尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。 尪痹由风寒湿等邪气客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。 2.西医诊断标准 参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。 （1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准” ①晨僵至少1小时（≥6周） ②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周） ③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周） ④对称性关节炎（≥6周） ⑤皮下类风湿结节 ⑥手X线改变 ⑦类风湿因子阳性 有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。 （2）2010年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准” A：受累关节 - 1个大关节（0分） - 2～10大关节（1分） - 1～3小关节（有或没有大关节）（2分） - 4～10小关节（有或没有大关节）（3分） - 超过10个关节（至少一个小关节）（5分) B：血清学（至少需要1项结果） - RF和CCP(抗环瓜氨酸肽抗体）阴性（0分） - RF和CCP，至少有一项是低滴度阳性（2分） - RF和CCP，至少有一项高滴度阳性（3分） C：急性期反应物（至少需要1项结果)
- CRP和ESR均正常（0分） - CRP或ESR异常（1分） D：滑膜炎持续时间 - ＜6周（0分） - ≥6周（1分） 注：在A～D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。总分≥6分者可诊断为RA。 （二）证候诊断 1.风寒湿痹证：关节疼痛、重者，或有肿胀，风邪偏盛者痛处游走不定，寒邪胜者关节冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡或滑或弦紧。 2.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 3.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。 4.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，畏寒喜暖，临床常伴气血亏虚可有乏力，心悸，头晕目眩，面黄少华等，舌淡苔薄白，脉细弱。 二、治疗方法 （一）辨证论治 1.风寒湿痹证 治法：祛风散寒，祛湿通络 （1）推荐方药：风湿偏盛者选用羌活胜湿汤加减。羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤等。寒湿偏盛者可选用乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生薏仁、羌活、防己、生甘草等。或选用具有同等功效的中成药。 （2）中药泡洗：根据患者证候特点选用祛风散寒，祛湿通络药物，煎煮成200ml,使用中医泡脚桶，每次15～30分钟，水温宜小于42度，浸泡数分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，防止烫伤皮肤。 （3）穴位贴敷：选用具有祛风散寒，祛湿通络药物，并用胶布固定，一般贴敷6h取下，注意预防皮肤过敏反应。 （4）对于寒湿偏盛者，可使用中药全身浸浴：适用于四肢多关节疼痛、怕风、怕凉者。具体操作：根据患者临床证候特点，选择川乌、桂枝、细辛等温经散寒，祛湿通络药物，煎煮成1000ml，然后使用专门全身浸浴桶，然以泡洗下肢，若无心慌胸闷或其他不良反应，可保持颈部以下部位泡洗于药液中，一般保
2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年4 月1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
●推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） ●推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选 用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） ●推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗 目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） ●推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）； 对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） ●推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及 抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）●推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨 蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低 2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。 ●推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）●推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗 以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A） ●推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后， 可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如
