中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中华医学会骨科学分会
通信作者：邱贵兴 E-mail: qguixing@https://www.doczj.com/doc/fa4163139.html, 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述
1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等[7]的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等[8]报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等[9]报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等[10]报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为1
5.7%。
二、静脉血栓栓塞症的危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素[11,12]其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示[13,14]。
三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施
对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。
1. 基本预防措施[15,16]：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂
等。
2. 物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。
下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。
3. 药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
(1) 普通肝素。普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
(2) 低分子肝素。低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。
(3) Ⅹa因子抑制剂。治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似；直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。
(4)维生素K拮抗剂。目前临床最常使用的维生素K拮抗剂，如华法林，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险；易受药物及食物影响。
(5) 药物预防注意事项。由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用；对肾功能、肝功能损害患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者；椎管内血肿少见，但后果严重，因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物；对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
（6）药物预防禁忌证。绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109/ L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20~100）×109/ L；类风湿视网膜病患者。
四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案[17]
1. 人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体使用方法：(1) 手术前12小时内不再使用低分子肝素，
术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。(2) 磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。(3)利伐沙班10 mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。(4) 术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
2. 髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：(1)伤后12小时内开始手术者：术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠2.5 mg，术后6～24小时皮下注射。术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过
3.0。（2）延迟手术。自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。（3）利伐沙班：暂无适应证。（4）对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
3. 预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长[18-20]。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。
五、本指南的几点说明
1．采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。
2．对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。
3．不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。
4．应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时做出处理。
5．药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗
实验室中常用的抗凝剂有肝素、乙二胺四乙酸盐（EDTA盐）、枸橼酸盐、草酸盐等4种，实际应用中要根据不同的需要进行选择，才能获得理想的效果。现将它们的应用特点分述如下： 一、肝素 抗凝是用于血液化学成分检测的首选抗凝剂。肝素是一种含有硫酸基团的粘多糖，是分散相物质平均分子质量为15000。其抗凝原理主要是通过与抗凝血酶Ⅲ结合引起抗凝血酶Ⅲ构型发生变化，加速凝血酶-凝血酶复合体形成而产生抗凝作用。此外，肝素还能借助血浆辅助因子（肝素辅助因子Ⅱ）来抑制凝血酶。常用肝素抗凝剂是肝素的钠、钾、锂、铵盐，其中以肝素锂最好，但其价格较贵，钠、钾盐会增加血液中的钠、钾含量，铵盐会增加尿素氮的含量。通常用肝素抗凝的剂量为10.0～12.5 IU/ml血液。 肝素对血液成分干扰较少，不影响红细胞体积，不引起溶血，适用于做红细胞渗透性试验、血气、血浆渗透量、红细胞压积及普通生化测定。但肝素具有抗凝血酶作用，不适合做血凝试验。另外，肝素过量可引起白细胞聚集和血小板减少，所以不适合做白细胞分类和血小板计数，更不能用于止血检验。此外，肝素抗凝血不能用于制作血涂片，因为Wright染色后出现深蓝色背景，影响显微镜减产。肝素抗凝血应于短时间内使用，否则放置过久血液又可凝固。 二、乙二胺四乙酸盐(EDTA盐) EDTA能与血液中Ca2+结合成螯合物，凝血过程被阻断，血液不能发生凝固。EDTA盐有钾、钠、锂盐，国际血液学标准化委员会推荐使用的是EDTA-K2，其溶解度最高，抗凝速度最快。EDTA盐通常配成质量分数是15%的水溶液，每ml 血液加1.2mgEDTA,即每5ml血液加0.04ml 15%EDTA溶液。EDTA盐可在100℃下干燥，抗凝作用不变。
