缓解，且上述症状加重，伴有右髋部活动障碍为主，间歇性跛行，期间自行口服药物治疗（具体不详），效果不佳。今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师给予完善相关检查后，拟：“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史， 无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。