尪痹病（类风湿关节炎）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 （ZY/T001.1-94 ）。 尪痹病是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。 2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULA类风湿关节炎分类标准。 1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准” ①晨僵至少1小时（》6周）。 ②3个或3个以上关节区的关节炎（》6周）。 ③腕、掌指关节或近端指间关节炎（》6周）。 ④对称性关节炎（》6周）。 ⑤皮下结节。 ⑥手X线改变。 ⑦类风湿因子阳性。 有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。 （二）证候诊断 1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。 2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒, 得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。 3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。 5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。 6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力, 关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。 二、治疗方案 （一）针灸疗法 根据病情，可辨证选取肩髃、肩醪、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆
类风湿性关节炎的研究进展
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类风湿性关节炎的研究进展 南京中医药大学第一临床医学院作者：汪悦 类风湿性关节炎(rheｕｍaｔoｉdａnhｒitiｓ,RA)是一种慢性、炎性、系统性的自身免疫性疾病，以关节和关节组织非化脓性炎症为主要特征，主要表现为关节滑膜炎，终致关节的软骨、韧带、肌腱等各种组织以及多脏器损害。其基本病理改变是滑膜炎,急性期滑膜肿胀、渗出，粒细胞浸润；慢性期滑膜增生肥厚,形成血管豁，后者是造成关节破坏、关节畸形、障碍、使疾病进入不可逆阶段的病理基础。患者同时伴有发热、贫血、巩膜炎、心包炎、血管炎及淋巴肿大等关节外表现，血清中可以查到多种自身抗体,故称类风湿性关节炎。RA多侵犯肢体小关节，如手、足及腕关节等,常为对称性,可有暂时性缓解。未经系统治疗的类风湿性关节炎可反复迁延多年,最终导致关节畸形、功能丧失。本病属中医“痹证”、“历节”、“尴痹”、“顽痹”范畴，临床常见。 1流行病学和分子生物学研究进展 类风湿性关节炎在世界各地的各个种族均有发病，无明显地域性差异。其患病率为０．3２％~０.３6％［1]。本病可发生在任何年龄，但在4０～５0岁后更为常见。RＡ有明显的家族遗传特点。在过去的几十年中,人们发现,由遗传决定的一组MHCⅡ分子与类风湿性关节炎的发生有关，而人类白细胞抗原(HLA)的DR、DP和ＤＱ恰于这个区域[2］。特别是HLA-DR[2],在类风湿性关节炎病人的基因内，都有特殊HLＡ-DR
类风湿关节炎分类标准 1、晨僵：关节及其周围的僵硬感，在获得最大改善前至少持续1小时(病程≥6周) 2、至少3个以上关节部位的关节炎：医生观察到至少3个以上关节区(有14个关节区可能累及：双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关节)同时有软组织肿胀或积液(不是单纯骨性肥大)(病程≥6周)； 3、手部关节的关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀(病程≥6周)； 4、对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定完全对称)(病程≥6周)； 5、类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节； 6、类风湿因子（RF）阳性：所用方法检测血清类风湿因子在正常人群中的阳性率小于5%； 7、放射学改变：在手和腕的后前位相有典型的类风湿关节炎放射学改变，须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质疏松。 2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟分类标准：有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀），用其他疾病不能得到更好解释的， 可应用下列评分系统，评分在6分或以上者可以分类为类风湿关节炎。 A：受累关节：查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实。 —1个大关节（0分）：大关节指的是肩关节，肘关节，髋关节，膝关节和踝关节 —2~10大关节（1分） —1~3小关节（有或没有大关节）（2分）：小关节指的是掌指关节，近端指间关节，2~5跖趾关节，拇指指间关节和腕关节 —4~10小关节（有或没有大关节）（3分） —超过10个关节（至少一个小关节）（5分）：在这一条中，至少一个受累关节必须是小