ESA发布围术期严重出血管理指南 欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应 用提供建议。 欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。 过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学 的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大 进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。 ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的 研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广 泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期 严重出血管理指南”。 该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成 本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解 患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环 和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议： 凝血状况评估 该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者 的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。 该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝 血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可 取（1C）。
近日，欧洲心律协会（EHRA）对其旧版的房颤患者新型口服抗凝药指南进行了第二次更新。非维生素K 拮抗剂口服抗凝药，国内习惯称之为新型口服抗凝药（NOACs），在临床上的应用日益广泛，但在特殊情况下如何更为优化地使用仍是临床的一大难题。本指南基于最新证据对相关热点问题进行探讨，力求拨云见日！ NOACs 特点 NOACs 目前有四种代表性药物，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。NOACs 的有效性及安全性均高于传统的维生素K 拮抗剂，并且不需要常规检测凝血功能，以及较少的药物-食物相互反应。本文将从12 大方面系统进行要点总结。 1. NOACs 的适应证和禁忌证 NOACs 可用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中。在房颤患者管理当中，「非瓣膜性房颤」这个术语容易给人一头雾水，本指南予以弃用。与之相对应的，此次我们将其分为EHRA I 型和II 型房颤（表1）。 表1 NOACs 用于房颤的选择性适应证和禁忌证
2. 如何随访 为了保证患者的用药的安全性和用药的有效性，建议按照以下流程进行常规随访（图1）。
图1 房颤患者随访操作流程 表2 为随访过程中推荐使用的随访项目清单。表2 房颤患者随访项目清单
3. 抗凝药转换
抗凝药之间的转换是一门艺术。VKA 向NOACs 转换，若INR ≤2.0，可立即开始NOAC 治疗；INR 在2.0～2.5，可立即或次日开始NOAC 治疗；若INR>2.5，需考虑实际INR 值及VKA 半衰期（醋硝香豆素8-24 h；华法林36-48 h；苯丙香豆素120-200 h，6 天左右），评估INR 值回落至正常区间的时间。INR ≤2.0，可考虑使用阿哌沙班和达比加群；INR ≤2.5，可考虑依度沙班；INR ≤3，可考虑用利伐沙班。 从NOACs 向VKA 转换，需要注意卒中风险。由于VKA 的需要5-10 天才能达到治疗范围，因此在这过程当中，NOACs 和VKA 是同时服用的。因此在这一个月内，INR 达到稳定之前，需要连续加强监测（图2）。
华法林抗凝治疗中国专家共识 2013-01-14 20:02 来源：中华内科杂志编辑：霄雁 编者按：本指南版权归中华内科杂志所有。 由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下： 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 1. 华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K 参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。 图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。
华法林抗凝治疗中国专家共识 由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下： 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 1 华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。 图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿） 为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下： 一：原理 通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。 二：适应症和禁忌症 2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。 适应症： ?活动性出血 ?近期术后，外伤 ?颅内出血 ?出血倾向 ?有肝素抗凝禁忌(HIT) ?高钙血症 禁忌症： ?严重肝功能衰竭 ?枸橼酸过敏或代谢异常 三：药品及设备准备 1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔 2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 3、置换液（无钙配方） 4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）
5、金宝PrismaFLEX及配套管路 四：操作流程 STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱） STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱） STEP 3：管路连接 （1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。 （2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。 钙
SETP4：速度与剂量设定 1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2）设定血流速度为：建议100～200ml/min (建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。） 3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～ 2.5%（1.2-1.5倍） 4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用 ?10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% ?10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2% SETP5：监测离子钙浓度 体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L 体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。 备注：初次使用者建议开始每半小时监测一次，随时掌握病人情况。