类风湿关节炎的研究进展 沈凌汛 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis RA)被认识至今已有100余年。近十年来，对RA的认识有了近一步的提高，治疗方法也有了很大的进展。 1 类风湿关节炎的异质性 RA是一种个体差异很大的异质性疾病。从病程上划分，可分为单次发作病程、隐匿型病程、多次反复发作病程和持续进展型病程。单次发作病程是指患者仅有起病时的一次发作，持续时间在数月至1年左右，病情的缓解至少可以持续3年。这种病程大约占22.8%左右。隐匿型病程是指患者在起病数个月后就变转为隐匿型，患者仅有轻微的关节症状，这种病程大约占15.2%。多次反复发作病程大约占35.2%，患者表现为多次反复发作的特点。在发作间隔期，有大约40%的患者可以没有症状，另外有60%的患者仍然有轻微的症状。而持续进展型病程是指患者的病情在整个病程当中一直没有明显的缓解，呈持续发展特点。这种病程大约占26.8%。根据起病方式的不同，可以划分为慢性起病方式和急性起病方式。慢性起病方式占76%，患者在起病数月甚至10个月后症状才逐渐明显。常常是以不对称的少关节炎发病开始。在病程上大多数患者表现为多次发作或持续进展的特点。仅16.5%呈隐匿型病程。急性起病方式是指病人在数日或数周内暴发关节炎症状，常常是呈对称性多关节损害。这种起病方式比慢性起病方式的患者预后要好，大约占24%。另外根据预后的不同可分为良性RA和恶性RA。良性RA进展缓慢，预后较好。恶性RA进展较快，预后比较差。在病理上恶性RA呈侵蚀性滑膜炎，患者在2～3年内迅速出现关节畸形。 2 类风湿关节炎的危害性 过去认为大多数RA是一种良性的和自限性的疾病。现在认为RA是一种多系统的、慢性进行性、破坏性的疾病。一旦呈慢性活动性表现，患者的病情将进行性恶化。虽然从社会人群调查到的RA多数表现为自限性的病程，但是在临床上见到的RA多数呈现进行性的发展。病程在5～10年中患者的致残率为60%，30年中患者的致残率为90%。另外，RA的骨质侵蚀有75%以上是发生在起病的前3年内。而且第一年的X线损害进展率比第二年或第三年的损害要更严重。从生存寿命上来看，RA患者的寿命比正常人群要少10年。在伴有关节外表现的患者中5年病死率可以达到50%。恶性RA则病情更凶猛，病死率更高。 3 类风湿关节炎治疗方案的进展
类风湿关节炎的早期症状是什么 有一种疾病会让关节畸形甚至丧失功能，并且病情易反复，让患者痛苦不已，这就是我们常说的类风湿关节炎。类风湿关节炎属于一种慢性的全身免疫性疾病，40-60岁是这个疾病的高发年龄段，且发病人群中女性多于男性。类风湿关节炎是怎样引起的呢?早期又有怎样的症状?以下做出比较详细的解答。 类风湿关节炎的病因是什么?四大因素为主要原因 “虽然目前类风湿性关节炎的病因尚不完全清楚，但认为它的发病与多种因素有关。比较主要的四大因素是遗传、感染、内分泌、以及其他因素。” 类风湿关节炎有家族发病的倾向，家族中若有类风湿关节炎患者，则直系亲属患病的几率比普通人更高一些。其次，类风湿关节炎患者血清抗EB病毒抗体及抗奇异变形杆菌抗体滴度明显增高，也提示本病与感染因素有关。最后，在内分泌因素方面，服用避孕药及妊娠的女性患病率低，而产后发生类风湿关节炎者明显增多，并且类风湿关节炎男性患者的血清睾酮水平比正常人低一些。 因此，造成类风湿关节炎的病因是多因素参与的，可能是遗传因素、感染因素、内分泌因素，也可能是其他因素，包括风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等综合起来导致类风湿关节炎的发生。 类风湿关节炎的早期症状是什么? 类风湿关节炎的起病有快有慢，隐匿型起病的占50%，亚急型的占35%~40%，突发型的占10%~25%。 在类风湿关节炎早期，可以表现为关节的晨僵、关节疼痛及肿胀。晨僵是指早上起床后关节的僵硬感，在活动后可以逐渐减轻僵硬感，晨僵时间往往大于1小时，这是类风湿关节炎早期比较明显的症状，其次就是关节疼痛及肿胀，尤其是近端指间关节、掌指关节和腕关节的疼痛及肿胀，可以出现“板机制”或“铰链-解锁”现象，小关节周围因滑膜增厚而导致的囊性感，腕关节伸侧软组织的肿胀及压痛等，这些症状都是在类风湿关节炎早期比较常见到的。 若是中老年人出现晨僵或是关节疼痛、肿胀，应及时到医院就诊，早发现早治疗，才能获得更好的疗效。
尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。 一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为尪痹（TCD 编码：BNV070）。 西医诊断：第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10 编码为：M06.991）。 （二）诊断依据 1 疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。 （2）西医诊断标准：参照1987 年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分类标准和2009 年ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”。 尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候： 风湿痹阻证 寒湿痹阻证 湿热痹阻证 痰瘀痹阻证 气血两虚证 肝肾不足证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T114-2008）。1．诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准1．第一诊断必须符合尪痹（TCD 编码为：BNV070）和类风湿关节炎（ICD10 编码为：M06.991）的患者。 2. 患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。 3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖 （3）ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50 （4）AKA、APF、CCP （5）抗核抗体谱
类风湿关节炎诊断与评价标准 一、诊断标准： 1.ACR(美国风湿病学会，1987)诊断标准： （1）晨僵，持续至少1小时。 （2）至少三个关节区的关节炎：关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个。（3）手关节炎。关节肿胀累及近端指间关节，或掌指关节，或腕关节。（4）对称性关节炎。同时出现左、右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节及跖趾关节不要求完全对称）。 （5）皮下结节。 （6）RF阳性（所用方法在正常人的检出率﹤5%）。 （7）手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。 注：表中1-4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为RA。但是，不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性。 2.国内诊断标准(全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订，1988)： ①症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。 ②体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。 ③实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR(血沉)多增快。 ④X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。 对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期： ①早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。②中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。③晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。 3.ACR/EULAR（美国风湿病学会／欧洲风湿病防治联合会，2010）新标准：
类风湿关节炎诊疗指南 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。 推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验 室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） 推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X 线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） 推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达 到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） 推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始 治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） 推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨 酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B） 推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用 （1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的 使用率仅为 %。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大， 关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的 锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可 达到治疗目标[21,51]。 推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一 种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B） 推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控 制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素 （1A） 推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐 渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床 缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）