四大类10种抗凝药物详解 抗凝药通过阻止血液凝固而防止血栓形成，是临床上非常重要的抗栓药物 血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子,造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。血栓的形成是导致心肌梗死和中风等动脉疾病以及静脉血栓栓塞性疾病(包括深部静脉血栓形成和肺栓塞)发生和患者死亡的主要原因。 抗凝药通过阻止血液凝固而防止血栓形成，是临床上非常重要的抗栓药物，用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或其他血栓疾病，广泛应用于房颤、急性心肌梗死（AMI）、外周静脉血栓、人工机械瓣膜置换术后、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、体外循环的抗凝等。 科技日新月异，新药不新出现，笔者试对临床常用的抗凝药做一总结，希冀对大家进一步掌握抗凝药的临床应用有所帮助。 一、抗凝药分类和作用机制 抗凝药按照作用机制不同可分为四大类： 凝血酶直接抑制剂 凝血酶间接抑制剂 维生素K拮抗剂 Xa因子抑制剂 作用机制 抗凝药通过抑制凝血酶和凝血X因子，影响凝血瀑布的形成达到抗凝作用。
其中凝血酶直接抑制剂对与纤维蛋白结合的凝血酶及游离凝血酶均 有抑制作用； 凝血酶间接抑制剂仅对游离凝血酶有抑制作用； Xa因子是一种维生素K依赖的丝氨酸蛋白酶，占据凝血瀑布反应的中心位置，所以维生素K拮抗剂可以抑制Xa因子的形成； Xa因子抑制剂对游离型和结合型Xa因子及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，但与凝血酶直接抑制剂不同的是，Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成凝血酶的酶活性，对生理性止血功能影响小。 二、临床常用抗凝药 1 维生素K拮抗剂 抗凝机制：通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少而抗凝。适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。 代表性药物：华法林。用法用量：2.5～3.0毫克，每日1次，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，根据疾病不同，目标值有一定区别，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至1.6～2.5。 使用注意： 该药奏效慢而持久，对需长期维持抗凝者才选用本品，需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用本品。 药物和食物对华法林有影响： 增强华法林抗凝作用的药物有阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、部
由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下： 华法林抗凝治疗的中国专家共识 中国医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1。华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％[3]。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值（INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 一、华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）[1]。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕期服用华法林可能导致胎儿骨质异常。 二 .华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36～42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两
常用抗凝药物种类及用药注意事项 抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物。 正常凝血机制 血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。 常用抗凝药物种类 1.注射用抗凝血药:肝素、依诺肝素、替他肝素、阿地肝素 2.口服抗凝血药:香豆类:华法林、双香豆素、硝酸香豆素 3.体外抗凝药:枸橼酸钠 4.凝血酶抑制剂:水蛭素、阿加曲班 临床常用的凝血药物一、血小板聚集抑制剂1、阿斯匹林片 大剂量用于解热镇痛抗炎抗风湿小剂量用于抗血小板聚集。
普通阿司匹林口服后，被胃和十二指肠(pH值2-3)快速吸收，并在15-20分钟内达到最大的血药浓度，因此对胃黏膜有直接刺激作用，可能会引起上腹部不适、恶心等症状，严重情况下可使溃疡病加重或引起胃溃疡，甚至胃出血。 肠溶阿司匹林在酸性环境下不易溶解，在小肠的碱性环境中溶解释放，并缓慢吸收。因此，长期服用肠溶阿司匹林与普通阿司匹林相比，对胃黏膜刺激要小的多。 阿司匹林肠溶片的适应症:对血小板聚集有抑制作用，可以防止血栓形成，临床用于预防一过性脑缺血发作，心肌梗死，心房颤动，人工心脏瓣膜，动静脉瘘或其他手术后的血栓形成，也可用于治疗不稳型心绞痛，总之临床用于防止小血栓的形成。 2、硫酸氢氯吡格雷 本品为血小板聚集抑制剂，临床用途适用于有过近期发作的中风,心肌梗塞和确诊外周动脉硬化的患者,波立维(氯吡格雷)可减少动脉粥样硬化性事件的发生(如心肌梗塞,中风和血管性死亡)。 氯吡咯雷用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: 心肌梗死患者(从几天到小于35天)、缺血性卒中患者(从7天到
枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册 一）适用患者人群：无枸橼酸钠使用禁忌的CRRT患者 二）操作流程： STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱） STEP 3：常规药品准备： ①枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） ②10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） ③置换液（处方根据患者调整） NaHCO3调整建议如下：
STEP 4：管路连接 （1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵连接在血滤管路的动脉端， 即血泵前，越接近患者越好。 （2） 将10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端， 即静脉壶后。 SETP5：速度与剂量设定 1） 常规情况下置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min (建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到150-200ml/min 。） 3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍） 4） 设定补钙的剂量速度 ? 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% ? 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2% 葡萄糖 酸钙
例如： SETP6：监测离子钙浓度 1）体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L 2）体内：动脉标本（外周血或动脉血）离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L ?保持“体外低体内正常”的钙离子浓度 监测频度： 第一天：开始每2hr监测一次离子钙，共4次；随后每4hr监测一次，共4次； 第二天及以后：每6–8hr监测一次。 备注：初次使用者建议开始每小时监测一次，随时掌握病人情况。
枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册一）适用患者人群：无枸橼酸钠使用禁忌的CRRT患者二）操作流程： STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱） STEP 3：常规药品准备： ①枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） ②10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） ③置换液（处方根据患者调整） NaHCO3调整建议如下：
STEP 4：管路连接 （1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵连接在血滤管路的动脉端， 即血泵前，越接近患者越好。 （2） 将10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端， 即静脉壶后。 SETP5：速度与剂量设定 1） 常规情况下置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min (建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到150-200ml/min 。） 3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍） 4） 设定补钙的剂量速度 ? 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% ? 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2% 葡萄糖 酸钙
例如： SETP6：监测离子钙浓度 1）体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L 2）体：动脉标本（外周血或动脉血）离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L ?保持“体外低体正常”的钙离子浓度 监测频度： 第一天：开始每2hr监测一次离子钙，共4次；随后每4hr监测一次，共4次； 第二天及以后：每 6–8hr监测一次。 备注：初次使用者建议开始每小时监测一次，随时掌握病人情况。
心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版） 心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。 抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下
抗凝或抗血小板药物治疗患者 接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血
栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH 可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。 ②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa 活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤抗凝治疗指南最新修订 房颤抗凝治疗指南最新修订房颤抗凝治疗指南最新修订随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。 心房颤动（房颤， AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达 60％）和致死率（高达20％）也随之升高。 因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。 早在 2010 年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。 而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的 2019 年的 ESC 大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下： 1 肯定了以 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。 早在 2006 年， ACC/AHA/ESC 颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2 评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75 岁，糖尿病史各为 1 分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为 2分，总分 1 / 5
为 6 分。 而后，在对 5 项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK， SPAF， BAATAF， CAFA 和 SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。 而对 3 项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI， ATRIA，APAF）以及 Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。 因此， 2010 年的 ESC 房颤指南中，把 CHADS2 评分系统改进为 CHA2DS2-VASC 评分系统。 该系统增加了血管性疾病（1 分），年龄 65－74 岁（1 分）以及女性性别（1分），并将年龄75 岁的分值提升为 2 分，总分增加到 9 分。 该评分系统相比既往的 CHADS2 评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2019 年的 ESC 房颤指南中，进一步推荐 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A 类推荐）。 对于CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A 类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2 分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A 类推荐）；对于 CHA2DS2-VASc 评分 1 分的患者，根
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 中华外科杂志, 2016,54(05): 321-327. 中华医学会外科学分会 引言 随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。 外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。 为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础[1]，制定《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮 助。 第一部分：围手术期VTE的预防 一、概述 (一)普通外科患者VTE发生率 VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%[2]。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄>40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%[3]。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%[4]。日本相关调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%[5]。我国最近一项单中心对照研究数据表明，未使用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%[6]。VTE 发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低[7,8]。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关[9,10,11]。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低近2/3[12,13]。 (二)危险因素