早期类风湿关节炎与早期未分化关节炎 现肯定：在类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA) 的早期予以积极干预，降低疾病活动度，可极大改善类风湿关节炎远期结局。然而，早期诊断 RA 是困难的。 对于一般医生，能根据类风湿关节炎（RA）分类标准做诊断即可，但对风湿科专科医生则有更高要求。 风湿科医生必须充分了解 RA 本身的自然病程，也应了解同样具有早期未分化关节炎特征（Early Undifferentiated Arthritis，EUA）的其他疾病。只有这样才能尽可能及早识别出早期 RA，并能恰当的做出合理的干预措施，最终改善关节炎病人的远期预后。 1临床前期的类风湿关节炎 研究证实，大多数类风湿关节炎经历这样四个阶段： 1. 基因背景+环境因素→自身免疫和炎症活动。 2. 血液循环里可以探测到跟类风湿关节炎相关的自身免疫性因子，比如类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体等。 3. 开始出现关节痛，伴或者未伴关节肿胀等关节炎性特征（部分病人先有关节痛，再有关节炎）。 4. 典型的侵蚀性外周多关节炎。 然而，并非第一个阶段的人必然走向第二阶段；第二阶段的人也不是必然走向第三阶段…… 三阶段就可识别出类风湿关节炎。 但即便如此，仍有「符合分类标准」的人并非真正类风湿关节炎。 跟人类进化一样，疾病也有演化过程 部分类风湿关节炎病人先是症状、体检明确出现滑膜炎，然后随时间推移，类风湿因子从阴性转变为阳性的约 18%，抗环瓜酸抗体从阴性转变为阳性者约 11%。 不过，该现象不排除跟检测的方法学有关。比如，在早期可能是 IgA 形式的类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体，而并非经典的 IgM/IgG 型的抗体，而目
痹（类风湿关节炎）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。 一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为尪痹（TCD 编码：BNV070）。西医诊断：第一 。 诊断为类风湿关节炎（ICD-10 编码为：） （二）诊断依据 1 疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标。 （ZY/） 准》 （2）西医诊断标准：参照1987 年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分类标准和2009 年A CR/EULAR 类风湿关节炎分类标准。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案” 。 尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候：风 湿痹阻证 寒湿痹阻证 湿热痹阻证 痰瘀痹阻证 气血两虚证 肝肾不足证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方 。 案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 （ZYYXH/T114-2008） 。 1．诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）
2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合尪痹（TCD 编码为：BNV070）和类风湿关节炎（ICD10 编码为： ）的患者。 2. 患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。 3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1 必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖 （3）ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50 （4）AKA、APF、CCP （5）抗核抗体谱 （6）心电图 （7）双手、胸部X线片 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、HLA-B27、电解质、肌酶谱、血脂、血尿酸、乙肝五项、抗结核抗体、尿沉渣分析、大便潜血、主要受累关节X线片、心脏彩超、腹部超声、骨密度、CT、MRI、关节超声以及其他合并系统损害的相关检查等。 （八）治疗方案 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药
类风湿性关节炎治疗最新指南（2002年版） 美国风湿病学会发布 类风湿性关节炎（ＲＡ）是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，有些患者还有关节外受累的表现。ＲＡ的治疗指南和药物治疗监测始于１９９６年。２００２年，美国风湿病学会 ＡＣＲ遵循循证医学，结合ＲＡ治疗的进展，对１９９６版的ＲＡ治疗指南作了更新。２００２版的ＲＡ治疗指南包括治疗目标、起始评估、疾病活动评估、药物及非药物治疗、各级医师在ＲＡ治疗中所承担的责任以及费用考虑等多方面内容，现摘译如下。 ＲＡ的治疗目标 图１．ＲＡ治疗示意图。粗线框代表治疗过程的关键点。ＭＴＸ反应欠佳指ＭＴＸ不能耐受，剂量加大至２５ｍｇ／周仍疗效不满意，或者有药物禁忌证。ＤＭＡＲＤｓ：缓解病情抗风湿药，ＮＳＡＩＤｓ：非类固醇类抗炎药 ＲＡ治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。图１总结了ＲＡ治疗的途径。治疗开始时要向病人进行有关疾病的教育，为控制症状，可适当选用非类固醇类抗炎药 ＮＳＡＩＤｓ 、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。大多数新近诊断为ＲＡ的病人应该在明确诊断３个月内开始改善病情的抗风湿药物 ＤＭＡＲＤｓ治疗。ＲＡ常用的ＤＭＡＲＤｓ见表２。
因为ＤＭＡＲＤｓ作用主要是改善病情，而并非治愈ＲＡ，所以ＲＡ的治疗将是一个不断反复的过程。患者应该定期随诊，评估疾病活动情况以及治疗效果。在使用ＤＭＡＲＤｓ治疗期间出现病情反复发作、不可接受的疾病活动 如在接受最大强度的治疗方案３个月后病情仍进行性发展 、或关节进行性的破坏，则须考虑对原治疗方案进行调整。如果病情活动仅限于一个或少数几个关节，局部注射糖皮质激素可能有效。对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质激素，或可在短期内加大剂量。终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能受限，可行外科整形手术治疗。 经过足疗程单独或联合使用ＤＭＡＲＤｓ治疗后病情仍在进展，提示病情顽固。ＲＡ最终治疗目标是达到病情完全缓解，完全缓解的定义如下：①炎症性关节痛消失 并非机械性关节痛 ；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉 ＥＳＲ 及Ｃ－反应蛋白 ＣＲＰ 水平正常。如病情不能完全缓解，则应控制疾病的活动性尽可能地减轻患者的关节疼痛、维持从事日常活动的能力和改善生活质量。缓解疼痛的治疗中要避免麻醉性止痛药物的依赖。
2018年4 月1日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
推荐意见1 : RA 的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断 （1A ）。建议临床医师使用1987年ACR 发布的RA 分类标 准与2010年ACR/EULA 既布的RA 分类标准做出诊断（2B ） 床丧现、实骚莹检巻、影爍学检查提不町绘九类凤湿抉韦炎 注承生猶方武的调整. 包桔桂烟*摊制怵輕. 會理炊食和适当运动? 2010SF ACR/ElllAli 由/离欢病佰或度 弟老朕用小捫詁 短疗程能皮质激 盍和/或詈MID 站 单用来軌光特或 ?*??? 2种或址种恂统舍成 € 抨他打 堆將观有忙疗，麻 DMARDs 联用 X. ____________ _______ -J 达标 > 弘^个月监测1枕 k _ _ _J 疗做评佶. 疗效评佔’治 疔达标& 厠创剂DMARDs 或靶向舍床 生剧制捌D 鼎R 血威翳向 舍戎DMARD 営逐淅减量* 产密监連，谨肪蔑发 符合 符合 诊断芙风陵关D 炎 酊氨嫌吟无象忌 单同甲氟螟吟 13个月监攏1机 否（特别是存崔預护不良闵素｝ 是 否 是 1种桂统存成WARM"种环物 制剂DM 杠D 皆威1种毎嫌合Jft DKARD 屛童向合咸观ARM 餵持现有治疔，毎 3"个月监测】次 轨用另一种怦用申L 嗣不同的生勒制刑 DtfARD 営或矍鬥舍域DMARD M 厅达标= F _ _片 耨者赴于持线检床 缓脾 状壶1年以上 DMARDi'
类风湿性关节炎（RA） 1．类风湿性关节炎是一种什么疾病？病因有哪些？ 类风湿性关节炎是一种炎症性、进行性、对称性和破坏性的关节疾病。病因有：（1）遗传因素；（2）感染：细菌感染、支原体感染、病毒感染；（3）内分泌紊乱；（4）营养代谢障碍。 2．类风湿性关节炎的发病机理及病理是什么？ 其发病机理是机体对抗原刺激免疫反应的结果，其中包括体液免疫和细胞免疫反应。早期的改变是滑膜下组织水肿、微血管损伤及滑膜表层细胞增生。类风湿的基本病理改变是滑膜炎。在病变全过程中，滑膜大致包括炎症、增生、肉芽组织形成诸阶段。初期以滑膜渗出性病变为主，血管扩张、水肿，滑膜表层有纤维蛋白释出，关节腔内有中性白细胞渗出液和小淋巴细胞的炎性细胞浸润，并在局部聚集而淋巴滤泡形成。由于血管炎，血管结缔组织增殖，可形成肉芽组织。血管肉芽组织的继续发展可形成肉芽血管翳。肉芽血管翳向关节腔内的软骨面发展，在软骨周边发生侵蚀性破坏，致关节腔遭到破坏，骨相对面融合，形成纤维性强直错位，甚至骨化。 3．类风湿性关节炎的好发年龄、性别、地区、有无遗传性？ 类风湿性关节炎好发于中年女性。以温带、亚热带和寒带地区多发。我国发病率为0.32-0.4%。类风湿性关节炎不属于遗传性疾病但与遗传有关。 4．中医认为类风湿的病理病机是什么？ 一．邪气偏胜致病 因风、寒、湿、热、寒热、痰、淤等病邪所致的类风湿性关节炎，此皆属实证范畴。临床上既可单一的病邪致病，又可相并致病。其病邪总以邪阻络脉常见。 1．风邪致病：风为阳邪，其性善动而数变，又为百病之长。在类风湿性关节炎中，约有70%的病人因风邪伤害而致病。