中国实用外科杂志2013年1月第33卷第1期指南与共识 文章编号：1005-2208（2013）01-0001-03 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 ——中山共识（1） 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 中图分类号：R6文献标志码：C 【关键词】普通外科；围手术期；抗凝药物 Keywords general surgery；perioperative period；anticoagulation agent 随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。详细的病史和查体常可提供有关病人凝血功能有价值的信息，如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。值得注意的是阿司匹林等非甾体抗炎药，很多病人可能忽视服用这类药物重要性，医生需要有针对性地询问。除了详细的病史询问外，必要的凝血功能检测对指导术中和术后预防出血有重要意义。对于接受抗凝和（或）抗血小板药物治疗病人的术前处 理，很多外科医生不甚了解，尤其在急诊手术时，面临诸多困惑。复旦大学附属中山医院由普外科、麻醉科和心内科等学科组成多学科团队对此类问题进行反复、多次讨论，并依据现有的循证医学证据，初步形成了我们关于接受抗凝和（或）抗血小板药物治疗普外科病人围手术期处理的意见，即中山共识。现总结如下，供广大临床外科医生参考。在综合评估病人的手术出血风险和停用抗凝和（或）抗血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT ）、部分活化凝血激酶时间（aPTT ）、血小板计数和出血时间。PT 主要检测Ⅶ因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶,纤维蛋白原和纤维蛋白）。当Ⅴ、Ⅶ和X 因子的水平下降到正常值的50%时，PT 延长。应用华法林治疗或维生素K 缺乏会减少维生素K 依赖性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S 蛋白）的生成，同样表现为PT 时间延长。aPTT 反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ和Ⅹ因子）功能。抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长aPTT 而不影响PT。PT 和aPTT 的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT 正常、aPTT 异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT 延长、aPTT 正常，提示维生素K 依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。 血小板计数反映的是血小板数量；出血时间反映的是血小板的功能，如有异常，可作进一步的检验如血小板聚集实验。凝血酶时间主要检测纤维蛋白原的异常、过度纤溶和肝素样物质的存在。 1术前长期口服维生素K 阻断剂（华法林）病人的处理原则（1）术前口服维生素K 阻断剂的病人，若术中需要凝血 功能正常，建议提前5d 停药。术后12~24h 后重新开始服用。若术前1~2d 复查国际标准化比值（intenational nor-malized ratio，INR ）仍延长，可给予口服小剂量维生素K （1~2mg ）。 （2）术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置 换术或3个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人，在维生素K 阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。首选低分子肝素皮下注射。中危病人建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。低危病人则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过渡性治疗（表1［1］）。 （3）接受治疗剂量低分子肝素的病人，术前最后一次注 射应仅给予半量，且在术前24h 进行；接受治疗剂量普通肝素的病人，术前最后一次注射应在术前4h 进行。术后继 续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至 通讯作者：秦新裕，复旦大学附属中山医院普外科（上海200032）E-mail：qin.xinyu@https://www.doczj.com/doc/fa4163139.html, · ·1
围手术期的安全抗凝 北京协和医院连利珊李拥军管珩 近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（Oral anticoagulant, OAC）治疗。抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism， VTE）等。在围手术期，由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态，是术后并发血栓的主要因素。在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为50%，即使在预防性抗凝治疗下也存在1%～3%的血栓发病率[1]。当长期接受OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围手术期易发生血栓的可能性，OAC是否继续治疗方面应十分慎重。同时，长期接受OAC治疗患者存在凝血机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。所以，对于围手术期长期进行OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分重要的临床问题[2]。 本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。 1．桥联抗凝
在长期接受华法林等OAC治疗的患者需要接受择期和限期手术时，ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险[3-4]。具体做法为：在术前5 d停止OAC，当国际标准化比值（International normalized ratio, INR）控制在以下时，开始进行肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）的替代治疗。一般在术前4～6 h最后一次使用肝素，LMWH最后一次注射在术前20～25 h。在术后，出血期度过后，开始再次抗凝治疗，并逐渐过渡至OAC。整个桥联抗凝时间为8～10 d[4-7]。 术后抗凝重新开始使用遵循以下原则：根据手术后出血风险和血栓形成风险选择术后的24 h内，或者72 h内开始使用；在一些高出血风险的患者中，则要考虑抗凝药物减量应用[8-9]。具体用法，将在下文详细描述。 2．桥联抗凝的风险评估 围手术期桥联抗凝策略制定的依据，实际上是基于对围手术期血栓栓塞风险和术后出血风险的评估，平衡血栓栓塞风险和出血风险的结果[4]，二者兼顾才是安全、有效的治疗，单纯的强调任何一方面的作用或风险，都会将患者和医师至于潜在的威胁之中。
华法林抗凝治疗的中国专家共识 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 1 华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。 图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。 2 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。 2.1 遗传因素 达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少，[4,5]还可能与副作用增加有关。