一般在类风湿性关节炎的早期或间歇后的再发时，易见到风邪侵害的表现。 2．湿邪致病：湿为阴邪，其性重浊。湿气重者为著痹。著，不易消除之意。肢体困着疼痛，经久难愈，乃是湿邪致病的特征。气候潮湿或涉水作业，多可导致湿邪致痹。 临床上湿邪多与风、寒、热相兼为病。 3．寒邪致病：寒为阴邪，其性凝滞，主痛。寒邪致病多关节疼痛剧烈，痛位固定，伴四肢不温、形寒，逢阴寒之气则痛著。临床上单纯寒邪致病并非少见，但与湿邪相合为病更为多见，亦可与风邪相兼为病。 4．热邪致病：热为阳邪，多以关节灼痛、肿胀红赤、恶热为主要表现。每因感于外界阳热之邪；或素体阳盛，又感风寒湿之邪，郁而化热致病。在类风湿性关节炎中，热盛郁久，则发为火毒，其症状加剧，证情险恶，俗云“白虎历节”以名其证，根据热盛所极之变，实为“火毒痹”之证。 5．湿热致病：初发既具湿热表现者为感受自然界的“湿热”之邪，此病不是两种邪气相加而致，而是一种单独的邪气，即“湿热”之邪。 6．寒热致病：初发即具寒热表现者为感受自然界的“寒热”之邪，此病不是两种邪气相加而致，而是一种单独的邪气，即“寒热”之邪。 7．痰浊致病：在类风湿中晚期多可见到痰浊之证，痰邪大多来源于津伤和湿聚，津伤有寒邪凝浊和热邪灼炼而成；湿聚有外湿浸渍壅盛和内湿停蓄而致。 8．淤血致病：在类风湿中晚期多可见到淤血之证，淤血的生成，可见于寒湿痰浊痹阻、
2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准 发表时间：2010-09-18 发表者：张昌丽 (访问人次：310) 目标人群：有下列表现的患者： 1、有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀)【新标准目的在于给新症患者分类。另外，具有侵蚀性疾病如类风湿关节炎典型表现，其病史符合2010标准的，应该分类为类风湿关节炎。患者有长期疾病，包括那些疾病处于非活动期（经过治疗或未经治疗），基于回顾性的可以获得的资料，先前符合2010年标准的，也应 分类为类风湿关节炎。】 2、具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的【不同表现的患者鉴别诊断也不同，但是系统性红斑狼疮，银屑病关节炎和痛风应该可以包括在内。 如果不清楚应该考虑哪些相关的鉴别诊断，应该咨询风湿病学专家】 RA分类标准（评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿性关节炎)【虽然患者评分不足6分的不能分类为类风湿关节炎，但是他们的状态可以再次评价，随着时间推移，可能会符合标准。】 A：受累关节【指的是查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实。在评估中，远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。关节分布的分类根据受累关节的位置和数量，划 入最可能受累关节类目。】 - 1个大关节（0分）【大关节指的是肩关节，肘关节，髋关节，膝 关节和踝关节】 - 2-10大关节（1分） - 1-3小关节（有或没有大关节）（2分）【小关节指的是掌指关节，近端指间关节，2-5跖趾关节，拇指指间关节和腕关节】 - 4-10小关节（有或没有大关节）（3分）
-超过10个小关节（至少一个小关节）（5分)【在这一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）】 B：血清学（至少需要1项结果）【阴性指的是低于或等于当地实验室正常值的上限。低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限，但是低于正常值上限3倍。高滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限3倍。当RF值只能得到阳性或阴性时，阳性结果应该应该被评为低滴度阳性。】 -RF和ACPA阴性（0分） -RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性（2分） -RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分） C：急性期反应物（至少需要1项结果)【正常或异常根据当地实验室标准确定。】 - CRP和ESR均正常（0分） - CRP或ESR异常（1分） D：症状持续时间【症状持续时间指的是评估时，患者自己报告的受累关节滑膜炎体征或症状（如疼痛，肿胀，触痛）的持续时间，不论是否经过治疗。】 -＜6周（0分） - ≥6周（1分）
类风湿性关节炎发病机制及治疗研究进展 摘要：类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种系统性自身免疫性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，晚期致残率极高，中医上称为“痹症”、“顽痹”等。目前其致病机制尚未完全明确，多种因素参与其发病，也无特效根治方法，基本上均为对症治疗，副作用大，故探索其发病机制、早期诊断和早期治疗对降低患者致残程度具有重要意义，同时，由于中医对RA的研究历史悠久，其辨证治疗有很高的参考价值，中西医结合治疗RA具有巨大潜能。 关键词：类风湿性关节炎，致病机制，治疗方法，综述 Abstract:Rheumatoid arthritis is a kind of systemic autoimmune diseases, with the main clinical manifestation which is chronic, symmetrical and multiple Synovial arthritis and abarticular pathological changes, and its disability rate is extremely high in the later period. However, the pathogenic mechanism of RA has not yet fully been understood, for so many factors partaking, and there is no any high-efficiency or completely curable therapies, basically all symptomatic treatment with large side-effect. Therefore, to explore the pathogenesis, early diagnosis and early treatment to reduce the degree of disability of patients is of great significance. Besides, since the traditional Chinese medicine to RA research has a long history and the differentiation of symptoms and signs treatment has a high reference value, combining the traditional Chinese medicine and modern medicine treatment of RA has great potential. Key words:Rheumatoid arthritis, pathogenic mechanism, therapeutic method, review 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、炎性、系统性的自身免疫性疾病，其主要特征为关节和关节组织非化脓性炎症，主要表现为关节滑膜炎，基本病理改变为滑膜炎，急性期滑膜肿胀、渗出，粒细胞浸润；慢性期滑膜增生肥厚，形成血管醫，持久反复发作，造成关节内软骨和骨质的破坏，关节功能障碍，甚至残废。RA好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布，早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩。致畸率极高。患者血清中可以查到多种自身抗体，其中约90%RA患者血清中类风湿因子（rheumatoid factor, RF）检测呈阳性，具较高诊断意义。 在RA发病中，由于细胞因子（白细胞介素-l、肿瘤坏死因TNF-α、干扰素IFN-γ等）可通过抑制红系细胞生长和下调EOP受体表达等方式抑制造血，可造成患者继发性贫血。RA对患者的心脏损害主要为心包炎、心肌病变、心计瓣膜病变和冠状动脉病变（类风湿性冠状动脉炎）等，但临床表现一般较轻微。此外，有临床研究发现，RA患者肾脏损伤率可达100%，大部分与其自身免疫异常有关。 1.类风湿性关节炎的可能发病机制 1.1.遗传因素 RA发病具有较为明显的家族遗传性。研究发现，类风湿性关节炎的发生与一组由遗传决定的MHCⅡ分子有关，人类白细胞抗原(HLA) 的DR、DP和DQ正位于此区域，特别是HLA-DR。在类风湿性关节炎病人的基因内，都有特殊HLA—DR的关键性结构成分编码的
类风湿关节炎培训考试题 姓名：分数： 一. 选择题 1.类风湿关节炎下列关节外表现哪个不常见（B） 2.下列哪个不是类风湿关节炎关节表现特点（B ） 3.类风湿关节炎晨僵时间一般大于（D） 4.下列哪项是类风湿关节炎的最早关节表现（C ） 5.下列哪个不是类风湿关节炎的关节痛特点（C） 6.下列哪个不是类风湿关节炎疾病活动指标（E ） 7．下列哪个不是类风湿关节炎特殊关节受累表现（D ） 8. Felty 综合征是指类风湿关节炎伴有除外下列哪项（A ） 9. B ） 10.类风湿关节炎关节液特点（C） 二．简答题 1.RA早期诊断的主要途径是什么？ a.1RF2 APF AKA AFA CCP RA RF 临床症状不典型的患者。b.MRI RA 有帮助。 2. 简述2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟RA的分类标准。 2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟分类标准：有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀），用其他疾病不能得到更好解释的，可应用下列评分系统，评分在6分或以上者可以分类为类风湿关节炎。 A：受累关节：查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实。 —1个大关节（0分）—2~10大关节（1分）—1~3小关节（有或没有大关节）（2分）—4~10小关节（有或没有大关节）（3分）—超过10个关节（至少一个小关节）（5分） B：血清学（至少需要1项结果）： —RF和抗瓜氨酸化蛋白抗体阴性（0分） —RF和抗瓜氨酸化蛋白抗体，至少有一项是低滴度阳性。（2分） —类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体，至少有一项高滴度阳性（3分） C：急性期反应物（至少需要1项结果）： —CRP和ESR均正常（0分）— CRP或ESR异常（1分） D：症状持续时间： —<6周（0分）—≥6周（1分） 注：在A~D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。